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Dirección General de Asistencia Sanitaria Vía Universitas, 36, 3ª planta 50017 Zaragoza
SISTEMAS DE REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE) PARA EL DIAGNÓSTICO Y NOTIFICACIÓN DE CASOS E
IDENTIFICACIÓN DE CONTACTOS DE COVID-19 EN ARAGÓN
Este documento se actualizará periódicamente de acuerdo a los procedimientos y documentos técnicos elaborados por el Ministerio de Sanidad y el Departamento de Sanidad de Aragón, especialmente al documento de https://www.aragon.es/-/procedimiento-de-actuacion-frente-a-casos-de-infeccion-por-el-nuevo-coronavirus-en-aragon (última versión de 11 de septiembre de 2020).
1. REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y NOTIFICACIÓN DE CASOS POR AMBITO ASISTENCIAL:
En el momento actual, se dispone de dos Pruebas Diagnósticas de Infección Activa (PDIA):
una prueba rápida de detección de antígenos.
una detección de ARN viral mediante una RT-PCR o una técnica molecular equivalente. (De forma complementaria se puede plantear la detección de IgM mediante una prueba serológica tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendimiento. Ver criterios de indicación en el documento Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19. Ministerio de Sanidad. Versión 25/09/2020) Para el adecuado seguimiento de la pandemia es fundamental disponer de información precisa sobre el número de pruebas diagnósticas realizadas y los resultados de las mismas.
En el caso de las PCR se ha establecido un sistema de información que permite el volcado automático en HCE de los resultados generados por el laboratorio de Microbiología.
En el caso de las pruebas rápidas de detección de antígeno, dado que no se realizan a nivel de los laboratorios, es importante que se puedan establecer sistemas de registro en todos los puntos de uso que permita tener una trazabilidad completa de las pruebas realizadas y del resultado de las mismas. Además se recuerda que al tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria de carácter urgente deberá recogerse información individual de todos los casos confirmados según la Encuesta epidemiológica establecida en los documentos técnicos en vigor. A continuación se describen los distintos sistema de entrada de datos para el registro de resultados de las PDIA realizadas en función del ámbito asistencial en el que se realicen.
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1.1. ENTRADA DE DATOS PARA DIAGNÓSTICO DE CASOS EN EL ÁMBITO DE
HOSPITALIZACIÓN
Ante la sospecha clínica de infección por SARS-CoV-2 de un paciente ingresado en el hospital, el médico responsable del paciente será el encargado de solicitar la prueba para la confirmación diagnóstica (PDIA).
A) Si la PDIA es un “Test rápido de detección de Ag”, el registro del resultado de la prueba se realizará a través del Formulario “COVID-19 Investigación Antígenos” habilitado para tal fin en HCE al que se puede acceder desde el apartado de Formularios de HCE:
Este Formulario está disponible para perfil médico y perfil enfermera/o, y debe ser cumplimentado por el profesional sanitario que realice la prueba. Se podrá acceder también a este Formulario “COVID-19 Investigación Antígenos” desde el formulario “COVID-19 Formulario Clínico” a través de un enlace.
Permite el registro de las siguientes variables:
Si el paciente es sintomático en el momento de la toma de muestra
Fecha de inicio de síntomas
Observaciones
Identificación del profesional que realiza la prueba.
Resultado del Test (POSITIVO/NEGATIVO/DUDOSO)
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Si se marca el Resultado positivo da lugar a Categoría de caso “CONFIRMADO” y se genera de forma automática un Formulario “COVID 19- Confirmación” en HCE para cumplimentación de la Encuesta epidemiológica.
Si se marca Resultado negativo da lugar a Categoría de caso “DESCARTADO”.
B) Si la PDIA indicada es una PCR los resultados emitidos por el Laboratorio de Microbiología se mostrarán de forma automática en el apartado de “Sumario clínico” de HCE, así como los resultados del resto de pruebas diagnósticas realizadas, por orden cronológico. También aparecerán en el sumario clínico los resultados de las pruebas serológicas realizadas:
Una vez confirmado el diagnóstico, independientemente del tipo de PDIA utilizada, en Historia clínica electrónica se activará un icono identificativo de color rojo.
Los Servicios de Medicina Preventiva serán los responsables de la cumplimentación de la Encuesta epidemiológica de los casos confirmados en pacientes ingresados en el hospital. Para ello diariamente revisarán en HCE el “Listado de pacientes hospitalizados COVID” y accederán al Formulario “COVID 19- Confirmación” para cumplimentar la encuesta epidemiológica.
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**Se ha introducido un campo nuevo en la encuesta epidemiológica, con una nueva pestaña que se llama “Educación” en la que aparece un campo en el que, en el caso de que el paciente estuviera escolarizado o trabajara en un centro educativo, se puede registrar el nombre del centro educativo, a través de un buscador. Es muy importante que este campo se cumplimente por parte del profesional sanitario que realice la encuesta, para facilitar la labor de los servicios de vigilancia epidemiológica en la identificación de casos en centros educativos:
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1.2. ENTRADA DE DATOS PARA DIAGNÓSTICO DE CASOS EN LOS SERVICIOS DE
URGENCIAS HOSPITALARIOS A TRAVÉS DE PCH:
En la aplicación de PCH se ha habilitado un “Módulo COVID-19” que permite registrar la solicitud de PDIA ante sospecha de infección por SARS-CoV-2, así como el registro de los resultados de los test rápidos de detección de antígeno realizados en el servicio de urgencias. También desde este módulo se puede consultar la información de todas las pruebas de diagnóstico de infección activa realizadas a un paciente. A continuación se describe el funcionamiento del “Módulo COVID-19” de PCH:
1. Acceder a la pantalla de “Datos generales” seleccionando un paciente desde el listado de urgencias. 2. En la pantalla “Datos generales” figura el botón “COVID-19”. Este botón tendrá la siguiente escala de colores:
- Rojo: Si el paciente tiene alguna PCR o Test rápido realizado - Gris: si el paciente no tiene ninguna prueba realizada
3. Seleccionar el botón “COVID-19”, para acceder a la ventana del “Módulo de COVID-19”:
En esta sección, se pueden consultar todas las pruebas diagnósticas que se le hayan realizado al paciente.
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4. Cuando desde el Servicio de Urgencias se realice un Test rápido de detección de antígeno, los resultados se registrarán accediendo a través del botón “Registrar resultado test antígeno COVID-19”, que da acceso directo al Formulario “COVID-19 Investigación Antígenos” de HCE.
1.3. ENTRADA DE DATOS PARA DIAGNÓSTICO DE CASOS EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN
PRIMARIA A TRAVÉS DE OMI-AP:
El profesional sanitario que atienda un caso sospechoso de Covid-19 (codificado con el código CIAP A77) deberá indicar la realización de una Prueba diagnóstica de infección activa (PDIA).
En ese mismo momento recogerá la información básica del caso sospechoso en el formulario correspondiente de OMI-AP (“PC-COVID19 SEGUIMIENTO DOMICILIO”), que incluye los datos de filiación, la clasificación como caso sospechoso de Covid19 y los resultados de la prueba de diagnóstico realizada:
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El resultado de la PDIA solicitada se registrará a través del protocolo de OMI “AP-INFORME ANALITICA”. En la última línea de la tercera pestaña se encuentra el parámetro a rellenar, que se hará de acuerdo a una lista cerrada de respuestas: “Negativo”, “Positivo” y “Dudoso”. Al “aceptar” el protocolo, el resultado se graba también como DGP:
De forma alternativa, existe también la posibilidad de rellenar el resultado desde una Orden Clínica de tipo diagnóstica, a condición de generarla primero:
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Si la PDIA solicitada ha sido una PCR llegará una notificación al “Buzón de informes recibidos de OMI-AP” del médico de familia/pediatra y al “Buzón de vigilancia del EAP” con el resultado emitido por el Laboratorio de Microbiología de referencia.
Si la PDIA (PCR o Test rápido de detección de Ag) ha sido realizada en otro ámbito asistencial diferente a Atención Primaria (urgencias hospitalarias, plantas de hospitalización, 061, centro sociosanitario) el resultado llegará también al “Buzón de informes recibidos” del médico de familia/pediatra y al “Buzón de vigilancia del EAP”.
Si el resultado de la PDIA es positivo (tanto por PCR como por Test rápido de Ag) el mensaje que llegará a los Buzones de OMI será “Caso confirmado COVID-19. Pulse ver informe para rellenar encuesta epidemiológica”. De esta forma, cuando el profesional lo consulte, se le dirigirá directamente pulsando el botón “Ver informe web asociado” hacia la Encuesta oficial para la notificación de casos confirmados que se encuentra en Historia Clínica Electrónica (HCE):
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**Se ha introducido un campo nuevo en la encuesta epidemiológica, con una nueva pestaña que se llama “Educación” en la que aparece un campo en el que, en el caso de que el paciente estuviera escolarizado o trabajara en un centro educativo, se puede registrar el nombre del centro educativo, a través de un buscador. Es muy importante que este campo se cumplimente por parte del profesional sanitario que realice la encuesta, para facilitar la labor de los servicios de vigilancia epidemiológica en la identificación de casos en centros educativos:
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1.4. ENTRADA DE DATOS PARA DIAGNÓSTICO DE CASOS A TRAVÉS DE LA APP :
Se ha habilitado una APP móvil para la tramitación de peticiones de Pruebas de Diagnóstico de Infección Activa (Test rápido de detección de Ag y PCR) en el punto de uso, facilitando así su gestión a los equipos (061 o equipos de atención primaria) que se desplazan a domicilio/ centros sociales residenciales/centros educativos para la realización de la toma de muestras. Esta aplicación se descarga desde: http://multicanalidad-updates.hiberus.com/salud/
Se accede introduciendo el usuario y contraseña de acceso a las aplicaciones corporativas. Esta aplicación permite:
Acceder utilizando las credenciales corporativas Buscar un paciente por distintos identificadores Buscar un paciente leyendo el código de barras de su tarjeta sanitaria Realizar una petición contra laboratorio: “Pedir Test”
- Permite realizar la petición de PCR COVID, Test rápido de detección de Antígeno o de Serología de Anticuerpos contra el laboratorio seleccionado por el usuario e identificar la etiqueta para esa petición mediante lectura del código de barras de la etiqueta que se pegará al tubo que recoge la muestra.
Grabar el resultado de un test rápido: “Grabar Test” : - Guardar un formulario con los datos y resultados para los test rápidos. Puede
incluirse en la grabación la foto del test como traza de su realización y resultado para una posterior revisión y salvaguarda
- Guardar las peticiones o resultados en estado borrador (estado INCOMPLETO) para seleccionarlo luego desde la opción de modificación, editarlos y completarlos
- Almacenar en local los test durante 30 minutos permitiendo su edición, dentro de este intervalo temporal, previo envío a HCE y OMI y ligado con la historia del paciente.
Importar un listado de pacientes desde una aplicación externa desde fichero CSV. En este apartado está configurada la importación de los residentes de las Residencias Aragonesas, públicas y privadas, y los datos de los centros educativos.
(Para más información sobre el uso de esta App ver “Manual de usuario de App SALUD-COVID” con las instrucciones para la instalación de la APP en el dispositivo móvil y descripción de funcionalidades)
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2. SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN, REGISTRO Y SEGUMIENTO DE CONTACTOS DE CASOS COVID-19 EN HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Ante cualquier caso sospechoso, está indicado iniciar la identificación y control de sus contactos estrechos convivientes, recomendándoles evitar interacciones sociales. La identificación y control del resto de contactos estrechos (no convivientes) se podrá demorar hasta que el caso sea clasificado como caso confirmado con infección activa.
2.1. Identificación de contactos en Historia clínica Electrónica: La investigación e identificación de los contactos estrechos de casos confirmados se iniciará por el profesional que complete la “Encuesta epidemiológica”, a ser posible en ese mismo momento de la entrevista. (Equipos de vigilancia epidemiológica de Atención Primaria, servicios de Medicina Preventiva o servicios de Prevención de Riesgos Laborales, según proceda). En esta investigación debe tenerse en cuenta varios ámbitos: personas de la familia o convivientes, personas del entorno laboral, personas con las que exista contacto social o de ocio y tiempo libre. La identificación de contactos en el entorno educativo aparece detallado en las “Instrucciones para la notificación de casos y seguimiento de contactos en el ámbito escolar”. Para la identificación de contactos se ha habilitado en Historia Clínica Electrónica un Formulario que se llama “COVID 19 – Contactos con caso confirmado” vinculado a la “Encuesta epidemiológica” del caso. A este formulario se accede desde la “Encuesta epidemiológica” de la siguiente manera:
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Al pulsar el botón crear se abre la siguiente pantalla donde se pueden ir añadiendo por nombres y
apellidos los contactos que en la entrevista con el caso éste vaya identificando:
Introduciendo nombre y apellidos del contacto, su DNI o el CIA se hace una consulta instantánea a
BDU y se carga el resto de información. Se puede forzar la búsqueda pulsando el icono de “lupa”.
En el caso de que el procedimiento de búsqueda automática en BDU devuelva varias personas con el
mismo nombre y apellidos, se deberá confirmar con algún dato más, como la fecha de nacimiento,
que realmente se trata del contacto identificado.
Si en BDU figura algún teléfono de contacto, este se cargará de forma automática. Se puede modificar
este dato en el mismo formulario por otro teléfono si fuera preciso.
El campo “Fecha de contacto” se refiere a la fecha del último contacto con el caso y es un campo
obligatorio (por eso aparece marcado con asterisco*).
En el campo “Ámbito de contacto” aparece un desplegable donde se pueden seleccionar las
siguientes opciones:
Sanitario
Cuidador no sanitario
Domicilio
Social
Laboral
Escolar
Medio de transporte
Otros
Para añadir nuevos contactos pulsar en el botón “Añadir contacto”:
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Se van añadiendo tantas filas como contactos se identifiquen.
Al finalizar pulsar el botón “Guardar”.
En este formulario se realizará la identificación de los contactos estrechos de cada caso confirmado.
En esta identificación de contactos se consideran importantes los siguientes aspectos:
o Si en la identificación de contactos se identifican contactos que no se encuentran en la Base de Datos de Usuario, se informará de estos contactos a Vigilancia Epidemiológica para que realice el seguimiento de los mismos.
o Únicamente se puede acceder al formulario de identificación de contactos - “COVID 19 – Contactos con caso confirmado” - una vez que se haya confirmado el caso y se haya cumplimentado la “Encuesta epidemiológica”.
o Si la “Encuesta epidemiológica” se cumplimentó en un momento anterior, se puede acceder a ella a través del buscador de Historia Clínica Electrónica, introduciendo el CIA del caso y buscando el formulario denominado “COVID 19- Confirmación” en la pestaña de “Formularios HC”:
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Al pinchar en el nombre del Formulario se abre la “Encuesta epidemiológica” y se puede añadir información pulsando el Botón “Modificar” y desde allí acceder al formulario de Contactos, tal y como se ha explicado anteriormente:
La relación de contactos podrá completarse en cualquier momento en el formulario de contactos “COVID 19 – Contactos con caso confirmado” de HCE. Pare ello se pulsará el Botón “Modificar” en lugar de “Crear”, tal y como se muestra a continuación:
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2.2. Sistema de volcado de contactos identificados desde HCE a OMI-AP: Una vez que se completa la identificación de los contactos en el formulario “COVID 19 – Contactos
con caso confirmado” de HCE y se da al botón “Guardar”, se activa un sistema de mensajería
automática de tal forma que cada contacto identificado se volcará en el “Buzón de Vigilancia
Epidemiológica” del Equipo de Atención Primaria que ese contacto tenga asignado en BDU.
Para ello se ha creado un buzón específico en OMI-AP – “VIGILANCIA CONTACTOS. NOMBRE DEL
CENTRO” – donde el profesional designado por el Equipo de Atención Primaria para el seguimiento
de los contactos podrá disponer de un listado de todos los contactos correspondientes a su Zona
Básica de Salud. Estos contactos pueden haber sido identificados por profesionales de otros Equipos
de Atención Primaria, por los servicios de Medicina Preventiva o por los Servicios de PRL, en función
del ámbito en el que se haya confirmado y notificado el caso origen de cada contacto.
2.3. Seguimiento de contactos en OMI-AP:
La responsabilidad del seguimiento de los contactos será de los EAP en todos los casos. En cada EAP debe identificarse qué profesionales, preferentemente personal de enfermería, se va a encargar del seguimiento de estos contactos.
Cada Equipo de Atención Primaria deberá realizar únicamente el seguimiento de los contactos
pertenecientes a su Zona Básica de Salud, aunque el caso origen de ese contacto esté en otra zona
básica.
Para ello, como se ha comentado anteriormente, se ha creado un usuario específico en OMI
(VIGILANCIA CONTACTOS., NOMBRE DEL CENTRO) por centro, cuyo Buzón de Informes Recibidos
recibirá y acumulará el listado de todos los contactos correspondientes a su Zona Básica de Salud.
Será el profesional designado por el Equipo de Atención Primaria para el seguimiento de los contactos
quien se responsabilizará de su gestión, para lo que accederá a él mediante el interrogante inicial de
OMI:
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Cada mensaje de contacto llevará asociado el número de confirmación del caso con el que está
relacionado y su CIA, por si fuera preciso contactar con él.
A cada persona que se considere contacto estrecho de un caso confirmado se le creará un episodio en OMI-AP de “Contacto con Covid-19 (código CIAP A23)” y se le abrirá el Protocolo “PC-COVID19 SEGUIMIENTO DOMICILIO:
3. HERRAMIENTAS DE BÚSQUEDA DE CASOS Y CONTACTOS EN HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Para poder conocer identificar de forma rápida los casos confirmados a los que hay que realizar el seguimiento y el estudio de contactos, se han habilitado en Historia Clínica Electrónica varios Listados que a través de un sistema de filtros (por fecha, centro hospitalario, zona básica de salud, sector, municipio, provincia, etc) permiten crear listas de trabajo y organizar agendas para el seguimiento de casos y contactos. Desde cualquier Listado se puede acceder a todos los Formularios disponibles para ese paciente: formulario de confirmación con acceso a la Encuesta epidemiológica y formulario de contactos. Todos los Listados son exportables en Formato EXCEL.
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En algunos Listados se ha habilitado en el campo de “Datos del paciente” un botón de “Tlfnos contacto” a través del cual se accede directamente al listado de teléfonos que ese paciente tenga registrados en BDU para poder contactar directamente con él y proceder a su seguimiento. Se muestran a continuación los Listados disponibles en HCE: 1. Listado “COVID 19- Últimos positivos:
Este listado muestra los casos confirmados en los últimos 7 días.
2. Listado “COVID 19- Últimos negativos:
Este listado muestra los casos descartados en los últimos 7 días.
3. Listado “COVID 19. Todos los casos COVID”:
Este listado muestra todos los pacientes investigados: confirmados, descartados y en investigación.
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4. Listado “COVID 19- Listado de pacientes en domicilio”
Este listado muestra los pacientes que en el momento de la consulta están en su domicilio.
5. Listado “COVID 19 -Listado de pacientes hospitalizados”:
Este listado muestra los pacientes que en el momento de la consulta están ingresados en un centro hospitalario:
6. Listado “COVID 19 - Edad escolar”: Este Listado muestra los casos confirmados en menores de 18 años
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7. Listado “COVID19 – Listado de casos sin contacto”: Este Listado permite filtrar, por zonas básica de salud, los casos confirmados para los que todavía no se ha iniciado la investigación de contactos.