DAFTAR ISI

Halama

n.

DAFTAR ISI.............................................................................................................. 1

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN......................................................................................... 3

2.1 Anamnesis............................................................................................ 3

2.2 Pemeriksaan.......................................................................................... 4

2.3 Diagnosis banding................................................................................ 6

2.4 Diaognosis............................................................................................ 9

2.5 Etiolgi................................................................................................... 10

2.6 epidemiologi......................................................................................... 10

2.7 patofisiologi.......................................................................................... 10

2.8 Gejala klinis.......................................................................................... 12

2.9 Terapi.................................................................................................... 13

2.10 Komplikasi.......................................................................................... 13

2.11 Prognosis............................................................................................ 14

BAB III PENUTUP

3.1. KESIMPULAN................................................................................ 15

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 16

- 1 -

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi

akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri

tekan dan panas badan. Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding

kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di

dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang

luar biasa. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini

masih belum jelas. Walaupun belm ada data epidemiologis penduduk, insidens

kolesistitis dan batu empedu dinegara kita relatif rendah dibandingkan negara-

negara barat.

1.2 Tujuan

1. mengetahui pemeriksaan kolesistitis

2. mengetahui diagnosis dan diagnosis banding kolesistitis

3. mengetahui etiologi, epidemiologi, dan patofisiologi kolesistitis

4 mengetahui gejala klinis,terapi, dan komplikasi kolesistitis

5 mengetahui pencegahan dan prognosis kolesistitis

- 2 -

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anamnesis

Identitas

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama

orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,

suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien

yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1

Keluhan Utama (Chief Complaint)

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke

dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai

dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien

datang berobat.1

Riwayat Penyakit Dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara

penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- 3 -

Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit

infeksi.1

Riwayat Pribadi

Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.1

2.2 Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Tanda vital : suhu, denyut nadi, respirasi, tekanan darah, tingkat kesadaran.1

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di kuadran kanan atas disertai tanda-tanda

peritonitis lokal( tanda murphy ), teraba masa kandung empedu. 1,3

Pemeriksaan penunjang.

Foto polos abdomen tidak memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada

15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu yang tidak tembu pandang (radiopak)

oleh karena menganding kalisium cukup banyak.2,3

Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila

ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesisititis akut.2,3

Pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya di kerjakan secara rutin dam sangat

bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding empedu, batu dan

saluran empedu ekstra hepatic. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%.

Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan ganggren dengan gambaran dekstruksi

dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu dan komplikasi abses

perikolesistitis. Apabila secara klinis sulit menentukan punktum maksimum nyeri

dengan palpasi terutama pada kolesistitis ganggren, ultrasonografi sangat membantu.

- 4 -

Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA ata 99n Tc6

iminodiacetik acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapik teknik ini

tidak mudah. Terlihatnya gambaran duc.koledokus tanpa gambaran kandung empedu

pada pemeriksaan kolesistografi oral dan scintigrafi sangat menyongkong kolesistitis

akut.

Pemeriksaan CT scan  abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu

memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak

terlihat pada pemeriksaan USG. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis

keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar

70% - 90%.

ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk

mendeteksi adanya batu dalam duktus.2,3

Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis dapat diamati pada kolesistitis.

tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST)

digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada

kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum.

Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti

penyumbatan saluran umum.

Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis.

Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan

peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah

- 5 -

hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi

empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

2.3 Diagnosis Banding

2.3.1 Pankreatitis Akut merupakan reaksi peradangan pankreas, secara klinis

ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. Perjalanan

penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal

dan paru-paru yang bisa  berakibat fatal.4

Gejala Klinis.Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi

enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal. Rasa nyeri timbul

tiba-tiba di epigastrium (tersering), kadang agak ke kiri atau  kanan; rasa nyeri dapat

menjalar ke punggung, perut dan abdomen bawah; terus-menerus, makin bertambah

dan berhari-hari; bisa disertai mual-muntah serta demam; kadang terdapat tanda

kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernapasan.Pemeriksaan fisik

ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum, tanda

peritonitis, adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat

radang,  meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut. Suhu tinggi

menunjukkan kemungkinan kolangitis, kolesistitis, atau abses pankreas. Ikterus pada

sebagian kasus, kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi

pleura pada sisi kiri.

Pankreastitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut, apalagi bila

kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. Meskipun kedua jenis

penyakit ini dapat saja timbul bersamaan, sebaiknya masing-masing didiagnosis.3,4

- 6 -

2.3.2 Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung

terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas

sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai

tukak.(misalnya tukak karena stress). Tukak kronik berbeda denga tukak akut, karena

memiliki jaringan parut pada dasar tukak. Menurut definisi, tukak peptik dapat

ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu

esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun

aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang

penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak

factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic. Ulkus peptikum mengalami

perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang

dengan pemberian makanan atau antasida.3

Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, ataubeberapa

bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab

yang dapat diidentifikasi.

Nyeri. Biasanya, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau

sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri

terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi

dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi

dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang memulai kontraksi otot halus

sekitarnya.

Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makanan menetralisasi asam, atau

dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak

digunakan, nyeri kembali timbul.

- 7 -

Pirosis (nyeri uluhati). Beberapa pasien mengalami sensasi luka baker pada

esophagus dan lambung, yang naik ke muut, kadang-kadang disertai eruktasi asam.

Eruktasi, atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.

Muntah. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat

menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar

lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis, yang dapat

dihubungkan dengan pembentukan jaringan perut atau pembengkakan akut dari

membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. Muntah

dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat, yang

dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung.

Konstipasi dan perdarahan. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan

sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien juga dapat dating dengan perdarahan

gastrointestinal. Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya

tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya.5

2.3.3 Apendisitis retrosekal

Apendisitis suatu kondisi yang ditandai dengan peradangan pada usus buntu. Gejala

awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri

tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini

biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya

nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran

kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas

letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak

dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga

penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya

- 8 -

karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai

dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius. Bila letak apendiks

retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ), tanda

nyeri perut kanan  bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal.

Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan

seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena

adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendisitis akut

terutama dengan sekum yang terletak tinggi dikanan atas menimbulkan keraguan.

Diagnosis tepat dilakukan dengan ultrasonografi.4

2.4Diagnosis kerja

Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya

merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang

secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu.

Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam

kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung

empedu. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi

hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung

empedu dan bagian atas usus halus.4,5

2.5 Etiologi

Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu(90%) yang terletak di

duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil

kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus ). Bagaimana

- 9 -

statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum diketahui

atau belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan

cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa

dinding kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau supurasi

Lebih kurang 5- 10 % kolesistitis akut terjadi tanpa batu karena itu disebut kolesistitis

akalkulus akut. Kelainan ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang

yang sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma

multipel, pasca bedah besar, sepsis, keracunan obat dan gagal organ multiple.

Penyebab lain mungkin invasi kuman secara primer misalnya oleh Salmonella typhi,

E. Coli dan Clostridium.3

2.6 Epidemiologi

Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia, insidens kolesistitis

di Indonesia  relative lebih rendah di banding negara-negara barat. Penyakit ini lebih

sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40

tahun.4

2.7Patofisiologis

Kolesistitis akut (AC) merupakan suatu peradangan akut dari kandung empedu (GB),

disebabkan oleh banyak hal oleh terhalangnya saluran kistik, menyebabkan inflamasi

akut dari dinding kandung empedu; yang biasa penyebab obstruksi adalah batu

empedu. AC adalah salah satu komplikasi utama cholelithiasis. Proses peradangan

diawali dengan terhalang calculous di duktus cystikus dan colum kandung empedu.

Mekanisme yang tepat mulainya peradangan kandung empedu tidak diketahui.

- 10 -

-          Faktor-faktor yang dapat memulai proses peradangan meliputi pembentukan

mediator peradangan (misalnya, lysolecithin dan prostaglandin); peningkatan tekanan

intralumen kompromi berkaitan dengan suplai darah dan iritasi kimia oleh asam

empedu.

-          Resolusi spontan kolesistitis akut dapat terjadi dalam waktu 5-7 hari setelah onset

gejala, karena pembentukan kembali dari paten saluran kistik. Pada sebagian besar

kasus seperti itu, terjadi penebalan dinding fibrotic kandung empedu; ini adalah

karakteristik dari kolesistitis kronis. Di lebih dari 90% dari spesimen kolesistektomi,

maka pola histologis adalah satu di mana kolesistitis akut adalah kolesistitis kronis.

Jika patency duktus cystikus tidak dibangun kembali, infiltrasi sel inflamasi dari

dinding kandung empedu berkaitan dengan mural dan hemoragik nekrosis mukosa

berikut. Gangren kolesistitis dapat dilihat dalam sebanyak 21% kasus.

-          Acalculous kolesistitis terjadi dalam pengaturan klinis yang berbeda. Hal ini

terjadi lebih sering pada laki-laki (biasanya anak-anak) dan orang yang lebih tua dari

65 tahun. Patofisiologi kolesistitis acalculous belum dipahami dengan baik tetapi

mungkin multifaktor. Ini mungkin bahwa kolesistitis acalculous terjadi melalui efek

gabungan dari reaksi mediator inflamasi sistemik; lokal atau iskemia jaringan umum;

dan stasis empedu.

-          Pada sebagian besar pasien dengan colesistitis akut acalculous, terjadi infeksi

sekunder oleh kuman enteric gram negative, namun pada pasien dengan demam

tifoid, infeksi oleh organisme Salmonella telah diidentifikasi sebagai acara utama.

Kolesistitis terkait AIDS dan cholangiopathy dapat terjadi infeksi sekunder oleh

sitomegalovirus (CMV) dan infeksi organisme Cryptosporidium. 6,7

- 11 -

2.8 Gejala Klinis

Keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran atas, kadang-kadang menjalar

kebelakang di daerah skapula. Biasanya di temukan riwayat serangan kolik dimasa

lalu, yang pada mulanya sulit riwayat serangan kolik dimasa lalu, yang pada mulanya

sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis nyeri disertai

tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, nyeri lepas dan defans muskular otot

dinding perut. Kadang kandung empedu yang membesar dapat di raba. Pada separuh

penderita, nyeri disertai mual dan muntah. Ikterus yang ringan agak jarang ditemukan.

Suhu badan sekitar 38oC. Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai

komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain.

Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda –

tanda peritonitis local (Murphy sign). Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya

derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl). Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan

adanya penyumbatan hampir atau total, sehingga perlu dipikirkan adanya batu

disaluran empedu ekstrahepatik.

Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan

peninggian serum transminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah

hebat dan suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi

empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.3,4

2.9Terapi

Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat

penghilang rasa nyeri (petidin) dan  anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah

komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin,

- 12 -

sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada

kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klebsiella).

Pendekatan lain yaitu kolesistektomi dini. Keadaan umum diperbaiki dan sepsis

diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan

konservatif, sambil memastikan diagnosis, memperbaiki keadaan umum dan

mengatasi penyakit penyerta. Setelah 24-48 jam keadaan penderita umumnya lebih

baik dan infeksi telah dapat diatasi. Tidakan bedah dini yang dapat dilakukan 72 jam

pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa sakit

sampai 5-7 hari dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari.3

Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita memburuk

karena komplikasi peritonitis, pembedahan dipercepat sebagai bedah emergensi.

Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10 % penderita. Bila keadaan umum terlalu

buruk untuk pembedahan, tindakan sementara berupa kolesistektomi kateter perkutan

dengan bimbingan ultrasonografi merupakan cara terbaik. Setelah keadaan umum

penderita membaik barulah dilakukan kolesistektomi elektif, umumnya enam minggu

sampai tiga bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut.4

2.10 Komplikasi

Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan

usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung

empedu.

Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke

dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh

batu empedu atau oleh peradangan.

- 13 -

Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkin

telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh

penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus).5

2.11 Prognosis

Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu

menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. tidak jarang

menjadi kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara

cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati

atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang

adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua > 75 tahun

mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi

pasca bedah.3

- 14 -

BAB III

PENUTUP

II.1 Kesimpulan

Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut

dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas

badan. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis.kolesistitis Akut adalah

peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari

adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba

menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa . Sekitar 95% penderita

peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu.Kadang suatu infeksi

bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu

merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya:

cedera, pembedahan, luka bakar sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh

tubuh) dan penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima

makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama).

- 15 -

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan

ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 45-7.

2. Sacher RA, Mcpherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium.

Ed 6. Jakarta: EGC; 2002.h. 453-51.

3. Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Ed 5. Jakarta:

Interna Publishing; 2009. h.837-44.

4. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, et al.Buku ajar ilmu bedah.

Edisi III. Jakarta: EGC; 2007. h. 718-20.

5. Rubenstein D, wayne D, bradley J.Kedokteran klinis. Ed 6. Jakarta:

Erlangga;2003. h. 271-73.

6. Price SA, Wilson M. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi

ke - 6. Jakarta:EGC;2006. 502-04.

7. Sulaiman Ali, Daldiyono, Akbar NuruL , Rani Aziz. Gastroenterologi

hepatologi. Jakarta : Sagung seto; 2003.h.419-21.

- 16 -