1. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 1 Riesgo permanente de rabia humana transmitidaRiesgo permanente de rabia humana transmitida por vampirospor vampiros en la Amazonen la Amazonaa 23 de23 de setiembre 2010setiembre 2010 Jorge L. GJorge L. Gmez Benavidesmez Benavides Especialista en Medicina General Integral y en EpidemiologEspecialista en Medicina General Integral y en Epidemiologa de Campoa de Campo Coordinador del Grupo TemCoordinador del Grupo Temtico de Enfermedades Zoontico de Enfermedades Zoonticas e Influenzaticas e Influenza DirecciDireccin General de Epidemiologn General de Epidemiologaa

2. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 2 Casos de rabia humana en la Amricas 1993 2010 (*) 216 150 154 183 118 89 73 65 61 39 35 59 65 35 46 11 17 3 0 50 100 150 200 250 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amrica (*) Fuente: PANAFTOSA. http://siepi.panaftosa.org.br/Painel.aspx. Accesado: 22/09/10 3. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 3 Casos de rabia canina y humana en la Amricas 2004 2010(*) Rabia Canina Rabia Hum ana Pas 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Argentina 18 29 28 6 1 82 1 1 Bolivia 355 885 650 349 225 228 50 2742 4 9 4 4 6 3 1 31 Brasil 101 93 67 73 35 26 8 403 29 44 9 1 3 1 1 88 Chile 1 1 0 Colombia 3 3 6 14 3 3 20 Cuba 13 16 32 47 64 38 22 232 1 2 3 El Salvador 130 119 163 69 45 19 3 548 2 1 2 2 1 8 Ecuador 11 2 13 2 1 3 Guatemala 41 50 70 62 111 101 435 1 1 1 3 3 9 Hait 1 6 7 12 6 4 22 Honduras 20 24 1 45 1 1 Mxico 30 106 80 42 31 12 11 312 1 4 3 4 1 13 Nicaragua 1 1 0 Paraguay 8 5 1 1 15 1 1 Per 16 8 14 38 3 4 3 24 34 Repblica Dominicana 26 38 37 39 200 119 32 491 1 1 1 3 6 Venezuela 142 76 29 16 33 28 3 327 5 1 1 1 8 Total 894 1427 1145 707 792 602 131 5698 59 64 35 46 24 17 3 248 (*) Fuente: PANAFTOSA. http://siepi.panaftosa.org.br/Painel.aspx. Accesado: 22/09/10 4. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 4 Casos de Rabia Humana Urbana y SilvestreCasos de Rabia Humana Urbana y Silvestre PerPer 19701970 2010 (SE 37)2010 (SE 37) Fuente: DGEFuente: DGE--DGSPDGSP--MINSA.MINSA. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 10 RS RU Fortalecimiento de la vigilancia y de la capacidad de respuesta 5. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 5 Casos de Rabia Canina y VANCANCasos de Rabia Canina y VANCAN PerPer 19891989 2010 (SE 32)2010 (SE 32) GrGrfico comparativo de los casos de rabia canina (RC) y su relacifico comparativo de los casos de rabia canina (RC) y su relacin con los VANCAN,n con los VANCAN, conforme se incrementan el nconforme se incrementan el nmero de canes vacunados se va reduciendo los casos demero de canes vacunados se va reduciendo los casos de RC, pero existe una tendencia decreciente del VANCAN.RC, pero existe una tendencia decreciente del VANCAN. 6. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 6 2004 - 2008 2009 Distritos productivos de rabia silvestre Distritos que presentaron ocurrencias de rabia en animalesDistritos que presentaron ocurrencias de rabia en animales transmitida por murcitransmitida por murcilagos hematlagos hematfagosfagos -- PerPer 20022002--2008 (SE 53)2008 (SE 53) Distritos productivos de rabia silvestre 7. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 7 2009 Distritos productivos de rabia silvestre Distritos productivos de rabia urbana Brotes de rabia humana transmitida por vampiros Distritos que presentaron ocurrencias de rabia en animalesDistritos que presentaron ocurrencias de rabia en animales transmitida por murcitransmitida por murcilagos hematlagos hematfagosfagos -- PerPer 20092009 8. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 8 2009 Rabia canina 2009 Rabia canina 2010 Epizootia de rabia canina en Puerto MaldonadoEpizootia de rabia canina en Puerto Maldonado Madre De Dios, 2009Madre De Dios, 2009 20102010 9. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 9 9 Evidencia de transmisin de rabia en todos los departamentos sugiere que la rabia es enzotica en muchas partes del pas donde hay D. rotundus pero en diferentes prevalencia. DistribuciDistribucin de colonias den de colonias de D. rotundusD. rotundus seropositivas a la rabiaseropositivas a la rabia D. Streicker 10. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 10 Brote de rabia transmitido porBrote de rabia transmitido por vampirosvampiros 11. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 11 Brotes notificados durante el aBrotes notificados durante el ao 2009o 2009--1010 5 brotes de rabia transmitida por vampiros en5 brotes de rabia transmitida por vampiros en reas dereas de selva, poco accesible en comunidades indselva, poco accesible en comunidades indgenasgenas amazamaznicas o colonos ennicas o colonos en reas de expansireas de expansin agrn agrcolacola (VRAE):(VRAE): SE 14, CCNN QuebradaSE 14, CCNN Quebrada KandungoKandungo, del distrito de R, del distrito de Ro Santiago, provinciao Santiago, provincia de Condorcanqui, DIRESA Amazonas: 1 caso confirmado por IFD.de Condorcanqui, DIRESA Amazonas: 1 caso confirmado por IFD. SE 44, CCNNSE 44, CCNN TayunsaTayunsa CachiacoCachiaco, Distrito de Nieva, Provincia, Distrito de Nieva, Provincia Condorcanqui, Amazonas, Nov 2009: 1 caso probable.Condorcanqui, Amazonas, Nov 2009: 1 caso probable. SE 38SE 38 42, CCNN San Juan, Distrito de Morona, Provincia42, CCNN San Juan, Distrito de Morona, Provincia DatemDatem deldel MaraMaran, Loreto, Octn, Loreto, Oct Nov 2009: 4 casos probables.Nov 2009: 4 casos probables. SE 40SE 40 43, Localidad de43, Localidad de QuiteniQuiteni, Distrito de, Distrito de RioRio Tambo, Provincia deTambo, Provincia de Satipo, JunSatipo, Junn, Octn, Oct--nov 2009: 2 casos confirmados y 3 casos probables.nov 2009: 2 casos confirmados y 3 casos probables. SE 48 del 2009SE 48 del 2009 SE 6 del 2010, CCNNSE 6 del 2010, CCNN KigkisKigkis yy SumpaSumpa, Distrito de Nieva,, Distrito de Nieva, Provincia Condorcanqui, Amazonas: 11 y 3 casos respectivamente (Provincia Condorcanqui, Amazonas: 11 y 3 casos respectivamente (sese confirmconfirm un caso en cada CCNN).un caso en cada CCNN). 12. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 12 Brotes de rabia transmitida porBrotes de rabia transmitida por murcimurcilagos hematlagos hematfagos, provinciafagos, provincia Condorcanqui,Condorcanqui, SE 44SE 44 2009 a SE 372009 a SE 37 20102010 Dpto. Amazonas RoMaran Ro Cenepa Ro nieva SE 31 2010 SE 28-31 2010 SE 32 2010 Dto. Cenepa Dto. Nieva SE 48 2009 a SE 6 2010 SE 44 2009 Brote de rabia bovina Brotes de rabia humana transmitida por vampiros rea focal 10 Km 13. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 13 Brotes de rabia transmitida porBrotes de rabia transmitida por murcimurcilagos hematlagos hematfagos,fagos, provincia Condorcanqui,provincia Condorcanqui, SE 44SE 44 2009 a SE 372009 a SE 37 20102010 RoMaran Ro Cenepa Ro nieva SE 31 2010 SE 28-31 2010 SE 32 2010 Dto. Cenepa Dto. Nieva SE 48 2009 a SE 6 2010 SE 44 2009 Dpto. Amazonas Brote de rabia bovina Brotes de rabia humana transmitida por vampiros rea focal 20 Km 14. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 14 Brote de Rabia Transmitida por Vampiros, CCNN Tayunsa Cachiaco, Distrito de Nieva, Provincia Condorcanqui, DIRESA Amazonas, SE 44 del 2009 En la localidad deEn la localidad de TayunsaTayunsa-- CachiacoCachiaco, se, se notificnotific un casoun caso probable de rabiaprobable de rabia humana en unhumana en un ninio de 8 ao de 8 aos deos de edad.edad. 15. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 15 Factores de riesgo de rabia transmitidaFactores de riesgo de rabia transmitida por vampirospor vampiros 16. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 16 Rabia silvestre en la AmazonRabia silvestre en la Amazonaa En las comunidades indEn las comunidades indgenas amazgenas amaznicas, lasnicas, las mordeduras por murcimordeduras por murcilagos hematlagos hematfagos sonfagos son habituales, siendo el grupo de edad mhabituales, siendo el grupo de edad ms afectados afectado los menores de 15 alos menores de 15 aos.os. En la provincia de Condorcanqui, departamento deEn la provincia de Condorcanqui, departamento de Amazonas, se registra 142 (48.8%) de los 291Amazonas, se registra 142 (48.8%) de los 291 casos de rabia humana silvestre registradoscasos de rabia humana silvestre registrados oficialmente desde 1975 hasta la SE 36 del aoficialmente desde 1975 hasta la SE 36 del aoo 2010.2010. 17. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 17 Mordeduras de vampirosMordeduras de vampiros LoromayoLoromayo -- PunoPuno Santa ClaraSanta Clara -- LimaLima CCNNCCNN KingkisKingkis -- AmazonasAmazonasCCNNCCNN KiskisKiskis -- AmazonasAmazonas 18. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 18 Viviendas en Campamento MineroViviendas en Campamento Minero MachichiMachichi queque permiten el ingreso de vampiros, Puentepermiten el ingreso de vampiros, Puente InambariInambari,, Carabaya, Puno, 12/01/07Carabaya, Puno, 12/01/07 19. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 19 Vivienda del promotor CCNNVivienda del promotor CCNN SumpaSumpa, Nieva,, Nieva, Amazonas, Feb 2010Amazonas, Feb 2010 20. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 20 Casas tCasas tpicas de colonos enpicas de colonos en AyapataAyapata, Puno permiten el ingreso de los, Puno permiten el ingreso de los vampirosvampiros 20 21. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 21 21 Casas temporales precarias Deforestacin y fragmentacin D. Streicker D. Streicker Factores de riesgo en campamentos mineros 22. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 22 22 Datos preliminares:Datos preliminares: rbolrbol filogenfilogenticotico Por lo menos 4 linajes filogenticos en D. rotundus. Tambin hay virus independientes en otras especies de murcilago. Seguimos coleccin de virus en este ao y datos de sus orgenes. Anlisis de la demografa y movimiento espacial. PERPASCW13969-07 PERUCAHM 23580 03 PERSM AHR6074 03 PERHUACW13735-07 PERCAJCW13590 07 EF363727IP2293 Ecuador PERAYADK50031 05 PERHUACW13139 07 PERCUSCW10999 07 PERAM ABOV2040 05 PERAYABOV11313 07 PERPASBOV38728 05 EF 363743IP3067 Brazil PERM DIHM1572 07 PERCUSCW38910 03 PERPUNHM 7172 07 PERCUSHM 9449 07 PERPASCW14803 06 PERPASCW5714 06 COLOMBIA PERAYADK47065 05 PERLIMBT25534 04 PERAPUBT36009 06 PERLAMDG16670 04 PERCUSHR24845 04 PERSM AHR27577 02 PERAPUGT9965 07 PERAPUHM 9966 07 PERAPUBOV197 03 PERAPUGT11241 07 PERPUNBT13526 07 23AB201815BR-M M1 AF351858CanOnt96LcinereusLC8 PERMDICH1766 07 PERPIUDG28481 02 10Mxyucdg95 PERPIUF X32729 04 PERPIUDOG36014 05 PERLLBDOG19161 04 SADB19M31046 Vaccine strain PERAYABOV24260 04 PERPUNDOG12249 07 PERPUNHM 24123 06 PERPUNLM 58218 05 PERPUNDG34473 04 PERPUNDOG40097 03 PERPUNHM 5647 05 PERPUNLLA5020 03 Duvenhage2 EBL2 85 87 65 70 84 71 94 85 95 74 85 92 99 98 86 77 87 99 71 0.05 Rabies associated with dogs Peru D1 Peru D2 Peru D3B Peru D3A Rabies associated with vampire bats Rabies associated with insectivorous bats Other Lyssaviruses Wild 2B Wild 2A Wild 1B Wild 1A Velasco et al, 2009 Rabia asociada con Desmodus rotundus Rabia asociada con murcilagos insectvoros Rabia asociada con perros Otros Lyssavirus Fuente: Andres Velasco D. Streicker 23. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 23 Brote deBrote de RabiaRabia Transmitida por Vampiros,Transmitida por Vampiros, KigkisKigkis, Distrito de, Distrito de NievaNieva,, ProvinciaProvincia CondorcanquiCondorcanqui, Amazonas,, Amazonas, DicDic 20092009 EneEne 20102010 LLimitacionesimitaciones Alta rotaciAlta rotacin de personal profesional en la zona,n de personal profesional en la zona, SerumsSerums con limitado entrenamiento en rabiacon limitado entrenamiento en rabia transmitida por vampiros:transmitida por vampiros: No se sospechNo se sospech de la enfermedad en los primerosde la enfermedad en los primeros casos, lo que retrascasos, lo que retras la intervencila intervencin en mn en ms de un mes,s de un mes, a pesar de ser un caso de sa pesar de ser un caso de sndrome febril conndrome febril con manifestaciones neurolmanifestaciones neurolgicas agudas.gicas agudas. Creencias en la brujerCreencias en la brujera, retrasa el inicio dela, retrasa el inicio del tratamiento antirrtratamiento antirrbico:bico: Se llevaron 4 brujos pagados con aprox. S/. 6,000.Se llevaron 4 brujos pagados con aprox. S/. 6,000. La familias por temor migraron a lugares alejados y aLa familias por temor migraron a lugares alejados y a otras comunidades con posibilidades de desarrollar laotras comunidades con posibilidades de desarrollar la enfermedad si no fueron vacunados.enfermedad si no fueron vacunados. Limitado financiamiento para ejecuciLimitado financiamiento para ejecucin de lan de la intervenciintervencin.n. 24. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 24 Brote deBrote de RabiaRabia Transmitida por Vampiros,Transmitida por Vampiros, KigkisKigkis, Distrito de, Distrito de NievaNieva,, ProvinciaProvincia CondorcanquiCondorcanqui, Amazonas,, Amazonas, DicDic 20092009 EneEne 20102010 LLimitacionesimitaciones Carencia de suero antirrCarencia de suero antirrbico impide la proteccibico impide la proteccinn inmediata, el uso de vacuna sin suero requiere alinmediata, el uso de vacuna sin suero requiere al menos 2menos 2 3 semanas para que se alcancen t3 semanas para que se alcancen ttulos detulos de AcAc protectores.protectores. Uso de vacuna CRL prolonga el tiempo de laUso de vacuna CRL prolonga el tiempo de la intervenciintervencin (> 2 meses), alto nn (> 2 meses), alto nmero de dosis y visitasmero de dosis y visitas a las comunidades (ma las comunidades (mnimo 10) y eleva los costos de lanimo 10) y eleva los costos de la intervenciintervencin, ademn, adems que distrae el tiempo dels que distrae el tiempo del personal de salud, comparado con las vacunas depersonal de salud, comparado con las vacunas de cultivo celular, aunque biolcultivo celular, aunque biolgicos mgicos ms caros, se aplicans caros, se aplican 4 dosis y aprox. 3 semanas de intervenci4 dosis y aprox. 3 semanas de intervencin.n. Poca participaciPoca participacin de las autoridades poln de las autoridades polticas queticas que financian el pago de los brujos pero que no apoyan enfinancian el pago de los brujos pero que no apoyan en la compra de mosquiteros.la compra de mosquiteros. 25. Ministerio de Salud 23 September 2010Slide 25 Comentarios sobre la situaciComentarios sobre la situacin de rabian de rabia transmitida por vampirostransmitida por vampiros Los brotes usualmente se notifican enLos brotes usualmente se notifican en reas de selva, pobres, alejadasreas de selva, pobres, alejadas y poco accesibles a los servicios de salud:y poco accesibles a los servicios de salud: En comunidades indEn comunidades indgenas amazgenas amaznicas (Loreto y Amazonas), mayormentenicas (Loreto y Amazonas), mayormente afectan a los niafectan a los nios (mayor incidencia de mordeduras de vampiros).os (mayor incidencia de mordeduras de vampiros). En comunidades de colonos enEn comunidades de colonos en reas de expansireas de expansin agrn agrcola (Juncola (Junn) on) o minerminera informal (lavaderos de oro como el brote de rabia en MDDa informal (lavaderos de oro como el brote de rabia en MDD--Puno enPuno en Dic 2006Dic 2006 Feb 2007, puede afectar a todos los grupos de edad.Feb 2007, puede afectar a todos los grupos de edad. En comunidades pobres, con poca educaciEn comunidades pobres, con poca educacin y con viviendas permanentesn y con viviendas permanentes o temporales que permiten el ingreso de vampiros (tasa de ataqueo temporales que permiten el ingreso de vampiros (tasa de ataque dede mordeduras altas).mordeduras altas). La inaccesibilidad hace costosa la intervenciLa inaccesibilidad hace costosa la intervencin, ingreso mayormenten, ingreso mayormente por vpor va fluvial, con limitaciones para mantener cadena de fra fluvial, con limitaciones para mantener cadena de fro para laso para las vacunas.vacunas. Si bien se presentan en temporadas de lluvias, elSi bien se presentan en temporadas de lluvias, el rea de riesgo es muyrea de riesgo es muy extensa, a veces enextensa, a veces en reas contiguas, el tiempo de silencioreas contiguas, el tiempo de silencio epidemiolepidemiolgico es variable 4gico es variable 4 6 a6 aos y no se puede predecir el lugar nios y no se puede predecir el lugar ni el momento de presentaciel momento de presentacin (la vigilancia de mordeduras es muyn (la vigilancia de mordeduras es muy limitada).limitada). Los brotes usualmente son identificados con los primeros falleciLos brotes usualmente son identificados con los primeros fallecidos y lados y la respuesta debe ser rrespuesta debe ser rpida y efectiva para cubrir elpida y efectiva para cubrir el rea focal (10rea focal (10 2020 KmKm a la redonda) para reducir el na la redonda) para reducir el nmero de fallecidos.mero de fallecidos.