Sistema de salud en Colombia

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL EN COLOMBIA Por: Vivian FontalvoEl sistema general de seguridad social de Colombia integral vigente en Colombia est reglamentado por la Ley 100, expedida el 23 de diciembre de 1993. Colombia para el ao 2000 se encontraba en el puesto 41 de 191 pases, por su desempeo general del sistema de salud segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud.

Principios del SGSSSEficiencia: Es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos administrativos, tcnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.

Universalidad: Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida.

Solidaridad: Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econmicos. las regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte hacia el ms dbil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el rgimen de Seguridad Social mediante su participacin, control y direccin del mismo. Los recursos provenientes del erario pblico en el Sistema de Seguridad se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerables.

Integralidad: Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su capacidad y recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.

Unidad: Es la articulacin de polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social.

Participacin: Es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios de la seguridad social en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las instituciones y del sistema en su conjunto.

Estructura del SistemaEl estado: acta como ente de coordinacin, direccin y control. Sus organismos son: El Ministerio de la Salud y Proteccin Social (Colombia), la Comisin de Regulacin en Salud (CRES) que reemplaz al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.Comisin de Regulacin en Salud (CRES)Era uno de los organismos gubernamentales del sector de la salud en Colombia, como unidad administrativa especial adscrita al Ministerio de la Salud y Proteccin Social que es la entidad gubernamental encargada de dirigir el sistema de salud en el pas

Funciones: Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el manual de medicamentos esenciales Definir el monto de cotizacinDefinir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin y sus variaciones segn la edad, sexo y localizacin geogrfica.Definir regmenes de copagos y cuotas moderadoras.Definir rgimen de reconocimiento, pago de incapacidades y licencias de maternidad.Definir las medidas para evitar la seleccin adversa de usuarios.

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Tiene como objetivo formula las polticas, estrategias, programas, y proyectos que orienten los recursos y las acciones del sistema general de seguridad social en salud; as como las normas cientficas y administrativas pertinentes con miras al fomento de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnostico, tratamiento y rehabilitacin.

Funciones:Programar la distribucin de los recursos que corresponden a las entidades territoriales.Dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo.Vigilar el cumplimiento de las apolticas. Planes, programas, proyectos y dems normas. Asesorar las entidades e instituciones del sector salud. Fijar y cobrar tasas por expedicin de permisos, licencias, registros y certificaciones.Dirigir y controlar la investigacin sobre necesidades y recursos en materia de salud.Expedir las normas administrativas, en relacin con temas y regmenes tarifarios para la prestacin de los servicios en salud.Reglamentar la recoleccin, transferencia y difusin de la informacin.Elaborar estudios y propuestas por solicitud del CNSSS.La Superintendencia Nacional de SaludEs el organismo que formula, dirige y coordina la poltica de inspeccin, vigilancia y control del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud, adems liquida y recaudar la tasa que corresponde sufragar a las entidades sometidas a su vigilancia, autoriza la constitucin o habilitacin de EPS e IPS, y supervisa el monopolio rentstico de juegos de suerte y azar y de licores; as como a la oportuna, eficiente explotacin, administracin y aplicacin del IVA cedido al sector salud entre otros.Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSYGA)

Es una cuenta adscrita al ministerio de salud que tiene por objeto garantizar la compensacin entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del sistema general de seguridad social en salud. Cubrir los riesgos catastrficos y los accidentes de transito.Entidades aseguradorasEn el Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia las entidades responsables de administrar los riesgos relacionados con salud por enfermedad general o por enfermedad y accidentes laborales son:Entidades promotoras de salud (EPS)Su funcin es organizar y garantizar, la prestacin de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) y son las responsables de la gestin de riesgos derivados de la enfermedad general o no ocupacional.Las EPS contratan la prestacin de los servicios de salud con las IPS (hospitales, clnicas, laboratorios, etc.). La Superintendencia de Salud define cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS) basndose en la infraestructura, capital, nmero de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento.

FINANCIACION DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

La financiacin del sistema para el rgimen subsidiado se realiza con base en el aporte efectuado por el estado, el cual cubrir la atencin en salud de la poblacin sin capacidad De pago (poblacin pobre y vulnerable del pas) que se encuentren afiliados a dichos regmenes.El rgimen contributivo se financia con el aporte que hace el trabajador dependiente, el empleador, el trabajador independiente o personas con capacidad de pago para que l y su grupo familiar accedan a los beneficios contemplados en el SGSSS.Por la organizacin y garanta en la prestacin de los servicios incluidos en el POS a cada usuario, el sistema general de seguridad social en salud, reconocer a cada EPS por cada afiliado a travs del FOSYGA, un valor percpita que se denominar Unidad de Pago por CapitacinUNIDAD DE PAGO POR CAPITACION (UPC):

Se establece en funcin de la enfermedad y el riesgo de enfermar, de los riesgos cubiertos y del valor de la prestacin de los servicios.Las entidades cuyos ingresos por cotizacin sean mayores que las unidades de pago por Capitacin reconocidas, trasladarn estos recursos a la subcuenta de compensacin para financiar a las otras entidades, que hayan presentado dficit en dicha compensacin.AFILIACION AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Es posible vincularse a salud por medio de dos modelos de aseguramiento: Rgimen contributivo y el Rgimen subsidiado

Rgimen contributivoEs el sistema de salud mediante el cual todas las personas vinculadas a travs de contrato de trabajo, los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotizacin) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo correspondiente segn la ley para que a su vez stas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios.COTIZANTE:a) Todos los nacionales o extranjeros residentes en Colombia Vinculados mediante contrato de trabajo.b) Los servidores pblicos.c) Los pensionados del sector publico o privado.d) Trabajadores independientes cuyo ingreso mensual sea mayor a 2 s.m.m.l.v. BENEFICIARIOS:a) Cnyuge o compaero permanente.b) Hijo menor de 18 aos.c) Hijo de 18 25 aos estudiante de tiempo completo.d) Hijos con incapacidad permanente.e) Padres del afiliado.f) Padres de ambos cnyuges con aporte adicional.Rgimen subsidiadoEl Estado subsidia la afiliacin a la poblacin sin empleo, contrato de trabajo o ingresos econmicos, es decir considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mnimos legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a l reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las trasferencias de la nacin a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad y Garanta, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribucin uno punto cinco puntos (1.5) de la cotizacin de los regmenes especiales y de excepcin y hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotizacin de los afiliados al Rgimen Contributivo, y de aportes de la nacin.USUARIOS:a) Personas con nivel 1-2 de pobreza por el SISBEN (Sistema de seleccin de beneficiarios).b) Miembros de comunidades indgenasLas personas que ingresan al rgimen subsidiado son escogidas por cada uno de los municipios o distritos, teniendo en cuenta unos criterios de priorizacin, as:Recin nacidos.Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la proteccin del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.La poblacin del rea rural y del rea urbana de bajos recursos.Poblacin indgena.

Sistema de Identificacin de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN)Es una herramienta que clasifica a los individuos de acuerdo con su estndar de vida y permite la seleccin tcnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su condicin socioeconmica particular.Si una persona ha sido identificada como potencial beneficiario de los programas sociales podr acceder a los subsidios que otorga el Estado a travs de los diferentes programas tales como:Salud: mediante el subsidio a la demanda o afiliacin al rgimen subsidiado o mediante subsidios a la oferta es decir atencin en la red pblica de servicios para aquellas personas sin afiliacin a un rgimen de seguridad social.Subsidios EmpleoAdulto MayorViviendaSubsidios condicionadosCrditos EducativosDesayunos Infantiles

son las responsables de cubrir los eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la obligacin de afiliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le corresponde al empleador. Con esa afiliacin se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, as como el pago de los das de incapacidadAseguradoras de riesgos Laborales (ARL)Instituciones prestadoras de saludLas Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clnicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser pblicas o privadas. Para efectos de clasificacin en niveles de complejidad y de atencin se caracterizan segn el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnologa y personal y segn los procedimientos e intervenciones que estn en capacidad de realizarNiveles de complejidad de las IPSEsto depende de los servicios que estas presten y se pueden clasificar en Baja, Media o Alta complejidad.BAJA COMPLEJIDADSon aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayora servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, consulta mdica y odontolgica, internacin, atencin de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnstica bsicos en lo que se denomina primer nivel de atencinAtencin por mdico general, personal auxiliar o paramdicos y otros profesionales de la salud no especializados.Atencin Ambulatoria:Consulta y remisin a urgencias.Atencin OdontolgicaLaboratorio clnico, radiolgico.CitologaMedicamentos esenciales.Acciones de prevencin y promocin.Atencin quirrgica Ambulatoria. Servicios de Internacin:Atencin no quirrgica u obsttrica de bajo riesgo

MEDIANA COMPLEJIDADSon instituciones que cuentan con atencin de las especialidades bsicas como lo son pediatra, ciruga general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internacin y valoracin de urgencias, adems ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atencin.Nivel IIMedico especialista o profesional paramdico con interconsulta.Remisin a, o asesora de personal o recursos especializados.

Atencin Ambulatoria especializada:nterconsulta o respuesta a remisionesLaboratorio clnico, radiologa, ECG, EEG, Anatoma Patolgica Endoscopias y ecografas.

ALTA COMPLEJIDADCuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como neurociruga, ciruga vascular, neumologa, nefrologa, dermatologa, etc. con atencin por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiologa intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal.Nivel IIICon aprobacin de la EPS.Consulta especializada o nterconsulta.Laboratorio, radiologa, TAC, gama grafa medicina nuclear y ecografaOtros exmenes especiales y otros procedimientos diagnsticos y teraputicos.NIVEL IV: Incluye patologas de alta complejidad tcnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tto. Atencin con periodos mnimos de cotizacin.Trasplante de rganos ( cornea, corazn, rin, medula sea)Dilisis para insuficiencia renalNeurocirugaReemplazos articularesManejo del gran quemadoManejo paciente con VIHQuimioterapia y radioterapiaUCITratamiento quirrgico de enfermedades congnitas Ciruga de corazn Manejo del trauma mayorCONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS

Para acceder a cualquiera de los servicios de los niveles de complejidad del Plan Obligatorio de Salud, se considera como indispensables y de transito obligatorios las actividades y procedimientos / de consulta de medicina general y o paramdica de primer nivel de atencin. Para el transito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el procedimiento de remisin. Se exceptan de lo anterior solamente las atenciones de urgencias y pediatra.As mismo para acceder a los servicios del plan obligatorio de salud, la ley 100 de 1993, estableci una serie de pagos que debe realizar los usuarios denominados copagos y cuotas moderadas, los cuales se aplicara teniendo encuentra el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante.

COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

CUOTAS MODERADASEs un aporte de dinero que tiene por objeto regular la utilizacin del servicio, de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS.Se cobran en los siguientes eventos:a) Consulta externa medica, odontolgica y especializadab) Medicamentos para tratamiento ambulatorio.c) Exmenes de laboratorio clnico y radiologa.d) Urgencias no verdaderas.e) Exmenes de diagnostico por imagenologia, ordenados en formaambulatoria perteneciente al nivel de atencin.f) Atencin de urgencias no verdaderas.COPAGOSEs el aporte que hace en dinero el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte de su valor total. La finalidad es contribuir a la financiacin del SGSSS.Los Copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicaran con base en el ingreso de este ultimo expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes.No se cobra copago en los siguientes casos:a) Servicios de promocin y prevencinb) Programas de atencin materno infantil.c) Programa de control de enfermedades transmisibles.d) Atencin inicial de urgencias.e) Enfermedades catastrficas.f) Los servicios por los que se paga cuota moderadora.PLANES DE BENEFICIOS SEL SGSSSPlan Nacional de Salud PblicaPlan Obligatorio de SaludPlanes Adicionales de SaludSeguro Obligatorio de accidentes de trnsitoCobertura de riesgos laboralesAtencin de eventos catastrficos

Plan Nacional de Salud Pblica Establecido por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de diagnstico y tratamiento de algunas enfermedades de inters en salud pblica, provistas por la red pblica de prestadores y administrado por las entidades territoriales.Plan Obligatorio de SaludEs el conjunto de servicios de atencin en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la proteccin de la salud, la prevencin y curacin de enfermedades, incluye el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar junto al reconocimiento de indemnizaciones en caso de incapacidad por enfermedad y maternidadPLANES ADICIONALES DE SALUDFinanciados voluntariamente por los usuarios que deben complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnologa. Son los planes de medicina prepagada, planes complementarios y plizas de hospitalizacin y ciruga, provistos por empresas registradas para ese propsito.Seguro Obligatorio de accidentes de trnsito (SOAT)Cubre eventos de origen en accidentes de trnsito hasta un monto determinado y en forma complementaria al POS. Provistos por compaas de seguros autorizadas hasta un monto definido despus del cual son financiados por la subcuenta especfica de atencin de Eventos Catastrficos y Accidentes de trnsito (ECAT) del Fosyga.Cobertura de riesgos laboralesCubre todo evento o enfermedad de origen ocupacional sin los lmites del POS. Son garantizados por las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL)Atencin de enfermedad y accidentes laboralesPara atencin de riesgos laborales y de eventos, accidentes o enfermedades de origen ocupacional los recursos provienen del Fondo de Riesgos Laborales, alimentado con aportes patronales segn la clasificacin del riesgo de cada empresa.Atencin de eventos catastrficosCubre eventos definidos como catastrficos (inundaciones, terremotos, etc.) con recursos especficos para tal fin y en forma complementaria al POS.