SISTEMA HEMOSTÁTICO

PROCESO HEMOSTÁTICO

Iniciación y Propagación Formación del

coágulo

Inhibición Finalización de

formación del coágulo

Eliminación Disolución del coágulo

Reparación Recuperación de

integridad vascular

Componentes del Sistema de Coagulación

Proteína Integral de Membrana: Factor TisularFactores de Contacto: XII - PK – HMWKSerino Proteasas:

Vitamina K dependientes: II - VII - IX - XNo Vitamina K dependientes: PK - XII - XI

Cofactores: V – VIII(vW)Sustrato: FibrinógenoTranspeptidasa: XIIIFosfolípidos: Células endoteliales y PlaquetasIones: Ca++ - Mg++Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI -

PZ / PZI - C1q Inh.

VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA

FactorTisular

VII

Ca 2+

HMWK - PK

XII XI

IX

VIII

Ca 2+

Fosf.V - X - Ca 2+ - Fosf.

(Protrombinasa)

II IIa (Trombina)

I (Fbg) Monómeros de fibrinaFP a y b

Polímero de fibrina

Fibrina estable

XIII

Formación de Trombina

Formación de Fibrina

Formación de Protrombinasa

CO

AG

UL

AC

IÓN

COAGULACIÓN

Ca+2

IIa-TROMBINA

II

V Va

VIIIaVIII Ca+2 X Ca+2 VIIaX

Xa

FT

IIa-TROMBINA

IXa

IX

XIa

XIIa

XIHMWK

PK K

XII

HMWK

Ca+2

VIIaFT VII FT

FT

XIII XIIIa

Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLECa+2

Plasminógeno

Scu-PAtPA

Plasmina

Ca+2

Ca+2

VIIVII

Ca+2 VIIaX

XaV Va

IIa-TROMBINA

XIII XIIIa

Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLE

VIIIaVIIIIXa

Ca+2

IX

XIa

Ca+2

XIIaXII

XIHMWK

COAGULACIÓN

FTVIIa FTFT

FT

II

X

PK K

ATIII

HCII

TM-IIa

PCV PSAPC

HMWK C1-inh

TFPI-Xa TFPI

Plasminógeno

Scu-PAtPA

PlasminaPAI 2AP

TAFI

PROPAGACIÓN

Plaqueta activada

INICIACIÓN

Célula / FT

Plaqueta

II

IIa

AMPLIFICACIÓN

Va FT- VIIa

II

Trombina

IXaVIIIa

XIa

IX

IX

IXa

Xa

X

Va

Xa

X

Va

VXI

XIa

VIIIa

FvW/VIII

Modelo Celular de la CoagulaciónLa coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación.

En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X.El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

Modelo Celular de la CoagulaciónLa coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación.

En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X.El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).

Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y “Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y “Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).

Modelo Celular de la Coagulación

En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.

Modelo Celular de la Coagulación

En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.

100

90 -

80 -

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

0

Actividad de inhibidores

Plaquetas Actividad de factoresI, II, V, VIII (XI, XII)

Factores VII, IX, X (XI, XIII)ACTIVACIÓN

1 2 3 4 h o r a s

TROMBINA

PORQUÉ PLASMA Y NO SUERO

Sangre Formación de trombina Suero + coágulo

Plasma

1,0 1,0

5,5

3,5

1,7

7,3

Citrato de sodio

VOLUMEN DE CITRATO

sangre entera (ml)

9 x citrato de sodio (ml) x 0,55

(1,00 - Hto. del paciente)=

QuickQuick

Evalúa mecanismo extrínseco

F VII, FX, FV y FIITiempo de coagulación con

tromboplastina y calcioSe expresa como % de actividad

(segundos, razón ó cociente)VN: 70-120 %

Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)Evalúa la via intrínseca Activación con sustancia Inerte de carga negativa Fosfolípidos - cefalina

- SintéticosSensibilidad fVIII fIX fXI fXIIV.N. Se expresa en segundos “Depende de la cefalina y el sistema de

medida” Sensible concentración de heparina

TP ALTERADO, APTT NORMAL

TP en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)

Búsqueda de inhibidor.

Dosaje de los Factores de la vía extrínseca.

CorrigeNo corrige

APTT ALTERADO, TP NORMAL, TT NORMAL

APTT con incubación prolongada (30 min a 37 °C)

Corrige No corrige

APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal

(1+1)

Dosaje de precalicreínas

Déficit de precalicreínas

Corrige No corrige o prolonga

Búsqueda de inhibidor

Déficit de HMWK, XII, XI, VIII o IX

Dosaje de los Factores de la vía intrínseca

Corrige No corrige

Disfibrinogenemia congénita o adquirida

TT ALTERADO, TP NORMAL, APTT NORMALTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)

Dosaje de fibrinógeno (funcional e

inmunológico)

Inhibidor tipo heparina

NormalAlterado

Disminución de ambos

( T de Reptilase )

Disminución preponderante del Fbg funcional con Fbg inmunológico normal o levemente disminuido

Hipo o afibrinogenemia congénita o adquirida

T de Reptilase

?

TP Y APTT ALTERADOS

TP y APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)

Búsqueda de inhibidor

No corrige ninguna pruebaCorrige TP y APTT

Déficit aislado o múltiple

Déficit aislado de FI, FII, FV o FX

Déficit congénito combinado de dos o más factores que afectan ambas

vías

Dosaje de factores de la vía extrínseca e intrínseca

SANGRADO SIN ALTERACIÓN DE PRUEBAS GLOBALES, TIEMPO DE SANGRÍA NORMAL Y

DOSAJE DE FACTORES NORMALES

Determinación del Factor XIII

Déficit congénito o adquirido del Factor XIII

(1)

NormalAlterado

Determinación de 2AP

Alterada Normal

Déficit de 2AP congénito o adquirido

Anormalidad indeterminada

ANTICOAGULANTES•Glicosaminoglicanos•Trombomodulina•Receptor de trombina•Proteína S•TFPI•Prostaciclina

PROCOAGULANTES•Factor tisular•Factor von Willebrand•Factor act.plaquetaria

PROTEÍNAS VASOACTIVAS•Prostaciclinas•Óxido nítrico (NO)•Endotelinas

PROFIBRINOLÍTICOS•t-PA•scu-PA•Receptor de Plg•Receptor de uPA

ANTIFIBRINOLÍTICOS•Inhibidor del t-PA

ADHESIÓN LEUCOCITARIA•Selectinas (P, E)•ICAM-1•ICAM-2•VCAM-1

CITOQUINAS•IL-1, IL-4, IL-8•TNF•Interferón

ADHESIVIDAD: PROTEÍNAS•Factor von Willebrand•Colágeno tipo IV•Fibronectina•Vitronectina•Trombospondina•Elastina

INTERACCIÓN CON SISTEMA COMPLEMENTO

•Recuento de plaquetas.

•Tiempo de sangría.

•Tiempo de Protrombina.

•A.P.T.T.

SANGRE

DE CATETER

•Hora posible de pasaje de heparina.

•Descartar 5 a 10 ml de sangre.

•Si hay posibilidad de contaminación se

pasará el plasma por ecteola-celulosa o

con heparinasa.

SANGRE

CAPILARAutomat.

VOLUMEN DE CITRATO CONSTANTE

Hto. (%) SANGRE (ml) CITRATO(ml)

10 3.3 0.5

20 3.8 0.5

25-50 4.5 0.5

55 3.7 0.5

65 8.6 0.5

75 12 0.5

VOLUMEN DE CITRATO VARIABLE

Hto. (%) VOL. TOT. (ml) CITRATO(ml)

10 5 0.75

20 5 0.70

25-50 5 0.50

55 5 0.40

65 5 0.35

75 5 0.25

• Plasma citratado pobre en plaquetas:

Centrifugar ≈ 10 min a 1500-2000 g

• Plasma citratado libre de plaquetas:

Doble centrifugación de ≈ 10 min a 2500 g

Plasma filtrado por milipore 0,22 µ

• Plasma citratado rico en plaquetas:

Centrifugar ≈ 5 min a 100 g

PLASMAS - ¿PARA QUÉ?

Prueba global:

Inmediatamente luego de la

centrifugación

Luego que el plasma ha sido

mantenido durante 8 h a:

20 ºC 37 ºC

PT (%)

APTT (s)

100

36

94

41

72

48

ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO

Factor:

Inmediatamente luego de la

centrifugación

Luego que el plasma ha sido

mantenido durante 8 h a:

20 ºC 37 ºC

V (%)

VII (%)

VIII (%)

IX (%)

100

100

100

100

95

100

68

95

60

95

55

85

ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO

INFLUENCIA DE LA POSICIÓN DEL PACIENTE

Fibrinógeno (g/l)

De pieLuego de 8 h

acostadoLuego de 1

h de pie

1

2

1,80

3,20

1,65

2,80

1,78

3,30

Vol

unta

rio

CONCENTRACIÓN DE FIBRINÓGENO EN FUNCIÓN DEL TIEMPO

Hora del día

(g/l)

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

1,6

2,0

3,2

2,8

2,4

Variación diaria

(3 individuos)

Hora del dia

(%)

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

80

90

120

110

100 Rango de referencia

ACTIVIDAD DE ATIII

APTT

(s)

VIII:C

(%)

FvW:Ag

(%)

Antes de correr

Luego de precalentamiento

Luego de correr 10000 m

40,0

35,5

30,0

90

110

150

95

160

280

VARIACIÓN CON LA ACTIVIDAD FÍSICA

TP no presenta modificación.

Los otros factores no tiene variaciones significativas.