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14 de diciembre de 2014

Autor: Silvana Ciardullo

SISTEMA

MUSCULOESQUELÉTICO

PATOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES

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SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

PATOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES

INTRODUCCIÓN

«Aunque algunos de los aforismos de Hipócrates ya se referían a enfermedades

articulares y la palabra "reuma" fue introducida en el siglo I d. C., el concepto de "reumatismo"

como síndrome musculoesquelético corresponde a la era moderna.» X. Tena Marsà, Medicina

interna, Farreras-Rozman.

Entendemos por enfermedades reumáticas las dolencias médicas del aparato

locomotor, es decir, aquellas que afectan a huesos músculos y articulaciones y que no son

consecuencia directa de traumatismo reciente.

La reumatología se dedica a un amplio abanico de enfermedades, la mayoría de

etiología desconocida y mecanismos fisiopatológicos no muy bien definidos. Esto ha

dificultado bastante estructurar una clasificación general de las entidades clínicas que entran

en el dominio de la reumatología. Sin embargo, con esfuerzo y años de estudio e investigación

se han ido elaborando clasificaciones para lograr una aproximación más cabal al enfermo con

patología reumatológica.

Las enfermedades reumatológicas en niños son poco frecuentes, pero potencialmente

graves, y tienen particularidades específicas que requieren habilidades y un alto índice de

sospecha en su abordaje inicial en la consulta de pediatría de atención primaria.

La clasificación de la Artritis Foundation (tabla 1) la organización norteamericana

contra el reumatismo que agrupa enfermos y médicos del Colegio Americano de

Reumatología (ACR) cuenta con diez categorías y un total de 178 dolencias reumáticas.

Clasificación de enfermedades reumáticas (AF)

I. Enfermedades difusas del tejido conectivo.

II. Espondiloartropatías.

III. Artrosis.

IV. Síndromes reumáticos asociados a agentes infecciosos.

V. Enfermedades provocadas por alteraciones endócrinas y metabólicas.

VI. Neoplasias.

VII. Trastornos neurovasculares.

VIII. Trastornos óseos y del cartílago.

IX. Trastornos extraarticulares.

X. Otros trastornos asociados a manifestaciones articulares.

Tabla 1: Clasificación de las Artropatías de la Arthritis Foundation

Osteoartritis o Enfermedad Degenerativa Articular:

Primaria:

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Idiopática

Por envejecimiento

Secundaria:

Postraumática

Enfermedades congénitas

Artritis Inflamatoria

Artritis neuropáticas

Osteonecrosis.

Artritis Inflamatoria:

Artritis reumatoide

Adulto

Juvenil

Variantes reumatoideas:

Espondilitis anquilosante

Sindrome de Reiter

Artritis psoriásica

Artritis enteropáticas.

Artropatías del tejido conectivo

LES

ESCLERODERMIA

EMTC

Artritis endócrinas y metabólicas

Endócrinas: Acromegalia

Metabólicas: Hemocromatosis

Enfermedades por depósito de cristales:

Cristales de PFCD

Cristales de Hidroxiapatita

Gota

Hiperparatiroidismo

Artritis Infecciosa:

Piógena

Granulomatosa

Otras

TBC

Por espiroquetas

OBJETIVOS

Que Ud. sea capaz de:

1. Comprender la relación entre los cambios histopatológicos y los signos radiológicos de las

artropatías.

2. Comprender la relación entre los cambios histopatológicos y los signos radiológicos de las

artropatías.

3. Establecer los diagnósticos diferenciales en los estudios radiológicos convencionales.

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CONTENIDO

1. ANATOMÍA PATOLÓGICA

1.1 Osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular.

La Osteoartrosis (OA) es una de las enfermedades más importante de este siglo por

su elevada prevalencia en proporción al incremento de la longevidad de la población. Es una

enfermedad dinámica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartílago que culmina

en degradación de la matriz. Originalmente considerada como una enfermedad esencialmente

no inflamatoria (Enfermedad Articular Degenerativa), ahora representa un proceso donde se

ha alterado el balance normal entre la degradación y reparación del cartílago articular y hueso

subcondral, con un componente inflamatorio (Osteoartrosis u Osteoartritis); lo que origina una

abrasión del cartílago con formación de hueso nuevo en la superficie articular (osteofitos). El

resultado final es daño funcional de la articulación, inestabilidad y dolor.

La OA secundaria produce cambios clínicos y radiológicos similares a la OA primaria,

pero se detecta una enfermedad subyacente (Hemofilia, Acromegalia, AR, Enfermedad de

Paget, Subluxación congénita de cadera, etc.)

Fig. 1: Lesiones de la Osteoartrosis. Comparación con la articulación normal.

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En la OA la lesión inicial ocurre en el cartílago y secundariamente se afectan las

estructuras óseas vecinas (esclerosis del hueso subcondral y formación reactiva de hueso en

los márgenes de las articulaciones-osteofitos, pseudoquistes o geodas en las epífisis óseas

cerca de la superficie articular) y la cápsula articular y membrana sinovial. En paralelo a la

degeneración del cartílago se produce una reacción inflamatoria de la sinovial, con una ligera

infiltración celular y proliferación vascular y que contribuye a la degeneración del cartílago.

Hallazgos Característicos:

Estrechamiento del espacio articular.

Esclerosis.

Osteofitos.

Si estos tres hallazgos no están presentes en la radiografía, debe considerarse otro

diagnóstico.

Fig 2: OA de caderas con los hallazgos radiológico típicos: pinzamiento del espacio articular; osteofitos;

esclerosis ósea subcondral.

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1.2 Artr it is reumatoide

Fig. 3: Esquema patológico de las alteraciones de las articulaciones sinoviales en la AR. En la articulación normal

(1), obsérvese el cartílago articular y la membrana sinovial. En los extremos de la articulación (cabezas de flecha),

la sinovial se inserta en el hueso que no tiene cartílago que lo cubra. Los hallazgos muy tempranos de la AR (2)

consisten en proliferación sinovial (flechas huecas), edema de partes blandas (flechas) y osteoporosis. Algo más

tardíamente (3) el tejido sinovial inflamado o pannus (flecha hueca) se ha extendido por la superficie cartilaginosa,

produciendo erosiones condrales. También se observan distensión de la cápsula, edema de partes blandas y

osteoporosis. Empiezan a aparecer pequeñas erosiones óseas en los bordes de la articulación (cabezas de flecha).

En estadíos más avanzados (4, 5) se observan grandes erosiones centrales y marginales y “quistes” (cabezas de

flecha). En la AR avanzada (6) es típica la anquilosis fibrosa de la articulación.

ANATOMÍA PATOLÓGICA RADIOLOGÍA

Inflamación sinovial y producción de líquido. Aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular.

Hiperemia. Osteoporosis.

Destrucción del cartílago por pannus. Estrechamiento del espacio articular.

Destrucción por el pannus de las zonas de hueso “desprotegidas” en la periferia de la articulación.

Erosiones óseas periféricas.

Destrucción del hueso subcondral por el pannus.

Erosiones óseas y formación de quistes subcondrales.

Anquilosis fibrosa y ósea. Anquilosis ósea.

Laxitud de la cápsula y los ligamentos y contracturas y espasmos musculares.

Deformidad, luxación, subluxación, fractura, fragmentación y esclerosis.

Tabla 2: AR correlación Anatomía-patológica/Radiología.

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Fig. 4: Progresión de los cambios radiológicos en una paciente con AR.

1.3 Espondiloartropatías seronegativas HLA -B27 posit ivas.

Un grupo de enfermedades que antiguamente se llamaban variantes reumatoideas se

conoce ahora como espondiloartropatías seronegativas HLA-B27 positivas. Estas

alteraciones están todas ellas ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se

incluyen en este grupo la espondilitis anquilosante; la enfermedad inflamatoria intestinal; la

artritis psoriásica y el síndrome de Reiter. Se caracterizan por anquilosis ósea, proliferación

ósea y afectación predominantemente axial (columna vertebral).

Fig. 5: La articulación sinovial normal se representa arriba a la izquierda (1). Los cambios precoces (2) consisten

en inflamación de la sinovial (flechas huecas) y edema de las partes blandas (flechas). Puede no observarse

osteoporosis. Posteriormente (3), la inflamación sinovial o pannus se extiende a través y sobre la superficie condral

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(flechas huecas), lo que conlleva erosión o rotura del cartílago. En estadíos más tardíos (4, 5) aparecen erosiones

óseas centrales y marginales (cabezas de flecha). Se hace patente la proliferación ósea asociada (flechas curvas).

Por último (6) puede aparecer anquilosis ósea intrarticular.

ANATOMIA PATOLOGICA RADIOLOGIA

Inflamación sinovial y producción de líquido. Aumento de partes blandas y ensanchamiento del espacio articular.

Hiperemia de ligera a moderada. Osteoporosis variable.

Destrucción por el pannus del cartílago. Estrechamiento del espacio articular.

Destrucción por el pannus de las zonas de hueso “desprotegidas” en la periferia de la articulación.

Erosiones óseas periféricas

Destrucción por el pannus del hueso subcondral.

Erosiones óseas y formación de quistes subcondrales.

Fibroplasia, metaplasia cartilaginosa, osificación condral y osificación capsular.

Anquilosis ósea.

Proliferación ósea en respuesta a los daños. “Bigotes” marginales, periostitis, esclerosis subcondral.

Proliferación no inflamatoria del periostio Atrofia cortical, osteolisis.

Tabla 3: Espondiloartropatías seronegativas: correlación Anatomía-patológica/Radiología.

Fig. 6: Los osteofitos de la Artritis psoriásica y el Sindrome de Reiter son característicamente

asimétricos o unilaterales y voluminosos.

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2. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

A Alignement (Alineación)

B Bone mineralization (Mineralización ósea)

C Cartilage loss (Pérdida de cartílago)

D Distrinution (Distribución)

E Erosion (Erosión)

s Soft tissue (Tejidos blandos)

Tabla 4: Mnemotecnia para la descripción de los hallazgos radiológicos en artropatías.

• A: Alineamiento: desviación de la posición anatómica habitual, por ejemplo, pulgar en

Z característico de la artritis reumatoide, desviación cubital de la mano en la AR.

• B: Bone mineralitation: Mineralización, comparando el espesor de la cortical y medular,

mineralización uniforme o desigual u osteopenia local o generalizada; en la etapa

inicial de las artritis hay osteoporosis yuxtaarticular que puede ser, junto con el

aumento de partes blandas las únicas alteraciones detectadas; aumento de la

mineralización en enfermedades metabólicas o tumores localizados u otros procesos

como la osteoartropatía hipertrófica.

• C: Cartilage Loss: Espacio-interlínea articular. Es lo más importante a valorar, tanto en

los procesos mecánicos o inflamatorios y lo que tiene una mayor importancia

pronóstica y evolutiva: la persistencia de un espacio normal traduce un cartílago

articular indemne, pero su disminución indica reducción del grosor del mismo

(Forrester incluye aquí las erosiones)

• D: Distribution: en general, si se puede precisar la distribución de una artropatía, el

diagnóstico diferencial se hace mucho más corto. Sin embargo, en ocasiones es muy

difícil determinarlo, por ejemplo, cuando no es claramente distal o proximal, sino más

generalizada, como ocurre en la gota y la sarcoidosis. También puede ser difícil

cuando la enfermedad está muy avanzada.

• E: Erosiones/geodas: pérdidas circunscritas de la estructura ósea periarticulares como

en la gota o intraarticulares como en las artritis inflamatorias. Su desarrollo requiere

varios meses, por lo que no sirve para el diagnóstico precoz. Sus características

pueden ayudar a distinguir unas artropatías de otras. Las erosiones marginales son

causadas por las artropatías inflamatorias y tienen un aspecto moteado o borran la

cortical. La localización central en la IFD es típica de la artrosis. En la gota, los tofos

producen erosiones con un margen escleroso que puede elevar la cortical. El contorno

escleroso indica que el proceso es lento o bien que la enfermedad está en fase de

remisión. En las grandes articulaciones de carga, las erosiones son menos aparentes.

Las áreas quísticas subcondrales o geodas son otras alteraciones observadas en

determinadas artropatías, las cuales parecen aisladas de la cavidad articular

radiológicamente, las cuales suelen ser múltiples, de distribución simétrica, de

pequeño tamaño y sin margen esclerótico en la artritis reumatoide, con esclerosis y

tamaño variable en la artrosis. Podemos incluir en este punto la reabsorción ósea. En

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las artropatías mutilantes (artropatías neuropáticas, artritis psoriásica, artritis

reumatoide e infecciones crónicas).

• S: Soft Tissues: Afectación de partes blandas (densidad agua, corresponden a la

cápsula articular, fascias y tendones). Al principio el aumento de partes blandas puede

ser la única alteración detectada como reflejo de la sinovitis.

Tabla 5: Hallazgos radiológicos de la OA. Tabla 6: Hallazgos radiológicos de la AR.

3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

3.1 Radiograf ía de ambas manos F:

La mayoría de las artritis se estudian y clasifican más fácilmente mirando su

repercusión sobre las manos. Debie Forrester (en Helms: Fundamentos de Radiología del

Esqueleto) recomienda seguir el protocolo ABCDEs.

Tabla 7: Comparación de la distribución del compromiso articular en las distintas artropatías.

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Figura 7: Características radiológicas diferenciales a nivel de las interfalángicas distales. A) Artrosis no erosiva: pinzamiento articular focal, osteofitos marginales, esclerosis. B) Artrosis erosiva: erosiones centrales subcondrales, proliferación ósea marginal. C) Artritis psoriásica: erosiones marginales proliferativas. D) Artritis reumatoide: erosiones marginales no proliferativas, osteopenia yuxtaarticular. (De Zhang et al.). http://zl.elsevier.es/es/revista/seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274/artrosis-erosiva-las-manos-90102592-revisiones-2012

Fig. 8: Rx de ambas manos F en OA. Fig 9: Rx de ambas manos F en AR. Nódulos de Heberden.

3.2 Columna Vertebral

En las espondiloartropatías, se observa una osificación reactiva en los extremos

anteriores de los cuerpos vertebrales por entesitis en la inserción del anillo fibroso discal, con

el tiempo la osificación tiende a formar un puente entre dos vértebras contiguas

(sindesmofitos). Un sindesmofito es una osificación paravertebral que simula un osteofito,

excepto en que se dirige verticalmente, mientras que un osteofito se orienta en un eje

horizontal. Los osteofitos que unen dos vértebras y los sindesmofitos grandes pueden tener

un aspecto similar, en estos casos deberán evaluarse otros niveles de la columna vertebral o

indagar otros datos del paciente.

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Los sindesmofitos se clasifican según sean marginales y simétricos o no marginales y

asimétricos. Un sindesmofito marginal tiene su origen en el borde o margen del cuerpo

vertebral y se extiende hasta el margen del cuerpo vertebral adyacente. Los sindemosfitos

marginales son invariablemente bilaterales y simétricos en una placa AP de columna vertebral.

La espondilitis anquilosante tiene clásicamente sindesmofitos marginales y simétricos. La

enfermedad inflamatoria intestinal tiene una apariencia idéntica cuando afecta a la columna

vertebral.

Los osteofitos no marginales y asimétricos son clásicamente grandes y voluminosos.

Nacen del cuerpo vertebral lejos del platillo terminal o margen y son unilaterales o asimétricos

en una placa AP de columna. La artritis psoriásica y el síndrome de Reiter tienen clásicamente

este tipo de sindesmofitos

Fig. 11: Sindesmofitos en la EA bilaterales y simétricos. Fig. 12: HEDI. Espacios intervertebrales conservados.

Fig. 10: Diagnóstico diferencial de las excrecencias óseas de la

columna vertebral: una variedad de situaciones pueden producir

excrecencias óseas de la columna vertebral. Se ilustran la

espondilitis anquilosante (1), artritis psoriásica y síndrome de Reiter

(2) y espondilosis deformante (3). En cada dibujo, la primera

excrencia en aparecer es en el lado izquierdo y más tarde en el

derecho. En la espondilitis anquilosante, la osificación ocurre dentro

del anillo en la forma de un sindesmofito, el cual eventualmente

puede establecer un puente en el espacio intervertebral. Obsérvese

la configuración vertical del sindesmofito. En la artritis psoriásica y el

Síndrome de Reiter la osificación paravertebral en el tejido conectivo

a gran distancia de la columna. Al principio los osteofitos son

irregulares y poco definidos, pero pueden llegar a ser mejor definidos

y confundirse con los cuerpos vertebrales. En la espondilosis

deformante, los osteofitos empiezan siendo triangulares y localizados

a varios milímetros de la cara del cuerpo vertebral. Estos también

eventualmente pueden establecer puentes en el espacio discal

intervertebral.

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3.3 Art iculaciones sacroil íacas (SI)

La afectación de las articulaciones SI es común en las espondiloartropatías HLA-B27.

Los patrones de afectación, como en la columna vertebral, son de algún modo típicos de cada

entidad. La espondilitis anquilosante y la enfermedad inflamatoria intestinal causan

típicamente la enfermedad de la articulación SI bilateral y simétrica que inicialmente es erosiva

y progresa hacia la esclerosis y la fusión. Entre los diagnósticos diferenciales considerar el

hiperparatiroidismo

El síndrome de Reiter y la artritis psoriásica pueden mostrar afectación uni o bilateral

de las articulaciones SI. Se dice que es bilateral en menos del 50% de los casos.

Frecuentemente es asimétrica cuando es bilateral. Entre los DD considerar la EDA y la

infección.

La TC es una ayuda importante en el estudio de las articulaciones SI; muchos la

consideran el procedimiento diagnóstico de elección, ya que permite visualizar sin obstáculos

toda la articulación.

BILATERAL Y ASIMETRICA UNILATERAL O ASIMETRICA

Característico: Espondilitis anquilosante Enfermedad inflamatoria intestinal.

Frecuente (menos del 50%): Artritis psoriásica. Sindrome de Reiter.

Diagnóstico diferencial: Hiperparatiroidismo.

Frecuente (más del 50%): Artritis psoriásica Síndrome de Reiter

Diagnóstico Diferencial: Infección EDA

Tabla 8: Características del compromiso de las articulaciones sacroilíacas en las artropatías.

Fig. 11. Espondiloartropatías seronegativas A) Espondilitis anquilosante con sacroilitis bilateral y simétrica B)

Psoriasis. Sacroilitis unilateral izquierda. C) Enfermedad de Reiter. Sacroilitis bilateral asimétrica D) Estadio final

de la espondilitis anquilosante con fusión de las articulaciones sacroilíacas.

http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/la-radiografia-simple-estudio-dolor-columna-vertebral-13149304-

updates-2010

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BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Reumatología. Manual SER de las enfermedades reumáticas. 5ª

Edición. Editorial Médica Panamericana.

2. Resnick D, “Huesos y Articulaciones en Imagen” 2ª Edición. Ed. Marbán. Madrid, España.

2001

3. Clyde A Helms “Fundamentos de Radiología del Esqueleto” 3ª Edición. Marbán

4. Silvia Martínez Pardo, Mireia Castillo Vilella. Atrosis erosiva de las manos. Seminarios de

la Fundación Española de Reumatología. Vol. 13, Num. 01, 2012.

5. F. Ruiz Santiago, L. Guzmán Álvarez, M. Tello Moreno, P.J. Navarrete González. La

radiografía simple en el estudio del dolor de la columna vertebral. Radiología. Vol. 52,

Num. 02, 2010.

6. Musculoskeletal manifestation of rheumatoid arthritis. Radiopaedia

7. Osteoarthritis. Radiopaedia.

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