Sindromul de deshidratare Sindromul de deshidratare acutaacuta

DefinitieDefinitie

o manifestare clinico-biologica manifestare clinico-biologica potential severapotential severa

o cauze posibile multiple (cel mai frecvent: boala cauze posibile multiple (cel mai frecvent: boala

diareica acuta diareica acuta ± varsaturi± varsaturi))

o consecinta a pierderii consecinta a pierderii in scurt timpin scurt timp (24-48 ore) (24-48 ore)

a unei a unei cantitati insemnate de apa si electroliticantitati insemnate de apa si electroliti, ,

echivalenta cu pierderea unui procent din echivalenta cu pierderea unui procent din

greutatea corporalagreutatea corporala

o in evolutie se adauga si dezechilibrul acido-in evolutie se adauga si dezechilibrul acido-

bazicbazic

o pana la colaps hipovolemic si anhidremic si pana la colaps hipovolemic si anhidremic si

grave tulburari de senzoriu (coma)grave tulburari de senzoriu (coma)

Clasificarea deshidratarilorClasificarea deshidratarilor

A.A. Deshidratare prin pierdere predominant Deshidratare prin pierdere predominant de apa (SDA de apa (SDA hipertona,hipernatremica,hipersosmolarahipertona,hipernatremica,hipersosmolara): ): NaNa++ seric seric ≥150 mEq/l≥150 mEq/l

B.B. Deshidratare prin pierdere predominant Deshidratare prin pierdere predominant de sare (SDA de sare (SDA hipotona,hiponatremica,hipoosmolara):hipotona,hiponatremica,hipoosmolara):

NaNa++ seric seric ≤ 130 mEq/l≤ 130 mEq/l Deshidratare prin pierdere de apa si sare Deshidratare prin pierdere de apa si sare

(SDA izotona,izonatremica,izoosmolara): (SDA izotona,izonatremica,izoosmolara): NaNa++ seric: 130- seric: 130-150 mEq/l150 mEq/l

Grad Grad deshidratadeshidratarere

UsoarUsoara a

<5%<5%

Moderata Moderata

5-10%5-10%Severa Severa

>10 %>10 %

PulsPuls normalnormal rapidrapid f. rapid, filiformf. rapid, filiform

TATA normalnormalaa

normala / scazuta / normala / scazuta / modificarea TA in modificarea TA in ortostatism cu >10 mmHgortostatism cu >10 mmHg

modificarea TA in modificarea TA in ortostatism ortostatism soc soc colapscolaps

ReactivitaReactivitatete

normalnormal iritabilitateiritabilitate hiperiritabilitate hiperiritabilitate letargieletargie

SeteSete beabea devoreaza biberonuldevoreaza biberonul nu se mai poate nu se mai poate hidratahidrata

MucoaseMucoase normalnormal uscateuscate pergamentoasepergamentoase

LacrimiLacrimi prezentprezentee

diminuate, diminuate, ochi ochi incercanatiincercanati

absente, ochi absente, ochi infundatiinfundati

Fontanela Fontanela anterioaraanterioara

normalnormal normal / normal / deprimatadeprimata deprimatadeprimata

ReumplerReumplere capilarae capilara

< 2 sec< 2 sec 2-4 sec2-4 sec > 4 sec, cu > 4 sec, cu tegumente reci, tegumente reci, marmoratemarmorate

TurgorTurgor < 1 sec< 1 sec diminuat (1-2 sec)diminuat (1-2 sec) flasc (> 2 sec) flasc (> 2 sec)

Pliu Pliu cutanatcutanat

elasticelastic leneslenes persistentpersistent

DiurezaDiureza normalnormalaa

diminuatadiminuata oligoanurieoligoanurie

ParaclinicParaclinic ASTRUPASTRUP – pH, gaze sangvine, exces de baze, bicarbonat – pH, gaze sangvine, exces de baze, bicarbonat PulsoximetriePulsoximetrie Ionograma sericaIonograma serica completa completa Osmolaritate sericaOsmolaritate serica Hemograma – HGB, HCT crescute (hemoconcentratie)Hemograma – HGB, HCT crescute (hemoconcentratie)

– – leucocitoza (context infectios)leucocitoza (context infectios) Proteine totale crescute (hemoconcentratie)Proteine totale crescute (hemoconcentratie) UreeUree si creatinina si creatinina Ionograma urinara cu osmolaritate urinara (!! Insuficienta Ionograma urinara cu osmolaritate urinara (!! Insuficienta

renala functionala)renala functionala) Glicemie Glicemie VSH, fibrinogen, PCR VSH, fibrinogen, PCR Hemocultura, urocultura, cultura din LCR (pentru izolarea Hemocultura, urocultura, cultura din LCR (pentru izolarea

germenilor)germenilor) Coprocultura si coprocitogramaCoprocultura si coprocitograma Examen ORLExamen ORL Radiografie pulmonara: indice cardio-toracic diminuat (cord mic Radiografie pulmonara: indice cardio-toracic diminuat (cord mic

in hipovolemie)in hipovolemie)

Criterii de gravitateCriterii de gravitate

Varsta< 3 luniVarsta< 3 luni Pierdere ponderala> 10%Pierdere ponderala> 10% ColapsColaps Natremie > 170 mEq/lNatremie > 170 mEq/l Natremie < 120 mEq/lNatremie < 120 mEq/l ph<7,2ph<7,2

Rehidratarea endovenoasaRehidratarea endovenoasa

• Indicatii:Indicatii: • SDA > 10 % SDA > 10 % • SDA 5-10% fara toleranta gastrica (varsaturi SDA 5-10% fara toleranta gastrica (varsaturi repetaterepetate) / daca ) / daca

tentativele de rehidratare orala esueazatentativele de rehidratare orala esueaza

• Necesar bazal lichide: Necesar bazal lichide: 100-120 ml/kg/24 ore100-120 ml/kg/24 orePrematur cu greutate foarte mica: Prematur cu greutate foarte mica: 170-200170-200Nou-nascut: Nou-nascut: 100-150100-150Sugar:Sugar: 80-120 (max 1000 ml/24 80-120 (max 1000 ml/24

ore)ore)1-3 ani:1-3 ani: 90-10090-1004-9 ani:4-9 ani: 8080>9 ani:>9 ani: 60 (max 2000 ml/24 ore)60 (max 2000 ml/24 ore)

• Necesar bazal Na: Necesar bazal Na: 11-2 -2 mEq/kg/24 ore= 1mEq/kg/24 ore= 1-2 -2 ml/kg/24 oreml/kg/24 ore• Necesar bazal K: Necesar bazal K: 11-2 mEq/kg/24 ore= -2 mEq/kg/24 ore= 11-2 ml/kg/24 ore-2 ml/kg/24 ore• Necesar bazal Ca: Necesar bazal Ca: 1-2 mEq/kg/24 ore= 2-4 ml/kg/24 ore1-2 mEq/kg/24 ore= 2-4 ml/kg/24 ore

Deshidratare: necesar+ Deshidratare: necesar+ ((G(kg) G(kg) ×× % deshidratare % deshidratare ×× 1010) ) (1/2 in (1/2 in primele 8 ore)primele 8 ore)

Rehidratarea endovenoasaRehidratarea endovenoasa

< 10 kg: < 10 kg: 100 ml/kg/24 ore100 ml/kg/24 ore

ritm: 4 ml/kg/oraritm: 4 ml/kg/ora

10-20 kg:10-20 kg: 1000 ml + 50 1000 ml + 50 ×× (nr.kg>10)(nr.kg>10)

ritm: 40 + 2 ritm: 40 + 2 ×× (nr.kg>10) ml/ora(nr.kg>10) ml/ora

> 20 kg:> 20 kg: 1500 ml + 20 1500 ml + 20 ×× (nr.kg>20)(nr.kg>20)

ritm: 60 + 1 ritm: 60 + 1 ×× (nr.kg>10) ml/ora(nr.kg>10) ml/ora

Rehidratarea endovenoasaRehidratarea endovenoasa

Dacă trebuie efectuată “rehidratarea” pe cale Dacă trebuie efectuată “rehidratarea” pe cale i.v.i.v., , cantitateacantitatea de soluţie perfuzată de soluţie perfuzată trebuie socotită astfel:trebuie socotită astfel:- Deficitul hidric (Greutate x % deshidratării exprimate, de ex.: 5 kg x 8% deshidratare - Deficitul hidric (Greutate x % deshidratării exprimate, de ex.: 5 kg x 8% deshidratare = 0,4 l)= 0,4 l)

++- Necesităţile zilnice / Ex. 500 ml/zi pentru un copil de 5 kg, adică 100 ml/kg/zi)- Necesităţile zilnice / Ex. 500 ml/zi pentru un copil de 5 kg, adică 100 ml/kg/zi)

++ - Eventualele pierderi anormale - Eventualele pierderi anormale persistentepersistente (scaune, vărsături) (scaune, vărsături)

Compoziţia soluţiei şi viteza de corecţie pot varia cu tipul de deshidratare. (prezentat Compoziţia soluţiei şi viteza de corecţie pot varia cu tipul de deshidratare. (prezentat anterior)anterior)

Atenţie: O Atenţie: O hiperglicemiehiperglicemie poate să se asocieze hipernatremiei şi să atingă peste 25 poate să se asocieze hipernatremiei şi să atingă peste 25 mmol/l, fiind dată de:mmol/l, fiind dată de:

- Stress = secreţie de hormoni hiperglicemianţiStress = secreţie de hormoni hiperglicemianţi- Inhibiţia secreţiei de Insulină prin hipertonia plasmaticăInhibiţia secreţiei de Insulină prin hipertonia plasmatică

- Atenţie în acest sens la “falsele hiponatremii”, deoarece orice creştere a glicemiei cu 10 Atenţie în acest sens la “falsele hiponatremii”, deoarece orice creştere a glicemiei cu 10 mmol/l, determină o diminuare a natremiei cu 2,9 mmol/l.mmol/l, determină o diminuare a natremiei cu 2,9 mmol/l.

- Administrarea de Insulină este total Administrarea de Insulină este total contraindicatăcontraindicată..- În cazul hiperglicemiei persistente, recurgerea la dextroză 2,5% este absolut necesară.În cazul hiperglicemiei persistente, recurgerea la dextroză 2,5% este absolut necesară.

Deshidratare >10 % - mare urgenta Deshidratare >10 % - mare urgenta pediatrica!!pediatrica!!

1.1. Internare de urgenta si obtinerea unui abord venos Internare de urgenta si obtinerea unui abord venos perifericperiferic

2.2. In primele 15 minuteIn primele 15 minute: : tratamentul colapsului hipovolemic si tratamentul colapsului hipovolemic si anhidremicanhidremic

Derivati macromoleculari (Dextran, Macrodex, Plasmagel) / Derivati macromoleculari (Dextran, Macrodex, Plasmagel) / albumina umana 5% albumina umana 5% 10-20 ml/kg 10-20 ml/kg

3.3. In urmatoarele 15 minuteIn urmatoarele 15 minute: : tratamentul acidozei metabolice tratamentul acidozei metabolice decompensate (respiratie Kussmaul)decompensate (respiratie Kussmaul)

Bicarbonat de sodiu 84 Bicarbonat de sodiu 84 00//00 00 (cel putin dublu diluat cu glucoza 5%)(cel putin dublu diluat cu glucoza 5%) Avem ASTRUP (ph<7,2): Avem ASTRUP (ph<7,2): exces baze exces baze ×× G(kg) G(kg) ×× 0,3 0,3 sausau 0,6 0,6

(nou-nascut) = ml bicarbonat de administrat(nou-nascut) = ml bicarbonat de administrat Nu avem Astrup: Nu avem Astrup: 3-4 ml3-4 ml bicarbonat bicarbonat/kg/kg

Solutie Tham (mai ales in deshidratarile hipernatremice) – se Solutie Tham (mai ales in deshidratarile hipernatremice) – se administreaza lentadministreaza lent

Avem ASTRUP: Avem ASTRUP: exces baze exces baze ×× G(kg) = ml Tham de administrat G(kg) = ml Tham de administrat Nu avem Astrup: Nu avem Astrup: 6-8 ml 6-8 ml ThamTham/kg/kg

4.4. In urmatoarele 23 ore si 30 minuteIn urmatoarele 23 ore si 30 minute: : reechilibrare reechilibrare hidroelectroliticahidroelectrolitica

• Primele 4 ore: ½ din pierderile de apa si electroliti (KPrimele 4 ore: ½ din pierderile de apa si electroliti (K++ se se introduce la reluarea diurezei)introduce la reluarea diurezei)

• Pana la 24 ore: restul de ½ din pierderi + nevoile fiziologicePana la 24 ore: restul de ½ din pierderi + nevoile fiziologice

Deshidratare hiponatremicaDeshidratare hiponatremica::(Na+ normal – Na+ masurat) (Na+ normal – Na+ masurat) ×× G(kg) G(kg) ×× 0,5 = ml 0,5 = ml NaCl 5,85%NaCl 5,85% de de

administrat administrat + + nevoile fiziologicenevoile fiziologice (2 mEq/kg/zi) (2 mEq/kg/zi)

!! Supracorectia sau corectia prea rapida a sodiului – risc de !! Supracorectia sau corectia prea rapida a sodiului – risc de mielinoliza pontina (se creste Namielinoliza pontina (se creste Na++ cu maxim 12 mEq/l in 24 cu maxim 12 mEq/l in 24 ore)ore)

Deshidratare hipernatremicaDeshidratare hipernatremica::Ser fiziologic administrat Ser fiziologic administrat LENTLENT

!! Scaderea prea rapida a sodiului – risc de edem cerebral (se !! Scaderea prea rapida a sodiului – risc de edem cerebral (se scade Nascade Na++ cu maxim 12 mEq/l in 24 ore) cu maxim 12 mEq/l in 24 ore)

Monitorizarea terapieiMonitorizarea terapiei

Puls Puls (in primele 4-6 ore)(in primele 4-6 ore)

Tensiune arteriala Tensiune arteriala (in primele 4-6 ore)(in primele 4-6 ore)

Balanta hidrica (ingesta si pierderi, Balanta hidrica (ingesta si pierderi, diureza)diureza)

GreutateGreutate Semne clinice depletie/supraincarcareSemne clinice depletie/supraincarcare IonogramaIonograma

Complicaţii:Complicaţii: Apariţia de Apariţia de convulsiiconvulsii în cursul rehidratării este în cursul rehidratării este

legată, în absenţa altor cauze de: hipertermie, legată, în absenţa altor cauze de: hipertermie, hematom subdural, edem cerebral, mai rar o hematom subdural, edem cerebral, mai rar o hipocalcemie.hipocalcemie.

Aceste convulsii sunt cel mai des consecinţa Aceste convulsii sunt cel mai des consecinţa unei rehidratări unei rehidratări prea rapideprea rapide a unei deshidratări a unei deshidratări hipernatremice sau uneori izonatremice.hipernatremice sau uneori izonatremice.

MielinolizaMielinoliza peri, extra sau centro-pontină poate peri, extra sau centro-pontină poate complica corectarea prea rapidă a unei complica corectarea prea rapidă a unei hiponatremii, excepţional a unei hipernatremii. hiponatremii, excepţional a unei hipernatremii. Aceasta se dezvoltă Aceasta se dezvoltă rapid progresivrapid progresiv, , traducându-se prin: tulburări de vigilenţă, un traducându-se prin: tulburări de vigilenţă, un sindrom pseudo-bulbar, adeseori un sindrom sindrom pseudo-bulbar, adeseori un sindrom piramidal şi paralizii oculo-motorii.piramidal şi paralizii oculo-motorii.