Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico

Dr. Sergio Herra SánchezDr. Sergio Herra Sánchez

NefrólogoNefrólogo

GeneralidadesGeneralidades

• Edema, proteinuria e Edema, proteinuria e hipoalbuminemia.hipoalbuminemia.

• Proteinuria mayor a 3.5 g por día, Proteinuria mayor a 3.5 g por día, hipoalbuminemia y edema periférico.hipoalbuminemia y edema periférico.

• Se asocia a retención de sodio, Se asocia a retención de sodio, dislipidemia, estado protrombótico dislipidemia, estado protrombótico ↑ ↑ excrecion de Proteinas S y C y excrecion de Proteinas S y C y Antitrombina III.Antitrombina III.

• Inflamación - Inmunosupresion.Inflamación - Inmunosupresion.

CausasCausas

• Glomerulopatías primariasGlomerulopatías primarias– Glomerulonefritis Glomerulonefritis

membranosa (MN) (33%)membranosa (MN) (33%)– Glomeruloesclerosis focal Glomeruloesclerosis focal

(FSGS) (33%)(FSGS) (33%)– Nefropatía por IgA (10%)Nefropatía por IgA (10%)– Enfermedad de cambios Enfermedad de cambios

mínimos (MCD) (15%)mínimos (MCD) (15%)– Glomerulonefritis membrano Glomerulonefritis membrano

proliferativa (MPGN) (4%)proliferativa (MPGN) (4%)– Otros (5%)Otros (5%)

• Glomerulopatías Glomerulopatías secundariassecundarias

- Diabetes- Diabetes- Amiloidosis- Amiloidosis- LES- LES- Mieloma múltiple- Mieloma múltiple- Infecciones- Infecciones

– HIV (FSGS)HIV (FSGS)– Hepatitis B (MN)Hepatitis B (MN)– Hepatitis C (MPGN)Hepatitis C (MPGN)– Sífilis y malaria (MN)Sífilis y malaria (MN)

- Neoplasias (MN)- Neoplasias (MN)- Medicamentos Medicamentos (AINES, sales de oro, (AINES, sales de oro,

penicilamina) (MNpenicilamina) (MN)• Otros (Obesidad, tabaco) Otros (Obesidad, tabaco)

EvaluaciónEvaluación

• HistoriaHistoria– Historia familiar y exposición a drogas o toxinasHistoria familiar y exposición a drogas o toxinas

• Examen FísicoExamen Físico– Guayaco en heces (> 50 años)Guayaco en heces (> 50 años)

• (-) Sigmoidoscopía(-) Sigmoidoscopía• (+) Estudios gastrointestinales completos(+) Estudios gastrointestinales completos

• LaboratorioLaboratorio– Hemograma, creatinina, glicemia, transaminasas, DHL, Hemograma, creatinina, glicemia, transaminasas, DHL,

FA, albúmina, perfil lipídicoFA, albúmina, perfil lipídico

• Orina de 24 hrsOrina de 24 hrs• Radiografía de tórax Radiografía de tórax

EvaluaciónEvaluación• Descartar enfermedades sistémicasDescartar enfermedades sistémicas

– Angiografía con fluoresceína (DM)Angiografía con fluoresceína (DM)– FANFAN

• Descartar neoplasias (>50 años)Descartar neoplasias (>50 años)– Neoplasias sólidasNeoplasias sólidas– Mieloma múltipleMieloma múltiple

• Electroforesis de proteínas séricas y urinariasElectroforesis de proteínas séricas y urinarias

• Descartar infecciónDescartar infección– Serologías hepatitis B, C, HIVSerologías hepatitis B, C, HIV

• Biopsia renalBiopsia renal– Distinguir glomerulopatías primariasDistinguir glomerulopatías primarias– Causas secundariasCausas secundarias– Establecer severidadEstablecer severidad

FisiopatologíaFisiopatología• Membrana basal glomerular restringe Membrana basal glomerular restringe

el paso de proteínas plasmáticas el paso de proteínas plasmáticas mediante 2 mecanismos:mediante 2 mecanismos:– Barrera carga selectiva (aminoglicanos Barrera carga selectiva (aminoglicanos

polianiónicos)polianiónicos)•Proteínas pequeñas Proteínas pequeñas

•Enfermedad de cambios mínimosEnfermedad de cambios mínimos

– Barrera tamaño selectiva (poros)Barrera tamaño selectiva (poros)•Proteínas de mayor tamañoProteínas de mayor tamaño

•Glomerulonefritis membranosaGlomerulonefritis membranosa

InfeccionesInfecciones• Alteración de fagocitosisAlteración de fagocitosis

• ↓↓ Ig G y complementoIg G y complemento

• Tratamiento inmunosupresorTratamiento inmunosupresor

• > susceptibilidad a infecciones > susceptibilidad a infecciones virales y bacterianasvirales y bacterianas

• Vacuna antineumococcoVacuna antineumococco

DislipidemiaDislipidemia• Factor de riesgo cardiovascularFactor de riesgo cardiovascular• VLDL, IDL, LDL, colesterol total y VLDL, IDL, LDL, colesterol total y

triglicéridostriglicéridos• Lipoproteina aLipoproteina a• Aumento en la producción y disminución Aumento en la producción y disminución

del catabolismo de apolipoproteína Bdel catabolismo de apolipoproteína B• Asociado con alteración en la Asociado con alteración en la

permeabilidad glomerular permeabilidad glomerular →→ pérdida de pérdida de alguna enzima limitante en la alguna enzima limitante en la lipogénesis?lipogénesis?

DislipidemiaDislipidemia

• Terapia no farmacológicaTerapia no farmacológica

• EstatinasEstatinas

• IECA al reducir el nivel de IECA al reducir el nivel de proteinúria, reducen los niveles de proteinúria, reducen los niveles de LDL y colesterol totalLDL y colesterol total

Complicaciones Complicaciones TromboembólicasTromboembólicas

• Factores de riesgo:Factores de riesgo:– Albúmina < 2.5 mg/dlAlbúmina < 2.5 mg/dl– Proteinúria > 10 g/24 hrsProteinúria > 10 g/24 hrs– Niveles de fibrinógenoNiveles de fibrinógeno– ↓ ↓ AT IIIAT III– HipovolemiaHipovolemia

• Anticoagulación profilácticaAnticoagulación profiláctica– GN membranosaGN membranosa– Fenómenos tromboembólicos previos Fenómenos tromboembólicos previos

• Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios

Complicaciones Complicaciones TromboembólicasTromboembólicas

• Frecuente y peligrosaFrecuente y peligrosa• 20-30% de adultos con GN 20-30% de adultos con GN

membranosamembranosa• Trombosis de la vena renal es frecuente Trombosis de la vena renal es frecuente

en la GN membranosaen la GN membranosa– Dolor flanco, hematuria, IRADolor flanco, hematuria, IRA

• TVP y TEPTVP y TEP– FrecuenteFrecuente– > 50% es silente> 50% es silente

• rriesgo coronario iesgo coronario

Sindrome NefrSindrome Nefróóticotico

• Nefropatía Cambios Mínimos.Nefropatía Cambios Mínimos.

• Nefropatía Membranosa.Nefropatía Membranosa.

• GEF y S.GEF y S.

•ECMECM– Biopsia renal normal (Microscopía e inmuno)Biopsia renal normal (Microscopía e inmuno)– Hallazgos en microscopía electrónica Hallazgos en microscopía electrónica

(pedicelos)(pedicelos)– 10-15% en adultos10-15% en adultos– Asociada a alergias, AINEs, Linfoma HodgkinAsociada a alergias, AINEs, Linfoma Hodgkin– Aparición abrupta anasarca e hipoalbuminemiaAparición abrupta anasarca e hipoalbuminemia– Sedimento acelularSedimento acelular– No asociada a hipertensión o deterioro PFRNo asociada a hipertensión o deterioro PFR– Esteroides en adultos: remisión mesesEsteroides en adultos: remisión meses

•GEFSGEFS– Aumento en frecuencia en blancosAumento en frecuencia en blancos– Lesión más prominente en unión córtico Lesión más prominente en unión córtico

medularmedular– VariantesVariantes•Hipercelularidad endocapilarHipercelularidad endocapilar

•Glomerulopatía colapsanteGlomerulopatía colapsante

•Lesión tip glomerularLesión tip glomerular

– Primaria o secundariaPrimaria o secundaria

•GEFS 1ªGEFS 1ª– Inicio rápido anasarca, proteinuria, edemaInicio rápido anasarca, proteinuria, edema– 50% HTA, 25% alteración PFR50% HTA, 25% alteración PFR– Menor R/ a esteroidesMenor R/ a esteroides– Biopsia renal cambios similares a ECM Biopsia renal cambios similares a ECM

asociados a regiones de esclerosisasociados a regiones de esclerosis– Terapia inmunosupresora puede modificar Terapia inmunosupresora puede modificar

enfermedadenfermedad– Principal factor pronóstico: Respuesta al Principal factor pronóstico: Respuesta al

tratamiento.tratamiento.

•GEFS 2ª GEFS 2ª – Pérdida de nefronas lleva a hipertrofia e Pérdida de nefronas lleva a hipertrofia e

hiperfiltración de glomérulos restanteshiperfiltración de glomérulos restantes– Deterioro clínico gradualDeterioro clínico gradual•Menos edema e hipoalbuminemiaMenos edema e hipoalbuminemia

•Proteinuria rango nefróticoProteinuria rango nefrótico

– Tratamiento de soporteTratamiento de soporte•IECAS, ARA2, control PA, diuréticos, estatinasIECAS, ARA2, control PA, diuréticos, estatinas

•Glomerulopatía MembranosaGlomerulopatía Membranosa– Depósitos inmunes debajo de pedicelosDepósitos inmunes debajo de pedicelos– Anticuerpos contra proteína de podocitoAnticuerpos contra proteína de podocito– Hombres (2:1) entre 30-60 añosHombres (2:1) entre 30-60 años– 20% proteinuria subnefrótica20% proteinuria subnefrótica– HTA y afección PFR son infrecuentes al HTA y afección PFR son infrecuentes al

inicioinicio– 33% resuelven espontáneamente y 30% 33% resuelven espontáneamente y 30%

progresan a IRC terminalprogresan a IRC terminal

•Glomerulopatía MembranosaGlomerulopatía Membranosa

•Causas 2as:Causas 2as:– LESLES– MedicamentosMedicamentos– Hepatitis BHepatitis B– Sífilis, esquistozomiasis, lepraSífilis, esquistozomiasis, lepra– Cáncer TGI, próstata, pulmón y mama Cáncer TGI, próstata, pulmón y mama

(raro)(raro)

Retención de Sodio y Retención de Sodio y EdemasEdemas

• Hipovolemia Hipovolemia → → Activación de sistemas Activación de sistemas de compensación de compensación → → Retención de Retención de NaNa++ ?? ??– Adultos con Sindrome nefrótico tienen Adultos con Sindrome nefrótico tienen

volumen plasmático normal o aumentadovolumen plasmático normal o aumentado– PNA (sobrecarga circulatoria)PNA (sobrecarga circulatoria)– Bloqueo de SRAA no produce natriuresisBloqueo de SRAA no produce natriuresis– Hay retención de NaHay retención de Na++ previo a la aparición previo a la aparición

hipoalbuminemia en etapas tempranashipoalbuminemia en etapas tempranas

Retención de Sodio y Retención de Sodio y EdemasEdemas

• Pueden presentarse episodios de Pueden presentarse episodios de hipovolemia luego del tratamiento hipovolemia luego del tratamiento con diuréticoscon diuréticos

• Hipotensión ortostática, taquicardia, Hipotensión ortostática, taquicardia, vasoconstricción periférica, dolor vasoconstricción periférica, dolor abdominal, diarreaabdominal, diarrea

• Oliguria y falla renal agudaOliguria y falla renal aguda

• AINES AINES riesgo de IRAriesgo de IRA

Tratamiento del Edema Tratamiento del Edema NefróticoNefrótico

• Inducir balance negativo de NaInducir balance negativo de Na++

• Restringir ingesta de NaRestringir ingesta de Na+ + a 50 mmol/día a 50 mmol/día (3g de NaCl/d)(3g de NaCl/d)

• Diuréticos de asaDiuréticos de asa– 2-3 veces x día2-3 veces x día– Altas dosis por efecto de resistencia a Altas dosis por efecto de resistencia a

diuréticosdiuréticos

• Reducir la reabsorción de NaReducir la reabsorción de Na++a nivel de la a nivel de la nefrona distal asociando tiazidas o nefrona distal asociando tiazidas o ahorradores de Kahorradores de K++

Tratamiento del Edema Tratamiento del Edema NefróticoNefrótico

• Natriuresis abrupta puede causar Natriuresis abrupta puede causar hipovolemia y llevar a falla renal hipovolemia y llevar a falla renal agudaaguda

• →→ hemoconcentración hemoconcentración → → fenómenos fenómenos trombóticostrombóticos

• Infusión de albúmina solo si hay Infusión de albúmina solo si hay hipovolemia sintomáticahipovolemia sintomática

IECA y ARA IIIECA y ARA II

• Mecanismo no hemodinámicoMecanismo no hemodinámico

• Indicado aún en pacientes normotensosIndicado aún en pacientes normotensos

• Dieta hiposódica hipoproteica Dieta hiposódica hipoproteica incrementa su efecto antiproteinúricoincrementa su efecto antiproteinúrico

Dieta hipoproteicaDieta hipoproteica

• Sobrecarga proteica incrementa la TFGSobrecarga proteica incrementa la TFG

• 0.8 g/Kg por día0.8 g/Kg por día

• Prevenir desnutriciónPrevenir desnutrición

Terapia InmunológicaTerapia Inmunológica• Establecer relación riesgo beneficioEstablecer relación riesgo beneficio• Glomerulopatía de cambios mínimos y Glomerulopatía de cambios mínimos y

Glomeruloesclerosis focal y segmentariaGlomeruloesclerosis focal y segmentaria– Prednisolona 1 mg/kg x 8 semanasPrednisolona 1 mg/kg x 8 semanas– Ciclofosfamida si no hay respuesta a esteroides, Ciclofosfamida si no hay respuesta a esteroides,

recaídas frecuentes o factores asociados a mal recaídas frecuentes o factores asociados a mal pronóstico renal (1-2 mg/kg/día)pronóstico renal (1-2 mg/kg/día)

– Ciclosporina es una opción en pacientes con Ciclosporina es una opción en pacientes con escasa respuesta al tratamientoescasa respuesta al tratamiento

• Glomerulonefritis membranosaGlomerulonefritis membranosa– Descartar causas secundariasDescartar causas secundarias– 3 ciclos mensuales de metilprednisolona 3 ciclos mensuales de metilprednisolona

alternando con clorambucilo o ciclofosfamidaalternando con clorambucilo o ciclofosfamida

Otros TratamientosOtros Tratamientos• Colchicina previene la progresión de Colchicina previene la progresión de

la enfermedad la enfermedad

• Interferón Interferón αα en síndrome nefrótico en síndrome nefrótico asociado a hepatitis B o a asociado a hepatitis B o a crioglobulinemia por hepatitis Ccrioglobulinemia por hepatitis C

• Quimioterapia o resección tumoral Quimioterapia o resección tumoral en síndrome nefrótico en síndrome nefrótico paraneoplásicoparaneoplásico