PENDAHULUANSistem vestibuler adalah sistem yang berperanan menjaga keseimbangan tubuh tetap berdiri tegak dengan cara mengontrol posisi kepala dan tubuh terhadap ruangan sekitarnya.Sistem ini juga berperanan mendeteksi adanya percepatan dan perlambatan,disamping itu ada proses adaptasi sebagai contoh bayi yang semula hanya bisa berbaring dalam perkembangannya bisa belajar tengkurap, merangkak,duduk berdiri dan berjalan tegak berkat adanya adaptasi dari sistem keseimbangan. Dalam perkembangannya sistem keseimbangan dapat dilatih menjadi lebih baik sebagai contoh dengan cara bermain akrobat, berkendaraan roda dua, tanpa terjadi gangguan keseimbangan (sindroma vertigo/gangguan keseimbangan yang lain) setelah terjadi latihan. Sistem Vestibuler terdiri dari :Organ vestibuler, visus dan propioseptik dimana yang paling berperan adalah organ vestibuler

Sistem Vestibuler :Organ VestibulerSel rambut merupakan reseptor primer sistem vestibularis yang terdapat pada telinga bagian dalam. Sel rambut peka terhadap gerakan linier/ sirkuler. Gerakan defleksi ke arah kinokilia menaikkan transmisi sedang sebaliknya menurunkan transmisi. Transmisi akan dirubah menjadi transduksi (impuls saraf) melalui mekanisme molekuler dan diterima oleh ujung saraf yang berkumpul sebagai ganglion scarphe.

N. Vestibularis berperanan transmisi Impuls yang merupakan lanjutan dari ganglion scarphe dan berakhir pada nukleus vestibularis melalui area serebello pontin angelNukleus Vestibuler ( 4 Bagian ) :Nukleus vestibularis superior ( hubungan dengan N. III, IV, VI )Nukleus vestibuler medialis (berhubungan dengan Nukleus III, IV, VI dan serebelum )Nukleus vestibularis lateralisBagian dari fraktus vestikulo spinalisSerebellumNukleus vestibularis inferior : pusat intregasi

Serebellum ada hubungan dengan nukleus vestibularis inverior dan medial serta serabut saraf yang berasal dari sakulus dan nutrikulus secara bersama berakhir di lobus flokulonodularis ipsilateral dan juga sebaliknya dari lobus flokulonodularis keluar serabut yang berakhir di nukleus vestibularis. Sistem Penglihatan, retina yang merupakan reseptor penglihatan membentuk berkas saraf ( nervus optikus / traktur optikus ) dan berakhir di area pretectal dan Colliculus superior Dari sini ada hubungan dengan nukleus cranialis ( N III,IV, VI ) dan lobus oksipitalis dan cortex serebri lobus oksipitalis dan lobus frontalis

Nukleus N. III, IV, VI bersama dengan sistem penglihatan yang lain mengatur gerakan bola mataTraktus vestibulospinalis, traktus retikulospinalis dan fasciculus longitudinalis medialis adalah serabut yang berasal dari nukleus vestibularis yang merupakan penghubung kornu anterior medula spinalis dengan pusat keseimbangan dan mengatur otot pada keseimbangan tubuh bersama dengan traktus spino serebelaris superior / inferior ( serabut propioseptik ) yang berakhir di serebellum

Sistem Propioseptik berperanan pada perubahan tonus otot persendian akibat perubahan posisi tubuh yang diteruskan melalui traktus spinoserebelaris superior/ inferiorVaskularis keseimbangan melalui sistem vertebrobasiler melalui : Cabang kecil Areteria basilaris untuk batang otak AICA dan PICA untuk serebellumArteria Auditiva interna untuk labirin

Kemampuan berorientasi dengan sekitar berkat adanya informasi indera :VestibulerArus informasi berlangsung intensif bila ada gerakan dari kepala atau tubuh . Gerakan ini akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dengan akibat sel rambut menekuk, menimbulkan perubahan permiabilitas membran, terjadi arus listrik yang menuju ke pusat keseimbangan ( Non vestibuler serebellum ) Sebagai tindak lanjut dari aksi tersebut, terjadi reaksi effektor ( otot leher dan sikap tubuh lain dan bola mata )Serabut propioseptik dari sistem somato sensorikPerubahan tonus otot/persendian melalui serabut propioseptik diteruskan ke serebellum melalui traktus spinoserebelaris, sebagai reaksi terjadi koordinasi gerakan tubuh Sistem pengelihatan / okuler informasi mata kanan dan kiri akan proses di lobus oksipitalis melalui traktus optikus. Apabila informasi kanan kiri tidak seimbang akan terjadi reaksi gerakan bola mata / leher .

2 Macam reflek yang berperanan pada keseimbangan :Vestibulo okuler reflek yang berperanan adalah : organ vestibuler, nukleus vestibularis, nukleus III,IV,VI , pusat primer penglihatan ( lobus oksipitalis ), traktus opthalmikus dan organ penglihatan. Dimanifestasikan sebagai nistagmus dan gerakan mata halusVestibulo spinal reflek yang berperanan adalah : traktus spino sereberalis, serebellum, traktus Vestibulo spinal. Dimanifestasikan sebagai sikap dan posisi tubuh yang stabil

Vestibuler Visual Propioseptik

Korteks serebri Central Processing - Batang otak - Cerebellum

Disadari Efektor

Otot leher Otot tubuh lainnya Otot bola mata - Statik & kinetik - Statik & kinetik - Stabilisasi visual fix Equilibrium Equailibrium

Ada beberapa pendapat mengenai patofisiologi vertigo atau gangguan keseimbangan yang lain salah satunya adalah teori konflik sensorik yakni apabila informasi dari salah satu bagian tersebut ada gangguan sehingga tidak ada sinkronisasi komplek bagian kiri / kanan atau kurang adekuat / proposional akan menyebabkan gangguan komplek sensorik orientasi .

Vestibuler Visual Propioseptik Dyscordan ka/ki - Gangguan refraksi neuropati sensorimotor - Infark, - Gangguan persepsi neuropati otonom - Perdarahan - Gangguan N III,IV,VI

Korteks serebri Central Processing 1. abnormal - Batang otak 2. excessive stimuli - Cerebellum 3. disordant information

Vertigo / gangguan keseimbangan, efektor osilopsia, perasaan mau pingsan,pandangan menyilaukan Dysorientasi Ruangan

Fungsi otonom Otot leher otot tubuh lainnya Otot bola mata Mual, pucat Perubahan sikap Statik & kinetik Nystagmus berkeringat kepala Equalibrium *

Penyakit Sistem Vestibuler PeriferA. Telinga bagian luar-serumen/benda B. Telinga bagian tengah retraksi timpani, OMA/OMP, kolesteatom C. Telinga bagian dalam (Labirintitis akuta, Syndrom Meniare, BPPV) D. N VIII Infeksi, trauma, tumor E. Inti Vestibuler Infeksi, CVA, tumor, multiple sklerosis

Penyakit Susunan Saraf PusatA. Hipoksia/Iskemia otak Hipertensi kronis, Arteriosklerosis, Anemia, Fibrilasi atrium paroksismal, Sindrom Sinus Karotis, Sinkop, Hipotensi Ortostatik, Blok jantungB. Infeksi : meningitis/ensefalitisC. Trauma kepalaD. TumorE. MigrenF. Epilepsi

Kelainan Endokrin Hipotiroid, HipoglikemiaKeadaan hamil/menstruasi/menopauseKelainan Psikiatri Depresi : Sindroma hyperventilasi, Neurosa cemas; FobiaKelainan mataKelainan Refraksi Intoksikasi

Keluhan yang dikemukan pada sindroma vertigo adalah :Vertigo : rasa gerak baik linier atau sirkuler yang jelas,nyata baik tubuh atau lingkungan sekitarnyaDizziness : rasa gerak baik linier atau sirkuler yang kurang jelas yang termasuk disini floating,unsteadiness, perasaan kepala ringan lightheadacheGangguan keseimbangan (balance disorder ) : adanya gangguan keseimbangan tubuh yang nyata baik disertai atau tanpa adanya dizzinesSensasi seperti mau pingsan ( faiting ) termasuk di sini drop attack atau pandangan yang gelap Osilopsia : pandangan yang menyilaukan, objek dirasakan bergerak Scintillatting Scotoma : pandangan berkelip kelip / berkilauan

Perasaan tidak seimbang (unsteadiness) imbalance. Hal ini disebabkan gangguan pada sistem vestibulospinal, (propioseptik ) .Perasaan ringan di kepala (lightheadness ) disebabkan penurunan aliran darah ke cerebrum / otak .Oscillopsia : penglihatan kabur /double mata atau berkedip - kedip. Hal ini berhubungan dengan gangguan vestikulo oculer reflekPerasaan melayang ini dihubungkan dengan adaptasi pada otolith terhadap rangsang Melihat double dihubungkan dengan skew deviasi pada reaksi otolith yang bersifat abnormal

Ada perasaan dirinya atau sekitarnya berputar yang kurang nyata sering dihubungkan dengan gangguan aliran darah sistem vertebro basilaris ( perasaan melayang )Ada perasaan dirinya atau sekelling berputar linier/sirculer yang jelas terganggu dihubungkan dengan reaksi abnormal kanalis vestibuler (jaras vestibuler sampai korteks serebri ) yang dinyatakan sebagai vertigoVertigo rotational horizontal merupakan representasi dari disfungsi kanalis semi circularis horizontal. Vertigo pada gerakan ke lateral dari kepala terjadi karena adanya disfungsi ultriculus Mual, muntah, kepucatan akibat gangguan fungsi otonom akibat stimulasi nukleus vagus dan solitarius

Nistagmus :adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, ritmis, berulang ulang, bolak balik, atau pulang pergi. Gerakan pulang pergi ini dapat berbeda kecepatannya (Yerky) atau bersamaan kecepatannya (Penduler),sedang arahnya bisa horizontal, vertikal atau campuran keduanya.

Bentuk bentuk NistagmusNistagmus Spontan : Nistagmus yang terjadi pada posisi mata netral/ditengah tanpa disertai perubahan posisi kepala

Ciri ciri nistagmus spontan :- Bila tak berubah dengan fiksasi sangat mungkin kelainan pada sistem vestibuler sentral- Nistagmus spontan dengan arah vertikal ,see saw, rotatory murni kelainan pada sistem vestibuler sentral- Nistagmus spontan apabila mata ditutup menjadi lebih jelas, kelainan pada sistem vestibuler perifer

Tipe tipe nistagmus spontan :Dipengaruhi oleh keadaan mata terbuka/tertutupDengan fiksasi mata bisa terpengaruh/tidak Nistagmus spontan arah vertikal jelas lesi sentral

Gaze Nistagmus :Nistagmus yang terjadi pada waktu mata melirik/menyimpang dari posisi netral. Pemeriksaan sederhana dengan menyuruh penderita mengikuti gerakan jari pemeriksa- Bila nistagmus terjadi pada gerakan kedua arah (bilateral) sangat mungkin lesinya pada sistem vestibuler sentral- Nistagmus yang terjadi pada satu arah lesi bisa terjadi pada sistem vestibuler sentral atau perifer

Nistagmoid/gerakan mata halus : Pemeriksaan hampir sama dengan pemeriksaan Gaze Nistagmus gerakan yang terjadi yang merupakan ketangkasan dan kecermatan otot penggerak bola mata dalam mengikuti obyek yang bergerak bila hasilnya ditemukan adanya gerakan sinusoid bercampur dengan sacadic sangat mungkin lesi pada sistem vestibuler sentral sedang bila gerakan sinusoid murni sangat mungkin lesi pada sistem vestibuler perifer

Nystagmus yang terjadi karena adanya rangsangan Ada beberapa macam rangsangan :Pada pemeriksaan kalori test Dengan merangsang organ vestibuler melalui lubang telinga dengan air panas/dingin akan membangkitkan nistagmus bentuk Yerky. Bila hasilnya terjadi unilateral weakness atau directional prepoderance sangat mungkin lesi sistem vestibuler perifer. Apabila hasilnya terjadi bilateral weakness sangat mungkin lesi sistem vestibuler sentral

Optokinetik nistagmus lesi gerakan tabung besar hitam putih diputar dengan kecepatan/ arah tertentu terjadi nistagmus horizontal. Adanya assimetri / hambatan bilateral menunjukkan adanya kelainan.

Test kursi putar. Adanya gerakan berputar dari kursi, merangsang terjadi nistagmus. Abnormal adanya Asimeter/ hambatan bilateral

Test Posisionaltermasuk disini :Test posisional : Nistagmus ditimbulkan pada posisi kepala tertentu

b. Test gerakan kepala : Nistagmus akan terjadi dengan gerakan kepala yang cepat dan berubah - ubah. Nistagmus yang terjadi dengan arah berubah ubah / ke arah tertentu dianggap abnormal

c. Hallpike manufer Dengan mengerakkan kepala kearah tertentu terjadi nistagmus. Dengan membandingkan lama dan arah nistagmus menentukan lesi di sentral atau periferMenentukan tempat lesi perifer(utriculus/saculus/kanalis sirkularis) atau sentral

Standing test / Romberg test :Posisi berdiri dengan kedua kaki rapat paralel/kaki sejajar muka belakang/diangkat satu kaki dianggap abnormal bila tidak bisa mempertahankan kedudukan dilakukan bergantian pada keadaan mata terbuka / tertutup. Apabila pada mata terbuka normal sedang pada waktu tertutup abnormal sangat mungkin lesi vestibuler perifer. Apabila terbuka/ tertutup terganggu, lesi vestibuler central

A. Fungsi Extremitas superior

Test Quiks, Penderita suruh mengulangi gerakan pada mata terbuka dan tertutup mengarah ke jari telunjuk pemeriksa. Abnormal jika terjadi penurunan gerakan abnormal dari salah satu tangan. Bila abnormal sangat mungkin pada lesi sistem vestibuler sentral Past pointing test, abnormal bila terjadi gangguan keseimbangan ( bergoyang ) abnormal pada lesi non vestibuler

Writting vertikal test, menyusun huruf pada posisi vertikal abnormal terjadi penyimpangan kearah tertentu berarti ada lesi vestibuler perifer. Pada bentuk ataksia ada lesi di serebellum

B. Fungsi Extremitas InferiorWalking test, Berjalan maju mundur mengikuti garis lurus dengan mata terbuka/tertutup, abnormal lesi perifer bila ada kesulitan pada waktu mata tertutup sedang pada sentral mata terbuka tertutup terganggu.

Stepping testBerjalan ditempat sehingga pusat lingkaran 50 kali menyebabkan perubahan kedudukan. Menyimpang kesatu arah/ sisi ada Lesi perifer. Arah tak beraturan ada lesi di vestibuler sentral

Pemeriksaan lainnyaFinger to finger test Finger to nose test DiadokineseKetiga pemeriksaan ini berhubungan dengan kelainan serebellum. Pada abnormal sesisi, berarti menunjukkan ada kelainan pada bagian sisi tersebut

Pemeriksaan tertentu untuk membangkitkan vertigo dengan keluhan yang tertentu , termasuk disini : Mengukur tekanan darah waktu berbaring/ berdiri, pada hipotensi ortostatik ada perbedaan 20 mmHg dan penderita mengalami sincopeTest valsavaPenderita disuruh jongkok selama 30 detik lalu diikuti berdiri dan mengejan sambil menutup glotis dengan adanya gangguan kardio vascular akan terjadi sincopeStimulasi sinus karoticus. Penekanan sinus karoticus sesisi menyebabkan sincope bila ada arterosclerosis cerebral diffus

Manipulasi lehermenggerakkan leher dan mempertahankan ke posisi tengadah selama 15 menit menyebabkan pusing hal ini kita sudah ada arterio sclerosis a.Vertebralis .

Berjalan berputar atau berbalik mendadak akan meyebabkan pusing dan tidak seimbang posisi tubuh bila ada gangguan somatosensorik

Test Hiperventilasi, dengan menarik nafas dalam selama 3 menit akan terjadi pusing akibat insufisiensi karena adanya vasokonstriksi arteri serebral dan diperberat oleh artero skeloris .

Pemeriksaan neurologik , motorik, nervi cranialis, sensorikPemeriksaan fisik umumPemeriksaan alat bantu dengan indikasi tertentu :- Audio meter- Bera- EEG- Plam photo mostoid- TCD- CT - Scan- MRI

Lesi vestibuler PeriferLesi Vestibuler SentralLesi non Vestibuler

Simtom / Gejala Utama

Induksi

Simtom tambahan

Lebih sering rotatory

Dipicu posisi / gerakan tertentu dari kepala

TinitusGangguan abnormal ada

Dapat rotatory

Dapat / tidak dipicu dari posisi / gerakan tertentu dari kepalaAda / tidakAda / tidak

Lebih banyak non rotatory ( Dizziness )Dipicu gerakan kepala / tubuh

Tidak ada Tidak ada

Lesi vestibuler PeriferLesi Vestibuler SentralLesi non Vestibuler1. NystagmusNystagmus Spontan

Gaze Nystagmus

Gerakan mata halus

Nystagmus dipicu rangsangOKNKalori TestTest kursi putar

Test PosisionalTest posisional

Gerakan kepala

Hallpike Manuver

Lesi direktional fixaxi mata menghambatArah horizontal / horizontal tertio

Uni directional

Sinosoid

Asimetris dominasi sesisiAsimetris dominasi sesisiAsimetris dominasi sesisi

Nystagmus timbul pada posisi kepala tertentu dengan arah yang sama

Nystagmus arah tertentu, dan konstan

Nystagmus timbul lebih cepat dan lama

Bidirektional fixaxi mata menghambatHorizontal / Rotatoar murni

Bidirektional Gaze Paretic nystagmus

Sinosoid / Saccadic

Asimetri hambatan bilateralHambatan unilateralHambatan bilateral

Asimetri berubah ubah arahnya

Arah / bentuk berubah ubah

Nystagmus timbul lebih lama dan singkat

Directional prepoderance tidak menentu

Asimetri

Sinosoid / Saccadic

Hambatan dominasi sesisiDominasi sesisiDominasi sesisi

Berubah ubah

Tidak konstan

Nystagmus timbul lebih lama dan singkat

Lesi vestibuler PeriferLesi Vestibuler SentralLesi non VestibulerPemeriksaan Vestibulo Spinal

Romberg Test

Writing Test

Stepping Test

Walking Test

Abnormal waktu mata tertutup

Deviasi Abnormal

Penyimpangan ke arah sisi lesi

Peyimpangan / instabilitas ke arah lesi / nyata tertutup

Abnormal waktu mata terbuka / tertutup

Ataxic / tidak teratut

Penyimpangan tak beraturan

Penyimpangan instabilitas nyata terbuka / tertentu

Abnormal waktu mata tertutup

Deviasi Abnormal

Penyimpangan ke arah sisi lesi

Penyimpangan / instabilitas ke arah lesi / nyata tertutup

Sistem Vestibulo PeriferBenign Paroxysmal Posisional VertigoDisebabkan adanya partikel di semi circularis canal. Karakteristik terjadi serangan vertigo mendadak bersifat rotatory karena provokasi gerakan kepalaPenyakit Meniere 10 15% kasus vertigo disebabkan adanya distensi membran labyrin akibat dilatasi dan penambahan cairan endolymphe. Karakteristik adanya serangan vertigo yang berat dalam beberapa jam disertai tinitus dan pendengaran terganggu bersifat kronis dan fluktuatif

Vestibuler Neuritis Adanya inflamasi n. vestibularis yang dihubungkan dengan infeksi virus atau iskemi. Karakteristik vertigo berat, mual muntah gangguan keseimbangan tanpa gangguan pendengaranLabyrintitisInfeksi labyrin sebagai akibat lanjut dari otitis media, parotitis local Infark LabyrinVaskularisasi labyrin berasal dari sistem vertebra basiler. Bila ada gangguan pada sistem tersebut mybbkn gangguan fgs labirin

Oklusi a. Auditiva InternaAdanya proses artherosklerosis a. auditiva interna dan cabangnya akibat penyakit seperti lues, lupus eritematosus dan peri arthritis nodusa. Karakteristik terjadi vertigo akut disertai gangguan pendengaran yang mendadak

Vertigo sentral- Migrain vertebrobasiler serangan vertigo terjadi karena adanya vaso konstriksi a. basilaris yang diikuti dengan vaso dilatasi pembuluh darah a. karotis eksterna dengan manifestasi serangan vertigo yang diikuti dengan nyeri kepala

Insufisiensi vertebro basiler Aliran darah sistem vertebra basiler meliputi serebellum dan batang otak, serta sebagian kecil mengenai daerah telinga bagian dalam melalui a. auditiva interna oleh karena itu manifestasi insufisiensi vertebrobasiler sebagian vertigo sentral atau disertai juga vertigo perifer

Multiple Sclerosis 5% penderita vertigo penyebabnya multiple sclerosis dan kira kira 50% multiple sclerosis manifes sebagai vertigo. Sclerosis pada jaringan sistem vestibuller menyebabkan vertigo- Penyakit Lues Penyakit pada permulaannya mengenai meningen yang menyebar ke jaringan otak melalui pembuluh darah (vaskulitis) menyebabkan infark. Apabila mengenai sistem vestibuler menyebabkan vertigo

Tumor Tumor serebellopontin paling sering menyebabkan vertigo disamping gangguan pendengaran, tinitus, gangguan sensibilitas wajah. Penyebab terbanyak adalah meningioma- Basiler Impressia Malformasi kranio servikal adanya penyatuan tulang atlas dan condylus occipitalis dengan foramen magnum terbentuk tidak sempurna. Penyakit ini sering bersamaan dengan Arnold Chiari Malformation. Keluhan vertigo ringan/dizzines, nistagmus, gangguan pendengaran

PENATALAKSANAAN TERAPI VERTIGO pada Penderita DMTerapi SimtomatikA. Fase akut : - Entry Blocker - Anti Kolinergik - Simpatomimetika/monoaminergik - Golongan antihistamin - Sedativ Tranquilizer pada penderita gelisah - Histaminik - Antidepressan - Kombinasi obat obat tersebut B. Fase Rehabilitasi : - Metode Brand Daroff terutama untuk BPPV - Latihan Visual Vestibuler - Latihan berjalan (Gait Exercise)

Terapi Medisinal Kausatif :AntidiabetOklusif : Anti AggregasiNeuropati : roboransia saraf

III. Terapi Operatif :Perdarahan serebellum dengan diameter lebih dari 3 cm

*

************************************************