skill lab blok 12.doc

PANDUAN KETERAMPILAN KLINIS ( SKILL LABORATORY)

BLOK 12 SISTEM RESPIRASI

PEMERIKSAAN FISIK PARU PADA KASUS PENYAKIT RESPIRASI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBI

2009

Panduan keterampilan klinis pemeriksaan fisik paru/ dr. Amelia DF/ 2009 1

PANDUAN KETERAMPILAN KLINIS ( SKILL LABORATORY) BLOK 12

PEMERIKSAAN FISIK PARU PADA KASUS PENYAKIT RESPIRASI

I. TUJUAN : Mahasiswa mampu menerapkan kemampuan melakukan pemeriksaan fisik paru

untuk membantu menegakkan diagnosis pada penyakit- penyakit respirasi

II. PROSEDUR

1. Keterampilan klinis ini memakai sistem role play dimana mahasiswa bergantian

menjadi pasien.

2. Mahasiswa dibagi menjadi beberapa kelompok yang terdiri atas 10-11 mahasiswa

dimana masing- masing kelompok dibimbing oleh satu orang instruktur.

3. Mahasiswa menerapkan kemampuan dasar pemeriksaan fisik paru yang telah

didapat di blok sebelumnya untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan

penyakit pada system respirasi.

4. Instruktur adalah dokter yang telah diberikan data- data mengenai hasil

pemeriksaan fisik paru pasien, diagnosis sementara dan pemeriksaan penunjang

yang harus dilakukan pada pasien. Data yang ada hanya akan diberikan bila

mahasiswa aktif bertanya.

5. Diakhir proses, instruktur akan memberikan umpan balik kepada kelompok

mahasiswa yang dibimbingnya

III. ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien wanita usia 45 tahun (40 Kg) datang ke poliklinik paru dengan keluhan

dada kanan terasa berat dan muka tampak pucat. Dari anamnesis didapatkan berat

badan menurun 3 kg dalam 1 bulan terakhir, batuk sudah lebih dari satu bulan, pada

awalnya batuk kering sekarang batuk berdahak. Os belum pernah berobat, bekerja

sebagai tukang cuci. sejak 1 minggu yang lalu os merasa sesak,makin hari sesak makin

bertambah, bahkan sejak 2 hari yang lalu os merasa demam dan dada kanan terasa

berat. Os merasa lebih enak bila tidur dengan posisi tertentu. Setelah mendapat surat

keterangan miskin, os baru bias berobat ke rumah Sakit.


Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan KU : tampak sakit sedang, TD : 100/70

mmHg, nadi 100x/ menit, Respiratory rate 30x/ menit, T : 38° C. anda sebagai dokter

yang sedang bertugas di Poliklinik paru.

Instruksi untuk mahasiswa:

1. Lakukan pemeriksaan fisik paru dengan benar pada pasien ini ( tanyakan hasil dari

setiap pemeriksaan yang anda lakukan pada instruktur)

2. Tentukan dignosis sementara pada pasien ini

3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan pada pasien ini

sehingga dapat membantu menegakkan diagnosis kerja.

IV. DATA UNTUK INSTRUKTUR

1. Data tambahan anamnesis : pasien merasa lebih enak bila berbaring/ tidur pada

posisi miring ke kanan

2. Data pemeriksaan fisik paru :

a.Inspeksi

Pola pernafasan abdominotorakal, teratur, statis dinamis tidak simetris, gerakan

dada sebelah kanan tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi. Trakea di tengah, tidak

ada sikatriks, spider naevi, bekas operasi, tumor

Posisi paksa : pasien selalu berusaha miring ke kanan atau duduk, menolak

berbaring terlentang

b. Palpasi

trakea di tengah, gerkan ekspansi dinding dada anterior-posterior asimetris, nyeri

tekan (-), tanda- tanda adanya tumor (-), peradangan (-), tanda fraktur iga (-).

Fremitus taktil : dada kanan dan kiri tidak sama, taktil fremitus mulai menurun

pada sela iga 6 kanan ke bawah.

c.Perkusi

anterior :dada kiri sonor, dada kanan sonor sampai setinggi sela iga 4. dari sela iga

4 ke bawah perkusi redup.

Posterior : sama dengan anterior. Batas paru hepar tidak bisa dinilai


d. Auskultasi

anterior : pada dada kiri nafas dasar vesikuler, terdengar suara amforik di paru kiri

atas, pada dada kanan nafas dasar vesikuler, menghilang pada sela iga 4 ke

bawah.fokal fremitus menurun di sela iga 4 kanan ke bawah

Posterior : sama dengan anterior

3.Diagnosis sementara : susp TB paru dengan efusi pleura kanan

4.Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan :

b. darah rutin

c.Rontgen thoraks PA

d. Sputum BTA

V. TINJAUAN PUSTAKA

Pemeriksaan fisik toraks terdiri dari 3 bagian, yaitu pemeriksaaan fisik paru,

pemeriksaaan fisik mammae, dan pemeriksaan fisik aksila. Pada keterampilan klinis kali

ini akan difokuskan pada pemeriksaaan paru.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik paru, akan sangat membantu jika kita

mengingat kembali terlebih dahulu beberapa lokasi anatomis yang dapat menolong kita

dalam melakukan pemeriksaan fisik.

1. MENENTUKAN LETAK SELA IGA (INTERCOSTAL SPACE = ICS):

a. Dinding dada depan

Pertama-tama temukan incisura jugularis sterni. Kemudian gerakkan jari 5 cm

atau lebih ke arah kaudal sampai menemukan angulus sterni Ludovici yang

menghubungkan manubrium sterni dan korpus sterni. Lalu gerakkan jari ke lateral

untuk menemukan iga 2. Dari sela iga 2, gunakan 2 jari untuk menyusuri sela iga

berikutnya.

b. Dinding dada belakang


a. Dengan jari-jari pada satu tangan, tekan dan telusuri dinding dada belakang

dari daerah lumbal ke kranial sampai teraba sisi inferior iga 12

b. Angulus inferior skapula terletak setinggi vertebra torakal 7 atau sela iga 7.

2. MENENTUKAN VERTEBRA

Posisi kepala penderita dalam keadaan fleksi ke depan. Ujung prosesus

spinosus yang paling menonjol adalah vertebrae C7. Kadang-kadang terdapat dua

buah prosesus spinosus yang kelihatannya sama-sama menonjol, yaitu C7 dan Th 1.

Vertebra berikutnya dapat ditentukan dengan meraba prosesus spinosusnya.

3. MENENTUKAN GARIS-GARIS IMAJINER DI DINDING DADA :

1. Linea midsternal : garis vertikal yang melalui pertengahan sternum,

2. Linea sternal : garis vertikal sejajar midsternal pada tepi sternum.

3. Linea parasternal : garis vertikal 1 cm lateral dari garis sternal.

4. Linea midklavikula : garis vertikal yang sejajar dengan garis midsternal

dan memotong pertengahan masing- masing tulang

klavikula.

5. Linea aksilaris anterior : garis vertikal yang melalui lipatan aksila anterior,

6. Linea aksilaris posterior : garis vertikal yang melalui lipatan aksila posterior.

Gambar 1. Proyeksi dada depan

7. Linea midaksilaris : garis vertikal yang dimulai dari puncak aksila atau

garis vertikal yang terletak di pertengahan antara

garis aksilaris anterior dan aksilaris posterior.


8. Linea midspinal : garis vertikal sepanjang prosesus spinosus

vertebra.

9. Linea midskapula : garis vertikal yang melalui angulus inferior

skapula.

Gambar 2.Proyeksi dada samping


Gambar 3. Proyeksi dada belakang


4. PROYEKSI PARU PADA DINDING TORAKS

a. Apeks paru : terletak 2-4 cm di atas 1/3 medial tulang klavikula.

b. Sisi inferior paru :

• Anterior kanan:

Pada linea midklavikula setinggi iga 6, dan garis aksilaris anterior setinggi iga 8.

• Posterior :

Setinggi vertebra Torakal 10, pada inspirasi dalam akan bergeser ke bawah

setinggi vertebra Torakal 12

Gambar 4. Proyeksi paru belakang

5. LOBUS PARU

Paru kanan terdiri dari 3 lobus yaitu lobus superior, lobus medius, dan

lobus inferior. Paru kiri terdiri dari 2 lobus yaitu lobus superior dan lobus inferior.

Fisura minor membagi lobus superior dan lobus medius paru kanan, sedangkan fisura

mayor (oblik) kanan membagi lobus medius dan lobus inferior paru kanan dan fisura

mayor kiri membagi lobus superior dan lobus inferior paru kiri.

a. Fisura mayor

Pada dinding toraks posterior, fisura mayor dapat diproyeksikan ke margo

vertebralis skapula pada dinding torak posterior jika kedua tangan pasien

diletakkan di atas kepala.

.


b. Fisura minor

Fisura minor diproyeksikan sebagai suatu garis yang dimulai dari garis midaksilaris

setinggi iga 5 dan berjalan ke anterior setinggi iga 4.

Gambar 5. Pembagian lobus paru depan

Gambar 6. Pembagian lobus paru samping


Gambar 7. Pembagian lobus paru belakang

6. MENENTUKAN LETAK KARINA (BIFURCATIO TRACHEA):

a. Anterior : setinggi angulus sterni Ludovici

b. Posterior : setinggi prosesus spinosus vertebra Torakal 4

PEMERIKSAAN FISIK PARU

1. INSPEKSI

A. POLA FERNAPASAN

Penilaian pola pernapasan meliputi: frekuensi (rate), irama (rhythm),

kedalaman (depth), dan usaha bernapas (effort of breathing). Frekuensi napas adalah

jumlah napas inspirasi dan ekspirasi selama 1 menit. Frekuensi napas normal pada

orang dewasa adalah 16- 18 kali / menit.

Pada irama pernapasan, kita menilai apakah pernapasan penderita teratur

(regular) atau tidak teratur (irregular). Kedalaman pernapasan adalah penilaian

apakah penderita bernapas secara normal, dangkal, atau dalam.

Usaha bernapas dinilai dari ada tidaknya otot-otot pernapasan tambahan

yang digunakan pada waktu bernapas seperti otot sternokleidomastoideus, otot

skalenus, dan otot trapesius, juga dilihat adakah retraksi pernapasan di daerah

supraklavikula.


Gambar 8. Retraksi pernafasan

Kelainan dalam pola pernapasan :

a. Pernapasan cepat dan dangkal (tachypnea)

Pernapasan cepat dan dangkal

umumnya disebabkan oleh kelainan

yang bersifat restriktif, misalnya

penyakit paru restriksi, nyeri dada

pleuritik, dan diafragma letak tinggi (elevated diaphragm).

b. Pernapasan cepat dan dalam (hyperpnea, hyperventilation)

Pernapasan cepat dan dalam

dapat dijumpai pada beberapa

keadaan, misalnya: sehabis

olahraga, cemas dan asidosis

metabolik. Pada pasien koma, infark, hipoksia, atau hiperglikemia yang

mengenai midbrain (mesencephalon) atau pons, pola pernapasan

semacam ini dapat juga ditemukan. Pernapasan Kussmaul adalah

pernapasan cepat dan dalam yang berhubungan dengan asidosis

metabolik misalnya pada koma hiperglikemi.


c. Pernapasan lambat (Bradypnea)

Dapat dijumpai pada koma diabetikum,

depresi pernapasan karena obat-obatan

dan tekanan tinggi intra kranial.

d. Pernapasan Cheyne Stokes

Pola pernapasan penderita meningkat

dan berkurang secara bergantian sehingga

terjadi periode pernapasan dalam dan

dangkal secara Hyperpnea Apnea bergantian yang diikuti dengan periode apnea.

Pola pernapasan ini secara normal didapatkan pada anak-anak dan orang tua pada

saat tidur. Pada penderita gaga! jantung, uremia, depresi pernapasan karena obat-

obatan, dan kerusakan otak {khas pada kerusakan otak yang mengenai kedua

hemisphere otak atau diencephalon), pola pernapasan ini dapat dijumpai sebagai

salah satu gejalanya.

e. Pernapasan Ataksik (pernapasan Biot)

Ciri-ciri pernapasan ataksik adalah

ketidakteraturan yang tidak terduga.

Pernapasan dapat dangkal ataupun dalam dan berhenti dalam periode-periode

yang singkat dalam pola yang tidak teratur. Penyebabnya antara lain depresi

pernapasan dan kerusakan qtak (khususnya jika setinggi Medulla oblongata).

f. Pernapasan Sigh (Sighing Respiration)

Normal dijumpai pada orang yang

berkeluh kesah dan frekuensinya 1-4

kali / menit. Jika frekuensinya

makin sering, maka harus

diwaspadai sebagai gejala awal

hiperpnea, yang merupakan penyebab umum dispnea dan dizziness

(pusing).


g. Pernapasan Obstruksi (Obstruktive breathing)

Pada penderita penyakit paru

obstruksi kronik (PPOK) ekspirasi

memanjang karena gerangkatan

resistensi atau tahanan jalan napas.

Jika frekuensi napas meningkat, air trapping maka pasien tidak

mempunyai cukup waktu untuk ekspirasi penuh, sehingga udara ekspirasi tidak

dapat keluar seluruhnya, sebagian akan terperangkap di dalam paru (air trapping).

Akumulasi udara yang terus menerus ini mengakibatkan pola pernapasan akhirnya

menjadi lebih dangkal.

Dalam keadaan normal, penderita dapat berbaring dalam posisi tidur terlentang

tanpa kesulitan bernapas dan tidak menggunakan otot-otot pernapasan tambahan.

Jika pernapasan terlihat berat dan terdengar wheezing, perhatikan apakah terjadi

pada fase inspirasi atau ekspirasi.

Stridor merupakan suara pernapasan tambahan yang nyaring dan keras dan

terutama terdengar pada saat inspirasi. Hal ini menunjukkan obstruksi parsial di

laring atau trakhea. Dangarkan juga napas pasien. Pada orang normal, suara napas

saat inspirasi tidak terdengar lagi pada jarak lebih dari beberapa cm dari mulut.

Pada asma dan bronkitis kronis, intensitas suara napas pada saat inspirasi

meningkat dan dapat terdengar dari jarak yang cukup jauh. Pada saat inspirasi

perhatikan apakah terdapat retraksi. Di anterior, rerraksi dapat dilihat sebagai

cekungan di fosa supraklavikula dan interkostal. Di posterior, retraksi dapat

dilihat sebagai cekungan di sela iga bagian bawah. Retraksi dapat ditemukan pada

asma yang berat, PPOK, dan obstruksi trakeal / laringeal.


B. BENTUK TORAKS

Kelainan bentuk dada

a. Barrel chest ( dada tong)

Diameter anterior-posterior

lebih besar atau sama

dengan diameter kanan-kiri. Sering terdapat pada penderita emfisema paru

maupun proses degeneratif pada tulang rangka dada yang menyertai proses

penuaan. Pada proses degeneratif sering terdapat bersamaan dengan

kifoskoliosis.

b. Funnel chest (pectus excavatum/ dada cerobong)

Bagian inferior sternum

Menjorok ke belakang. Funnel chest

Dapat mengakibatkan terjadinya

pergeseran letak jantung, struktur-struktur

media stinum dan paru ke tempat yang tidak normal

sehingga mengakibatkan penafsiran yang keliru tentang hasil

pemeriksaan. Jika berat, dapat mengakibatkan gejala payah jantung

karena membatasi kontraksi jantung. Kompresi terhadap jantung dan

pembuluh-pembuluh darahjsesar dapat mengakibatkan

c. Pigeon chest (pectus carinatum/dada burung/ ayam/ chicken breast)

Sternum menonjol ke depan seperti

Kapal terbalik. Keadaan ini jarang

Mengakibatkan perubahan

fisiologis paru.

Deformitas

Deformitas adalah kelainan bentuk toraks yang didapat (acquired) misalnya

karena kecelakaan, trauma, dan lain-lain. Pada trauma yang mengakibatkan

fraktur


iga, dapat timbul flail chest atau dada gail yaitu keadaan dimana dinding

toraks pada daerah fraktur bergerak secara berlawanan (paradoks) dengan

dinding toraks yang normal, yaitu masuk ke dalam pada saat inspirasi dan

menonjol ke luar pada saat ekspirasi. Flail chest terjadi bila beberapa iga yang

berurutan mengalami fraktur pada 2 tempat sehingga suatu segmen dinding

toraks terlepas dari kesatuannya.

C. PERGERAKAN DINDING DADA

Simetris / Asimetris

Ada 2 cara untuk memeriksa simetris tidaknya pergerakan dinding dada,

antara lain:

a. Penderita dalam posisi berbaring dan bernapas seperti biasa. Pemeriksa

berdiri di sebelah kaki penderita dan melihat pergerakan arcus costa untuk

menilai simetris atau tidaknya pergerakan dinding dada.

b. Pada penderita yang gemuk, berperut besar, atau pada penderita yang

karena sesaknya tidak dapat berbaring, perhatikan gerakan tulang

klavikulanya.

Gerakan dinding dada yang tertinggal pada satu sisi menunjukkan suatu efusi

pleura (yang dapat disertai penonjolan sela iga), penebalan pleura unilateral,

ateletaksis, benda asing atau tumor dalam saluran napas, dan kelainan otot

atau saraf dinding dada. Penderita yang mengalami peradangan pleura akut

akibat pneumonia, pleuritis, atau inf ark paru dapat menahan gerakan dinding

toraks pada satu sisi untuk mengurangi rasa nyeri.

Posisi paksa / terbatas

Apabila karena suatu kelainan penderita merasa tidak nyaman dengan posisi

normal, maka ia akan menyesuaikan diri dalam posisi paksa / terbatas. Hal

tersebut dilakukan penderita agar merasa lebih nyaman dan mengurangi rasa

nyeri. Misalnya : penderita pleuritis akut atau efusi pleura akan berbaring

pada sisi yang sakit untuk mengurangi perasaan nyeri dan sesak yang timbul

pada gerakan napas.


D. LAIN-LAIN

Perhatikan apakah terdapat benjolan tumor, sikatriks, bekas operasi, spider

naevi (pada sirosis hepatis), posisi trakea (bergeser ke kanan/kiri).

2. PALPASI

A. Palpasi trakea

Posisi trakea dapat ditentukan dengan menempatkan ujung jari II dan jari III yang

membentuk huruf V, atau ujung jari II tangan kiri dan kanan di incisura

suprasternalis dan kemudian menentukan kedudukan gelang-gelang trakea dalam

hubungannya dengan sternum. Pergeseran trakea ke satu sisi merupakan petunjuk

yang peka pergeseran posisi struktur mediastinum. Efusi pleura, pneumotoraks,

empiema dan tumor akan mendorong struktur mediastinum / trakea ke sisi yang

berlawanan. Sebaliknya, pada atelektasis yang disebabkan oleh sumbatan mukus,

tumor, atau benda asing yang menyumbat bronkus, maka struktur mediastinum /

trakea akan tertarik ke sisi yang sakit.

Gambar 9. Palpasi trakea

B. Menilai pergerakan (ekspansi) dinding dada: simetris/asimetris.

a. Anterior:

Letakkan kedua ibu jari pemeriksa di prosesus sifoideus penderita dan jari-jari

lain di arcus costa. Kemudian gerakkan kedua ibu jari sedikit ke arah medial

agar terdapat lipatan kulit diantara kedua ibu jari. Mintalah penderita untuk


melakukan inspirasi maksimal. Perhatikan pergerakan kedua ibu jari yang

menjauhi garis tengah saat dinding dada mengembang dan lihat apakah

pergerakannya simetris atau tidak.

b. Posterior:

Letakkan kedua ibu jari pemeriksa di garis midspinal setinggi Torakal 10 (karena

setinggi Torakal 10 paru-paru paling mengembang) dan jari-jari lain di arcus

costae. Kemudian gerakkan kedua ibu jari sedikit ke arah medial agar terdapat

lipatan kulit diantara kedua ibu jari. Mintalah penderita untuk melakukan

inspirasi maksimal. Perhatikan pergerakan kedua ibu jari yang menjauhi garis

tengah saat dinding dada mengembang dan lihat apakah pergerakannya simetris

atau tidak.

Gambar 10. Teknik Palpasi pada pemeriksaan pergerakan dinding dada

C. Identifikasi daerah nyeri/ lesi

Rabalah masing-masing iga dan semua bagian dinding dada dengan tekanan kuat.

Pada saat yang sama, tanyakan apakah terdapat perasaan nyeri dan perhatikan bukti

adanya perasaan tidak nyaman. Perasaan nyeri pada palpasi dalam di sela iga dapat

disebabkan oleh peradangan pleura akut atau infark paru.

D. Menilai tanda-tanda abnormalitas

Pada palpasi, periksa juga apakah terdapat tumor (melekat di dinding'dada atau

tidak, ukuran, konsistensi), peradangan, abses (ditandai dengan fluktuasi), dan

fraktur iga (ditandai dengan terdengarnya bunyi seperti gesekan rambut pada palpasi

daerah lesi).


E. Menilai Fremitus Taktil (Tactile Fremitus)

Fremitus terjadi jika getaran suara yang berasal dari laring menjalar ke

bronkus dan mengakibatkan paru dan dinding dada ikut bergetar. Cara

memeriksanya adalah dengan meletakkan kedua sisi ulnar tangan pemeriksa secara

simetris di sela iga dada penderita, kemudian mintalah penderita untuk

mengucapkan kata-kata "satu-dua-tiga" atau "tujuh-puluh-tujuh" dengan suara yang

dalam dan kuat. Pindahkan tangan pemeriksa dari atas ke bagian bawah dinding

dada penderita, dan bandingkan getaran yang dihasilkan oleh suara tersebut. Secara

normal fremitus menurun atau menghilang di daerah precordial.

Fremitus meningkat jika terjadi konsolidasi paru, misalnya pada pneumonia,

dimana fremitus pada sisi paru yang terkena lebih mudah dirasakan daripada sisi

lainnya. Fremitus yang menurun atau menghilang paling sering didapatkan pada

efusi pleura dan penebalan pleura. Sebab lainnya adalah PPOK, pneumotoraks,

massa tumor, dan juga pada dinding dada yang sangat tebal. Lokasi dimana taktil

fremitus meningkat / menurun / menghilang harus digambarkan secara lengkap,

misalnya : fremitus mulai menurun setinggi sela iga 7 posterior sebelah kiri bawah.

3. PERKUSI

Perkusi dinding dada berguna untuk membedakan apakah jaringan di

bawahnya terisi udara, cairan, atau jaringan padat. Penetrasi perkusi adalah sekitar

5-7 cm ke dalam dinding dada sehingga lesi yang letaknya lebih dalam tidak dapat

terdeteksi. Lesi dengan ukuran garis tengah kurang dari 200 - 250 ml juga tidak

dapat mengubah nada perkusi. Efusi pleura yang minimal sudah dapat menimbulkan

perubahan suara perkusi dan fremitus lama sebelum efusi tersebut cukup besar untuk

dapat dilihat pada foto toraks.


A. Teknik Perkusi

Cara melakukan perkusi yang baikk

adalah dengan menggunakan jari

ketiga tangan kiri dalam posisi

hiperekstensi sebagai pleximeter.

Tekan sendi jari (artikulatio

interphalangeal) distal dengan erat ke

permukaan yang akan diperkusi.

Hindari persentuhan dengan jari lain

tangan kiri karena

akan mempengaruhi hasil perkusi.

Selanjutnya, dengan ujung jari

ketiga tangan kanan sebagai

pemukul (plexor) yang berada dalam posisi sedikit fleksi, pemeriksa mengetuk

pangkal ruas jari ketiga tangan kiri. Gerakan mengetuk menggunakan sendi

pergelangan tangan sebagai poros, bukan sendi siku. Lakukan gerakan

mengetuk secara ccpat, tepat, namun rileks, dan ketukan dilakukan 2-3 kali di

setiap tempat yang akan diperkusi. Lakukan perkusi secara simetris pada sisi kiri

dan kanan dada mulai dari apex sampai ke basal paru-paru. Perkusi dinding dada

bagian posterior sebaiknya dilakukan pada penderita dalam posisi duduk sambil

menyilangkan kedua lengannya di depan dada.

B. Karakter suara utama perkusi

Nilailah apakah suara perkusi simetris antara sisi kiri dan sisi kanan. Ada 5 jenis

suara pokok perkusi yang dapat dibedakan berdasarkan 3 kualitas dasar suara

yaitu intensitas, tinggi suara, dan durasi.


Gambar Teknik Perkusi

No karakteristik Intensitas

Tinggi Durasi Contoh

1.2.3.4.5.

Pekak (Flatness)Redup (Dullness)S onor (Resonance))Hipersonor (Hyperresonance)Timpani (tympani)

lemahsedangkuatSangat kuatkuat

tinggisedangrendahLebih rendahtinggi

singkatsedangpanjangLebih panjang

PahaHeparParu normalEmfisema paruGaster yang kosong.pipi yang dikembungkan.

Suara perkusi redup rnenggantikan suara perkusi sonor ketika jaringan padat atau

cairan rnenggantikan jaringan paru yang normal misalnya pada pneumonia lobaris

(dimana alveoli mengalami konsolidasi oleh sel-sel darah), efusi pleura (terkumpulnya

cairan serous pada rongga pleura), hematotoraks (darah), empiema (pus), jaringan

fibrosis, atau tumor.

Hipersonor yang menyeluruh mungkin dapat didengar pada paru yang terlalu banyak

mengandung udara (hyperinflated) karena emfisema atau asma, namun hal ini tidak selalu

ditemukan. Hipersonor yang unilateral menandakan pneumotoraks yang luas pada satu

paru atau mungkin terdapat bulla yang berisi udara pada paru. Hipersonor karena

emfisema dapat menutupi seluruh daerah redup jantung. jika mammae seorang wanita

menghalangi tindakan perkusi, geserlah mammae dengan hati-hati menggunakan tangan

kiri saat melakukan perkusi dengan tangan kanan. Hal ini penting dilakukan karena redup

akibat pneumonia lobaris pada lobus kanan medius biasanya terdapat di bawah mammae

kanan. Jika pemeriksa tidak menggeser mammae, maka suara perkusi yang abnormal

mungkin tidak terdengar. Suara perkusi yang abnormal harus diidentifikasi, dijelaskan,

dan digambarkan lokasinya.


C. Peranjakan

Peranjakan yang dimaksud adalah peranjakan diagfragma pada saat

ekspirasi maksima! dan inspirasi maksimal. Tujuannya adalah untuk menilai

kemampuan gerak diafragma sekaligus untuk menilai ada tidaknya hepatomegali.

Pemeriksaan peranjakan dilakukan dengan melakukan perkusi pada dinding dada

bagian belakang tubuh penderita. Caranya adalah dengan menempatkan

pleximeter sejajar dengan sela iga setinggi batas suara sonor paru pada ekspirasi

maksimal (posisi I). Kemudian mintalah penderita untuk melakukan inspirasi

maksimal, dan tentukan kembali batas bawah suara sonor paru yang baru (posisi

II) dengan melakukan perkusi ke arah bawah. Normal, peranjakan ini berkisar

antara 5-6 cm dan simetris pada sisi kiri dan kanan dada. Jika terdapat perlekatan

pleura atau efusi pleura maka peranjakan dapat mengecil atau tidak ditemukan

pada sisi yang terkena.

Pada kelumpuhan N. phrenicus pada satu sisi yang merupakan tanda

paling sering pada penyakit mediastinum, maka akan terdapat peranjakan yang

paradoksal. Pada saat inspirasi maksimal, diafragma pada sisi yang sehat akan

bergerak ke bawah, sedangkan diafragma yang sakit akan bergerak ke atas karena

peningkatan tekanan abdominal.

Kemampuan pergerakan diafragma berkurang pada emfisema paru karena

diafragma tertekan dan terfiksasi pada kedua sisinya. Untuk menilai ada tidaknya

hepatomegali, pemeriksaan peranjakan dilakukan pada dinding dada anterior pada

garis midklavikula kanan. Caranya sama seperti di atas.


4. AUSKULTASI

Auskultasi paru sangat berguna dalam menilai aliran udara yang melalui cabang

trakeobronkial, mendeteksi obstruksi, dan menilai keadaan paru dan rongga pleura

secara umum.

A. Teknik Auskultasi

Dengan menggunakan stetoskop, dengarkan suara napas penderita saat

bernapas dalam (lebih dalam dari normal) melalui mulut yang terbuka. Dengan

menggunakan lokasi pemeriksaan yang sama seperti pada perkusi, bandingkanlah

sisi kiri dan kanan dada, dari atas ke bawah. Dengarkan minimal 1 kali inspirasi

dan 1 kali ekspirasi penuh di setiap lokasi. Waspadalah terhadap keadaan

hiperventilasi pada saat pemeriksaan (misalnya: mengigau atau pingsan, suruhlah

penderita untuk beristirahat jika diperiukan).

B. Suara Napas

Perhatikanlah intensitas suara napas dan nilai apakah suara napas normal

atau melemah. Suara napas dapat melemah pada orang yang tidak mampu

bernapas cukup dalam, atau pada orang yang dinding dadanya terlalu tebal,

misalnya pada obesitas. Suara napas yang melemah didapatkan juga bila aliran

udara menurun (pada PPOK atau kelemahan otot-otot pernapasan), atau bila

cairan atau udara dalam rongga pleura menghambat transmisi udara {pada efusi

pleura atau pneumotoraks). Dalam mendengarkan suara napas, perlu diperhatikan

juga tinggi, intensitas dan durasi suara napas saat inspirasi dan ekspirasi.


Berdasarkan hal tersebut, suara napas dibagi 3 golongan yakni:

Suara Napas Durasi suara saat inspirasi dan

ekspirasi

Tinggi suara napas saat ekspirasi

Intensitas suara napas saat ekspirasi

Lokasi normal

Vesikular Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi

rendah lemah Di daerah perifer paru selain trakea dan bronkus besar

Bronkial / trakeobronkial

Ekspirasi sama atau lebih panjang dari inspirasi

tinggi keras Di daerah trakea dan bronkus besar (central airway), serta di antara skapula

Bronkovesikular Ekspirasi sama panjang dengan inspirasi

lebih rendah dari suara napas bronkial

lebih lemah dari suara napas bronkial

Sedikit di distal bronkus besar (central airway)

Catalan : Secara teoritis, dibedakan suara napas bronkial dan bronkovesikular, tetapi dalam praktek sehari-hari sulit untuk membedakannya karena tergantung interpretasi masing-masing pemeriksa. Oleh karena itu, penggolongan yang umum digunakan di klinik adalah suara napas vesikular dan bronkovesikular saja.

C. Suara napas tambahan

Sampai saat ini ada beberapa klasifikasi istilah yang digunakan dalam klinik untuk

menggambarkan suara napas tambahan. Klasifikasi yang kini banyak digunakan

adalah yang direkomendasikan oleh ATS-ACCP Pulmonary Nomenclature

Committee, yaitu:

Suara napas tambahan Klasifikasi Istilah lainCrackles:- Fine crackles- Coarse crackles

diskontinyu Rales Krepitasi Ronki basah:- Ronki basah hal us- Ronki basah kasar

Wheezes Kontinyu, nada tinggi Sibilant Rales Musical Rales Sibilani Ronchus Mengi

Ronchi Kontinyu, nada rendah Wheezes nada rendah Sonorous Rales Ronki kering


D. Pleural Friction Rubs

Pleural Friction Rubs adalah suara yang terdengar berkeretak (cracking)

dan bergesek (grating) yang timbul karena pergesekan pleura visceralis dan

pleura parietalis selama pernapasan. Pada keadaan normal, kedua permukaan

pleura tidak menimbulkan suara saat bergesekan selama pernapasan. Namun pada

keadaan peradangan atau proses neoplastik dimana kedua permukaan pleura

menjadi kasar, maka akan timbul suara friction rub pada saat kedua permukaan

pleura tersebut saling bergesekan.

Pergesekan pleura visceralis dan parietalis paling besar terjadi pada basis

lateral dan posterior paru. Semakin ke atas, pergesekan tersebut berangsur -angsur

semakin berkurang, sehingga pada apeks paru hanya terdapat sedikit atau sama

sekali tidak ada pergesekan. Maka dari itu, suara ini paling jelas terdengar pada

basis paru dan daerah bawah sisi aksila.

E. Fremitus Vokal (Vocal Fremitus/ Vocal resonans/ Breath and Voice Sounds)

Fremitus vokal adalah salah satu pemeriksaan auskultasi dimana penderita

diminta untuk mengucapkan atau membisikkan "satu-dua-tiga" atau "sembilan-

puluh-sembilan" ("tujuh-puluh-tujuh") sambil pemeriksa mendengarkan

penghantaran suara tersebut pada dinding dada dengan stetoskop. Fremitus vokal

diperiksa secara simetris pada sisi kiri dan sisi kanan dada dari atas ke bawah

seperti pada pemeriksaan fremitus taktil. Fremitus vokal mempunyai nilai

diagnostik yang sama dengan fremitus taktil.

Pada keadaan normal, fremitus vokal akan terdengar sebagai suara bising

halus yang tidak jelas. Fremitus vokal paling jelas terdengar di bagian atas dada di

daerah sekitar trakea dan bronkus besar. Fremitus vokal lebih jelas terdengar pada

orang kurus dibandingkan orang gemuk atau berotot, dan lebih jelas pada pria

dibandingkan pada wanita.


Fremitus vokal yang meningkat

Fremitus vokal yang meningkat pada keadaan pneumonia lobaris atau di

didekat permukaan atas dari efusi pleura yang luas. Ketika paru yang tadinya

normal mengalarni konsolidasi, suara yang dihantarkan ke dinding dada meialui

bronkus menjadi lebih jelas terdengar dibanding paru normal. Ada tiga karakter

pada fremitus vokal yang meningkat, yaitu

a. Egofoni

Fremitus vokal yang terdengar seperti suara hidung atau suara embikan. Hal ini

dapat dibayangkan seperti saat kita menghitung "satu-dua-tiga" dan seterusnya,

lalu tiba-tiba kita menutup kedua lubang hidung kita.

b. Bronkofoni

Fremitus vokal yang terdengar lebih kuat dan lebih jelas dari normal karena suara

dihantarkan lebih baik meialui bronkus yang terbuka dan dikelilingi jaringan paru

yang mengalarni konsolidasi (airless). Pada saat penderita berbicara, fremitus

vokal yang terdengar seakan-akan langsung keluar dari dada penderita.

c. Whispered Pectoriloquy

Seperti bronkofoni, terdengar lebih kuat dan lebih jelas dari normal, tetapi

whispered pectoriloquy pemeriksa dapat memahami kata-kata yang diucapkan

penderita dengan jelas.

Fremitus vokal yang menurun

Fremitus vokal yang menurun paling sering diakibatkan oleh penyumbatan

bronkus, atelektasis, efusi pleura, pneumotoraks dan penebalan pleura.

DAFTAR PUSTAKA

3. Buku Panduan Diagnosis Fisik di Klinik, editor : Edhiwan Prasetya & J.

Teguh Widjaja Edisi Revisi - 2006 - Bandung: PT Danamartha Sejahtera Utama

4. Diagnosis Fisik, Adams. Alih bahasa: dr. Henny

Lukmanto.edisi17.1995.Jakarta.EGC


skill lab blok 12.doc

Documents