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Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos/Medi-Cal (DMC-ODS)

del Condado de Marin

Folleto para Beneficiarios

5/2017

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Spanish (Espaol) - ATENCIN: Si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al (TTY: 415-473-3344).

Chinese ()

(TTY: 415-473-3344

Vietnamese (Ting Vit )

CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s (TTY: 415-473-3344).

Filipino (Tagalog) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 415-473-3344).

Korean () : , . (TTY: 415-473-3344) .

Armenian () , : (TTY (415-473-3344)

Farsi ()

(TTY:415-473-3344)

Russian () - : , . (: 415-473-3344).

Japanese () .TTY: 415-473-3344.

Arabic () 3344-473-415). : . ( :

Punjabi () - : , (TTY: 415-

473-3344) '

Cambodian () , (TTY: 415-473-3344)

Hmong (Hmoob) - LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: 415-473-3344).

Hindi () - : (TTY: 415-473-3344)

Thai ( ) - : (TTY: 415-473-3344)

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TABLA DE CONTENIDOS Informacin general ...................................................................................................................................... 5

Servicios de emergencia ........................................................................................................................... 5 Nmeros telefnicos importantes.............................................................................................................. 5 Por qu es importante leer este folleto? .................................................................................................. 5 Informacin para los miembros que tienen problemas para leer, o que tienen un impedimento del odo o de la vista .................................................................................................................................................. 7 Aviso sobre Prcticas de Privacidad ......................................................................................................... 7 Qu ocurre si necesito servicios contra el consumo de sustancias fuera de horario? .............................. 7 Voluntades anticipadas ............................................................................................................................. 7

Servicios ....................................................................................................................................................... 7 Qu son los Servicios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos/Medi-Cal (DMC-ODS)? ....................................................................................................................................................... 7 Cmo obtengo servicios de DMC-ODS? .............................................................................................. 11 Dnde puedo obtener servicios de DMC-ODS? ................................................................................... 11 Cmo puedo saber cundo necesito ayuda? .......................................................................................... 11 Cmo puedo saber cundo necesita ayuda un menor de edad? ............................................................. 11

Necesidad mdica ....................................................................................................................................... 11 Qu es la necesidad mdica y por qu es tan importante? .................................................................... 11 Cules son los criterios de "necesidad mdica" para la cobertura de los servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias? ................................................................................................. 12

Para seleccionar un proveedor .................................................................................................................... 12 Cmo puedo encontrar un proveedor para los servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias que necesito? ..................................................................................................................... 12 Una vez que encuentro un proveedor, puede el plan del condado decirle al proveedor cules servicios voy a recibir?........................................................................................................................................... 13 Cules proveedores utiliza mi plan DMC-ODS? .................................................................................. 13

Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio ......................................................................................... 14 Qu es el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? ................................................................. 14 Cundo recibir una Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? ................................................ 14 Recibir siempre un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio cuando no consigo los servicios que quiero? .............................................................................................................................................. 14 Qu me dir el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? ......................................................... 14 Qu debo hacer cuando recibo un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? ........................... 15

Procesos de resolucin de problemas .......................................................................................................... 15 Qu sucede si no obtengo los servicios que quiero del plan DMC-ODS de mi condado? .................... 15 Puedo obtener ayuda para presentar una apelacin o un agravio, o para solicitar una audiencia imparcial estatal? .................................................................................................................................... 16

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Qu sucede si necesito ayuda para resolver un problema con el plan DMC-ODS de mi condado pero no quiero presentar un agravio ni una apelacin? ................................................................................... 16

Proceso de agravio ...................................................................................................................................... 16 Qu es un agravio? ................................................................................................................................ 16 Cundo puedo presentar un agravio? .................................................................................................... 17 Cmo puedo presentar un agravio? ....................................................................................................... 17 Cmo s si el plan del condado recibi mi agravio? ............................................................................. 17 Cundo se resolver mi un agravio? ..................................................................................................... 17 Cmo s si el plan del condado tom una decisin sobre mi agravio? ................................................. 17 Hay una fecha lmite para presentar un agravio? .................................................................................. 17

Proceso de apelacin ................................................................................................................................... 17 Qu es una apelacin estndar? ............................................................................................................. 18 Cundo puedo presentar una apelacin? ............................................................................................... 18 Cmo puedo presentar una apelacin? .................................................................................................. 19 Cmo s si est resuelta mi apelacin? ................................................................................................. 19 Hay una fecha lmite para presentar una apelacin? ............................................................................. 19 Cundo se tomar una decisin sobre mi apelacin? ............................................................................ 19 Qu pasa si no puedo esperar 30 das para mi decisin de apelacin?.................................................. 19 Qu es una apelacin expedita? ............................................................................................................ 19 Cundo puedo presentar una apelacin expedita? ................................................................................. 20

Audiencia imparcial estatal ......................................................................................................................... 20 Qu es una audiencia imparcial estatal? ................................................................................................ 20 Cules son mis derechos de audiencia imparcial estatal? ..................................................................... 20 Cundo puedo presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal? ................................................ 20 Cmo solicito una audiencia imparcial estatal? .................................................................................... 21 Hay una fecha lmite para presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal? .............................. 21 Puedo continuar con los servicios mientras espero la decisin de una audiencia imparcial estatal? .... 21 Qu necesito hacer si deseo continuar con los servicios mientras espero la decisin de una Audiencia Imparcial Estatal? .................................................................................................................................... 21 Qu pasa si no puedo esperar 90 das para mi decisin de la audiencia imparcial estatal? .................. 22

Informacin importante sobre Medi-Cal ..................................................................................................... 22 Quin puede obtener Medi-Cal? ........................................................................................................... 22 Tengo que pagar por Medi-Cal?............................................................................................................ 22 Medi-Cal cubre el transporte? ............................................................................................................... 23

Derechos y responsabilidades de miembros ............................................................................................... 23 Cules son mis derechos como beneficiario de los servicios de DMC-ODS? ...................................... 23 Cules son mis responsabilidades como beneficiario de los servicios de DMC-ODS? ........................ 24

Directorio de proveedores ........................................................................................................................... 25

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INFORMACIN GENERAL Servicios de emergencia Los servicios de emergencia estn cubiertos las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Si usted cree que tiene una emergencia de salud, llame al 911 o acuda por ayuda a la sala de emergencias ms cercana. Un padecimiento mdico de emergencia tiene sntomas tan graves (posiblemente incluido un dolor grave) que una persona comn pudiera esperar que ocurra lo siguiente de un momento a otro:

Podra estar en gran peligro la salud del individuo (o con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o su hijo no nacido),

Problemas graves con funciones del cuerpo, Problema grave con algn rgano o parte corporal.

La Sala de Emergencias del Marin General Hospital se ubica en 250 Bon Air Road, Greenbrae, CA 94904, o puede comunicarse llamando al 415-925-7000. Conforme a 42CFR 438.10(f)(6), el beneficiario tiene el derecho de utilizar cualquier hospital u otro centro para el cuidado de emergencias. El hospital no necesita obtener una autorizacin previa de parte de DMC-ODS para los servicios de emergencia que el hospital le proporciona. Los servicios de cuidado posteriores a la estabilizacin son servicios cubiertos necesarios para despus de una emergencia. Estos servicios se proporcionan despus de que termina la emergencia para seguir mejorando o resolver el padecimiento. Nmeros telefnicos importantes Lnea de Acceso del Condado de Marin (24/7) .... 1-888-818-1115 (nmero gratuito) Servicios de Recuperacin Helen Vine ................. 1-415-492-0818 Unidad de estabilizacin en caso de crisis ........... 1-415-473-6666 Emergencia mdica ............................................. 911 Por qu es importante leer este folleto? Bienvenido(a) al Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos/Medi-Cal (DMC-ODS) del Condado de Marin. Como su proveedor de DMC-ODS, tenemos la responsabilidad de poner a su disposicin los servicios necesarios contra consumo de sustancias; como miembro, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades que se resumen en este folleto. El DMC-ODS es un beneficio de Medi-Cal proporcionado por, y dentro de, este condado mediante un Plan Prepagado de Hospital para Pacientes Internos (PIHP, Prepaid Inpatient Hospital Plan), tal y como se define en 42 CFR 438.2. El programa de exencin de DMC-ODS cubre solamente los servicios de Medicamentos/Medi-Cal y est limitado a la cobertura de los servicios de DMC-ODS. El programa de DMC-ODS contempla la inscripcin obligatoria automtica de todos los beneficiarios de Medi-Cal en el PIHP nico que opera en el condado en que el beneficiario reside. Como participante del programa piloto de DMC-ODS, se nos considera un plan administrado de atencin de la salud , lo cual significa que usted recibir una parte o la totalidad de sus servicios de Medi-Cal de

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parte de proveedores que reciben un pago del Condado. El Condado tiene un contrato con el Estado para prestar los servicios de DMC-ODS. El rea de servicio cubierta por este plan de DMC-ODS es el condado de Marin. Es importante que usted entienda cmo funciona el plan de DMC-ODS para que pueda recibir los cuidados que necesita. Este folleto le explica sus beneficios y cmo obtener cuidados. Tambin responder muchas de sus preguntas. Usted se informar sobre:

Cmo recibir servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias (SUD) mediante su plan de DMC-ODS del condado.

A cules beneficios tiene acceso Qu hacer si tiene una duda o problema. Sus derechos y responsabilidades como miembro de su plan de DMC-ODS del condado

Si no lee este folleto ahora, se recomienda conservar este folleto para que pueda leerlo despus. Utilice este folleto como un complemento al manual para miembros que recibi al inscribirse en su plan actual de beneficios de Medi-Cal. Esto pudiera ser con un plan administrado de atencin de la salud mediante Medi-Cal o con el programa regular de "Tarifa por Servicio" de Medi-Cal. Como miembro de su Plan de DMC-ODS del Condado, su Plan del Condado es responsable de...

Determinar la elegibilidad para los servicios de DMC-ODS de parte del condado o de su red de proveedores.

Coordinar su atencin de la salud, incluidas transiciones ms fciles de atencin dentro de DMC-ODS, y el acceso a servicios y apoyo de recuperacin despus del alta, o la complecin de una estada de cuidados agudos.

Proporcionar un nmero telefnico gratuito que atienda las 24 horas del da, los 7 das de la semana, y que pueda orientarle sobre cmo obtener servicios de parte del plan del condado.

Tener suficientes proveedores para garantizar que usted pueda obtener los servicios de tratamiento de SUD cubiertos por el plan del condado en caso de necesitarlos.

Informarle detalladamente sobre los servicios disponibles para usted de parte de su plan del condado.

Proporcionarle los servicios en su idioma o mediante un intrprete (de ser necesario) sin costo alguno, y tambin hacerle saber que estos servicios del intrprete estn disponibles.

Proporcionarle informacin por escrito sobre lo que hay disponible para usted en otros idiomas o por otros medios.

Proporcionar informacin, si se la solicitan, sobre la estructura y operacin del plan de DMC-ODS y sobre cualquier plan de incentivos para mdicos, tal y como lo establece 42 CFR 438.6(h).

Llame a la Lnea de Acceso del Condado de Marin al 1-888-818-1115 (nmero gratuito) para servicios para miembros. Informacin para miembros que necesitan los materiales en otros idiomas Todos los materiales de informacin para los beneficiarios, incluido este folleto y los formularios de agravios/apelaciones, estn disponibles en los sitios de los proveedores de DMC-ODS, tanto en ingls como en espaol.

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Para cualquier otro idioma, favor de comunicarse a la Lnea de Acceso al 1-888-818-1115 (nmero gratuito). Informacin para los miembros que tienen problemas para leer, o que tienen un impedimento del odo o de la vista Si usted necesita este documento en un formato alternativo (por ejemplo: Braille, letras grandes, audiocinta, CD-ROM), puede solicitar un formato alternativo llamando a la Lnea de Acceso al 1-888-818-1115 (nmero gratuito). Los miembros con un impedimento del odo o del habla pueden llamar al servicio California Relay, marcando al 711. Aviso sobre prcticas de privacidad Se puede obtener una copia del Aviso de Prcticas de Privacidad en la recepcin del sitio de cualquier proveedor de DMC-ODS, o en lnea en www.MarinHHS.org/DMCWaiver. Qu ocurre si necesito servicios contra el consumo de sustancias fuera de horario? Si tiene preguntas o necesita hablar con alguien despus del horario normal de oficina, llame a la Lnea de Acceso al 1-888-818-1115 (nmero gratuito) o al Centro de Recuperacin Helen Vine al 1-415-492-0818. El Centro de Recuperacin Helen Vine es un programa no mdico de desintoxicacin en el que los adultos bajo la influencia de las drogas o el alcohol pueden retirarse de manera segura de los efectos adversos de la intoxicacin. Voluntades anticipadas Los miembros de DMC-ODS tienen el derecho de tener una Voluntad Anticipada de Atencin a la Salud y se les recomienda que la tengan. Una Voluntad Anticipada es una instruccin por escrito sobre la atencin de su salud, reconocida por la ley de California. Generalmente sirve para establecer cmo le gustara que se le proporcionara la atencin de la salud, o dice qu decisiones le gustara que se tomen, en caso de que usted est incapacitado para hablar. Para obtener ms informacin, llame a la Lnea de Acceso al 1-888-818-1115 (nmero gratuito).

SERVICIOS Qu son los Servicios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos/ Medi-Cal (DMC-ODS)? Los servicios de DMC-ODS son servicios de atencin de la salud para personas que tienen al menos un SUD que un mdico regular no puede tratar. La lista de servicios de DMC-ODS incluye:

Servicios para pacientes externos Tratamiento intensivo para pacientes externos Hospitalizacin parcial (solo disponible en algunos condados) Tratamiento residencial (sujeto a previa autorizacin por parte del condado) Manejo de abstinencia Tratamiento contra opioides Tratamiento asistido con medicamentos (vara segn el condado) Servicios de recuperacin Manejo de casos

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Si quiere saber ms sobre cada servicio de DMC-ODS que pudiera estar disponible para usted, favor de leer las siguientes descripciones:

Servicios para pacientes externos o Se proporcionan servicios de consejera a los miembros, hasta nueve horas por semana

para adultos y menos de seis horas por semana para adolescentes, cuando se determina que existe necesidad mdica de acuerdo con el plan individualizado del cliente. Los servicios pueden ser prestados por un profesional autorizado o por un consejero certificado en un lugar adecuado de la comunidad.

o Los servicios para pacientes externos incluyen el ingreso y la valoracin, la planificacin del tratamiento, la consejera individual, la consejera de grupo, la terapia familiar, los servicios colaterales, los servicios informartivos para miembros, los servicios de medicamentos, los servicios de intervencin en caso de crisis y la planificacin del alta.

Tratamiento intensivo para pacientes externos

o Los servicios de tratamiento intensivo para pacientes externos se proporcionan a los miembros (un mnimo de nueve horas con un mximo de 19 horas por semana para adultos, y un mnimo de seis horas con un mximo de 19 horas por semana para adolescentes) cuando se determina una necesidad mdica de acuerdo con el plan individualizado del cliente. Los servicios consisten principalmente de consejera y servicios informativos sobre los problemas relacionados con las adicciones. Los servicios pueden ser prestados por un consejero certificado en un lugar adecuado de la comunidad.

o Los servicios de tratamiento intensivo para pacientes externos incluyen los mismos componentes que los servicios para pacientes externos. La principal diferencia es el mayor nmero de horas de servicio.

Hospitalizacin parcial

o Los servicios de hospitalizacin parcial incluyen 20 o ms horas de programacin clnica intensiva por semana, tal y como se especifica en el plan de tratamiento del miembro. Los programas de hospitalizacin parcial generalmente tienen acceso directo a servicios de laboratorio, mdicos y psiquitricos, y sirven para cumplir con las necesidades identificadas que ameriten un manejo o supervisin diarios, pero que se puedan tratar de manera adecuada en un ambiente estructurado para pacientes externos.

o Los servicios de hospitalizacin parcial son similares a los servicios de tratamiento intensivo para pacientes externos, siendo la principal diferencia un aumento en el nmero de horas y el acceso adicional a servicios mdicos.

Tratamiento residencial (sujeto a autorizacin por parte del condado)

o El tratamiento residencial es un programa residencial a corto plazo, no mdico, disponible las 24 horas, que no involucra a una institucin, y que ofrece servicios de rehabilitacin para miembros con un diagnstico de SUD cuando se determina una necesidad mdica, de acuerdo con un plan individualizado de tratamiento. Cada paciente debe vivir en el lugar y debe recibir apoyo en sus esfuerzos por restaurar, mantener y aplicar las habilidades de vida independiente e interpersonales, y por acceder a los sistemas comunitarios de apoyo. Los proveedores y residentes trabajan de forma colaborativa para definir las barreras, establecer las prioridades, establecer las

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metas, generar los planes de tratamiento y resolver los problemas relacionados con el SUD. Las metas incluyen conservar la abstinencia, prepararse para los desencadenantes de recadas, mejorar la salud personal y el funcionamiento social, y participar en cuidados continuos.

o Los servicios residenciales requieren de una autorizacin previa por parte del condado. Cada autorizacin para los servicios residenciales puede ser por un mximo de 90 das para adultos y de 30 das para jvenes. Solamente se permiten dos autorizaciones para servicios residenciales por cada periodo de un ao. Es posible tener una extensin de 30 das por ao con base en la necesidad mdica. Las mujeres embarazadas pueden recibir servicios residenciales hasta el ltimo da del mes en el que cumplan 60 das despus del parto. Los miembros elegibles para Evaluacin Peridica Temprana, Diagnstico y Tratamiento (EPSDT) (menores de 21 aos) no tendrn los lmites de autorizacin descritos anteriormente, siempre y cuando la necesidad mdica establezca que se requiere de servicios residenciales continuos.

o Los servicios residenciales incluyen admisin y valoracin, planificacin de tratamiento, consejera individual, consejera de grupo, terapia familia, servicios colaterales, servicios informativos para miembros, servicios de medicamentos, proteccin de medicamentos (los centros almacenarn todos los medicamentos del residente y los miembros del personal del centro pueden ayudar con la autoadministracin de medicamentos del residente), servicios de intervencin en caso de crisis, transporte (provisin de o la coordinacin del transporte hacia y desde un tratamiento mdicamente necesario), y planificacin del alta.

Manejo de abstinencia

o Los servicios de manejo de abstinencia se proporcionan cuando se determina una necesidad mdica, y de acuerdo con el plan individualizado del cliente. Cada miembro debe residir en el lugar si recibe un tratamiento resdiencial, y se supervisar durante el proceso de desintoxicacin. Los servicios por necesidad mdica para la habilitacin y la rehabilitacin se proporcionan de acuerdo con el plan individualizado del cliente, recetados por un mdico autorizado o alguien con la capacidad de recetar, y aprobados y autorizados de acuerdo con los requerimientos del Estado de California. Los servicios de manejo de abstinencia incluyen ingreso y valoracin, observacin (para evaluar el estado de salud y la respuesta a todo medicamento recetado), servicios de medicamentos y planificacin del alta.

Tratamiento contra opioides

o Se ofrecen servicios de Programa de Tratamiento (OTP/NTP) contra Opioides (Narcticos) en los centros autorizados de NTP. Los servicios por necesidad mdica se proporcionan de acuerdo con el plan individualizado del cliente, determinado por un mdico autorizado o alguien con la capacidad de recetar, y aprobados y autorizados de acuerdo con los requerimientos del Estado de California. Los OTP/NTP estn obligados a ofrecer y recetar medicamentos a los miembros cubiertos conforme a la lista autorizada de DMC-ODS, incluida metadona, buprenorfina, naloxona y disulfiram.

o Un miembro debe recibir al menos 50 minutos de sesiones de consejera con un terapeuta o consejero y hasta 200 minutos por mes calendario, aunque pueden proporcionarse servicios adicionales con base en la necesidad mdica.

o Los servicios de tratamiento contra opioides incluyen los mismos componentes que los servicios de tratamiento para pacientes externos, con la adicin de psicoterapia mdica

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que consiste de charlas en persona realizadas con un mdico, de manera individual con el miembro.

Tratamiento asistido con medicamentos

o Los servicios de tratamiento asistido con medicamentos (MAT) estn disponibles fuera de la clnica de OTP. El MAT es el uso de medicamentos que necesitan receta, en combinacin con terapias conductuales y de consejera, para darle un enfoque integral personal al tratamiento de un SUD. Ofrecer este nivel de servicio es opcional para los condados participantes.

o Los servicios de MAT incluyen ordenar, recetar, administrar y supervisar todos los medicamentos para el SUD. La dependencia al alcohol y de opioides, en particular, tienen opciones bien establecidas de medicamentos. Los mdicos y otras personas autorizadas para recetar pudieran ofrecer medicamentos a los miembros cubiertos conforme al lista autorizada de DMC-ODS, incluyendo buprenorfina, naloxona, disulfiram, vivitrol, acamprosato o cualquier medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de un SUD.

Servicios de recuperacin

o Los servicios de recuperacin son importantes para el bienestar y la recuperacin del miembro. La comunidad del tratamiento se convierte en un agente teraputico a travs del cual se empodera y se prepara a los miembros para que manejen su salud y la atencin de su salud. Por lo tanto, el tratamiento debe enfatizar el papel central del miembro en el manejo de su salud, utilizar estrategias eficaces de apoyo para el automanejo, y organizar los recursos comunitarios e internos para proporcionar un apoyo continuo de automanejo para los miembros.

o Los servicios de recuperacin incluyen consejera de grupo e individual; asistencia contra el consumo de sustancias/para la supervisin de recuperacin (consejera de recuperacin, prevencin de recadas, servicios entre iguales); y manejo de caso (vinculacin a servicios informativos, vocacionales, de apoyo familiar, de apoyo comunitario, de vivienda, de transporte y otros, segn sea necesario).

Manejo de casos

o Los servicios de manejo de casos ayudan a un beneficiario a acceder a los servicios necesarios mdicos, educativos, sociales, prevocacionales, vocacionales, de rehabilitacin u otro tipo de servicios comunitarios. Estos servicios se enfocan en la coordinacin del cuidado del SUD, la integracin de los cuidados primarios especialmente para los miembros con un SUD crnico, y la interaccin con el sistema de justicia penal, en caso de ser necesario.

o Los servicios de manejo de caso incluyen una valoracin integral y una revaloracin peridica de las necesidades individuales para determinar la necesidad de continuar con los servicios de manejo de caso; transiciones a niveles ms altos o ms bajos de cuidado del SUD; desarrollo y revisin peridica de un plan del cliente que incluya actividades del servicio; comunicacin, coordinacin, referencias y actividades relacionadas; supervisin del servicio para garantizar que el miembro pueda acceder al servicio y al sistema de servicios; supervisin de los avances del miembro; y defensa del miembro, vinculacin a cuidados de salud mental y fsica, transporte y retencin en servicios de cuidados primarios.

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o El manejo del caso ser consistente con y no infringir la confidencialidad de ningn miembro, segn lo establecido en la ley Federal y de California.

Cmo obtengo servicios de DMC-ODS? Si usted cree que necesita servicios de tratamiento de un trastorno de consumo de sustancias (SUD), puede obtener servicios pidindolos usted mismo a un proveedor de DMC-ODS del Condado de Marin. Puede llamar a la Lnea de Acceso gratuita del Condado de Marin, que es 1-888-818-1115. La Lnea de Acceso realizar una evaluacin y dar una referencia al proveedor del Plan de DMC-ODS, quien har una evaluacin para determinar la necesidad mdica con base en los criterios de la Sociedad Norteamericana de Medicina contra la Adiccin (ASAM, por sus siglas en ingls). Tambin existen otras formas en las cuales usted puede recibir una referencia a su plan del condado para servicios de tratamiento de SUD. Su plan del condado est obligado a aceptar las referencias para servicios de tratamiento de SUD de parte de mdicos y otros proveedores de cuidados primarios que piensen que usted pudiera necesitar estos servicios, y de parte de su plan administrado de atencin de la salud mediante Medi-Cal, si usted es miembro. Generalmente, el proveedor o el plan administrado de atencin de la salud mediante Medi-Cal necesitar su permiso o el permiso de uno de los padres o cuidadores de un menor de edad para hacer la referencia, a menos que sea una emergencia. Otras personas y organizaciones pudieran tambin hacer referencias al condado, incluyendo las escuelas; los departamentos de servicios sociales o bienestar; los curadores, tutores o familiares; as como las agencias de la ley. Tras recibir una referencia, un proveedor de DMC-ODS realizar una valoracin para determinar las necesidades mdicas con base en los criterios de ASAM. Dnde puedo obtener servicios de DMC-ODS? El Condado de Marin participa en el programa piloto de DMC-ODS. Dado que usted es beneficiario de Medi-Cal residente del Condado de Marin, puede recibir servicios de DMC-ODS mediante el plan de DMC-ODS del Condado de Marin. Su plan del condado tiene proveedores de tratamiento de SUD disponibles para tratar los padecimientos cubiertos por el plan. Cmo puedo saber cundo necesito ayuda? Muchas personas batallan en la vida y pudieran sufirir de problemas con un SUD. Lo ms importante que debe recordar al preguntarse si necesita ayuda profesional es confiar en usted mismo. Si usted es elegible para Medi-Cal, y cree necesitar ayuda profesional, debe comunicarse con la Lnea de Acceso al 1-888-818-1115 (nmero gratuito) para solicitar una evaluacin. Cmo puedo saber cundo necesita ayuda un menor de edad? Puede comunicarse con el plan de DMC-ODS de su condado participante para una valoracin de su hijo(a) menor de edad si cree que l/ella muestra alguno de los signos de un SUD. Si su hijo(a) menor de edad califica para Medi-Cal y la valoracin del condado indica que son necesarios los servicios de tratamiento contra alcohol o drogas que estn cubiertos por el condado paticipante, el condado har los arreglos para que su hijo(a) menor de edad reciba los servicios.

NECESIDAD MDICA Qu es la necesidad mdica y por qu es tan importante? Una de las condiciones necesarias para recibir los servicios de tratamiento de SUD mediante su plan de DMC-ODS del condado es la llamada "necesidad mdica". Esto significa que un mdico u otro

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profesional autorizado hablarn con usted para decidir si existe una necesidad mdica de los servicios, y si es posible ayudarle mediante los servicios si los recibiera. El trmino "necesidad mdica" es importante porque ayudar a decidir si usted es elegible para los servicios de DMC-ODS, y qu tipo de servicios de DMC-ODS son los adecuados. Decidir si existe una necesidad mdica es una parte muy importante del proceso para recibir los servicios de DMC-ODS. Cules son los criterios de "necesidad mdica" para la cobertura de los servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias? Como parte de la determinacin de si usted necesita servicios de tratamiento para un SUD, el plan de DMC-ODS del condado trabajar con usted y su proveedor de DMC-ODS para decidir si los servicios responden a una necesidad mdica, tal y como ya se explic. Esta seccin explica cmo su condado participante tomar esa decisin. Con el fin de recibir los servicios mediante el DMC-ODS, usted debe cumplir con los siguientes criterios:

Usted debe estar inscrito en Medi-Cal. Usted debe residir en un condado que participe en el DMC-ODS. Debe tener al menos un diagnstico basado en el Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales (DSM) de un trastorno adictivo relacionado con sustancias, con ciertas excepciones para los jvenes menores de 21 aos, y debe tener una evaluacin de "en riesgo" de desarrollar un SUD.

Usted debe cumplir con la definicin de "necesidad mdica" de servicios segn la Sociedad Norteamericana de Medicina contra las Adicciones (ASAMcon base en los Criterios de ASAM (los Criterios de ASAM son el estndar nacional de tratamiento para los padecimientos adictivos y relacionados con sustancias).

Usted no necesita saber si tiene un diagnstico para pedir ayuda. Su plan de DMC-ODS del condado le ayudar a conseguir esta informacin y determinar si existe la necesidad mdica mediante una valoracin.

PARA SELECCIONAR UN PROVEEDOR Cmo puedo encontrar un proveedor para los servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias que necesito? El plan del condado puede establecer ciertos lmites sobre su eleccin de proveedores. Su plan de DMC-ODS del condado debe darle la oportunidad de elegir entre al menos dos proveedores cuando usted apenas inicia con los servicios, a menos que el plan del condado tenga una buena razn por la que no pueda ofrecer opciones, por ejemplo, si solo hay un proveedor que puede dar el servicio que usted necesita. Su plan del condado tambin debe permitirle cambiar de proveedor. Cuando usted solicite cambiar de proveedor, el condado debe permitirle elegir entre al menos dos proveedores, a menos que haya una buena razn para no hacerlo. En ocasiones, los proveedores contratados por el condado se salen de la red del condado por iniciativa propia o a peticin del plan del condado. Cuando esto ocurre, el plan del condado debe hacer un esfuerzo de buena fe para dar un aviso por escrito sobre la finalizacin del contrato del condado con el proveedor en un plazo no mayor a 15 das despus de la recepcin o emisin del aviso de finalizacin, a cada una de las personas que reciban servicios de tratamiento de SUD de parte de dicho proveedor.

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Se le alienta a que hable con su proveedor sobre cualquier problema o preocupacin relacionados con su tratamiento. Si usted an no queda satisfecho(a), tiene el derecho de buscar una segunda opinin sobre su tratamiento, de solicitar un cambio de proveedor, o de presentar una queja formal. Por favor comunquese con la Lnea de Acceso del Condado de Marin al 1-888-818-1115 (nmero gratuito) para obtener asistencia. Una vez que encuentro un proveedor, puede el plan del condado decirle al proveedor cules servicios voy a recibir? Usted, su proveedor, y el plan del condado participan para decidir qu servicios necesita recibir de parte del condado, al seguir los criterios de necesidad mdica y la lista de servicios cubiertos. En ocasiones el condado le dejar a usted y al proveedor la decisin. En otras ocasiones, el plan del condado pudiera requerir que su proveedor le pida al plan del condado que revise las razones por las que su proveedor cree que usted necesita un servicio, antes de que se proporcione. El plan del condado debe asignar a un profesional calificado para que haga la revisin. Este proceso de revisin se denomina proceso de autorizacin de pago del plan. El proceso de autorizacin de parte del plan del condado debe seguir tiempos especficos. En el caso de una autorizacin estndar, el plan debe tomar una decisin sobre la solicitud de su proveedor en un plazo no mayor a 14 das calendario. Si usted o su proveedor solicitan, o si el plan del condado considera que es para beneficio de usted, recibir ms informacin de parte de su proveedor, el plazo puede extenderse hasta por otros 14 das. Un ejemplo de cuando una extensin pudiera ser para su beneficio es cuando el condado considera que pudiera ser posible aprobar la solicitud de su proveedor si el plan del condado contara con informacin adicional de parte de su proveedor, y que tendra que negar la solicitud si no contara con dicha informacin. Si el plan del condado extiende el plazo, el condado le enviar a usted un aviso por escrito sobre la extensin. Si el condado no toma una decisin dentro del plazo requerido para una solicitud de autorizacin estndar o expedita, el plan del condado debe enviarle un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio, dicindole que se le niegan los servicios y que puede presentar una apelacin o pedir una Audiencia Imparcial Estatal. Usted puede pedir al plan del condado ms informacin sobre este proceso de autorizacin. Consulte la seccin del frente de este folleto para ver cmo solictar la informacin. Si no est de acuerdo con la decisin del plan del condado sobre un proceso de autorizacin, puede presentar una apelacin con el condado o solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Cules proveedores utiliza mi plan DMC-ODS? Si usted es nuevo en el plan del condado, al final de este folleto puede encontrar informacin sobre cmo obtener una lista completa de proveedores de parte de su plan del condado, la cual contiene informacin sobre dnde se ubican los proveedores, los servicios de tratamiento de SUD que ofrecen, y otra informacin para ayudarle a acceder el cuidado, incluida informacin sobre los servicios culturales y de idiomas que estn disponibles de parte de los proveedores. Si tiene preguntas sobre los proveedores, llame a la Lnea de Acceso del Condado de Marin al 1-888-818-1115 (nmero gratuito). Para obtener informacin sobre cmo acceder a los mdicos de cuidados primarios, especialistas y hospitales, comunquese con Partnership HealthPlan of California (PHC), el cual es el plan de salud para

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los beneficiarios de Medi-Cal de Marin. Puede comunicarse al Departamento de Servicios para Miembros de PHC llamando al 1-800-863-4155.

AVISO DE DETERMINACIN NEGATIVA DE BENEFICIO Qu es el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? Un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio, en ocasiones llamado un NOA[BD], es un formulario que su plan de DMC-ODS del condado utiliza para avisarle cuando el plan tome una decisin sobre si usted recibir o no servicios de tratamiento de SUD de Medi-Cal. Un Aviso de Determinacin de Negativa de Beneficio tambin se utiliza para decirle si su agravio, apelacin o apelacin expedita no se resolvi a tiempo, o si usted no recibi los servicios dentro de los estndares de tiempo del plan del condado para proporcionar los servicios. Cundo recibir una Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? Usted recibir un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio:

Si su plan del condado o alguno de los proveedores del plan del condado deciden que usted no califica para recibir servicios de tratamiento de SUD de Medi-Cal debido a que usted no cumple con los criterios de necesidad mdica.

Si su proveedor cree que usted necesita un servicio de SUD y pide la aprobacin de parte del plan del condado, pero el plan del condado no est de acuerdo y se niega a la solicitud de su proveedor, o cambia el tipo o frecuencia del servicio. La mayor parte de las veces usted recibir un Aviso de Determinacin de Negativa de Beneficio antes de recibir el servicio, pero en ocasiones el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio llegar despus, cuando usted ya haya recibido el servicio, o mientras usted est recibiendo el servicio. Si usted recibe un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio despus de haber recibido el servicio, usted no tendr que pagar por el servicio.

Si su proveedor le ha pedido su aprobacin al plan del condado, pero el plan del condado necesita ms informacin para tomar una decisin y no termina el proceso de aprobacin a tiempo.

Si su plan del condado no le proporciona servicios con base en los plazos que el plan del condado ha establecido. Llame a su plan del condado para averiguar si el plan del condado ha establecido estndares de tiempo.

Si presenta un agravio con el plan del condado y el plan del condado no le responde con una decisin por escrito a su agravio en un plazo mximo de 90 das. Si presenta una apelacin con el plan del condado y el plan del condado no le responde con una decisin por escrito a su apelacin en un plazo mximo de 30 das, o si usted present una apelacin expedita y no recibi una respuesta en un plazo de tres das laborables.

Recibir siempre un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio cuando no consigo los servicios que quiero? Existen algunos casos en los que es posible que usted no reciba un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio. An as puede presentar una apelacin con el plan del condado o si ha completado el proceso de apelacin, puede solicitar una audiencia imparcial estatal si tales casos llegaran a ocurrir. En este folleto se incluye informacin sobre cmo presentar una apelacin o solicitar una audiencia imparcial. La informacin tambin debe estar disponible en la oficina de su proveedor. Qu me dir el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? El Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio le dir:

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Qu hizo su plan del condado que le afecte a usted y a su posibilidad de recibir los servicios. La fecha de entrada en vigor de la decisin y la razn por la que el plan tom la decisin. Las reglas federales o estatales que el condado sigui para tomar la decisin. Cules son sus derechos si usted no est de acuerdo con lo que hizo el plan. Cmo presentar una apelacin con el plan. Cmo solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Cmo solicitar una apelacin expedita o una audiencia imparcial expedita. Cmo obtener ayuda para presentar una apelacin o solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Cunto tiempo tiene para presentar una apelacin o solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Si usted es elegible para seguir recibiendo servicios mientras espera por la decisin de una

Apelacin o de una Audiencia Imparcial Estatal. Cundo usted debe presentar su Apelacin o solicitud de Audiencia Imparcial Estatal si desea

que los servicios continen. Qu debo hacer cuando recibo un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio? Cuando usted reciba un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio, debe leer toda la informacin del formulario cuidadosamente. Si no entiende el formulario, su plan del condado puede ayudarle. Tambin puede pedirle a otra persona que le ayude. Si el formulario de Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio le dice que puede continuar con los servicios mientras espera por una decisin de Audiencia Imparcial Estatal, usted debe solicitar la audiencia imparcial estatal en un plazo no mayor a 10 das desde que se envi por correo o se entreg personalmente el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio o, si el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio se enva ms de 10 das antes de la fecha de entrada en vigor para el cambio en los servicios, antes de la fecha de entrada en vigor del cambio.

PROCESOS DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS Qu sucede si no obtengo los servicios que quiero del plan DMC-ODS de mi condado? Su plan del condado tiene un procedimiento para que usted pueda resolver un problema relacionado con los servicios de tratamiento de un SUD que usted recibe. Esto se llama el proceso de resolucin de problemas, y puede incluir los siguientes procesos.

1. El proceso de agravio: una expresin de inconformidad sobre cualquier asunto relacionado con sus servicios de tratamiento de SUD.

2. El proceso de apelacin: la revisin de una decisin (negacin o cambio de los servicios) que el plan del condado o su proveedor tomaron sobre sus servicios de tratamiento de SUD.

3. El proceso de audiencia imparcial estatal: una revisin para asegurarse de que usted reciba los servicios de tratamiento de SUD a los que tiene derecho conforme al programa de Medi-Cal.

Presentar un agravio, una apelacin o una Audiencia Imparcial Estatal no pesar en su contra, ni afectar los servicios que usted recibe. Cuando su agravio o apelacin se haya resuelto, su plan del condado le avisar a usted y a los dems involucrados sobre sus hallazgos. Cuando su Audiencia Imparcial Estatal se haya resuelto, la Oficina de Audiencias Estatales le avisar a usted y a los dems involucrados sobre sus hallazgos. A continuacin hay ms informacin sobre cada proceso de resolucin de problemas.

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Puedo obtener ayuda para presentar una apelacin o un agravio, o para solicitar una audiencia imparcial estatal? Su plan del condado tendr personal disponible para explicarle estos procesos y para ayudarle a reportar un problema, ya sea un agravio, una apelacin o una solicitud de Audiencia Imparcial Estatal. Tambin pueden ayudarle a decidir si usted califica para lo que se conoce como un proceso "expedito", lo que significa que se revisar con mayor rapidez debido a que su salud o estabilidad estn en riesgo. Usted tambin puede autorizar a otra persona para que acte en su nombre, incluyendo a su proveedor de tratamiento de SUD. Si desea recibir ayuda, llame a la Lnea de Acceso del Condado de Marin al 1-888-818-1115 (nmero gratuito). Qu sucede si necesito ayuda para resolver un problema con el plan DMC-ODS de mi condado pero no quiero presentar un agravio ni una apelacin? Usted puede obtener ayuda de parte del Estado si tiene problemas para encontrar a la gente adecuada en el condado que pueda ayudarle a entender bien el sistema. Puede obtener ayuda legal gratuita en su oficina local de su asistencia legal o con otros grupos. Puede preguntar por sus derechos de audiencia o de ayuda legal gratuita a la Unidad Pblica de Investigacin y Respuesta: Llame al nmero gratuito: 1-800-952-5253 Si usted sufre sordera y utiliza el TDD, llame al: 1-800-952-8349

PROCESO DE AGRAVIO Qu es un agravio? Un agravio es una expresin de inconformidad sobre cualquier asunto relacionado con sus servicios de tratamiento de SUD que no sean alguno de los problemas cubiertos por los procesos de apelacin ni de Audiencia Imparcial Estatal. El proceso de agravio:

Involucrar procedimientos simples y fciles de entender que le permitan presentar su agravio de forma verbal o por escrito.

No pesar en su contra ni en contra de su proveedor en ninguna forma. Le permitir autorizar a otra persona para que acte en su nombre, incluyendo a su proveedor.

Si usted autoriza a otra persona para que acte en su nombre, el plan del condado pudiera pedirle firmar un formulario con el que autorice al plan la divulgacin de informacin a dicha persona.

Garantizar que las personas que toman las decisiones estn calificadas para hacerlo y que no hayan participado en ningn nivel previo de revisin ni de toma de decisiones.

Identificar los roles y responsabilidades de usted, de su plan del condado y de su proveedor. Proporcionar una resolucin al agravio en los tiempos requeridos.

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Cundo puedo presentar un agravio? Usted puede presentar un agravio con el plan del condad si no est satisfecho(a) con los servicios de tratamiento de SUD que recibe de parte del plan del condado, o si tiene alguna otra preocupacin referente a su plan del condado. Cmo puedo presentar un agravio? Puede llamar al nmero telefnico gratuito de su plan del condado al 1-888-818-1115 para obtener ayuda con un agravio. El condado le proporcionar sobres con direccin impresa en todos los sitios de los proveedores, de forma que usted pueda enviar por correo su agravio. Los agravios pueden presentarse de forma verbal o por escrito. No ser necesario dar un seguimiento por escrito a los agravios que se hagan de forma verbal. Cmo s si el plan del condado recibi mi agravio? Su plan del condado le har saber si recibi su agravio, mediante el envo de una confirmacin por escrito. Cundo se resolver mi un agravio? El plan del condado debe tomar una decisin sobre su agravio en un plazo no mayor a 90 das calendario desde la fecha en que usted present el agravio. Los plazos pueden extenderse hasta 14 das calendario si usted solicita una extensin, o si el plan del condado cree que existe la necesidad de informacin adicional, y que el retardo es para beneficio de usted. Un ejemplo de cuando un retardo pudiera ser para beneficio de usted es cuando el condado cree que pudiera ser posible resolver su agravio si el plan del condado tuviera un poco ms de tiempo para recabar informacin de parte de usted o de otras personas involucradas. Cmo s si el plan del condado tom una decisin sobre mi agravio? Cuando se ha tomado una decisin con respecto a su agravio, el plan del condado le avisar a usted o su representante por escrito sobre la decisin. Si su plan del condado no le avisa a tiempo a usted o a alguna de las partes afectadas de la decisin sobre el agravio, entonces el plan del condado le dar un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio, el cual le avisar sobre su derecho de solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Su plan del condado le proporcionar un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio en la fecha en la que expire el plazo. Hay una fecha lmite para presentar un agravio? Puede presentar un agravio en cualquier momento.

PROCESO DE APELACIN (Estndar y expedita)

Su plan del condado es responsable de permitirle solicitar una revisin de una decisin que el plan o sus proveedores tomaron con respecto a sus servicios de tratamiento de SUD. Existen dos formas en las que puede solicitar una revisin. Una de las formas es mediante el proceso de apelacin estndarapelaciones. La segunda forma es mediante el proceso de apelacin expedita. Estas dos formas de apelacin son similares; sin embargo, existen requerimientos especficos para calificar para una apelacin expedita. Los requerimientos especficos se explican a continuacin.

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Qu es una apelacin estndar? Una apelacin estndar es una solicitud de revisin de un problema que usted tenga con el plan o con su proveedor y que involucre la negacin o cambios en los servicios que usted cree que necesita. Si usted solicita una apelacin estndar, el plan del condado puede tomarse hasta 30 das para revisarla. Si usted cree que esperar 30 das pondr en riesgo su salud, debe pedir una "apelacin expedita". El proceso estndar de apelaciones:

Le permitir presentar una apelacin en persona, por telfono o por escrito. Si usted presenta su apelacin en persona o por telfono, debe dar seguimiento con una apelacin por escrito y firmada. Puede pedir ayuda para escribir la apelacin. Si no da seguimiento con una apelacin por escrito y firmada, no se dar resolucin a su apelacin. Sin embargo, la fecha en la que usted presente la apelacin verbal ser considerada la fecha de presentacin de la apelacin.

Se asegurar de que la presentacin de una apelacin no pesar en su contra ni en contra de su proveedor, de ninguna forma.

Le permitir autorizar a otra persona para que acte en su nombre, incluyendo a su proveedor. Si usted autoriza a otra persona para que acte en su nombre, el plan del condado pudiera pedirle firmar un formulario con el que autorice al plan la divulgacin de informacin a dicha persona.

Har que sus beneficios continen tras la solicitud de una apelacin, dentro del plazo requerido, que es de 10 das desde la fecha en que se envi por correo o se le entreg de manera personal su Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio. Usted no debe pagar por la continuacin de los servicios mientras la apelacin est pendiente.

Garantizar que las personas que toman las decisiones estn calificadas para hacerlo y que no hayan participado en ningn nivel previo de revisin ni de toma de decisiones.

Le permitir a usted o a su representante que examine su archivo de caso, incluido su expediente mdico y cualquier otro documento o expediente considerados durante el proceso de apelacin, antes y durante el proceso de apelacin.

Le dar una oportunidad razonable para presentar evidencias y declaraciones, en persona o por escrito.

Le permitir a usted, a su representante legal o al representante legal de la herencia de un miembro fallecido ser incluidos como partes de la apelacin.

Le har saber si su apelacin est en revisin, mediante el envo de una confirmacin por escrito.

Le informar sobre su derecho de solicitar una Audiencia Imparcial Estatal, despus de la conclusin de un proceso de apelacin.

Cundo puedo presentar una apelacin? Usted puede presentar una apelacin con su Plan DMC-ODS del condado:

Si su condado o alguno de los proveedores contratados del condado deciden que usted no califica para recibir servicios de tratamiento de SUD de Medi-Cal debido a que usted no cumple con los criterios de necesidad mdica.

Si su proveedor cree que usted necesita un servicio de SUD y pide la aprobacin de parte del condado, pero el condado no est de acuerdo y se niega a la solicitud de su proveedor, o cambia el tipo o frecuencia del servicio.

Si su proveedor le ha pedido su aprobacin al plan del condado, pero el plan del condado necesita ms informacin para tomar una decisin y no termina el proceso de aprobacin a tiempo.

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Si su plan del condado no le proporciona servicios con base en los plazos que el plan del condado ha establecido.

Si usted no considera que el plan del condado est proporcionando los servicios con una velocidad acorde con sus necesidades.

Si su agravio, apelacin o apelacin expedita no fueron resueltos a tiempo. Si usted o su proveedor no estn de acuerdo con respecto a la determinacin de los servicios de

SUD que usted necesita. Cmo puedo presentar una apelacin? Puede llamar a la Lnea de Acceso del Condado de Marin al 1-888-818-1115 (nmero gratuito) para obtener ayuda para presentar una apelacin. El plan le proporcionar sobres con direccin impresa en todos los sitios de los proveedores, de forma que usted pueda enviar por correo su apelacin. Cmo s si est resuelta mi apelacin? Su plan DMC-ODS del condado le avisar a usted o a su representante por escrito sobre su decisin con respecto a su apelacin. El aviso tendr la siguiente informacin:

Los resultados del proceso de resolucin de apelacin. La fecha en la que se tom la decisin con respecto a la apelacin. Si la apelacin no se resuelve por completo en su favor, el aviso tambin tendr informacin

referente a su derecho a una Audiencia Imparcial Estatal, y el procedimiento para solicitar una Audiencia Imparcial Estatal.

Hay una fecha lmite para presentar una apelacin? Usted debe presentar una apelacin en un plazo mximo de 60 das desde la fecha de la accin por la que est apelando cuando reciba un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio. Tenga en mente que no siempre recibir un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio. No hay fechas lmite para presentar una apelacin cuando usted no recibe un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio; as que puede presentar este tipo de apelacin en cualquier momento. Cundo se tomar una decisin sobre mi apelacin? El plan del condado debe decidir sobre su apelacin en un plazo no mayor a 30 das calendario desde que el plan del condado reciba su solicitud de apelacin. Los plazos pueden extenderse hasta 14 das calendario si usted solicita una extensin, o si el plan del condado cree que existe la necesidad de informacin adicional, y que el retardo es para beneficio de usted. Un ejemplo de cuando un retardo es para beneficio de usted, es cuando el condado cree que pudiera ser posible aprobar su apelacin si el plan del condado tuviera un poco ms de tiempo para recabar informacin de parte de usted o de su proveedor. Qu pasa si no puedo esperar 30 das para mi decisin de apelacin? El proceso de apelacin pudiera ser ms rpido si califica para el proceso de apelacin expedita. Qu es una apelacin expedita? Una apelacin expedita es una manera ms rpida de decidir sobre una apelacin. El proceso de apelacin expedita sigue un proceso similar al proceso de apelacin estndar. Sin embargo,

Su apelacin debe cumplir con ciertos requerimientos. El proceso de apelacin expedita tambin tiene fechas lmite distintas a las apelaciones

estndar.

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Puede hacer una solicitud verbal para recibir una apelacin expedita. No tiene que poner por escrito su solicitud de apelacin expedita.

Cundo puedo presentar una apelacin expedita? Si usted cree que esperar hasta 30 das para una decisin de una apelacin estndar pondr en riesgo su vida, su salud o su capacidad para obtener, conservar o recuperar una funcin mxima, puede solicitar una resolucin expedita de una apelacin. Si el plan del condado est de acuerdo con que su apelacin cumple con los requerimientos para una apelacin expedita, su condado resolver su apelacin expedita en un plazo de 72 horas despus de que el plan del condado reciba la apelacin. Los plazos pueden extenderse hasta 14 das calendario si usted solicita una extensin, o si el plan del condado cree que existe la necesidad de informacin adicional, y que el retardo es para beneficio de usted. Si su plan del condado extiende los plazos, el plan le dar una explicacin por escrito sobre por qu se extendieron los plazos. Si el plan del condado decide que su apelacin no califica para una apelacin expedita, el plan del condado debe hacer esfuerzos razonables para darle un aviso verbal oportuno y le avisar por escrito en un plazo mximo de 2 das calendario, dndole la razn para la decisin. Su apelacin entonces seguir los plazos de una apelacin estndar, establecidos previamente en esta seccin. Si usted no est de acuerdo con la decisin del condado sobre que su apelacin no cumple con los criterios para una apelacin expedita, puede presentar un agravio. Una vez que su plan del condado resuelva su apelacin expedita, el plan le avisar a usted y a todas las partes afectadas, verbalmente y por escrito.

AUDIENCIA IMPARCIAL ESTATAL Qu es una audiencia imparcial estatal? Una Audiencia Imparcial Estatal es una revisin independiente realizada por el Departamento de Servicios Sociales de California para garantizar que usted reciba los servicios de tratamiento de SUD a los que tiene derecho conforme al programa Medi-Cal. Cules son mis derechos de audiencia imparcial estatal? Usted tiene el derecho a:

Tener una audiencia ante el Departamento de Servicios Sociales de California (tambin llamada Audiencia Imparcial Estatal).

Que se le diga cmo solicitar una Audiencia Imparcial Estatal. Que se le digan las reglas que rigen la forma de representacin en una Audiencia Imparcial

Estatal. Que continen sus beneficios tras su solicitud durante el proceso de la Audiencia Imparcial

Estatal si usted la solicita dentro de los plazos requeridos. Cundo puedo presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal? Usted puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal:

Si ha completado el proceso de apelacin del plan del condado. Si su condado o alguno de los proveedores contratados del condado deciden que usted no

califica para recibir servicios de tratamiento de SUD de Medi-Cal debido a que usted no cumple con los criterios de necesidad mdica.

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Si su proveedor cree que usted necesita un servicio de SUD y pide la aprobacin de parte del plan del condado, pero el plan del condado no est de acuerdo y se niega a la solicitud de su proveedor, o cambia el tipo o frecuencia del servicio.

Si su proveedor le ha pedido su aprobacin al plan del condado, pero el plan del condado necesita ms informacin para tomar una decisin y no termina el proceso de aprobacin a tiempo.

Si su plan del condado no le proporciona servicios con base en los plazos que el condado ha establecido.

Si usted no considera que el plan del condado est proporcionando los servicios con una velocidad acorde con sus necesidades.

Si su agravio, apelacin o apelacin expedita no fueron resueltos a tiempo. Si usted y su proveedor no estn de acuerdo con respecto a la determinacin del tratamiento de

SUD que usted necesita. Cmo solicito una audiencia imparcial estatal? Puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal directamente al Departamento de Servicios Sociales de California. Puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal escribiendo a:

State Hearings Division California Department of Social Services 744 P Street, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 95814

Tambin puede llamar al 1-800-952-8349 o al TDD 1-800-952-8349. Hay una fecha lmite para presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal? Slo tiene 120 das para pedir una Audiencia Imparcial Estatal. Los 120 das comienzan a partir de un da despus en que el plan del condado le entregue personalmente su aviso de decisin de apelacin, o el da despus de la fecha del matasellos del aviso de decisin de apelacin del condado. Si usted no recibi un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio, puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal en cualquier momento. Puedo continuar con los servicios mientras espero la decisin de una audiencia imparcial estatal? Usted puede seguir con los servicios del tratamiento mientras espera la decisin de una Audiencia Imparcial Estatal si su proveedor piensa que es necesario continuar con el servicio de tratamiento de SUD que ya recibe y le pide su aprobacin al plan del condado para continuarlos, pero el condado no est de acuerdo y rechaza la solicitud de su proveedor, o cambia el tipo o la frecuencia del servicio que el proveedor solicit. Usted siempre recibir un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio de parte de su plan del condado cuando esto ocurra. Adems, usted no tendr que pagar por los servicios recibidos mientras la Audiencia Imparcial Estatal est pendiente. Qu necesito hacer si deseo continuar con los servicios mientras espero la decisin de una Audiencia Imparcial Estatal? Si usted desea que los servicios continen durante el proceso de Audiencia Imparcial Estatal, debe solicitar una Audiencia Imparcial Estatal en un plazo no mayor a 10 das desde la fecha del aviso de resolucin del condado.

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Qu pasa si no puedo esperar 90 das para mi decisin de la audiencia imparcial estatal? Puede solicitar una Audiencia Imparcial Estatal expedita (ms rpida) si cree que el plazo normal de 90 das provocar serios problemas para su salud, incluidos problemas con su capacidad para obtener, conservar o recuperar funciones vitales importantes. El Departamento de Servicios Sociales, Divisin de Audiencias Estatales, revisar su solicitud de una Audiencia Imparcial Estatal y decidir si califica. Si se aprueba su solicitud de una audiencia expedita, se har una audiencia y la decisin de la audiencia se emitir en un plazo no mayor a 3 das laborables desde la fecha en que la Divisin de Audiencias Estatales reciba su solicitud.

INFORMACIN IMPORTANTE SOBRE MEDI-CAL Quin puede obtener Medi-Cal? Usted puede calificar para Medi-Cal si est en uno de estos grupos:

65 aos de edad, o mayor Menor a 21 aos de edad Un adulto, de entre 21 y 65 aos de edad, con base en una elegibilidad por ingresos Ciego o discapacitado Est embarazada Ciertos refugiados, o inmigrantes cubanos/haitianos Recibe cuidados en un centro de cuidados de enfermera

Usted debe vivir en California para calificar para Medi-Cal. Llame al 415-473-3400 o visite su oficina local de servicios sociales del condado (ubicaciones en San Rafael, Novato y Pt. Reyes Station) para pedir una solicitud de Medi-Cal, o puede descargarla de internet en http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/MediCalApplications.aspx. Tengo que pagar por Medi-Cal? Es posible que usted tenga que pagar por Medi-Cal, dependiendo de la cantidad de dinero que reciba o gane por mes.

Si sus ingresos son menores que los lmites establecidos por Medi-Cal para el tamao de su familia, usted no tendr que pagar por los servicios de Medi-Cal.

Si sus ingresos son mayores que los lmites establecidos por Medi-Cal para el tamao de su familia, usted tendr que pagar algo de dinero por los servicios mdicos o de tratamiento de SUD de Medi-Cal. La cantidad que usted paga se llama su "parte del costo". Una vez que usted haya pagado su "parte del costo", Medi-Cal pagar el resto de sus facturas mdicas cubiertas durante ese mes. En los meses en los que usted no tenga gastos mdicos, no tiene que pagar nada.

Es posible que usted tenga que hacer un "copago" por cualquier tratamiento realizado con Medi-Cal. Es posible que usted tenga que pagar dinero de su bolsa cada vez que reciba un servicio de tratamiento de SUD o mdico, o un medicamento con receta (medicina), y un copago si usted acude a una sala de emergencias para sus servicios regulares.

Su proveedor le dir si necesita hacer un copago.

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/MediCalApplications.aspxhttp://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/MediCalApplications.aspx

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Medi-Cal cubre el transporte? Si tiene problemas para llegar a sus citas mdicas, o a sus citas para el tratamiento contra el alcohol y las drogas, el programa Medi-Cal puede ayudarle a encontrar transporte.

En el caso de menores de edad, el programa de Salud Infantil y Prevencin de Discapacidades (CHDP) puede ayudarle. O bien puede comunicarse con su oficina de servicios sociales del condado. Puede encontrar estos nmeros telefnicos en su directorio telefnico local, en las pginas de "County Government" ("Gobierno del Condado"). Tambin puede obtener informacin en lnea si visita www.dhcs.ca.gov, luego da clic en "Services" y luego en "Medi-Cal".

En el caso de adultos, su oficina de servicios sociales del condado puede ayudar. Usted puede obtener informacin sobre su oficina de servicios sociales del condado consultando su directorio telefnico local. O tambin puede obtener informacin en lnea si visita www.dhcs.ca.gov, luego da clic en "Services" y luego en "Medi-Cal".

El nmero telefnico de los Servicios Sociales del Condado de Marin - Programa Medi-Cal es el 415-473-3400.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE MIEMBROS Cules son mis derechos como beneficiario de los servicios de DMC-ODS? Como persona elegible para Medi-Cal y que reside en un condado con el programa piloto de DMC-ODS, usted tiene el derecho de recibir los servicios de tratamiento de SUD mdicamente necesarios de parte su plan del condado. Usted tiene el derecho a:

Ser tratado con respeto, tomando en consideracin su derecho a la privacidad y la necesidad de mantener la confidencialidad de su informacin mdica.

Recibir informacin sobre opciones disponibles de tratamiento y sus alternativas, presentada de manera adecuada para su condicin y capacidad de comprensin.

Participar en las decisiones referentes a la atencin de su salud, incluido el derecho de rehusarse a recibir tratamiento.

Recibir acceso oportuno a los cuidados, incluidos los servicios disponibles las 24 horas del da, 7 das a la semana, cuando es mdicamente necesario para tratar un padecimiento de emergencia o urgente, o una crisis por un padecimiento.

Recibir la informacin en este folleto sobre los servicios de tratamiento de SUD cubiertos por el plan DMC-ODS del condado, otras obligaciones del plan del condado y sus derechos, tal y como se describen aqu.

Que se proteja su informacin confidencial de salud. Solicitar y recibir una copia de sus expedientes mdicos, y solicitar que se enmienden o corrijan. Recibir materiales por escrito en formatos alternativos (incluidos Braille, letra grande y formato

de audio) a solicitud y de forma oportuna y adecuada para el formato que se solicita. Recibir servicios de interpretacin oral en el idioma de su preferencia. Recibir servicios de tratamiento de SUD de parte de un plan del condado que siga los

requerimientos de su contrato con el Estado en las reas de disponibilidad de servicios, aseguramiento de una capacidad y unos servicios adecuados, coordinacin y continuidad del cuidado, y cobertura y autorizacin de los servicios.

Acceder a Servicios de Consentimiento para Menores, si usted es menor de edad. Acceder de manera oportuna a los servicios mdicamente necesarios fuera de la red, si el plan

no tiene un empleado o proveedor contratado que pueda dar esos servicios. "Proveedor fuera de la red" significa un proveedor que no est en la lista de proveedores del plan del condado. El

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condado debe asegurarse de que usted no pague nada extra por consultar con un proveedor fuera de la red.

Solicitar una segunda opinin de parte de un profesional calificado del cuidado de la salud dentro de la red del condado, o uno fuera de la red, sin costo adicional para usted.

Expresar quejas formales, ya sea oralmente o por escrito, sobre la organizacin o el cuidado recibido.

Solicitar una audiencia imparcial estatal de Medi-Cal, incluidas las circunstancias en las cuales es posible tener una audiencia imparcial expedita.

Estar libres de cualquier forma de restriccin o aislamiento utilizados como medios de coercin, disciplina, ventaja o represalia.

La libertad para ejercer estos derechos sin que eso afecte la forma en que el plan del condado, los proveedores, o el Estado lo(a) tratan.

Solicitar y obtener este folleto y otros materiales informativos al menos una vez al ao y con mayor frecuencia a solicitud.

Cules son mis responsabilidades como beneficiario de los servicios de DMC-ODS? Como beneficiario del servicio de DMC-ODS, es responsabilidad de usted:

Leer cuidadosamente los materiales de informacin para miembros que ha recibido de parte del plan del condado. Estos materiales le ayudarn a entender qu servicios estn disponibles y cmo obtener un tratamiento si lo necesita.

Asista a su tratamiento tal y como fue programado. Usted tendr el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento. Si usted necesita faltar a una cita, llamar a su proveedor al menos con 24 horas de anticipacin y reprograme la cita para otro da y otra hora.

Siempre llevar su tarjeta de identificacin de Medi-Cal (plan del condado) y una identificacin con foto cuando asista a un tratamiento.

Hacerle saber a su proveedor antes de su cita si usted necesita un intrprete. Comunicar a su proveedor todas sus preocupaciones mdicas para que su plan sea preciso.

Entre ms completa sea la informacin que usted comparta sobre sus necesidades, ms exitoso ser su tratamiento.

Asegurarse de hacer a su proveedor cualquier pregunta que tenga. Es muy importante que usted comprenda por completo su plan de tratamiento y cualquier otra informacin que reciba durante el tratamiento.

Seguir el plan de tratamiento que usted y su proveedor han acordado. Estar dispuesto(a) a generar una buena relacin de trabajo con el proveedor que lo est

tratando. Comunicarse con el plan del condado si tiene alguna pregunta sobre sus servicios o si tiene

algn problema con su proveedor, el cual no pueda resolver. Comunicar a su proveedor y plan del condado si tiene algn cambio en su informacin personal.

Esto incluye direccin, nmero telefnico y cualquier otra informacin mdica que pueda afectar su capacidad para participar en el tratamiento.

Tratar con respeto y cortesa al personal que le proporciona el tratamiento. Si sospecha de la existencia de un fraude o actos incorrectos, reprtelo. Si sospecha de un

abuso, desperdicio o fraude a Medi-Cal, llame a la Lnea de Atencin de Fraudes de Medi-Cal del DHCS al 1-800-822-6222 o enve un correo electrnico a fraud@dhcs.ca.us.

25 | P g i n a

DIRECTORIO DE PROVEEDORES Hay disponible un Directorio de Proveedores actualizado en todos los sitios de los proveedores de DMC-ODS y en www.MarinHHS.org. El Directorio de Proveedores incluye: 1) las categoras de servicios disponibles de cada proveedor; 2) los nombres, ubicaciones, nmeros telefnicos y sitios web de los proveedores actualmente contratados, por categora; 3) opciones para servicios en otros idiomas adems del ingls, y servicios que estn diseados para tratar las diferencias culturales; 4) si los proveedores actualmente estn aceptando o no a beneficiarios nuevos; y 5) si los proveedores tienen adaptaciones para personas con discapacidades fsicas.

Informacin generalServicios de emergenciaNmeros telefnicos importantesPor qu es importante leer este folleto?Informacin para los miembros que tienen problemas para leer, o que tienen un impedimento del odo o de la vistaAviso sobre prcticas de privacidadQu ocurre si necesito servicios contra el consumo de sustancias fuera de horario?Voluntades anticipadas

ServiciosQu son los Servicios del Sistema Organizado de Entrega de Medicamentos/ Medi-Cal (DMC-ODS)?Cmo obtengo servicios de DMC-ODS?Dnde puedo obtener servicios de DMC-ODS?Cmo puedo saber cundo necesito ayuda?Cmo puedo saber cundo necesita ayuda un menor de edad?

Necesidad mdicaQu es la necesidad mdica y por qu es tan importante?Cules son los criterios de "necesidad mdica" para la cobertura de los servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias?

Para seleccionar un proveedorCmo puedo encontrar un proveedor para los servicios de tratamiento para un trastorno de consumo de sustancias que necesito?Una vez que encuentro un proveedor, puede el plan del condado decirle al proveedor cules servicios voy a recibir?Cules proveedores utiliza mi plan DMC-ODS?

Aviso de Determinacin Negativa de BeneficioQu es el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio?Cundo recibir una Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio?Recibir siempre un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio cuando no consigo los servicios que quiero?Qu me dir el Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio?Qu debo hacer cuando recibo un Aviso de Determinacin Negativa de Beneficio?

Procesos de resolucin de problemasQu sucede si no obtengo los servicios que quiero del plan DMC-ODS de mi condado?Puedo obtener ayuda para presentar una apelacin o un agravio, o para solicitar una audiencia imparcial estatal?Qu sucede si necesito ayuda para resolver un problema con el plan DMC-ODS de mi condado pero no quiero presentar un agravio ni una apelacin?

Proceso de agravioQu es un agravio?Cundo puedo presentar un agravio?Cmo puedo presentar un agravio?Cmo s si el plan del condado recibi mi agravio?Cundo se resolver mi un agravio?Cmo s si el plan del condado tom una decisin sobre mi agravio?Hay una fecha lmite para presentar un agravio?

Proceso de apelacinQu es una apelacin estndar?Cundo puedo presentar una apelacin?Cmo puedo presentar una apelacin?Cmo s si est resuelta mi apelacin?Hay una fecha lmite para presentar una apelacin?Cundo se tomar una decisin sobre mi apelacin?Qu pasa si no puedo esperar 30 das para mi decisin de apelacin?Qu es una apelacin expedita?Cundo puedo presentar una apelacin expedita?

Audiencia imparcial estatalQu es una audiencia imparcial estatal?Cules son mis derechos de audiencia imparcial estatal?Cundo puedo presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal?Cmo solicito una audiencia imparcial estatal?Hay una fecha lmite para presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal?Puedo continuar con los servicios mientras espero la decisin de una audiencia imparcial estatal?Qu necesito hacer si deseo continuar con los servicios mientras espero la decisin de una Audiencia Imparcial Estatal?Qu pasa si no puedo esperar 90 das para mi decisin de la audiencia imparcial estatal?

Informacin importante sobre Medi-CalQuin puede obtener Medi-Cal?Tengo que pagar por Medi-Cal?Medi-Cal cubre el transporte?

Derechos y responsabilidades de miembrosCules son mis derechos como beneficiario de los servicios de DMC-ODS?Cules son mis responsabilidades como beneficiario de los servicios de DMC-ODS?

Directorio de proveedores