SINDROMUL METABOLIC

DEFINITIE

• Sindromul metabolic se defineste prin – toleranta scazuta la glucoza, – dislipidemie, – hipertensiune arteriala, – obezitate– hiperinsulinemie.

• Prin toti acesti factori sindromul metabolic favorizeaza cresterea riscului cardiovascular, motiv pentru care trebuie depistat precoce.

Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)

Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F)

+Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

• TG ≥ 150 mg/dl• HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F• TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg• Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl

Entitate in focus• Desi acesti factori din cadrul sindromului metabolic

sunt cunoscuti de ceva vreme, cel mai important este reprezentat de rezistenta la insulina risc crescut de mortalitate datorita bolii coronariene.

• Sindromul metabolic este denumit – sindromul X, – sindromul X metabolic, – sindromul dismetabolic sau plurimetabolic, sindromul

metabolic cardio-vascular, – sindromul X plus, – sindromul metabolic aterogen, – quartetul ucigaş sau – sindromul insulinorezintenţă-dislipidemie.

OMS NCEP-ATP III IDF

Criteriu obligatoriu hiperglicemie/insulinore-

zistenţă + cel puţin 2 din

celelalte criterii

cel puţin 3 din cele 5 criterii

obezitate centrală + celpuţin 2 din celelalte 4 criterii

Obezitatea centrală

raport talie/şold:

> 0,9 la bărbaţi> 0,85 la femei şi/sau

IMC>30 kg/m²

circumferinţa taliei:caucazieni

102 cm la bărbaţi 88 cm la femei

asiatici 90 cm la bărbaţi

80 cm la femeinonasiatici cu

predispoziţie genetică puternică ptr. rezistenţă la insulină

94 cm la bărbaţi 80 cm la femei

circumferinţa taliei:Europa, Africa

subsahariană, Estul Mijl,bazinul mediteranean

94 cm la bărbaţi 80 cm la femei

Asia de Sud, China,AmericaCentrală

si de Sud 90 cm la bărbaţi

80 cm la femeiJaponia

85 cm la bărbaţi 90 cm la femei

Hiperglicemie rezistenţă la insulină /

diabet zaharat / glicemie

bazală modificată /

scăderea toleranţei la

glucoză

glicemie a jeun > 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

sau tratament

glicemie a jeun > 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l)

sau diabet anterior diagnosticat (> 100

mg/dl se recomandă TTGO- nu e necesar ptr.

definirea sindromului metabolic

OMS NCEP-ATP III IDF

Criteriu obligatoriu hiperglicemie/insulinore-

zistenţă + cel puţin 2 din

celelalte criterii

cel puţin 3 din cele 5 criterii

obezitate centrală + celpuţin 2 din celelalte 4 criterii

Dislipidemie TG > 150 mg/dl (1,7mmol/l) şi / sau

HDLc < 35 mg/dl la bărbaţi

< 40 mg/dl la femei

- TG > 150 mg/dl (1,7mmol/l)

- HDLc < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei sau

tratament specific

- TG > 150 mg/dl (1,7mmol/l)

- HDLc < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei sau

tratament specific

Creşterea tensiunii arteriale

TA 140/90 mmHg sau

tratament specific

TA > 130/85 mmHg sau tratament pentru HTA

cunoscută anterior

TA > 130/85 mmHg sau tratament pentru HTA

cunoscută anterior

Microalbuminuria - rata de excreţie a albuminei urinare > 20g/min- raport albumină/ creati-nină urinară > 3,5 mg/mmol

• Prevalenta sindromului metabolic in tarile dezvoltate se intalneste in randul persoanelor adulte la aproximativ 22-39%, acest procent variind in functie de criteriile incluse in definirea acestuia. Sindromul metabolic se asociaza cu evenimente coronariene viitoare si cu diabet zaharat de tip 2.

Epidemiologie

• NCEP-ATP III - identificat 47 de milioane de americani cu sindrom metabolic definit.

• Odată cu creşterea prevalenţei obezităţii, se estimează că în 2010 între 50 şi 70 de milioane de americani vor avea sindrom metabolic.

• După criteriile ATP III prevalenţa este de aproape 24%, fără diferenţe pe sexe, şi creşte cu înaintarea în vârstă, ajungând la o valoare de 40% după vârsta de 60 de ani.(5)

• NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination Study), desfăşurat pe un lot de 9000 de subiecţi cu vârsta peste 20 de ani, apreciază prevalenţa sindromului metabolic la 25% după criteriile OMS şi 24% după criteriile ATP III ( 6,7% pentru subiecţii între 20-29 de ani, respectiv 43,5% pentru cei cu vârste între 60-69 de ani).

• Anumite grupuri etnice sunt mai predispuse la dezvoltarea sindromului metabolic: hispanici 32%, albi 24%, afro-americani 22%.

• La diabetici, prevalenţa insulinorezistenţei a fost de 86%, iar prevalenţa bolilor cardiovasculare a fost mai mare la cei care asociau sindrom metabolic

În România• Analiză efectuată pe 1028 persoane adulte din populaţia generală, a

identificat – sindromul metabolic asociat obezităţii la 47% din femei şi 51% din

bărbaţi.

• O analiză epidemiologică realizată pe 2900 persoane adulte din Cluj-Napoca, a relevat prezenţa sindromului metabolic în 11,2% din cazuri.

• Conform datelor din „EPIDIAB”, în cazul persoanelor cu diabet zaharat tip 2 nou depistat, sindromul metabolic este prezent la 58,8% din cei care asociază şi obezitate şi la 32,8% din cei cu suprapondere.

Interrelatii complexe• metaanaliză 9 studii publicate între 2002-2004 (50000 de pacienţi, durata medie de

urmărire de 5 ani) a evaluat relaţia dintre sindromul metabolic, debutul diabetului zaharat şi bolile cardiovasculare.

• Sindromul metabolic creşte de 2 ori riscul de boli cardiovasculare şi de 3 ori riscul de apariţie a diabetului zaharat

• San Antonio Heart Study a demonstrat că prevalenţa crescută a sindromului metabolic explică incidenţa ridicată a patologiei cardiovasculare şi prognosticul rezervat după un eveniment cardiovascular.

– subiecţii cu prediabet sunt mai susceptibili la a avea ateroscleroză coronariană subclinică, iar cei cu diabet zaharat tip 2 au un risc de 3 ori mai mare decât cei nou diagnosticaţi.

• Persoanele nediabetice la intrarea în studiu, dar cu factori de risc cardiovascular (profil lipidic alterat, IMC şi tensiune arterială crescute), au dezvoltat diabet zaharat tip 2.

• Asocierea diabetului zaharat e însă mai periculoasă, având în vedere că o creştere a hemoglobinei glicate cu 1% determină creşterea cu 18% a riscului de evenimente cardiovasculare şi cu 28% a riscului de boală arterială periferică.

• Obezitatea, în special cea abdominală, reprezintă un factor de risc atât coronarian, cât şi pentru hipertensiune arterială.

• Nurses Health Study indică un risc coronarian de 3,3 ori mai mare la femeile cu IMC peste 29 kg/m² comparativ cu cele cu IMC sub 21 kg/m²

• Obezitatea, ca element central al sindromului metabolic, se regăseşte în diabetul zaharat tip 2 în proporţie de 90%, determinând o creştere de 2,5-8 ori a mortalităţii cardiovasculare.

• Dislipidemia aterogenă, caracteristică sindromului metabolic, are putere predictivă pentru apariţia cardiopatiei ischemice, accidentelor vasculare cerebrale şi arteriopatiei obliterante.

• Hipertensiunea arterială se asociază frecvent diabetului zaharat în cadrul sindromului metabolic (30-50%), reprezentând unul dintre cei mai agresivi factori de risc prin dublarea riscului de mortalitate.(15)

Obezitatea si sindromul metabolic• Între anomaliile metabolice şi cardiovasculare şi gradul obezităţii, există

o relaţie heterogenă, influenţată probabil de factorii genetici şi de mediu • Determinantul major al complicaţiilor obezităţii îl constituie obezitatea

abdominală, datorită metabolismului particular al adipocitelor abdominale, cu activitate lipolitică crescută, flux înalt de acizi graşi spre sistemul port şi sinteză crescută de trigliceride.

• Ţesutul adipos este un organ secretor activ, care elaborează adipokine, între care leptina, rezistina, adiponectina, IL-6 şi TNF-α, care pot media multe dintre tulburările metabolice ale sindromului metabolic.

• Leptina înregistrează nivele crescute în obezitate si insulinorezistenţă, fiind propusă ca factor de risc cardiovascular independent

• Prin contrast, nivelul scăzut al adiponectinei sugerează proprietăţile posibil antiaterogene ale acesteia, precum şi riscul de apariţie al sindromului metabolic.

DZ si sindromul metabolic

• Insulinorezistenţa şi hiperinsulinismul compensator reprezintă procesele fiziopatologice de bază ale sindromului metabolic.

• Excesul de insulină determină creşterea sintezei de trigliceride şi favorizează proliferarea şi accelerarea migrării celulelor musculare netede din medie în intimă, unde în prezenţa lipoproteinelor dense vor iniţia procesul aterosclerotic

Dislipidemia si sindromul metabolic

• Dislipidemia reprezintă marca sindromului metabolic şi e caracterizată prin nivel crescut al trigliceridelor şi scăzut al HDLc, în asociere cu apariţia de LDL mici şi dense

• necesitatea unor studii asupra modificărilor inflamatorii, metabolice şi dislipidemice ca răspuns la stimulii inflamatori şi care să evalueze contribuţia obezităţii, rezistenţei la insulină şi inflamaţiei în apariţia dislipidemiei în sindromul metabolic.

HTA• Dupa criteriile ATP III - 69% dintre subiecţi sunt hipertensivi • Caracteristicile hipertensiunii metabolice sunt următoarele:

– debut după vârsta de 50 de ani, – creştere moderată a valorilor tensiunii arteriale, – asocierea cu obezitatea abdominală, cu anomalii ale lipidelor,

glucidelor, acidului uric, markerilor inflamatori– risc pentru complicaţii coronariene precoce.

• Mecanismele fiziopatologice care leagă excesul ponderal de hipertensiunea arterială sunt multiple: – creşterea activităţii simpatice, – creşterea reabsorbţiei de sodiu la nivelul nefronului distal, – creşterea volumului intravascular, – diminuarea vasodilataţiei dependente de endoteliu şi – insulinorezistenţa.

Microalbuminuria

• Reprezintă un puternic predictor al mortalităţii cardiovasculare şi un indicator precoce al aterosclerozei şi este strâns legată de hipertensiunea arterială şi obezitatea centrală.

• Prevalenţa, estimată la 7,8% la femei şi 5% la bărbaţi, este cea mai ridicată în cazul asocierii diabetului zaharat şi hipertensiunii arteriale.

Identificare clinica

• evaluarea – obezitatii abdominale – dislipidemiei – hipertensiunii arteriale– intolerantei la glucoza

• Se vor determina parametrii antropometrici: talie, greutate, circumferinţa taliei şi circumferinţa şoldului, calculându-se ulterior indicele de masă corporală (IMC= G (kg)/T² (m²)) şi raportul talie/şold.

• Măsurarea taliei se face cu subiectul în poziţie ortostatică, descălţat, cu ajutorul unui stadiometru standardizat şi calibrat, etalonat conform normelor internaţionale.

• Măsurarea greutăţii se realizează cu pacientul dezbrăcat, pe nemâncate, utilizând un cântar calibrat, standardizat şi etalonat conform normelor internaţionale.

• Măsurarea circumferinţei taliei se realizează cu subiectul în poziţie ortostatică, dezbrăcat, la jumătatea distanţei între rebordul costal şi creasta iliacă.

• Pentru definirea obezităţii se vor folosi valorile limită stabilite în criteriile de diagnostic ale sindromului metabolic (OMS, NCEP-ATP III, IDF)

Look at your patient’s shape

Determinarea tensiunii arteriale (TA)

Clasificare TA s (mmHG) TA d (mmHg)

Normal

Prehipertensiune HTA stadiul I

HTA stadiul II

< 120 120 – 139 140 – 159 ≥ 160

< 80

80 – 89 90 – 99 ≥ 100

Parametri biologici• Se vor determina

– glicemia a jeun– parametrii profilului lipidic (trigliceride -TG, colesterol total -

CT şi HDL colesterol), exprimate în mg/dl. • Probele de sânge vor fi recoltate după 12- 14 ore de post, între

orele 7-9 a.m., iar în ziua anterioară se vor evita consumul de alcool şi exerciţiul fizic excesiv

• Valoarea LDL colesterolului se va calcula după formula:LDLc= CT – HDLc – TG/5

in cazul când trigliceridele nu depăşesc 400 mg/dl. • În funcţie de valorile glicemiei a jeun, se va efectua eventual

testul de toleranţă orală la glucoză cu 75 g de glucoză pulvis dizolvate în 300 ml de apă.

• Dislipidemia = tulburări ale valorilor componentelor metabolismului lipidic, clasificate conform recomandărilor celui de-al III-lea Raport al Programului Naţional de Educaţie privind Colesterolului (NCEP) pentru depistarea, evaluarea şi tratamentul hipercolesterolemiei la adulţi (ATP III), publicat în 2001.

< 200 mg/dl Optim

200-239 mg/dl De graniţă

≥ 240 mg/dl Crescut

Clasificarea colesterolului total

< 150 mg/dlNormal

150-199 mg/dl De graniţă

200-499 mg/dl Crescut

≥ 500 mg/dl Foarte crescut

Clasificarea trigliceridelor

Modificarea stilului de viata

• Exercitiu fizic– Îmbunătăţeşte starea generala a

organismului, controlul greutăţii, sensibilitatea la insulină, reduce incidenţa diabetului zaharat

• Tinta: - 30 min./zi mers pe jos• 10% reducerea greutatii corporale

Intreruperea / evitarea fumatului

• Atat cel pasiv (expunere), cat si cel activ • A major risk factor for:

– insulin resistance and metabolic syndrome– macrovascular disease (PVD, MI, Stroke)– microvascular complications of diabetes– pulmonary disease, etc.

Controlul diabetului

• Fiecare 1% crestere in Hgb A1c crestere cu 18% a riscului de evenimente cardiovasculare si 28% crestere a bolilor vasculare periferice

• In DZ tip 1 si 2 – controlul glicemiei scade riscul de evenimente c-v

• Tinta: glicemie – a jeun 70-110, preprandial 90-130, postprandial <180. Hgb A1c <7%

Controlul TA

• Scop: <130/80 mmHg

Controlul lipidelor sanguine

• Studiile arata scadere cu 24 - 37% a riscului c-v prin utilizarea statinelor si fibratilor

• Tinte: LDL <70 mg% (<2.6 mmol/l)• Triglycerides <150 mg% (<1.7

mmol/l)• HDL >40 mg% (>1.1 mmol/l)

Screening / Problema de sanatate publica

• Educatie!!!• Screening pentru indivizii cu risc:

– Glicemie / Hb A1C – Profil lipidic– Tensiune arteriala– Fumator / nefumator– Constitutie corporala– Istoric familial