Sistema Articular Punto de contacto entre 2 huesos

Articulaciones: Clasificación

Estructural

• Según el tipo de tejido conjuntivo que une los huesos:

• Fibrosas

• Cartilaginosas

• Sinoviales

Funcional:

• Según el grado de movimiento que permiten:

• Sinartrosis: inmóviles

• Anfiartrosis: ligeramente móviles

• Diartrosis: libremente móviles

Articulaciones Sinoviales (diartrosis): Características

• Cápsula articular

• Cavidad articular

• Membrana sinovial

• Cartílago articular (hialino)

• Ligamentos

• Meniscos (discos intraarticulares)

• Bolsas (bursas)

Lesiones Articulares

• Traumáticas:

• Fracturas

• Esguinces

• Subluxaciones

• Luxaciones

• Inflamatorias: artritis

• Degenerativas: artrosis

• Artritis: inflamación sinovial en alguna articulación. Cuando hablamos de artritis, no nos referimos a una causa única, pues existen más de 100 enfermedades diferentes que pueden causarla.

ARTRITIS (nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis Oligoartritis Poliartritis

AGUDAS CRONICAS Semanas

1 2-3

4 ó más

6

Artritis Reumatoide • Definición: enfermedad crónica

inflamatoria que se manifiesta

primordialmente en la membrana

sinovial de articulaciones

diartrodiales originando una

inflamación crónica con:

– Hiperplasia e hipertrofia de

sinoviocitos

– Daño estructural en el cartílago

articular, hueso y ligamentos,

– Opcionalmente, afectación

extraarticular con implicación de

diferentes órganos y sistemas.

Etiología

• Factores Genéticos

• Factores Inmunológicos

• Factores Ambientales (infecciosos)

Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005 pag 2167

Primera fase (de inflamación sinovial y perisinovial). Caracterizada por: 1) edema del estroma sinovial, lo que produce eminencias o proyecciones vellosas hacia la cavidad (hipertrofia vellosa), 2) proliferación de células sinoviales que se disponen en 6 a 9 capas (normalmente están dispuestas en 1 a 3 capas), 3) gran infiltración de células redondas: linfocitos, que pueden disponerse a manera de folículos linfáticos, monocitos y macrófagos y escasos leucocitos; 4) exudado fibrinoso en la superficie sinovial y, en menor grado en el estroma. 5) daño de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteríolas) que consiste en tumefacción endotelial, engrosamiento de la pared, infiltración de algunos leucocitos, trombosis y hemorragias perivasculares, 6) microfocos de necrosis.

Morfologia

Segunda fase (de proliferación o de desarrollo de pannus).

Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que

se extiende sobre la superficie articular y se acompaña de vascularización del cartílago. El

daño del cartílago y de los tejidos vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce

por dos mecanismos:

1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferación de células sinoviales con destrucción

directa del cartílago articular y

2) liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos; entre

aquellas, proteasas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.

Tercera fase (de fibrosis y

anquilosis).

En ella se produce deformación

e inmovilidad articular. El

tejido granulatorio se convierte

en tejido fibroso en la cápsula,

tendones y tejido periarticular

inflamados, lo que produce

gran deformación de la

articulación. La desaparición

del cartílago articular y fibrosis

del espacio articular conducen

a la inmovilización articular

(anquilosis). Son características

las deformaciones en ráfaga de

los dedos de las manos en esta

etapa

• Diagnóstico: – Sospecha clínica.

– Factor reumatoide positivo (>70%)

– Líquido sinovial inflamatorio: • > 2.500 leucocitos/mm3

• Amarillento, opaco, no viscoso

• No cristales

• Gram y cultivo negativos.

– RX: • Tumefacción de partes blandas

• Osteoporosis

• Erosiones y pinzamiento articular.

• Deformaciones

Estudios en el liquido sinovial

• Recuento de leucocitos y formula leucocitaria

• Tincion de gram y cultivo del liquido sinovial

• Examen del liquido con microscopio de luz polarizada

No Inflamatorio Inflamatorio Purulento Hemorrágico

Leucocitos/ mm3 < 2000 2000-50000 >50000 variable

Linfocitos % mayoritario < 20 < 10 variable

Traumatismo Tuberculosis

Tumor hemorrágica

Cambios radiográficos en la artritis reumatoide

Artrosis

• La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago hialino acompañado de alteraciones sinoviales y del hueso subcondral.

• Probablemente se trate de un grupo heterogéneo de patologías con distinta etiología y pronóstico, pero con manifestaciones clínicas, anatomopatológicas y radiológicas comunes.

• Puede afectar a todas las articulaciones, incluyendo las vertebrales.

• También se denomina osteoartrosis y osteoartritis (OA).

Factores de riesgo FACTORES NO MODIFICABLES

· Genéticos (50% de los casos)

· Sexo (predominio en mujeres) ·Edad (a partir de los 45 años)

FACTORES MODIFICABLES

· Obesidad (OA rodilla)

· Traumatismos previos

· Alteración alineación articular

· Actividad laboral (agricultor, martillo mecánico…)

· Deportes de competición

· Fuerza debilitada del cuádriceps

· Densidad Mineral Ósea (DMO) elevada

· Menopausia (aumenta el riesgo)

· Tabaquismo (disminuye el riesgo)

· Dieta (escasa en vit. C y/o D triplica el riesgo)

Etiología • Es desconocida en un 70-85% de los

casos (primaria).

• Diversas enfermedades (metabólicas o endocrinas) se asocian con mayor frecuencia de artrosis (secundaria).

• Fisiopatogenia: incluye factores genéticos, metabólicos y locales, que interactúan entre sí, deteriorando el cartílago, con reacción proliferativa del hueso subcondral e inflamación de la membrana sinovial.

Clasificación etiológica Artrosis primaria (idiopática):

- Generalizada

- Localizada

Artrosis secundaria: - Enfermedades metabólicas: Hemocromatosis.

- Enfermedades endocrinas: Acromegalia, Hiperparatiroidismo, Hipotiroidismo

- Artropatías microcristalinas: Enf. depósito pirofosfato cálcico (condrocalcinosis)

- Enfermedades articulares inflamatorias (secuelas): Artritis Reumatoide, Espondiloartropatías, Artritis infecciosa.

- Neuroartropatía

- Hiperlaxitud articular primaria y enfermedad de Ehlers-Danlos

- Enfermedades óseas: Paget óseo, Osteonecrosis, Displasias óseas (cadera, epifisarias).

- Traumatismo articular (con fractura osteocondral).

- Disfunción articular interna: meniscopatía

Sempere Manuel M., Roth Damas P., Gonzálvez Perales JL., “Condroprotectores en la artrosis”, Revista AMF, 2013

Clínica: Manifestaciones clínicas cardinales:

- dolor articular

- limitación funcional

- crepitaciones

- tumefacción o derrame sinovial

Articulaciones más afectadas: rodillas, manos (IF proximales y distales, trapeciometacarpiana), caderas, articulaciones del raquis y 1ª metatarsofalángica del pie.

Expresión clínica muy variable dependiendo de la artilacíón afecta y momento evolutivo.

Curso lento y progresivo con exacerbaciones dolorosas.

Síntoma fundamental: dolor crónico de características mecánicas (empeora con la actividad y mejora con el reposo), rigidez articular y limitación funcional. Dolor diurno que aparece al inicio de los movimientos y después mejora.

En fases tardías el dolor se hace de reposo y nocturno.

Exploración física:

• Engrosamiento difuso de articulaciones periféricas.

• Disminución del rango o amplitud articular.

• Alteraciones en la alineación articular.

• Crepitaciones (audibles o palpables): signo indicativo y diferencial de artrosis. Distinguirlas de los “chasquidos articulares”.

Beltrán Fabregat J., Belmonte Serrano M.A., Lerma Garrido J., “Enfermedades reumáticas”, Sociedad Valenciana de Reumatología, 2008,Capítulo 21, páginas 369-385

Diagnóstico:

·La anamnesis, la exploración física y la radiología son habitualmente suficientes para el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con artrosis

· En el caso de sospecha de artrosis secundaria, pueden ser útiles los estudios de

laboratorio.

Anamnesis: Dolor de características mecánicas que aumenta con la sobrecarga articular y el

inicio de la deambulación. Rigidez articular (< 30 min) y tras un periodo de inactividad. Ritmo artrósico.

Exploración física: Valorar la presencia de crepitación, bloqueos, limitación del rango de movimientos

activos y pasivos, deformidades y estabilidad articular. Derrame y aumento de calor local.

Pruebas de imagen:

Radiología simple:

Técnica de imagen de primera elección. · Tétrada característica: - pinzamiento del espacio articular - osteofitos marginales - esclerosis del hueso subcondral - geodas subcondrales · Fases avanzadas: - desalineamiento de los ejes articulares (luxación articular) - deformidad articular · Manos: Rx PA o palma-placa. · Rodillas: Rx en carga bipodal AP y lateral. Rx axial de rótulas a 30º. · Caderas: Rx AP de caderas en rotación interna. Rx axial de caderas.

· Otras pruebas de imagen: - Ecografía (complicaciones) - Tac y RNM (estudio de osteonecrosis y/o lesiones óseas asociada, planificación prequirúrgica.

Tratamiento: • El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado, adaptado a cada localización y se debe

instaurar lo más precozmente posible (SER).

• El tratamiento comprende medidas no farmacológicas y farmacológicas, entre las cuales se encuentran:

Tratamiento no farmacológico:

Educación del paciente

Cursos de autoayuda

Pérdida de peso

Modalidades térmicas

Ejercicio

Ortesis

Cambios en las AVD

Estimulación nerviosa (TENS)

Magnetoterapia

Tratamiento farmacológico:

Tópico: Capsaicina/AINES

Sistémico: Paracetamol

AINES/COX-2

Tramadol

Analgésicos narcóticos

Intraarticular: Corticoides

Derivados á. hialurónico