1

Sıvı YönetimiGenel Prensipler

Dr Emre KarakoçÇukurova Üniversitesiİç Hastalıkları, Yoğun Bakım Bilim Dalı

2

3

Çıkar çatışması

Yok

4

Sunu Planı

Sıvı tedavisi Neden sıvı ? Hangi Hasta ? Şok tanısı Hangi Sıvı ? Ne kadar sıvı ? Ne zaman ve nasıl ? Sonuç

5

Sıvı tedavisi

İdame sıvı Sıvı, elektrolit ve beslenme Sıvı resüsitasyonu

6

Neden Sıvı ?

Atım Hacmi

Sağ atrium Basıncı

Önyük bağımlı

7

Neden sıvı ?

Sıvı açığının yerine konması Sistemik oksijen sunumunu düzeltir Doku perfüzyonunu düzeltir Anaerobik metabolizmayı

durdurabilir.

8

Hangi Hasta ?

Hipovolemik ve dağılımsal şok

9

Şok tanısı

Vital Bulgular

Hipoperfüzyon bulguları

10

Vital Bulgular

Kan Basıncı

Sistolik arter basıncının 90mmHg altıOrtalama arteriel kan basıncının 70 mmHg

altıArteriel basınçta 40 mmHg ve üzeri düşme

11

12

Kan basıncı şokun olup olmadığını göstermede

yeterli değildir!!!!

13

Nabız

Taşikardi şok tanısında hipotansiyondan daha hassasYalancı pozitif : Ağrı, stresYalancı negatif: İlaçlar, Kardiak nedenler

14

Hipoperfüzyon Bulguları

Oligüri Şuur bozukluğu Soğuk, nemli cilt Siyanoz Laktat yüksekliği (>4mm/L)

Baz açığı Metabolik asidoz

15

Hangi hasta?

In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dL) deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid (or colloid equivalent).

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008*R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;et a

Crit Care Med 2008

16

Hangi sıvı?

In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dL) deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid (or colloid equivalent).

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008*R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;et a

Crit Care Med 2008

17

18

Hangi sıvı? Kristaloidler: %0,9 NaCl Ringer’s Laktat Hartman %3 NaCl Kolloidler: HES Jelatin Albumin

19

Kristaloid Sıvıların İçerikleri

Na (meq/L)

Cl (meq/L)

Laktat (meq/L)

K (meq/L)

Ca (meq/L)

NaCl 154 154

RL 130 109 28 4 3

Hartman 131 111 29 5 4

20

Hangi sıvı?Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence based reviewJean-Lois Vincent, Herwig Gerlach Critial Care Medicine 2004

1 kardiovasküler etki Albumin vs HES vs Salin2 koagülasyon sistemi HES vs Voluven/Ringer

Laktat vs Salin1 renal fonksiyonlar HES vs Salin1 gastrik mukozal Ph HES vs Salin1 Doku oksijen gerilimi Kolloid vs Kristaloid5 Sistematik gözden geçirme ve metaanaliz

21

Sıvı Resüsitasyonu-6 Hangi sıvı?

22

23

A press release from the German Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI)

condemns Boldt’s actions. On 28 October the editor of Anesthesia & Analgesia

withdrew a publication of the author Joachim Boldt, because of suspicion of scientific misconduct.  In his work,  Boldt had pretended to have compared two drugs, known as plasma expanders. This should have involved two different patient groups connected to a heart lung machine during heart surgery. A scientific commission has concluded that there was no convincing evidence that study was conducted. One indication of this is that, for example, no laboratory and patient data of the study are available.

http://retractionwatch.wordpress.com/2010/11/26/after-misrepresentation-allegations-german-anesthesiologist-joachim-boldt-out-as-hospitals-chief-physician/

24

http://www.telegraph.co.uk/health/8360667/Millions-of-surgery-patients-at-risk-in-drug-research-fraud-scandal.html

Prof Martin said investigators examining one study, which purported to show that HES caused less inflammation than another fluid management drug, had found that the original data contradicted the conclusion.

25

26

Hangi sıvı?SAFE çalışması 6997 Hasta 3497 albumin- 3500 SF %5 albumin ve SF arasında sonlanım

açısından fark yok Uygulanan albumin salin oranı yaklaşık 1:1.4 Comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S et al.A N Engl J med 2004;350:2247-2256.

27

Hangi sıvı?

N ENGL J MED 2008; 358:125-139

28

Hangi sıvı?

N ENGL J MED 2008; 358:125-139

29

Hangi Sıvı ?

N ENGL J MED 2008; 358:125-139

30

Hangi sıvı ?

Kristaloidlerden daha pahalı olan ve yaşam şansı artışıyla ilişkisi gösterilememiş olan kolloidlerin randomize kontrollü çalışma amacı dışında kullanımını anlamak mümkün değil.

The Cochrane Library 2011, Issue 3

31

Hangi sıvı?

32

Ne kadar sıvı ?

In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dL) deliver an initial minimum of 20 mL/kg of crystalloid (or colloid equivalent).

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008*R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD;et a

Crit Care Med 2008

33

Ne kadar sıvı ?

34

Ne kadar sıvı ?

35

1000 hasta (503 konservatif, 497 liberal) Randomize

Ne kadar sıvı ?

36

Ne kadar sıvı ?

37

Ne kadar sıvı ?

38

Ne kadar sıvı ?

39

Ne kadar sıvı ?

40

Mortalitede anlamlı fark yok Ventilatörde kalış süresi daha

kısa Yoğun bakımda kalış süresi daha

kısa

Ne kadar sıvı ?

41

Ne kadar sıvı ?

Claire V Murphy et al.

42

Masif sıvı resüsitasyonu yapılan hastalarda İntraabdominal hipertansiyon %85Abdominal kompartman sendromu %25

Ne kadar sıvı ?

43

Ne zaman ve nasıl ?

Sıvı resüsitasyonu erken ve hızlı olmalıdır. İlk 6 saat içinde belirlenen hedeflere

ulaşılması mortaliteyi azaltmaktadır

1-Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al N Engl J Med 20012-Lin SM, Huang CD, Lin HC et al Shock 2006

44

Ne zaman ve nasıl ?

Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al N Engl J Med 2001

Erken Hedefe Yönelik Tedavi protokolü

45

Ne zaman ve nasıl ?

Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al N Engl J Med 2001

46

Ne zaman ve nasıl ?

Sıvı bolus tarzında verilmelidir

CVP, Pulmoner arter basıncı optimum düzeyde olacak şekilde titre edilir

47

Ne zaman ve nasıl ?

7 F üç lümen CVPDistal 16 G./ 3.400 cc/hMedial 18 G./ 1.800 cc/hProxim. 18 G./ 1.900 cc/h

16 G12.000cc/h

48

Sonuç

Sıvı resüsitasyonu hemodinamik bozukluğu düzeltebilir

Erken hedefe yönelik tedavi mortaliteyi azaltmaktadır

Aşırı sıvı yükünden sakınılmalıdır

49

TEŞEKKÜRLER