Skizofrenia & Gangguan Yang terkait (F20-F29) Dr.DAVID SANTOSO T. SpKJ ,.MARS

I. Pendahuluan & SejarahIstilah Skizofrenia berasal dari bahasa Jerman, yaitu Schizo (= Perpecahan / Split) dan Phrenos (= Mind). Pada skizofrenia terjadi suatu perpecahan pikiran, perilaku dan perasaan. - Emil Kraepelin (1856 - 1926) → Demensia Prekoks

Eugen Bleuler (1857- 1939 ) → Skizofrenia ada 4 gejala fundamental (primer) untuk skizofrenia, yaitu :1. Asosiasi terganggu 2. Afektif terganggu3. Autisme4. Ambivalensi

Gejala sekunder untuk skizofrenia menurut Blueler adalah waham dan halusinasi

Membagi gejala psikotik menjadi 2 kelompok :1. True Schizopherenia (Nuclear Schizo/Non remisi

skizofrenia/ skizofrenia proses)2. Psikosis Skizofreniform (schizofrenic like psychosis)

Gabriel Langfeldt

II Epidemiologi1. Skizofrenia mempunyai prevalensi sebesar 1% dari

populasi di dunia (rata-rata 0,85%)2. Angka insidens skizofrenia adalah 1 per 10.000 orang per

tahun3. Prevalensi skizofrenia berdasarkan jenis kelamin, ras dan

budaya adalah sama. Wanita cenderung mengalami gejala yang lebih ringan, lebih sedikit rawat inap dan fungsi sosial yang lebih baik di komunitas di bandingkan laki-laki

4. Onset skizofrenia pada laki-laki terjadi lebih awal dibandingkan pada wanita

5. Onset puncak pada laki-laki terjadi pada usia 15-25 tahun sedangkan pada wanita terjadi pada usia 25-35 tahun

6. skizofrenia jarang terjadi pada penderita berusia kurang dari 10 tahun atau lebih dari 50 tahun

7. pengobatan skizofrenia pada penderita yang berusia antara 15-55 tahun kira-kira hanya sebanyak 90%

8. Individu yang didiagnosis dengan skizofrenia 60-70% tidak pernah menikah

9. penderita skizofrenia 25-50% berusaha untuk bunuh diri dan 10%nya berhasil melakukan bunuh diri

III. Batasan Skizofrenia menurut PPDGJ III yang bersumber pada ICD

X, yaitu sekelompok gangguan psikosis yang fungsional yang ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas, afek yang tidak wajar atau tumpul. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

PatogenesisPenyebab gangguan Skizofrenia belum diketahui

dengan pasti. Ada beberapa teori penyebab yang terjadi berkembang bersama penelitian selama ini : A. Teori Somatogenik :

susunan saraf pusat : diduga kelainan susunan saraf pusat dapat menyebabkan gangguan neurotransmiter (Dopamin) pada tempat tertentu di otak, misalnya pelebaran ventrikel lateral dan ventrikel III, gangguan pada perkembangan neuron awal dan perubahan metabolisme serebral.

B. Teori Psikogenik :1. E. Bleuler : Jiwa yang terpecah belah atau disharmoni2. Stres psikologik : - persaingan antara saudara kandung - hubungan yang kurang baik dalam keluarga, pekerjaan dan masyarakat; expressed emotion yang tinggi dalam keluarga

C. Teori Sosiogenik :keadaan sosial ekonomi, pengaruh keagamaan, nilai-nilai moral, bulan kelahiran (berhubungan dengan musim di negara barat, infeksi prenatal), industrialisasi, perbedaan kultur, dll

Gejala KlinisTidak ada gejala-gejala yang patognomonis, tetapi dalam praktek untuk kepentingan diagnosis ada beberapa kelompok gejala, yaitu berupa gangguan :1.Berbahasa dan komunikasi: asosiasi longgar,sirkumstansial,tangensial,kemiskinan isi pembicaraaan,neologisme,inkoheren.

2.Isi pikiran: tidak logis,distorsi pikiran dan persepsi,berbagai macam delusi / waham. 3.Persepsi : halusinasi perintah serta berbagai macam halusinasi,ilusi. 4.Afek: tidak serasi,labil,tumpul,dll. 5.Sense of self: tidak tahu siapa dirinya,ragu-ragu dan bimbang tentang identitasnya. 6.Kemauan(volition): inisiatif,aktivitas yang bertujuan, dorongan dan interest yang

kurang,tidak mampu menyelesaikan aktivitas,ambivalensi. 7.Hubungan dengan dunia luar: menarik diri dari dunia luar ke dalam egosentrik dan

fantasi / ide yang tak logis , autistik. 8. Perilaku motorik : motorik spontan berkurang (stupor katatonik),fleksibilitas

serea,katapleksi,gerakan monoton dan konstan,agresif (katatonia agitasi).

Pemerisaan dan Diagnosis

Pemeriksaan secara umum adalah :Kunjungan rumah/tempat kerja / sekolah : untuk

memperoleh data tambahan guna membantu menegakkan diagnosis.

Diagnosis di buat atas dasar gejala klinis yang memenuhi batasan kriteria diagnosis Skizofrenia dalam PPDGJ III : 1. Harus ada sedikitnya satu gejala yang jelas (dan

biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas ) :

a. - ‘thought echo’ = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam gejala-gejala kepala (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.

- ‘thougth insertion or withdrawal’ = isi pikiran yang asing dari luar masuk dalam pikirannya itu diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya.

- ‘thought broadcasting’ = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.

b. - ‘delusion of control’ = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan tertentu dari luar, atau - ‘delusion of influence’ = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan tertentu dari luar, atau

- ‘ delusion of passivity’ = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar, atau

- ‘delusion of perception’ = pengalaman indera yang tak wajar,yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

c. Halusinasi auditorik : - halusinasi yang berkomentar secara terus menerus

terhadap perilaku pasien atau - mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di

antara berbagai suara yang berbicara),- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu

bagian tubuh. d. Waham-waham menetapkan jenis lain, yang menuju

budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa.

2. Paling sedikit dua gejala di bawah ini harus selalu ada secara jelas

a) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus,

b) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme

c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu atau fleksibilitas serea, negativisme, mutisme dan stupor,

d) gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, jarang bicara, respons emosional yang tumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial , tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neroleptika.

3. Gejala-gejala tersebut si atas harus selalu ada secara jelas selama kurun waktu satu bulan lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non-psikotik prodromal)

4. Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri dan penarikan diri secara sosial.

Dapat dibedakan beberapa tipe Skizofrenia . Diagnosis dari suatu tipe di lakukan berdasarkan gambaran klinik yang menonjol. Jenis-jenis tersebut adalah :

1. Skizofrenia Paranoid 6. Skizofrenia Residual2. Skizofrenia Hebefrenik 7. Skizofrenia Simpleks3. Skizofrenia Katatonik 8. Skizofrenia lainnya4. Skizofrenia Tak terinci 9. Skizofrenia yg tak tergolongkan5. Depresi Pasca- Skizofrenia

Diagnosis Banding

1. Gangguan mental organik2. Gangguan Mental dan Perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif3. Gangguan Afektif Berat4. Gangguan Obsesif-Kompulsif, gangguan

Somatoform:gangguan hipokondrik5. Retardasi Mental

Penyulit1. Bunuh diri/melukai diri/mutilasi2. Membunuh orang lain/melukai orang lain.3. Menelantarkan diri

PenatalaksanaanDasar pengobatan secara holistik, yaitu :1. Somatoterapi :

perbaiki keadaan umum pemberian anti psikotik dan monitoring efek sampai

obat seperti tabel berikut :

a. Neuroleptik tipikal (konvensional)

Neuroleptik Tipikal

Dosis ekivalen

(mg)

Dosis rata-rata (mg/hari)

Sedasi EPS (ekstrapira

midal)

Antikolinergik

Hipotensi Ortostatik

Chlorpromazine 100 200-800 +++ ++ ++ ++

Thioridazine 100 150-800 +++ + +++ +++

Perphenazine 10 8-64 + +++ + +

Flupenazine HCL 2 0.5-40 + +++ + +

Trifluoperazine 5 2-40 + +++ + +

Haloperidol 2 2-20 + +++ + +

b. Neuroleptik atipikal

c. Terapi Elektrokonvulsi kalau perlu (gaduh-gelisah atau stupor yang berat)

Neuroleptik Tipikal

Dosis rata-rata (mg/hari)

Sedasi EPS Antikolinergik

Hipotensi Ortostatik

Risperidone 1-6 + -/+ -/+ +

Clozapine 300-900 +++ -/+ +++ +++

Quetiapine 150-600 + -/+ -/+ +

Olanzapine 5-20 + -/+ -/+ +

2. Psikoterapi :• untuk memperkuat fungsi ego dengan cara psikoterapi suportif• Agar penderita dapat bersosialisasi

3. Manipulasi lingkungan dilakukan agar lingkungan dapat :• Memahami dan menerima keadaan penderita• Membimbing pasien dalam kehidupan sehari-hari, memberi

kesibukan atau pekerjaan• Mengawasi minum obat secara teratur dan terus menerus serta

membawa pasien untuk pemeriksaan ulang

Kesembuhan pasien skizofrenia dapat berupa :1. Kesembuhan total : mungkin sembuh seterusnya, mungkin kambuh 1-2 kali2. Kesembuhan sosial3. Keadaan kronis yang stabil4. Terjadi deteriorasi

Prognosissecara umum prognosis skizofrenia bergantung pada : usia pertama

kali timbul (onset); mula timbulnya akut atau kronik ; tipe/jenis

skizofrenia; cepat, tepat serta teraturnya pengobatan; ada atau tidak

ada faktor keturunan; ada atau tidak ada faktor pencetus;

kepribadian pre-psikotik; keadaan sosio-ekonomi; jenis kelamin;

status perkawinan; gejala positif/negatif.

GANGGUAN WAHAM MENETAPBATASAN

Gangguan waham menetap ialah gangguan psikotif

fungsional dengan gejala utama adanya waham yang berlangsung

lama sebagai satu-satunya gejala klinis yang khas atau menonjol,

tetapi tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental organik,

skizofrenia, gangguan afektif atau gangguan jiwa yang lain.

Penyebab dan PsikodinamikaPenyebab gangguan waham belum di ketahui dengan pasti.

Berbagai teori yang berusaha menjelaskan terjadinya gangguan

waham, anatara lain :

1. Teori psikogenik Sigmund Freud : gangguan waham timbul karena

digunakannya mekanisme pembelaan ego jenis proyeksi, denial

dan reaction formation

2. Teori sosiologik Cammeron : akibat tujuan situasi lingkungan yang

mendorong timbulnya ganguan waham, yaitu iri hati, cemburu,

curiga, terisolasi, kurang dihargai, situasi sadis dan situasi baru.

Gejala KlinisGejala utama adalah waham yang menonjol; dan tidak

bizarre, artinya waham tentang situasi yang dapat terjadi pada

kehidupan nyata dan dikembangkan secara logis dan sistematis.

Respons emosi dan perilaku individu dengan gangguan ini sangat

serasi dengan wahamnya. Dapat ada halusinasi tetapi tidak

menonjol.

Jenis waham dapat berupa; tipe erotomanic = waham

dicintai; tipe grandios = waham kebesaran; tipe jealous = waham

cemburu(waham ketidaksetiaan/infidelity disebut conjugal

paranoia;waham cemburu terhadap pasangan disebut othello

syndrome; tipe presekutori = waham dianiaya, disiksa; tipe somatik =

monosymptomatic hypochondriacal psychosis; tipe campuran : bila

mempunyai tema waham 2 atau lebih atau tipe tidak spesifik (tipe

waham bukan salah satu di atas)

Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesis : autoanamnesis dan heteroanamnesis

Pemeriksaan fisik : pemeriksaan internistik, neurologik dan

laboratorium : urine toksikologi, test lain yang diperlukan, test

psikologi, MMPI

Kunjungan rumah, sekolah atau tempat kerja

Diagnosis dibuat berdasarkan kriteria diagnosis gangguan waham menetap (F22.-) menurut PPDGJ III sebagai berikut :Waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang

paling mencolok.Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang

lengkap (F32) mungkin terjadi secara intermitten dengan syarat waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif

Tidak ada penyakit organik/otakTidak ada halusinasi auditorik atau hany a kadang-kadang saja ada

dan bersifat sementaraTidak ada riwayat gejala-gejala skizofrenia. Termasuk di sini

paranoia, psikosis paranoid, keadaan paranoid, parafrenia

Diagnosis Banding1. Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0)

2. Gangguan Skizofrenia Paranoid (F20.0)

3. Gangguan Psikotik Akut lainnya dengan predominan waham

(F23.3)

4. Gangguan Mental Organik (F00-F09)

5. Gangguan Waham Induksi (F24)

Penyulit Hendaya fungsi keluarga dan fungsi pekerjaan akibat

gangguan fungsi sosialMembahayakan diri sendiri (bunuh diri)

Penatalaksanaan Perawatan dilakukan secara holistik yaitu

somatoterapi, psikoterapi dan manipulasi lingkungan. Rawat inap diperlukan bila potensial berbahaya atau agresif, ada ide atau rencana bunuh diri.1. Somatoterapi: Perbaiki KU,obat antipsikotik. 2. Psikoterapi:Psikoterapi suportif & intervensi kognitif –

behavior.3. Manipulasi lingkungan:Bimbing keluarga bgm mereka

hrs bersikap.

Gangguan Psikotik Akut dan SementaraBatasan

Gangguan Psikotik Akut dan Sementara adalah suatu

perubahan dari keadaan tanpa gejala psikotik ke keadaan psikosis yang

jelas abnormal dalam periode 2 minggu kurang tanpa diketahui untuk

berapa lama gangguan ini akan berlangsung. Pembatasan waktu,

biasanya dalam waktu 1-3 bulan dapat terjadi remisi sempurna dan

hanya sebagian kecil yang berkembang menetap menjadi gangguan

lain.

Etiologi

Sebagian gangguan Psikotik Akut timbul tanpa stres. Sebagian

lain disebabkan oleh stres. Stres akut yang terjadi dikaitkan dengan

kejadian atau lebih yang dianggap menekan bagi kebanyakan orang

dalam situasi dan lingkungan budaya yang sama.

Kesulitan yang berkepanjangan tidak dimasukkan sebagai

sumber stres tidak ada penyebab organik seperti Trauma kapitis,

Delirium, Demensia serta Intoksikasi obat atau alkohol.

Gejala KlinisAda/tidak ada :1. Gejala polimorfik yaitu gejala yang beraneka ragam dan

berubah cepat seperti waham halusinasi, gejala emosi yang bervariasi dan berubah-ubah dari hari ke hari atau jam ke jam

2. Gejala Skizofrenik yang khas (lihat Skizofrenia)

Pemeriksaan dan Diagnosis

Melalui autoanamnesis, heteroanamnesis, pemeriksaan fisik

dan mental, didapatkan Gangguan Psikotik bukan berasal dari

penyebab organik dengan tambahan ciri utama yang menentukan

setiap jenis gangguan ini.

Kriteria diagnosis Gangguan Psikotik Akut dan Sementara (F23)

menurut Pedoman.

Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ-

III) adalah:

• Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan prioritas yang

diberikan untuk ciri-ciri terpilih dari gangguan ini.

a). Onset akut, dalam masa 2 minggu atau kurang gejala-gejala Psikotik

menjadi nyata dan mengganggu beberapa aspek kehidupan dan

pekerjaan sehari-hari; tidak termasuk periode prodromal yang

gejalanya sering tidak jelas sebagai ciri khas yang menentukan

seluruh gangguan dalam kelompok ini.

b). Sindrom yang khas; ‘polimorfik;(beraneka ragam dan berubah cepat)

atau ‘schizopherenia-like’ (gejala skizofrenik yang khas)

c). Tidak selalu ada stres akut berkaitan, sehingga gangguan ini

dicirikan oleh penyerta stres akut dan tanpa penyerta stres

akut. Kesulitan atau problem berkepanjangan tidak boleh

dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini.

d). Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung

• Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria

episode manik atau Episode depresif, walaupun perubahan

emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari

waktu ke waktu

• Tidak ada penyebab organik (sesudah dijelaskan di depan)

Jenis-jenis dalam gangguan PsikotikAkut dan Sementara adalah :

1. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

2. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

3. Gangguan Psikotik lir-Skizofrenia Akut

4. Gangguan Psikotik Lainnya dengan Predominan waham

5. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Lainnya

6. Gangguan Psikotik Akut dan sementara Yang Tak Ditentukan

Diagnosis Banding1. Gangguan Afektif episode mania2. Gangguan Afektif episode depresi3. Skizofrenia4. Gangguan Waham

Penyulit Gangguan psikotik akut dan sementara sebagian berkembang menjadi menetap , sebagian sembuh sempurna.

Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Menetap sembuh sempurna Beberapa hari/minggu/2-3

bulan

1. Gangguan Psikotik Polimorfik Akutdengan Gejala Skizofrenia menetap > 1 bulan

→ Skizofrenia

2) gangguan Psikotik Akut Tanpa Gejala Skizofrenia

dengan gejala menetap > 3bulan →Gangguan Waham Menetap atau

Gangguan Psikotik Non Organik Lain

3) Gangguan Psikotik lir Skizofrenia Akut dengan gejala Skizofrenia

menetap>1bulan → Skizofrenia

4) Gangguan Psikotik lainnya dengan Predominan Waham

a. Gejala waham menetap > 3bulan → gangguan waham menetap

b. Gejala halusinasi menetap > 3 bulan → Psikotik Non Organik lainnya.

PENATALAKSANAAN1. Masuk Rumah Sakit2. Farmakoterapi

a. Pengobatan dengan neuroleptika sama halnya dengan Skizofrenia (lihat Skizofrenia). Dipertimbangkan apa memang diperlukan terapi lanjut.(maintenance therapy) atau tidak. Pengobatan di hentikan apabila pasien sembuh kembali premorbid.

b. Tambahan benzodiazepine seperti lorazepam dapat mengurangi jumlah dosis neuroleptik dan mengurangi risiko efek samping obat neuroleptika seperti parkinsonisme dan diskinesia tarda. Pemakaian benzodiazepine dianjurkan selama 2-3minggu. Tidak dianjurkan jangka lama.

3. Psikoterapi Membantu pasien mengatasi krisis/konfliknya.

Terima Kasih