síndrome superposición overlap hepatitis autoinmune/cirrosis biliar primaria

Síndrome de Sobreposición:

HAI/CBPC. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

Introducción

Dos enfermedades distintas en un solo paciente

Cirrosis Biliar Primaria + HAIEn adultos

Colangitis Esclerosante Primaria + HAIEn niños

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

Cirrosis Biliar Primaria

• Enfermedad Hepática Colestásica• Ductos de mediano y pequeño tamaño

son destruidos por inflamación• Edad media 52 años• 90% mujeres• 15 – 20% CREST


Cirrosis Biliar Primaria: Laboratorio

• Elevación de la FA sobre la ALT• Salvo en CBP temprana• ALT > 500 es muy rara• AMA: 95% de individuos• Ig M elevada

Mayo M. Clin Liver Dis. 2013 (17): 243–253

Cirrosis Biliar Primaria: Criterios Dx

• EASL: 2 de 3 criterios hacen el dx

Álvarez F. J Hepatol 1999;31:929–938

1. FA > 2 veces el límite superior o GGT > 5 veces2. AMA positivos 3. Biopsia Hepática con lesión ductal Florida

Cirrosis Biliar Primaria: Histología

• No es necesaria si clínica y bioquímicamente es claro

• Colangitis destructiva no supurativa• La biopsia debe tener por lo menos 10 triadas

porta• 30% tienen hepatitis de interface• Debe haber hepatitis de interface en el

overlapEASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51(2):237–67

Hepatitis Autoinmune• La prevalencia actual es desconocida• Boberg et. al en Noruega incidencia 1,9

casos por 100.000 personas / año• Prevalencia de 16,9 casos por 100.000• España incidencia de 0,83 casos por 100.000 • Mujer / Hombre 3,6/1• Afecta todas las edades

Boberg A. Scand J Gastroenterol 1998;33:99-103

Hepatitis Autoinmune: Diagnóstico

Elevación de transaminasas con FA normal

Hepatitis Interfase

Aumento de niveles

de Ig GASMA (+)

Vergani D. Journal of Autoimmunity 41 (2013) 126-139

Hepatitis Autoinmune: Anticuerpos

•ANA•ASMATipo I

•Anti LKM – 1•Anti LC - 1Tipo II


Pre tto > 15 definitivo

10 -15 probable

Post tto > 17 definitivo

12 – 17 probable

Hepatitis Autoinmune: IAIHG


6 -7 Probable

> 7 definitivo

Hepatitis Autoinmune: Criterios Simplificados

Hennes E. Hepatology. 2008; 48: 169 - 176

Epidemiología

• 7 a 13% de pacientes con HAI tienen CPB

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

Síndrome de Overlap

HAI/CBP CBP AMA (-)

% Mujeres 87% >90%

Edad Mediana Edad Mediana Edad

Enzimas Hepáticas

ALT/AST/GGT/FA/Blirrubina Elevada

GGT/FA/Bilirrubina Elevada

Ig IgG/IgM Elevada IgM Elevada

Anticuerpos ANA/ASMA/AMA ANA/ASMA

Histologia Hepatitis de Interfase,Lesiones de Conductos Biliares

Infiltración Granulomatosa y Linfocitiaria de los conductos biliares, ductopenia

Tratamiento UDC/GCC UDC

Síndrome de Overlap

Vogel, Arndt. Hepatitis Autoinmune . Editorial EUNI-MED 2010, 84-90

Hennes EM. Hepatology 2008;48(1):169–76.Chazouilleres O. Hepatology 1998;28(2):296–301

S 92% E 97%

CBP en Sobreposición con HAI

2 – 19% de CBP

Síndrome de Overlap: Criterios Dx

Czaja A. Can J Gastroenterol 2013;27(7): 417-423

Dx Diferencial: Enf. Hepática Inducida por Drogas

• ANAS positivos• Colangitis• Predominancia femenina• Hepatitis de Interface• Aumento de Globulinas• Conducir a Hepatitis Crónica que semeja Sd

Sobreposición Alfa metil dopa, nitrofurantoina, minociclina, hidralazina, infliximab.

Ozorio G. Med J Aust 2007;187(9):524–6


TRATAMIENTO:CBP en Sobreposición con HAI

• No hay grandes ensayos controlados aleatorios para guiar el Tratamiento.

N: 331Criterios Overlap: 16Randomizados: 12 UDCA; 4 PlaceboSeguimiento a 2 años: Leves cambios histologicos e igual sobrevida a CBP “pura”


N:135Criterios AIHAI Overlap: 26Todos Tratamiento UDCA – Seguimiento 6 añosGrupo Overlap: > Várices Esofágica-Hemorragia GI-Ascitis –Tx Hepático y Muerte.- Dado Riesgo de HTP Sx-y Muerte se podría justificar terapia Inmunosupresora.



2013

No mejoría en:• Prurito• Mortalidad • Mortalidad post

trasplante• Eventos adversos

Zhang Y. Gastro Res and Pract; 2013:1-9

Mejoría en:• Mejoría Bioquimica (ALT; FA)• Progresión Histologica

HAI – CBP

Criterios de Paris o AHAI

UDCA 3 meses

Elevación de ALT

Corticosteroides Prednisona 0.5 mg/kg/d

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

TRATAMIENTO:

- Otros inmunosupresores Azatioprina, a largo plazo no está clara, pero su uso exitoso en HAI Atractiva alternativa a los corticosteroides Tratamiento a largo plazo.

- CorticoResistentes Efecto beneficioso de otros inmunosupresores como la ciclosporina A.

- Budesonida también se ha utilizado con éxito en algunos pacientes

- En los pacientes tratados con UDCA por CBP con overlap ” en desarrollo” (solapamiento "secuencial"), el uso del tratamiento inmunosupresor es obligatorio.

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267


Conclusiones1. El S. Overlap es una interposición entre CPB con HAI,

la cual es simultánea o una precede a la siguiente.2. Se debe sospechar en pacientes con HAI y Colestasia;

CBP patrones de Hepatitis o Patrón de AC aTipico.3. El diagnóstico se puede realizar a través de los

Criterios Paris 4. Se debe hacer dx diferencial con enfermedad por

Enfermedad por Drogas5. El Tratamiento se da de acuerdo al trastorno

predominante y puede ser Combinada.(UDCA + Corticoides)

Síndrome de Sobreposición:

HAI/CBP

C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

2015

síndrome superposición overlap hepatitis autoinmune/cirrosis biliar primaria

Health & Medicine