Sıvı Elektrolit Dengesi ve Tedavisi

Doç. Dr. Tülay ÖZKAN SEYHAN İTF. Anesteziyoloji A.D.

Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığı x % 60 • Yaş, cinsiyet (E %60, K %50), yağ dokusu

miktarına göre değişir 70 Kg, E için İntrasellüler % 40 28 kg Ekstrasellüler

İntravasküler İnterstisyel

% 20 14 kg % 7 4.9 kg % 13 9.1 kg

• 3. boşluk !!!!??? • Su kompartımanlar arasında hidrostatik, onkotik, osmotik basınç doğrultusunda hareket eder.

Osmolalite • Ortamdaki çözünemeyen 1 mol madde= 1osmol • Osmolarite: 1 L sıvıdaki osmol • Osmolalite 1 kg sıvıdaki osmol • Normal plazma osmolalitesi = 280-299 mOsm/kg

• Plasma ozmolalitesi: Posm = 2 (Na) + glukoz/18 + BUN/2.8 mEq/L mg/dl mg/dl

Normal sıvı dengesi

+ 2500 ml • 2200 ml sıvı • 300 ml besinlerin

metabolizması

- 2500 ml • 1500 ml idrar • 400 ml solunum ile • 400 ml deriden • 100 ml ter • 100 ml feçes

“PI”

Sıvı kullanımının amacı

• Kalp debisini korumak, dokuya O2 sunumunu güvence altına almak

• İdame: Bazal ihtiyacın yerine konması • Replasman: Kaybın yerine konması • Operasyonlarda: Açlık süresine göre bazal

ihtiyaç + ameliyata göre kaybın karşılanması

Bazal sıvı ihtiyacı

Vücut ağırlığı ml/kg/sa ml/kg/gün

0-10 kg 4 100

10-20 kg 2 50

> 20 kg 1 20

Operasyonlarda sıvı kaybı • Küçük op: 2-4 ml/kg/sa:

örn: tonsillektomi / distal ekstremite • Orta op: 5-7 ml /kg/sa

örn: Appendektomi / kolesistektomi • Büyük op: 8-10 ml/kg/sa

örn: majör batın, damar cerrahisi

+ Kan kaybı: <%20 kan kaybı iv sıvılarla yerine konabilir

Akım hızı kanül çapı ile doğru, uzunlukla ters orantılı F = (P1 - P2) x (πr4) / 8ηL F: akım; P1 - P2: basınç farkı; r: yarıçap; η: viskozite; L: uzunluk

İV kanül rengi Çapı Sıvı akış hızı (ml/dak)

Turuncu 14 G 290 Gri 16 G 180 Yeşil 18 G 90 Pembe 20 G 57 Mavi 22 G 33 Sarı - mor 24 G 13

Kristalloidler Kolloidler

1. Dengeli elektrolit solüsyonları

2. Dekstroz solüsyonları 3. Hipertonik

solüsyonlar

Doğal 1. Albumin Sentetik 1. Hidroksietil nişasta 2. Jelatin 3. Dekstran

İV sıvılar

Dekstroz: Sadece idame; hipoglisemiye karşı; 3-5 mg/kg/dak Albumin: Kolloid osm basınç idamesi; <1 yaş sıvı replasm.

Kristalloid Kolloid

Avantaj Ucuz Spesifik yan etki yok İdrar çıkışı daha fazla

Volüm etkisi ve süresi ↑ (Kayıp kan x 1) Periferik ödem daha az

Dezavantaj Volüm etkisi ve süresi ↓ (Kayıp kan x 3) Doku ödemi Akciğer ödemi

Koagülopati (dekstran>HES) Pulmoner ödem (kapiller kaçış !!) Allerjik reaksiyon (dekstran>jelatin>HES) Pahalı

Distribüsyon Volümü Plazma genişleme oranının belirleyicisi

• Kristalloidler ile plazma volüm artışı

– %0.9 NaCl: 200 mL/L, ekstrasellüler alanda dağılır – %5 Dekstroz: 60-70 mL/L, tüm vücut sıvı

kompartmanlarında dağılır • Kolloidler büyük oranda intravasküler kalır,

ekstrasellüler alandan sıvı çeker Vercueil A, Transfusion Med Reviews, 2005

Resüsitasyon sıvılarının davranışı % 0.9 NaCl

58 Da

Volüm genişlemesi 10 dak

Na, Cl, su yükü ↑↑ Büyük miktar gerekir

Ödem oluşumu

% 4 Jelatin

30.000 Da Volüm genişlemesi 1-2 saat

Na, Cl, su yükü ↑↑

Büyük miktar gerekir

HES 200/0.5 Volüm genişlemesi 6-18 saat

Kapiller kaçış daha az

Daha az Na, Cl, su yükü

Na K Ca Cl Lact Mg pH mOsm

%5 D 5,0 250

%5 DRL 130 4 3 109 29 560

%5D %0.2NaCl 34 34 260

%0,9 NaCl 154 154 4,2 310

RL 130 4 3 109 29 6,5 275

İsolyte 141 5 98 3 320

İsolyte S 140 5 5 98 3 7,4 295

İsolyte M 40 35 40 400

İsolyte P 25 20 22 23 3

Kristalloidler

Jelatinler MA kDa

Na+ mmol/L

Cl- mmol/L

K+ mmol/L

Ca++ mmol/L

Osm

%4 Gelofusin pH= 7.1-7.7

30 154 120 274

%3.5 Haemacel

35 154 145 5.1 6,2 301

• Polidispers (5-50 kDa) • < 30kDa moleküller ozmotik diüretik gibi davranırlar • Pıhtılaşmaya etkileri az • Anaflaksi riski <0,35% • Yarı ömrü 3,5-4 saat

Hidroksietil nişasta (HES) • Dolaşımdaki alfa-amilaz tarafından metabolize

edilir

• Substitüsyon oranı = Glukoz halkasındaki C2, C3 veya C6’a gelen hidroksietil gruplarının oranı

• Substitüsyon oranında artış – Yıkımı yavaşlatır, – Plazma genişletici olarak efektif aktivite artar

• Molekül ağırlığı: – Yüksek: 450-480 kDa – Orta: 200 kDa – Düşük: 70-130 kDa

• Anaflaksi riski <0,06% • HES < 20 ml /kg/gün koagülopati açısından güvenli !!

• NaCl veya dengeli elektrolit solüsyonu içinde • %5 HES 200 / 0.5

HES 70/0.5 HES 130/0.4

HES 200/0.5

HES 200/0.5

HES 200/0.62

HES 450/0.7

Konsntr (%)

6 6 6 10 6 6

Volüm etkinliği (%)

100 100 100 130 100 100

Volüm etkisi (saat)

1-2 2-3 3-4 3-4 5-6 5-6

MA (kDa) 70 130 200 200 200 450

MS 0.5 0.4 0.5 0.5 0.62 0.7

Voluven İsohes, Biohes, HAES-Steril

Expahes, Biohes HAES-Steril

Varihes, Bioplazma

Boldt J, Minerva Anestesiol 2005

Sıvı Replasmanında Takip

• Kapiller dolum zamanı ≤ 2 san • OKB > 60 mmHg • Solunum frekansı < 20/dak • Saatlik idrar miktarı > 0.5 mL/saat

– Dansite >1030 → sıvı açığı • SVB= 4-8 cm H2O

– 200 mL bolus kolloid → SVB artışı <4 cm H2O • Elektrolitler (Na, Cl, K, Ca) • Kan gazları, pH, laktat < 2 mmol/L

SIVI KOMPARTMANLARI ELEKTROLİT DEĞERLERİ

Ekstraseluler İnterstisyel İntraselüler (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Katyonlar Na+ 142 144 14 K+ 4 4 140 Ca2+ 5 2.5 4 Mg2+ 2 1.5 35

Anyonlar Cl- 104 114 2 HCO3

- 25 30 8 H2PO4

-,HPO42 2.3 2 40

SO42- 0.94 1 20

Proteinler 15 0 55 Org. anyonlar 5.76 5 68

Hiponatremi • Na < 130 mEq/L; <120 mEq/L’de ciddi semptomlar

• Hipovolemik: GİS kayıpları, terleme, 3. boşluklara kayıp,

diüretikler, Addison hastalığı, serebral tuz kaybettirici sendrom

• Normovolemik: Polidipsi, aşırı bira içilmesi, uygunsuz ADH salınımı, glukokortikoid eksikliği, hipotiroidi

• Hipervolemik: Dekompanse kalp yetmezliği, kc sirozu, böbrek yetmezliği

Klinik • İştahsızlık, bulantı, kusma • Başağrısı, ajitasyon • Kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma,

patolojik refleksler • Şuur bozuklukları, konvülsiyonlar, koma • Akut hiponatremi ⇒ serebral ödem

Tedavi: • Nedene yönelik (sıvı kısıtlaması, diürez, replasman !) • Total Na defisiti= Na defisiti x total vücut suyu

Serum Na= 120 mEq/L ⇒ Na defisiti 20 mEq/L Total defisit = 20 mEq/L x (70 kg x 0.6)

• Hayati semptomlarda endike • Hedef: 1 mmol/L/saat hızla serum Na ≥ 125 mEq/L • Artış <12 mmol/24 saat olmalı • Hızlı artış ⇒ santral pontin ve ekstrapontin miyelinolis

Hipernatremi • Na > 145 mEq/L • Su eksikliği • Hiperosmolarite

• Susuzluk azalması • Aşırı su kaybı: Diabetes insipitus • İdrarda solüt atılımı ↑: Diyabetik ketoasidoz,

mannitol vb osmotik diürez

Klinik

• Dehidratasyon bulguları • Susama • Kasılmalar • Şuur değişiklikleri, koma

Tedavi: • Oral, parenteral sıvı replasmanı

• İdrar > 250 ml/saat ise parenteral veya

intranazal vazopressin; desmopressin (0.4 μg IV olarak veya 100–200 μg intranazal)

• Na düşüşü ≤ 10 mEq/L/gün • Hipernatreminin hızlı düzeltilmesi akciğer ve

beyin ödemine neden olabilir

Hipopotasemi • K < 3.5 mEq/L • 1 mEq/L defisit ∼ 200-300 mEq vücut K defisiti

• Böbrek veya GIS’ten kayıp: Renovasküler HT,

diüretik, diyare, ince barsak fistülü, katekolamin deşarjı (preoperatif)

• Kompartmanlar arası iyon değişimi: Akut alkaloz, insülin, periyodik paralizi

Klinik • Kas güçsüzlüğü, paralizi • Paralitik ileus • Aritmi, VEV, digital intoksikasyonu riski • EKG: ST çökmesi, T düzleşmesi, u dalgası

Tedavi: • Nedene yönelik: Alkaloz, hipomagnezemiyi

düzelt; diüretik tedavisine dikkat

• Oral tedavi • İV replasman sırasında kontrol + EKG

monitörizasyonu • K=2-3 mEq/L: 10-20 mEq/saat • K< 2 mEq/L, semptomatik: 40 mEq/saat

Hiperpotasemi

• K > 5 mEq/L; > 6 mEq/L ise acil tedavi

• Metabolik asidoz • Katabolik süreçler, hemoliz • Böbrek işlev bozukluğu

Klinik • EKG değişiklikleri • Kas güçsüzlüğü, paralizi, solunum arresti

Tedavi: • Asidoz tedavisi

1. > 6.5 mEq/L: miyokardı stabilize et (iv Ca 1 amp) +

K tutucu reçine 2. K’u hücre içine sok

– Glukoz + insülin – Beta agonit (salbutamol)

3. K atılımını arttır – Hipovolemik: %0.9 NaCl – Normovolemik: İdrar çıkartıyorsa loop diüretik

(furosemid), böbrek yetersizliği varsa hemodiyaliz

Hipokalsemi

• İyonize Ca <4 mg/dL veya <1 mmol/L (<0.7 mmol/L semptomatik)

• Hipoparatiroidi • Böbrek hastalıkları • Emilim bozuklukları • Pankreatit • Rabdomiyoliz • Masif transfüzyon

Klinik • EKG: Q-T uzaması • Disritmi, hipotansiyon, kalp yetersizliği • Tetani, kas spazmları, kasılmalar • Apne, laringo-, bronkospazm • Psikiatrik değişiklikler

Tedavi • Oral tedavi + vitamin D

Semptomatik: • İV Ca (Ca-glukonat) 1 gr iv/10 dak +idame

infüzyon • EKG monitörizasyonu • İyonize Ca kontrolü ile infüzyon

Hiperkalsemi • İyonize Ca > 1.5 mmol/L veya total serum Ca >

10.5 mg/dL • Ca > 11.5 mg/dL semptomatik

• Hiperparatiroidi • Malignite • Adrenal yetersizlik • Granulomatöz hastalıklar • İlaçlar (tiazidler, Li)

Klinik

• EKG: Q-T kısalması, geniş T • Hipertansiyon, aritmi, blok, kardiyak arrest • Kas güçsüzlüğü • Kırıklar • Letarji, konfüzyon, koma

Tedavi: • Nedene yönelik

• >14 mg/dL (>3.5 mmol/L) → oligoanüri,

koma → acil tedavi • % 0.9 NaCl ile hidrasyon • Diüretik (furosemid; idrar 200-300 mL/saat) • Bifosfonat, kalsitonin