SINDROME SINDROME NEFRÓTICONEFRÓTICO

HYALMAR PLAZAS CASTROHYALMAR PLAZAS CASTRO

PediatríaPediatría

Universidad SurcolombianaUniversidad Surcolombiana

DEFINICIONDEFINICIONEntidad clínica caracterizada por pérdidaEntidad clínica caracterizada por pérdida

masiva de proteínas por la orina, que lleva a:masiva de proteínas por la orina, que lleva a:

Proteinuria mayor deProteinuria mayor de 50/mg/kg/24 horas50/mg/kg/24 horas 40 mg/m40 mg/m22/hora/hora Cociente proteína-creatinina > 2Cociente proteína-creatinina > 2

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Albúmina sérica < 3 g/dlAlbúmina sérica < 3 g/dl

EdemasEdemas Hipercolesterolemia con lipiduriaHipercolesterolemia con lipiduria

Puede acompañarse de:Puede acompañarse de: HematuriaHematuria Hipertensión Hipertensión Retención de nitrogenadosRetención de nitrogenados

DEFINICIONDEFINICION

Puede acompañarse de:Puede acompañarse de:

hipercoagulabilidadhipercoagulabilidad HematuriaHematuria Hipertensión Hipertensión Retención de nitrogenadosRetención de nitrogenados

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNETIOLOGICAETIOLOGICA

1.1. PRIMARIO O IDIOPÁTICOPRIMARIO O IDIOPÁTICO

3.3. SECUNDARIOSECUNDARIO

5.5. CONGÉNITO CONGÉNITO

Síndrome Nefrótico congénitoSíndrome Nefrótico congénito

Proteinuria prenatalProteinuria prenatal SN en los 3 primeros mesesSN en los 3 primeros meses Secundario a infecciones congénitasSecundario a infecciones congénitas

TORCHSTORCHS VIHVIH

forma más frecuente: forma más frecuente: Tipo FinlandésTipo Finlandés Albúmina sérica < 1 g/l Albúmina sérica < 1 g/l Aumenta la alfa-feto-proteína en suero Aumenta la alfa-feto-proteína en suero

materno o en LAmaterno o en LA

Síndrome nefrótico secundarioSíndrome nefrótico secundario

10-15%10-15% Infecciones: VIH, MalariaInfecciones: VIH, Malaria Enfermedades sistémicas: LES, Enfermedades sistémicas: LES,

PúrpuraPúrpura Fármacos y toxinas: AINES, IECASFármacos y toxinas: AINES, IECAS Factores mecánicos: trombosis de la Factores mecánicos: trombosis de la

vena renalvena renal Tumores: HodkingTumores: Hodking

SECUNDARIO:SECUNDARIO:

LESLES PHSPHS Diabetes mellitusDiabetes mellitus Poliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa Amilodosis renalAmilodosis renal FalciformidadFalciformidad SífilisSífilis Hepatitis B y CHepatitis B y C VIHVIH PaludismoPaludismo HodgkinHodgkin

NefritisNefritis Tumor de WilmsTumor de Wilms LeucemiaLeucemia ToxoplasmosisToxoplasmosis TBCTBC Intoxicación por metales Intoxicación por metales

pesadospesados Disgenesia gonadal XYDisgenesia gonadal XY EndocarditisEndocarditis Enfermedad del sueroEnfermedad del suero Trombosis renalTrombosis renal Falla cardíaca congestivaFalla cardíaca congestiva

SINDROME NEFROTICO SINDROME NEFROTICO PRIMARIOPRIMARIO

O O IDIOPATICOIDIOPATICO

EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia: 16 x 100.000 niñosPrevalencia: 16 x 100.000 niños Incidencia: 2 a 7 casos nuevos por añoIncidencia: 2 a 7 casos nuevos por año Preescolares: 2,5- 4 añosPreescolares: 2,5- 4 años Relación hombre-mujer 2:1Relación hombre-mujer 2:1 Afecta todas las razasAfecta todas las razas

Blancos y asiáticos: Cambios mínimosBlancos y asiáticos: Cambios mínimos Afroamericanos: Esclerosis focal y Afroamericanos: Esclerosis focal y

segmentariasegmentaria Blancos: MembranoproliferativaBlancos: Membranoproliferativa Negros: MembranosaNegros: Membranosa

85-90%85-90% No hay factor causal o enfermedad No hay factor causal o enfermedad

identificadaidentificada Se divide en:Se divide en:

Cambios mínimosCambios mínimos Mesangial difusaMesangial difusa Cambios membranoproliferativosCambios membranoproliferativos Glomeruloesclerosis segmentaria y Glomeruloesclerosis segmentaria y

focalfocal MembranosaMembranosa

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Aumento de la Aumento de la permeabilidad de la permeabilidad de la membrana basal < membrana basal < de 68.000 Dde 68.000 D- AlbúminaAlbúmina- HormonasHormonas- Vitamina DVitamina D- Proteínas Proteínas

transportadoras transportadoras - Inmunoglobulina GInmunoglobulina G- Proteínas C y SProteínas C y S- Antitrombina IIIAntitrombina III

Otras proteínas liberadas:•Ig G•Globulina ligada a tiroxina•Antitrombina III•Vitamina D•Transferrina•Factor B del complemento

•Infecciones

•Trombosis

•Hipocalemia

•Anemia

•Inmunosupresión

Marcadores genéticos Marcadores genéticos asociadosasociados

Complejo mayor de histocompatibilidad Complejo mayor de histocompatibilidad clase I:clase I: HLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucásicosHLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucásicos

Complejo mayor de histocompatibilidad Complejo mayor de histocompatibilidad clase II:clase II: DR7, DR8, DQw2, DQw3DR7, DR8, DQw2, DQw3

Mayores recaídas con DR1Mayores recaídas con DR1 60% son atópicos, IgE elevada60% son atópicos, IgE elevada

FisiopatologíaFisiopatología

Etiología desconocidaEtiología desconocida Mecanismo inmunológicoMecanismo inmunológico Defecto en la inmunidad celular Defecto en la inmunidad celular

Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan la permeabilidad de la MBGla permeabilidad de la MBG

Cambios en la carga aniónica de la capa Cambios en la carga aniónica de la capa Heparán-SulfatoHeparán-Sulfato de la MBG de la MBG Permite paso de moléculas con carga negativaPermite paso de moléculas con carga negativa

Perdida de Ácido Siálico:Perdida de Ácido Siálico: Fusión de los podocitos en el epitelio de la MBG Fusión de los podocitos en el epitelio de la MBG

Albuminuria masiva: Albuminuria masiva: Reducción de la presión oncotica Reducción de la presión oncotica

plasmáticaplasmática Extravasación de agua y Na al intersticioExtravasación de agua y Na al intersticio Edema Edema Secreción de aldosterona Secreción de aldosterona

Mayor reabsorción de agua y sodio Mayor reabsorción de agua y sodio en el túbuloen el túbulo

Empeoran los edemasEmpeoran los edemas

Hiperlipidemia:Hiperlipidemia: Colesterol: aumento de la síntesis Colesterol: aumento de la síntesis

hepática de lipoproteínashepática de lipoproteínas Disminución de la actividad de Disminución de la actividad de

lipoproteín-lipasalipoproteín-lipasaPérdida de la glicoproteína ácida por orinaPérdida de la glicoproteína ácida por orina

LDL y VLDL: aumentadasLDL y VLDL: aumentadas HDL normales o elevadasHDL normales o elevadas

LESION GLOMERULAR

Aumento de la permeabilidad de la MBG

Disminución de la albúmina sérica

Disminución de la presión oncotica plasmática

Disminución del retorno capilar periférico

Aumento de la reabsorción renal de sodio

Aumento del líquido intersticial

FISIOPATOLOGIA:

ClasificaciónClasificaciónhistopatológicahistopatológica

Lesión de cambios mínimosLesión de cambios mínimos

Nefrosis lipoidea o enfermedad de NilNefrosis lipoidea o enfermedad de Nil Cualquier edadCualquier edad Más común en niños: 49,5%Más común en niños: 49,5%

Menores de 6 años: 80%Menores de 6 años: 80%

Glomérulos de apariencia normalGlomérulos de apariencia normal Ausencia de depósitos con la Ausencia de depósitos con la

inmunofluorescenciainmunofluorescencia Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral Fusión de podocitos en la capa epitelial visceral

del glomérulodel glomérulo Gotas de grasa en las cells del túbulo proximalGotas de grasa en las cells del túbulo proximal

Pronóstico favorablePronóstico favorable 5% desarrollan IRC5% desarrollan IRC

Nefropatía IgM: depósitos de IgM y C3 en Nefropatía IgM: depósitos de IgM y C3 en mesangiomesangio

Mayor resistencia al tratamientoMayor resistencia al tratamiento Peor pronósticoPeor pronóstico

Proliferación Mesangial DifusaProliferación Mesangial Difusa

5-10% 5-10% Aumento difuso de la matriz mesangialAumento difuso de la matriz mesangial HipercelularidadHipercelularidad Depósitos de IgM, IgG, complemento C3Depósitos de IgM, IgG, complemento C3 Resistencia al tratamiento: 45%Resistencia al tratamiento: 45%

Esclerosis focal y segmentariaEsclerosis focal y segmentaria

7-10%7-10% Hialinosis de glomérulosHialinosis de glomérulos Fibrosis intersiticial leve o moderadaFibrosis intersiticial leve o moderada Hialinización arteriolarHialinización arteriolar Atrofia tubularAtrofia tubular Depósitos de IgM, C3. C1qDepósitos de IgM, C3. C1q Microscopía: fusión y vacuolización de Microscopía: fusión y vacuolización de

podocitos con colapso de las asas podocitos con colapso de las asas capilarescapilares

ClínicaClínica Hematuria macroscópicaHematuria macroscópica Hipertensión arterialHipertensión arterial Resistencia al tto: 70-80%Resistencia al tto: 70-80% Progresión a IRC: 40-60% a los 10 añosProgresión a IRC: 40-60% a los 10 años

GlomerulonefritisGlomerulonefritis membranoproliferativamembranoproliferativa

MesangiocapilarMesangiocapilar Engrosamiento difuso de la MBGEngrosamiento difuso de la MBG Depósitos granulares subendoteliales de IgG, Depósitos granulares subendoteliales de IgG,

IgM, C3, C4, C5, properdina, IgAIgM, C3, C4, C5, properdina, IgA Tipo ITipo I

Depósitos subendoteliales y endomembranososDepósitos subendoteliales y endomembranosos

Tipo IITipo II Reemplazo de la lámina densa por depósitosReemplazo de la lámina densa por depósitos Menos proliferación mesangialMenos proliferación mesangial

Tipo IITipo II Ausencia de depósitos de C3 y asas capilares nomalesAusencia de depósitos de C3 y asas capilares nomales

Curso clínico agresivoCurso clínico agresivo Hipertensión arterialHipertensión arterial HematuriaHematuria IR progresivaIR progresiva Hipocomplementemia persistente: 77%Hipocomplementemia persistente: 77% Frecuente en escolares y adolescentesFrecuente en escolares y adolescentes Rara en menores de 5 añosRara en menores de 5 años Resistencia a esteroides: 95%Resistencia a esteroides: 95% Peor pronósticoPeor pronóstico

Glomerulopatía membranosaGlomerulopatía membranosa

< 5% en pediatría< 5% en pediatría Engrosamiento difuso y uniforme de la pared Engrosamiento difuso y uniforme de la pared

capilarcapilar Ausencia de proliferación celularAusencia de proliferación celular Depósitos de IgG, C3, C5Depósitos de IgG, C3, C5 Mediada inmunológicamenteMediada inmunológicamente

Complejos antígeno-anticuerpoComplejos antígeno-anticuerpo IdiopáticaIdiopática Manifestación inicial de enfermedades Manifestación inicial de enfermedades

sistémicassistémicas Curso clínico variableCurso clínico variable IRC: 30%IRC: 30%

ClasificaciónClasificación clínica clínica

Corticosensible:Corticosensible: Respuesta Desaparición de los síntomas:Respuesta Desaparición de los síntomas:

Proteinuria < 4 mg/mProteinuria < 4 mg/m22/h/h Albúmina sérica > 2,5 mg/dlAlbúmina sérica > 2,5 mg/dl

Corticorresistente:Corticorresistente: Proteinuria mayor de 40 mg/mProteinuria mayor de 40 mg/m22/h/h Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dlHipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

Recaídas frecuentes:Recaídas frecuentes: Mas de 2 veces en 6 mesesMas de 2 veces en 6 meses 4 en 1 año4 en 1 año

CorticodependienteCorticodependiente:: 2 recaídas consecutivas durante el 2 recaídas consecutivas durante el

tratamientotratamiento Recaídas antes de 14 días de la suspensiónRecaídas antes de 14 días de la suspensión

Respondedor tardío:Respondedor tardío: Remisión de la proteinuria después de 4 Remisión de la proteinuria después de 4

semanas de tratamientosemanas de tratamiento

DiagnósticoDiagnóstico clínico clínico

EdemaEdema

GeneralizadoGeneralizado Aumento del peso corporal > 10%Aumento del peso corporal > 10% Albúmina sérica < 2,5 mg/dlAlbúmina sérica < 2,5 mg/dl Activación del sistema RAAActivación del sistema RAA 95%95% Edema palpebral y de áreas de decliveEdema palpebral y de áreas de declive

Ascitis, edema genital, derrame pleuralAscitis, edema genital, derrame pleural Lesión de cambios mínimosLesión de cambios mínimos

OliguriaOliguria

Disminución del flujo plasmático renalDisminución del flujo plasmático renal Gasto urinario menor de 2 cc/kg/hGasto urinario menor de 2 cc/kg/h Orina con mayor osmolaridadOrina con mayor osmolaridad OscuraOscura Espumosa: proteínasEspumosa: proteínas

HematuriaHematuria

22.7%22.7% Más frecuente enMás frecuente en

Esclerosis focal y segmentaria 67%Esclerosis focal y segmentaria 67% Glomerulopatía membranosa 69%Glomerulopatía membranosa 69%

Membranoprolierativa es un hallazgo Membranoprolierativa es un hallazgo persistente 50%persistente 50%

Rara en Enfermedad de Cambios Rara en Enfermedad de Cambios MínimosMínimos

Hipertensión arterialHipertensión arterial

Cambios mínimos: 30%Cambios mínimos: 30% 48% en otros casos48% en otros casos GMN membranoproliferativa: GMN membranoproliferativa:

Más severaMás severa Asociada a IRCAsociada a IRC

Síntomas gastrointestinalesSíntomas gastrointestinales

Diarrea no infecciosa por edema de la Diarrea no infecciosa por edema de la pared intestinalpared intestinal

HepatomegaliaHepatomegalia Aumento de la síntesis de albúminaAumento de la síntesis de albúmina

Dolor abdominalDolor abdominal HiporexiaHiporexia DNT crónicaDNT crónica Retardo pondoestaturalRetardo pondoestatural osteoporosisosteoporosis

ComplicacionesComplicaciones

InfeccionesInfecciones Organismos encapsulados:Organismos encapsulados:

Estreptococcus PneumoniaeEstreptococcus Pneumoniae Haemophilus InfluenzaeHaemophilus Influenzae E. coliE. coli

Peritonitis primariaPeritonitis primaria Infecciones cutáneas:Infecciones cutáneas:

ErisipelaErisipela Infecciones respiratorias altasInfecciones respiratorias altas MeningitisMeningitis SepsisSepsis Recaídas: virusRecaídas: virus

Insuficiencia Renal AgudaInsuficiencia Renal Aguda

Cambios mínimosCambios mínimos HipovolemiaHipovolemia Aumento de la RAAAumento de la RAA Colapso circulatorioColapso circulatorio IRA pre-rrenalIRA pre-rrenal Edema intersticial renal: disminuye la Edema intersticial renal: disminuye la

presión de filtraciónpresión de filtración reversiblereversible

TrombosisTrombosis

1,8%1,8% Estado de hipercoagulabilidadEstado de hipercoagulabilidad

Pérdida urinaria de Proteínas C, S, AT IIIPérdida urinaria de Proteínas C, S, AT III Aumento de factores procoagulantes:Aumento de factores procoagulantes:

FibrinógenoFibrinógeno Aumenta la agregabilidad plaquetariaAumenta la agregabilidad plaquetaria

Fenómenos tromboembólicos de vasos de Fenómenos tromboembólicos de vasos de mediano y grande calibremediano y grande calibre Venas cavas, renales, arterias pulmonares, Venas cavas, renales, arterias pulmonares,

femorales, cerebralesfemorales, cerebrales

Alteraciones endocrinasAlteraciones endocrinas

HipocalcemiaHipocalcemia Pérdida de globulinas transportadoras Pérdida de globulinas transportadoras

te tiroxina, esteroides, ceruloplasminate tiroxina, esteroides, ceruloplasmina Zinc: respuestas inmunes alteradasZinc: respuestas inmunes alteradas

Disminución de la capacidad de Disminución de la capacidad de curación de heridascuración de heridas

DiagnósticoDiagnóstico

ParaclínicosParaclínicos

Parcial de orinaParcial de orina Densidad urinaria aumentadaDensidad urinaria aumentada pH normalpH normal Proteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++Proteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++ Hematuria microscópicaHematuria microscópica LeucocituriaLeucocituria Estereasas leucocitariasEstereasas leucocitarias Células epitelialesCélulas epiteliales Cilindros hialinos, granulosos, Cilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovalesCuerpos ovales Cilindros hemáticosCilindros hemáticos

Proteinuria cuantitativaProteinuria cuantitativa Muestra aisladaMuestra aislada Orina de 12 o 24 horasOrina de 12 o 24 horas Albúmina/creatinina: 2Albúmina/creatinina: 2 Proteínas > de 40 mg/mProteínas > de 40 mg/m22/h/h 1000 mg/m1000 mg/m22/h/h

Albúmina séricaAlbúmina sérica Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dlHipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

LípidosLípidos Colesterol y triglicéridos > 200 mg/dlColesterol y triglicéridos > 200 mg/dl

66% > 400 mg/dl66% > 400 mg/dl

Aumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dlAumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dl Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisión de Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisión de

la proteinuriala proteinuria

Cuadro hemáticoCuadro hemático Hcto y Hb aumentadosHcto y Hb aumentados Proteinuria persistente: anemia microcítica Proteinuria persistente: anemia microcítica

hipocrómicahipocrómica Leucocitosis por infeccionesLeucocitosis por infecciones VSG elevada VSG elevada

Pruebas de función renalPruebas de función renal CreatininaCreatinina

Normal o baja por hiperfiltraciónNormal o baja por hiperfiltración Retención de nitrogenados 20% por hipervolemia Retención de nitrogenados 20% por hipervolemia

intensaintensa

Electrolitos séricosElectrolitos séricos Pseudohiponatremia por hiperlipidemiaPseudohiponatremia por hiperlipidemia Hiponatremia dilucionalHiponatremia dilucional Potasio normalPotasio normal HipocalcemiaHipocalcemia

Complemento séricoComplemento sérico GMN membranoproliferativa: bajoGMN membranoproliferativa: bajo Bajo: Biopsia renalBajo: Biopsia renal

Rx tórax Rx tórax Derrame pleuralDerrame pleural

Ecografía renalEcografía renal Aumento de la ecogenicidadAumento de la ecogenicidad

DopplerDoppler InmunoglobulinasInmunoglobulinas

Determinar el tipo de lesión histopatológicaDeterminar el tipo de lesión histopatológica IgE elevadaIgE elevada

Cultivos, rx de senos paranasalesCultivos, rx de senos paranasales

Biopsia renalBiopsia renal 20% la necesitan20% la necesitan Define pronósticoDefine pronóstico Considerar otros tratamientosConsiderar otros tratamientos

Indicada en:Indicada en:1.1. Menores de 1 añoMenores de 1 año2.2. Mayores de 12 añosMayores de 12 años3.3. HipocomplementemiaHipocomplementemia4.4. IR IR 5.5. Nefritis familiarNefritis familiar6.6. Enfermedad renal previaEnfermedad renal previa7.7. Hematuria e hipertensiónHematuria e hipertensión8.8. Hematuria macoscópicaHematuria macoscópica9.9. CorticoressitenciaCorticoressitencia10.10. Recaídas frecuentesRecaídas frecuentes11.11. Deterioro de la función renal progresivoDeterioro de la función renal progresivo

TratamientoTratamiento

Medidas generalesMedidas generales

HospitalizaciónHospitalización Edema severoEdema severo SobreinfecciónSobreinfección Oliguria, HTA, retención de nitrogenadosOliguria, HTA, retención de nitrogenados

DietaDieta Bajas en sodio: 1 gr/díaBajas en sodio: 1 gr/día CarbohidratosCarbohidratos Restricción hídrica 400-600/mRestricción hídrica 400-600/m22/día/día

Actividad:Actividad: AntibióticosAntibióticos

PNCPNC AminogucósidosAminogucósidos

VacunaciónVacunación NeumococoNeumococo Evitar vacunas de virus vivos en recaídasEvitar vacunas de virus vivos en recaídas

Albúmina Albúmina Insuficiencia prerrenalInsuficiencia prerrenal Infecciones severasInfecciones severas Derrame pleuralDerrame pleural Edema escrotal graveEdema escrotal grave Albúmina < 1,5 mg/dlAlbúmina < 1,5 mg/dl

DiuréticosDiuréticos No se utilizan como terapia únicaNo se utilizan como terapia única Reducen el flujo plasmático y producen shock Reducen el flujo plasmático y producen shock

hipovolémico y trombosishipovolémico y trombosis

AntihipertensivosAntihipertensivos Bloqueadores de canales de calcioBloqueadores de canales de calcio

Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosisNifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosis IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroidesIECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides

Otros:Otros: Hipolipemiantes: esclerosis focal y segmentariaHipolipemiantes: esclerosis focal y segmentaria Vitamina DVitamina D TiroxinaTiroxina anticoagulaciónanticoagulación

Medidas específicasMedidas específicas

CorticoidesCorticoides Disminuye mortalidad en un 3%Disminuye mortalidad en un 3% 12 a 16 semanas12 a 16 semanas Prednisolona 60 mg/mPrednisolona 60 mg/m22/día ó 2 /día ó 2

mg/kg/díamg/kg/díaPor 4 a 6 semanasPor 4 a 6 semanas

Seguidos de 40 mg/mSeguidos de 40 mg/m22/día en días /día en días alternosalternos Por 4 a 6 semanasPor 4 a 6 semanas

Agentes alquilantesAgentes alquilantes CiclofosfamidaCiclofosfamida

3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona Efectos adversos variadosEfectos adversos variados

ClorambucilClorambucil 0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona

Levamisol:Levamisol: Antihelmíntico con propiedades inmunoestimulantesAntihelmíntico con propiedades inmunoestimulantes Disminuye los requerimientos de esteroidesDisminuye los requerimientos de esteroides Disminuye recaídas 50%Disminuye recaídas 50% 2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses

Ciclosporina ACiclosporina A Remisión en 17- 50% de pctes resistentes a esteroidesRemisión en 17- 50% de pctes resistentes a esteroides Causa dependenciaCausa dependencia 5-6mg/kg/día + esteriodes de 6 meses a 5 años5-6mg/kg/día + esteriodes de 6 meses a 5 años

GRACIAS …GRACIAS …