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SISTEMA URINARIO ALTO Y BAJO Dr. Lobo
Por: D. Casares y H. Montero J 10/09/2015
Métodos de Imagen Diagnósticos 1. Radiografía de Abdomen
Simple: para ver litiasis
dependiendo de localización,
técnica utilizada, del paciente
(delgado u obeso) y de la
composición del lito:
90% de litos son
radiopacos
10% de litos son
radiolúcidos
2. PIV retrógrado: cada vez se
usa menos, se administra un
medio de contraste que tiene
eliminación renal para ver:
Sistema pielocalicial
Excreción simétrica de los
ureteros
Tiempo de lavado
3. Ultrasonografía: método de
elección para ver litos
4. Tomografía axial
computarizada:
Caracteriza lesiones
sólidas o quísticas
Caracteriza si capta
medio de contraste o no
5. Estudios isotópicos/Medicina
Nuclear:
Obstrucciones
Cicatrices
6. Angiografía:
Trasplantes
Estenosis
Ahora son también
terapéuticas
1. PIV Método de imagen que hace visible el sistema colector y los uréteres (la parte
vertical del sistema).
Urografía Intravenosa Urografía Excretora
1. Preparación intestinal:
Laxante la noche anterior: la materia fecal del colon se puede
superponer a las sombras renales.
6-8h de ayuno
o Adecuados líquidos hasta horas antes del examen
o Disminuye posibilidad de broncoaspiración: los medios de contraste
pueden provocar vómitos.
2. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a los medios de contraste
Hipersensibilidad a estructuras yodadas
Mieloma múltiple
Nefropatía: Creatinina >1,2mg/dL
3. Administración de medio de contraste: (dijo que no
lo iba preguntar)
Hay riesgo de reacción anafiláctica.
Vía en MS
Técnica de embolada:
o Dolor durante la inyección por efecto
hiperosmolar en pared vascular.
o 1cc/kg contraste 60 a 75%.
o 75 mL, 20 a 22g de Yodo por paciente.
Técnica de Infusión:
o Abandonada: mayor dosis, peor imagen.
4. Radiografía simple preliminar de reconocimiento:
Verificar preparación del paciente: que no
haya materia fecal.
Verificar la calidad de la técnica (lo normal de
una radiografía simple de abdomen)
o Ver sombras renales: para evitar
radiografías subexpuestas, si está muy blanca y
hay un lito pequeño no lo vamos a poder ver.
o Ver psoas
o Ver grasa preperitoneal
o Distribución de las asas
Detección de cálculos en tracto urinario.
Determinar otras contraindicaciones:
o Aneurisma de aorta o ilíacas
o Filtro de cava.
o Íleo
o Obstrucción intestinal
o Ascitis
o Abdomen agudo
5. Secuencia de radiografías del sistema renal:
(esto sí lo puede preguntar)
10–20s después de la inyección
o Fase nefrográfica temprana: se llama así
porque se ven las nefronas (unidad funcional), la
corteza renal.
o La más radiopaca.
o Visualiza contorno renal y lesiones
avasculares
5 minutos (y cada 5 minutos).
o Opacificasión de ambos sistemas colectores.
Ilustración 1. Radiografía simple preliminar de reconocimiento
Ilustración 2. Suprarrenal Calcificada
Ilustración 3. Litiasis Renal
Compresión abdominal.
o Compresión de uréteres para
que se impregnen adecuadamente
Radiografías oblicuas:
dependiendo de la patología
Placa post-evacuación
El medio de contraste es positivo, se ve
radiopaco, lo que podría enmascarar el lito;
es por esta razón que es importante hacer
una radiografía simple preliminar de
reconocimiento. Ejemplo: si a una coca le
echo algo negro como lo voy a diferenciar.
Los riñones deben concentrar y eliminar
simétricamente, se pueden ver alteraciones
en la vejiga aunque no sea el método de elección
(cistografía).
Anomalías de Número
Agenesia.
o Bilateral/Síndrome de Potter: es rara.
o Unilateral.
Varones, en riñón izquierdo.
Uréter ausente en 60%.
Glándula adrenal ausente en 10%.
o Desplazamiento medial de flexura
esplénica.
o Situación anómala duodenal.
o Riñón único es doble de tamaño (no
siempre) – hipertrofia compensadora.
Anomalías en Posición
Ptosis.
Malrotación.
Ectopia simple
o Riñón torácico – lobulación posterior.
o Región lumbar bajo y pelvis menor.
o Suprarrenal situación normal.
Ilustración 4. A. Fase Nefrográfica: se ve la corteza renal como una sombra renal completa. B. Fase Excretora: opacificasión del sistema colector (pelvis renal, cálices, uretero).
Ilustración 5. Se aprecia el polo superior a la altura de T12-L1, tamaño normal, normalmente tenemos 3 cálices (imagen en copa) y pelvis renal.
Ilustración 6. Si fuera ptosis renal derecha Implica que el riñón y el uretero tienen tamaños normales, por lo que este último se enrollaría. Si fuera ectópico el uréter sería más corto.
o Ectopia cruzada: mayoría
fusiona con el contrario.
o 10-20% no tienen fusión.
o Mayoría de veces: polo
superior ectópico con polo inferior
del riñón normal.
o El uréter desemboca del
lado de la vejiga donde debería
estar normalmente posicionado el
riñón.
o No es lo mismo que riñón
en herradura: en este los polos
inferiores están rotados
medialmente y fusionados en la
línea media, muchas veces el
uretero se implanta ectópicamente.
En general la diferencia entre
una estenosis y una dilatación
es que en la primera voy a tener
un aumento del calibre proximal
al sitio de estenosis y distal un
calibre normal, en la segunda
toda la estructura estaría
dilatada, es decir el término
depende de la extensión del
defecto.
Anomalías de Fusión
Riñón en Herradura
o Parénquima funcionante
o Cordón fibroso
o Aumento riesgo de
aneurisma abdominal y tumor de
Wilms
o Malrotación bilateral
o Cálices inferiores
medializados
Ilustración 7. Malrotación renal derecha. El riñón izquierdo está normal, su pelvis renal va medialmente. El riñón derecho tiene su pelvis hacia lateral.
Ilustración 9. Solo se aprecia un sistema captando.
Ilustración 8. Ectopia Renal. Para saber de que lado es se necesita una AP. Para saber si está fusionado ocupo la fase nefrográfica.
Ilustración 10. Riñón en Herradura. Los 2 polos inferiores se fusionan hacia la línea media, en este caso no hay fusión del sistema colector, pielocalicial, pero puede haber. En algunos casos hay un solo uretero o anomalías en las implantaciones.
o Dilatación del sistema pielocalicial
Anomalías de Tamaño
Hipoplasia renal
o Menor de 2/3 del normal
o Menos de la mitad de cálices y
nefronas
o Funcionamiento renal conservado
Enfermedad Quística Difusa
Riñón poliquístico infantil.
o Autosómico recesivo.
o Recién nacido.
o Infantil.
Riñón poliquístico del adulto:
Autosómico dominante.
Quistes medulares.
o Riñón medular en esponja.
o Enfermedad quística medular y
nefronoptisis.
Quistes del córtex.
o Quiste simple: Polo inferior (50-
Ilustración 12. Riñón en herradura. No es una fase nefrográfica pura porque ya hay excreción (es una fase excretora “temprana”), se aprecia la fusión de los polos inferiores.
Ilustración 11. “Imagen de riñón en torta”. Lo que se ve es una fusión en forma de círculo.
Ilustración 13. Hipoplasia renal. Vemos un riñón más pequeño que el otro.
Ilustración 14. Se ven imágenes de menor densidad que deforman todos los cálices.
75%)
o Quiste hemorrágico – se asocia con tumor
25-30%.
Dijo que no iba poner imágenes con quistes…
¿Cómo hago para diferenciar entre lito y lesión quística?
TAC o US (la sombra del lito y el quiste es
diferente), recordar que hay litos tanto radiopacos
como radiolúcidos.
Anomalía de Pelvis Renal y Uréter
Duplicación piélica y ureteral.
o Pelvis bífida 10%.
o Pelvis trífidas, multífidas.
Megauréter.
Uréter retrocavo.
Ureterocele.
Estrechamiento Uréter (preguntable)
Unión ureteropiélica.
Al cruzar el promontorio sacro.
Unión uretrovesical.
La diferencia entre un sistema colector
doble completo e incompleto es
que en el primero los 2 están
separados hasta abajo y en el
segundo cuando hay fusión en
algún sitio (tercio medio o
distalmente).
Lo importante es que cuando es
completo normalmente el superior
tiene una implantación ectópica,
entonces tiende a tener reflujo y
se dilata.
En un US cuando no veo
los ureteros pero veo que
el cáliz superior está dilatado solo él, uno debe pensar en esto.
Ilustración 15. Quiste renal. Se ve solo una columna caliceal.
Ilustración 16. Primera imagen: sistema colector normal. Segunda imagen: doble sistema colector incompleto. Tercera imagen:
Ilustración 17. Doble sistema colector incompleto.
Ilustración 18. Sistema colector completo derecho.
Cálculos
90% radioopacos
10% raditransparentes: pueden ser de ácido urico, xantina y uratos
Los cálculos coraliformes se adaptan como molde a la morfología de las
estructuras que componen el sistema pielocalicial.
Cálculos ureterales Raramente se forman de una manera primaria en el uréter. Los cálculos primarios
uretrales aparecen en casos de:
Obstrucción parcial: ureterocele, tumores, estenosis
Anomalías congénitas: uréter ciego, divertículos, uréter ciego
Lesiones inflamatorias
Aquí hay dilatación de los cálices y
deformidad de la pelvis renal
Calculo coraliforme que adopta la
forma de la pelvis. Si yo veo esto en
un paciente al cual se la ha dado
medio de contraste endovenoso
estaríamos ante una imagen de
defecto de llenado
Litos renales, sobre la pelvis.
Aquí hay medio de contraste, lo que
va hacer que el lito sea
radiotransparente. Cuando el lito es
radiotransparente se va a opacar todo
el cáliz o pelvis que esté alrededor
del lito, y se tiene una imagen de
defecto de llenado y no tengo
distalmente medio de contraste.
Nefrocalcinosis Calcificaciones que asientan el parénquima renal, con o sin litiasis asociada
Corticales: secundarias a isquemia
Medulares: hipercalcemia (hiperparatiroidismo, sarcoidosis, neoplasias,
hipervitaminosis D, síndrome de leche y alcalinos), acidosis tubular.
Calcificaciones con litos asociados Calcificaciones corticales por isquemia
Tumores renales El pielograma no es el método de elección. US,
TAC y RMN dependiendo de la lesión como en
angiomiolipomas. El 90% son malignos.
Benignos:
Hamartomas-angiomiolipomas: asociado a
esclerosis tuberosa
Adenoma tubular proximal-oncocitoma
Malignos:
Hipernefroma: El adenocarcinoma de
células claras es la variante más frecuente
Embrionario: Tumor de Wilms, tumor más
frecuente en niños
Masas inflamatorias:
Absceso renales
Pielonefritis xantogranulomatosa
Pionefritis
El método de elección es el US, se observan
riñones grandes, aumentados de ecogenicidad,
colecciones perirenales. Este tipo de lesiones
se ven como defecto de llenado y alteraciones
sobre los cálices.
Traumatismos
Hematomas
Quiste urinífero-urinomas
Antes se utilizaba el pielograma para trauma,
en el cual se podía ver extravasación del
medio en el caso de urinoma, sin embargo
actualmente se realiza un pieloTAC ya que si
voy hacer un estudio que dure 5-10min prefiero hacer el TAC que el pielograma.
En el TAC hago la primera fase completa, veo riñon, hígado, retroperitoneo,
páncreas y después hago solo los segmentos renales para ver la concentración y
la eliminación del medio de contraste.
El US FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) está diseñado solamente para
ver líquido libre, por lo que reemplaza el lavado peritoneal. Si se manda un FAST se reporta
como negativo o positivo. En adultos si es positivo el paciente va para cirugía, en niños puede
ser de manejo expectante. Está diseñado para durar 15 segundos. Si uno quiere que el
radiólogo le evalúe otras estructuras se debe pedir un US de abdomen, en este estudie se
evalúan todas las estructuras del abdomen, además de si hay o no líquido libre.
Paciente que tuvo trauma, el medio de contraste se
extravasa del sistema colector, ya esto no se hace.
Masa renal: Deformidad Irregular Pielo-
Calicial y Suprarenal, muy inespecífico
Vejiga
Estructura redondeada, bordes finos,
regulares, que no sobrepasa el
agujero pélvico. Vejiga normal.
Estructura redondeada de mayor
densidad y facetada, es un lito, así se
comportan en estructuras huecas. Si
se llena más la densidad va ser
imperceptible.
Vejiga de esfuerzo: paredes saculadas, trabeculadas, irregulares mal definidas. Ocurre en pacientes
con mielomeningocele u obstrucciones distales
Ureterocele Dilatación quística del segmento intravesical del ureter, en la parte del trígono. Puede estar asociado
a obstrucciones, litiasis e infecciones. Se ve como un defecto de llenado redondeado intravesical con
halo radiotransparente al cual se le denomina cabeza de cobra. En US se ve una imagen anecoica
de bordes bien definidos en el trígono. Cursan con defectos de llenado, dilataciones y reflujo.
A veces se puede ver una imagen radioopaca en el uréter (flecha), pero es producto de la posición
de este, si se quiere estar seguro nada más giramos un poco y listo.
Anomalías uracales El uraco es el remannte del seno urogenital y alantoides. Es una estructura tubular que se extiende
desde la cúpula vesical hasta el ombligo a lo largo de la pared anterior del abdomen (ligamento
umbilical mediano).
Persistencia del uraco: 50% de casos.
Comunicación entre ombligo y vejiga que
ocasiona fuga de orina (fistula urinaria-
umbilical)
Seno umbilical-uraco: 15%. Tienen una
dilatación ciega en el extremo umbilical.
Diverticulo vesicouracales: son raros 5%,
imagen diverticular a nivel de la vejiga en la
línea media anterior. Se asocia a infección,
formación de cálculos y riesgo de carcinoma.
Quiste del uraco: 30%. Se desarrolla si el
uraco esta cerrado en ambos extremos pero
permanece permeable en su porción media.
Calcificación de la pared en caso de infección
asociada. Es una imagen anecoica en US que
tiene tejido fibroso en la parte umbilical y la
vesical. El paciente refiere una masa, sin
secreción.
Carcinoma uracal: el 90% son adenocarcinomas. Representan el 0.5% de los cáncer
vesicales. Ocurren entre los 40-70 años. Son asintomáticos.
Divertículo
uracal
Divertículos vesicales En esto caso se tienen divertículos vesicales que ocurren
normalmente en la unión ureterovesical y reciben el
nombre de divertículos de “Hodge” (creo). Pueden
contener cálculos o tumores. Pueden producir reflujo,
infección, cálculos y dilatación por algún grado de
obstrucción.
Cistocele Más propensas las mujeres multíparas. Hay un desplazamiento inferior. Se observa la base de la
vejiga por debajo del borde superior de la sínfisis del pubis en bipedestación. Se manifiesta con
incontinencia. Si es muy marcado puede aparecer hidro-ureteronefrosis obstructiva e infecciones
urinarias recurrentes.
Tumores Para las neoplasias el método de elección es el US
Benignos: imagen de defecto de llenado en
cistografía de bordes lisos, regulares,
engrosamiento de las paredes.
Leiomioma vesical
Coagulo, en un paciente con hematuria
Malignos: defecto de llenado, lobulada, mal definida, irregularidad de pared. Lesión solida
heterogénea en TAC.
Reflujo La principal causa de infección en pediatría es por reflujo. Tiene varios grados (pregunta de
examen):
Hay controversia entre los grados 4 y 5 ya que son subjetivos, depende de lo que el radiólogo
considere gran dilatación. El doctor se refiere al grado 5 cuando hay reflujo intrarenal, lo cual es muy
difícil de observar. Lo importante es saber que la intervención de estos pacientes no solo se basa en
el grado de reflujo que tengan si no que hay que hacer un gamma, función renal y ver cicatrización,
es decir ver más características.
Uretrocistografía
Se pone una sonda transuretral y se llena la vejiga con un medio de contraste radiopaco a la
capacidad máxima del paciente. Los adultos avisan cuando ya tienen ganas de orinar pero en los
niños pequeños se hace una estimación, 10cc por kg. Con este estudio se observa la vejiga y la
uretra.
En trauma uno puede ver si hay ruptura o falsas vías haciendo una uretrografia retrograda. Esto
cada vez se hace menos por ser tan complicado. Hay que poner una sonda y llegar el balón a la fosa
navicular y a presión pasar el medio de contraste. En pacientes adultos que se quedan quietos y la
uretra es más grande se puede hacer pero en niños es muy complicado. Se puede ver estenosis,
lesiones, válvulas uretrales posteriores.
Cistografía isotópica: más sensible que UCG, menos radiación, puede ser directa o indirecta,
la clasificación del grado de reflujo tiene menos exactitud, uso en controles evolutivos (niñas).
Ecografía: método importante, se puede ver si hay dilatación de los ureters pero por este
método no se puede valorar a ciencia cierta si existe reflujo vesicouretral. Pero si sirve para
dar seguimiento ya que algunos pacientes presentan crecimiento renal y podemos ver
cicatrización.
Uretrocistografía: gold estándar que demuestra reflujo, cuantifica la severidad (grado),
permite valorar la parte anatómica y funcional contrario al US que solo ve lo anatómico.
Valoramos la parte funcional al poner al paciente a miccionar.
Cintigrafía renal
Urodinamia: valora capacidad de vaciamiento y si hay un tono aumentado.
El reflujo puede ser primario por anomalías en el desarrollo embrionario. Secundario por vejiga
neurogénica, válvulas uretrales posteriores, obstrucciones del tracto de salida, cuerpos extraños,
ureterocele o extrofias vesicales.