sindrome metabolico pediatria ulises reyes gomez 2013 puebla apasal
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SINDROME METABOLICO EN
PEDIATRIADR ULISES REYES GOMEZ
COORDINADOR CAPITULO CENTRO ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRIA
CONGRESO APASAL 28 DE SEPTIEMBRE 2013PUEBLA
Basada en laGuia ALAD “Diagnostico, control,
prevención y tratamiento del síndrome metabólico en pediatría”
2010
EN MEMORIA DEL DR FRANCISCO JAVIER AVILA CORTES
Entrañable amigo, DIOS te guarde
El Síndrome Metabólico (SM) describe un conglomerado de factores de riesgo cardiovascular
relacionadas con anormalidades metabólicas, vasculares, inflamatorias, fibrinolíticas y de
coagulación.
ERA DE INFARTOS EN PERSONAS JOVENES
Amemiya S, Metabolic síndrome in youths. Pediatr Diabetes, 2007
Se ha postulado que la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal son los factores
principales que contribuyen a las manifestaciones de este síndrome
Alberti, Type 2 diabetes, Diabetes Care 2004;
Los portadores del SM potencialmente pueden desarrollar DM2 y enfermedad
arterial coronaria.
• De todos los casos de diabetes en menores de 20 años de edad, del 8% al 45% de los casos corresponden a DM2.
• Recientemente se ha reportado la presencia de lesiones de aterosclerosis en las arterias carótidas de adolescentes obesos.
La globalización ha favorecido los cambios en el estilo de vida
• Todos estos cambios, en conjunción con factores genéticos (mas de 30) predisponentes han favorecido el aumento en la prevalencia de obesidad que es el componente más prevalente en la población pediátrica con SM
No realizar ejercicio
Actividades
sedentarias
Porciones mas grandes de alimentos hipercalóricos
Inseguridad al
recorrer calles
Falta de espacio
para realizar ejercicio
Uso mas frecuente
de automóvil
La prevalencia de SM en adolescentes obesos ha sido consistentemente alrededor
del 30 al 50%
Clasificación de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes
PERCENTILAR A TODOS LOS NIÑOS
DEFINICION
• El síndrome metabólico es una entidad integrada por diversas anomalías metabólicas que en conjunto constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria y de diabetes.
• Reaven en la descripción original del SM realizada durante la Banting Lecture en 1988 no incluyó a la obesidad, componente que fue agregado 10 años después ante la evidencia de que su presencia se asociaba con resistencia a la insulina.
Alberti. The metabolic síndrome, IDFConsensus. Lancet 2005.
Perímetro abdominal
Se considera a la obesidad abdominal como un componente indispensable para
hacer el diagnóstico.
MEDIR CORRECTAMENTE
LA FOTO MUESTRA LA FORMA INCORRECTA
En todas las definiciones se incluyen:Obesidad abdominal
Hipertensión
Indicadores
clínicos
Elevación de la glucosa
Elevación de triglicéridos
Disminución de colesterol de lipoproteínas de alta densidad [C-HDL]
Indicadores
bioquímicos
Inflamatorias
Hemodinámicas• Protrombóticas• Endoteliales
Funciones hepática y reproductiva.
Asociaciones
Criterios diagnósticos de SM de acuerdo a NCEP-ATPIII*. El diagnóstico se establece cuando están presentes 3 o más de los siguientes factores
Criterios diagnósticos de SM en adolescentes, de acuerdo a la IDF. El diagnóstico se establece cuando está presente la obesidad abdominal más dos de los 4 criterios restantes
• La ALAD al igual que la IDF en su definición recomiendan que en toda persona con GA se realice una carga oral de glucosa, considerando que se tiene una dieta normal previa.
**En el caso de la población pediátrica, la carga se calcula a 1.75 gr/kg. de peso, hasta un máximo de 75 gr. De glucosa,
disueltos en 300 ml. de agua.
Valores correspondientes al percentilo 90 y 75 de circunferencia de cintura, en centímetros en población Mexicano-
Americana
EPIDEMIOLOGIA
• En Estados Unidos reportaron que 23% de los portadores de sobrepeso y 52% de los obesos tenían al menos dos factores de riesgo cardiovascular
• Wei y col. en Taiwán reportaron la presencia de 2 o más factores de riesgo en los adolescentes obesos en un 22% lo que representa un riesgo 4 a 5 veces mayor entre los obesos comparados con los de peso normal.
Cook, 2003
Prevalencia
• En Estados Unidos la prevalencia de SM en Adolescentes fue de 6.1% en los varones y de 2.2% en las mujeres
• Al comparar por etnias, los caucásicos tuvieron 4.8%, los afroamericanos 2% y los mexicano-americanos 5.6%
• En un grupo de 965 niños y adolescentes con edad media de 13.0±2.6 años, se reportó que la prevalencia varió de 3.8% hasta 7.8%.
• Estimaciones recientes indican que el SM está presente en el 29% de los adolescentes obesos (IMC ≥ p 95), en el 7% de los que tienen sobrepeso (IMC entre p 85 y p 95) y solo en el 0.6% de los que tienen IMC normal. La prevalencia de SM en los adolescentes obesos es similar a la de los adultos mayores de 40 años
Recientemente Shaibi y colaboradores reportaron en 218 niños y adolescentes de origen latino que radican en el Sur de California prevalencias diferentes de síndrome metabólico que iban de 39% (Cook), 30.7% (Cruz M) y 25.7% (Weiss R)
La prevalencia de SM en escolares en Santiago de Chile señalan que la prevalencia puede llegar hasta un 43.6% en niños y adolescentes que consultan por obesidad.
Obesidad. Arch. Arg.Pediatria 2005
En otro reporte en población escolar representativa de clase media baja de Santiago, la prevalencia ajustada en la población total fue de 10.4%. En niños con peso normal, sobrepeso y obesos la prevalencia fue de 4.9%, 10.5% y 24.6% respectivamente.
FACTORES DE RIESGO¿ES DIFERENTE EN CRISTIANOS?Hijo de madre
diabética ó con diabetes
gestacional.
Bajo peso al nacimiento (< 2.5 kg) o alto peso al
nacimiento (> 4 kg).
Recuperación ponderal a un ritmo muy rápido en los primeros meses
de vida.
Inicio de alimentación antes de los 6 meses de
edad).
Alimentación con leche industrializada
en los primeros 6 meses de edad.Southam L. Diabetologia
2009
Vacaciones=mas ejercicio
No realizar ejercicio ni
actividad física.
Invertir más de 2 horas en actividades
sedentarias5hrs TV DIARIAS= SM
Tener antecedentes familiares de DM2,
HTA, IAM,EVC
Comer más de dos veces por semana fuera de
casa.¿RAPIDAS O NO RAPIDAS?
Consumo de bebidas que contienen
azúcar como jugos, refrescos, etc.
Bacha. Diabetes Care 2006.
¿QUE SE DEBEMOS HACER? ¿HAY DIFERENCIA CON NOSOTROS?
• EDUCAR a la población.
• Implementar las clases de actividad física
• Hacer convenios con las cooperativas para que ofrezcan alimentos con menos densidad calórica en las escuelas y opciones saludables
• Ofrecer agua potable en las escuelas
• Acudir al médico a valoración
• La industria de los alimentos debe ofrecer bebidas con menor contenido calórico y porciones más pequeñas.
• Los establecimientos de comida rápida deben ofrecer opciones saludables
• El estado debe de proveer lugares adecuados para realizar actividad física libremente
MEXICO medalla de oroCONTRASTANTE
• El consumo de bebidas que contiene azúcar y carbonatos debe ser ocasional entre la población pediátrica
• Evitar el uso de la mercadotecnia para que la población pediátrica consuma alimentos con grandes densidades calóricas (TV SUBLIMINAL)
• ¿NORMATIVIDAD?
• La escuela y la casa son dos escenarios que deben modificarse para tener éxito en el tratamiento de niños y adolescentes con SM.
• Es importante diagnosticar el SM ya que permite identificar población en riesgo para desarrollar ECV y/o diabetes mellitus tipo 2.
En los escolares sus conductas son realizadas por
imitación, de la familia y amigos en la
escuela.
Se debe favorecer la imitación y la adquisición de
hábitos saludables.
• El OBJETIVO debe ser disminuir el número de componentes de este síndrome.
Los factores de riesgo cardiovascular que se presentan en la niñez, tienden a permanecer
en la etapa de adulto joven.
HISTORIA FAMILIAR
DM2 Obesidad Hipertensión arterial sistémica
DislipidemiaEnfermedad cardiovascular prematura y EVC
HISTORIA PERSONAL
• Se debe interrogar intencionadamente sobre síntomas de Diabetes Mellitus, apnea en el sueño, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial periférica, gota, síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), hígado graso, u otros asociados si es obeso.
Tabaquismo
Consumo de alcohol
Hábitos alimentarios (consumo excesivo
de algunos alimentos, comidas fuera de
casa, etc.)
Evaluación de la actividad
físicaHirschler V.Arch Pediatr Adolesc Med. 2005
EXAMEN FISICODeberá ser metódico y cuidadoso en busca de signos confirmatorios de los síntomas referidos por el paciente, así como presencia de daño a órgano blanco
Antropometría (peso, talla, perímetro de
cintura)
IMC
Pulsos carotideos
Acantosis nígricans en
zonas de roce
Signos de hiperandrogenism
o acné, hirsutismo),
xantelasmas,
Pulsos arteriales
periféricos.
FORMA DE PRESENTACION DEL SM
Tiene una variación fenotípica muy amplia, puede manifestarse inicialmente como obesidad abdominal y son muy frecuentes la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de C-HDL. Menos frecuentes en la población pediátrica son la HTA y la prediabetes.
ESTUDIOS PARACLINICOS
• Glucosa en ayuno y perfil de lípidos que incluya CT, triglicéridos, C-LDL y C-HDL, después de ayuno de 12 horas. No realizar ejercicio un día anterior.
• En caso de alteración de la glucosa en ayuno (glucosa entre 100 y 125 mg/dL) • Se debe realizar una prueba de carga con 75 gramos de
glucosa en sujetos de más de 43 kilogramos de peso o calculada a 1.75 gr/kilo de peso, para la medición de glucemia a las dos horas.
El 90% de los adolescentes con obesidad tiene al menos un componente del síndrome
metabólico.
Control clínico y de laboratorio
• La determinación de glucosa y de lípidos deberá de repetirse después de 6 meses de iniciado el tratamiento nutricional y de la recomendación de la realización frecuente de ejercicio.
La meta inicial será la de favorecer la pérdida de al menos el 5% del peso.
• Existen pacientes en quienes la obesidad favorece la manifestación de algunos problemas genéticos, el individuo deberá ser valorado por el endocrinólogo pediatra.
• Estos pacientes serían los que presenten:
1. Obesidad mórbida
2. DM2
3. CT > 240 mg/dL
4. C-LDL > 160 mg/dL
5. TG > 400 mg/dL
6. Enzimas hepáticas elevadas 2 veces el límite superior de referencia
7. PA > 140/90
Los niños con DM 2 al cabo de 4-5 años de evolución se vuelven insulinodependientes lo que sugiere que las células
beta se dañan más rápidamente que en los adultos.
Metas y recomendaciones generales para el manejo del Síndrome Metabólico
TRATAMIENTO
• Una alimentación adecuada y la realización de actividad física constituyen la piedra angular de estos esfuerzos.
• Reducir la conversión de normoglucemia a disglucemia
• Reducir riesgo cardiovascular• No hay una medicación específica para el
tratamiento del síndrome metabólico
Tratamiento NO Farmacológico
• Sigue siendo el único tratamiento integral
• Pudiéndose lograr cambios significativos en estos parámetros con la sola reducción del 5 al 10% del peso
Evidencia nivel 1
3 aspectos básicos (4?)
Plan de alimentación
Promoción del ejercicio
Disminución de
actividades sedentarias y
hábitos saludables
Alimentación
• La participación de la familia es crucial para el éxito del tratamiento.
• Es necesario que se entienda que el tratamiento es para toda la vida de tal forma que los cambios en los hábitos deben persistir.
• El tratamiento implica poner límites a las cantidades y tamaños de las raciones para poder tener una alimentación saludable.
La alimentación debe ser balanceada, normocalórica, que se ajuste a la edad, sexo y
actividad física que realiza el niño y adolescente.
La familia y el niño suelen conceptualizar la dieta como hipocalórica ya que en realidad se ha estado
consumiendo una dieta hipercalórica.
• Los macronutrientes deben incluirse en la siguiente proporción: • 25% – 35% de grasas• 50%-60% de carbohidratos• 20% de proteínas
Cuando se trata de niños en crecimiento la meta debe centrarse en que el niño no suba de peso,
aunque no baje.
Conductas Alimenticias
No debe de omitirse ninguna de las tres comidas principales del día.
Tomar agua en lugar de bebidas que contienen azúcar y carbonatos como los refrescos y los jugos.
Los refrescos no deben formar parte de la alimentación de un niño.
Evitar realizar las comidas frente al televisor. Los alimentos deben ser consumidos en el comedor.
Servir en platos pequeños
Grasas
Las grasas trans, las grasas saturadas y el colesterol son menos saludables que las grasas polinsaturadas y la monoinsaturadas. La cantidad de grasa que se requiere depende de los grupos de edad.
Grasas saturadas
• se ha asociado a enfermedades crónicas, específicamente la ECV. Se recomienda no consumir más del 10%• Algunos quesos maduros• Carnes con mucha grasa• Leche entera• Mantequilla• Helados• Aceite de palma y coco
Y la gente extranjera que se mezcló con ellos tuvo un vivo deseo, y los hijos de Israel también volvieron a llorar y dijeron: !!Quién nos diera a comer carne!.
Y vino un viento de Jehová, y trajo codornices del mar, y las dejó sobre el campamento, un día de camino a
un lado, y un día de camino al otro, alrededor del campamento, y casi dos codos sobre la faz de la
tierra.
NUMEROS 11:4;31
C-HDL
• Este es llamado como el colesterol “bueno” por que participa en el transporte reverso del colesterol lo cual permite remover el colesterol de las células y lo transporta al hígado para su eliminación o reutilización en la síntesis de lipoproteínas.
Las concentraciones bajas de este colesterol se asocian con ECV .
La posición de la Asociación Americana del Corazón (AHA) ha reconocido que:
• Los niveles elevados de colesterol en edades tempranas participan en el desarrollo de aterosclerosis en el adulto.
• Los patrones genéticos y de alimentación afectan las concentraciones de colesterol y el riesgo cardiovascular.
• La disminución de los niveles de colesterol en los niños y adolescentes puede ser beneficioso.
Para evitar la aparición de placas en los niños:
• Evitar fumar cigarillos.
• Realizar ejercicio aeróbico de 30 a 60 minutos lo más frecuente posible.
• Vigilar la presión arterial.
• Manejo de obesidad.
• Búsqueda intencionada de alteraciones en el metabolismo de la glucosa para prevenir DM2, si ya existe, tratarla.
Niveles de colesterol en niños y adolescentes de 1-19 añosde edad
Grasas poli-insaturadas y monoinsaturadas
• La mayoría de la grasa que se consume debe ser insaturada.
• Monosaturadas: nueces, aceites vegetales, aceite de canola, de oliva, aceite de girasol alto en oleico, aguacate o palta.• Omega 6: aceite de soya, maíz y girasol• Omega 3: aceite de soya, canola, nueces de la India,
semillas de girasol, pescado
Modificación del estilo de vida
• Los hábitos de alimentación se adquieren desde el nacimiento.
• Promover la alimentación al seno materno por 6 meses como mínimo • Iniciar la ablactación a esa edad con alimentos
naturales, frutas, verduras • Al séptimo u octavo mes la introducción de carnes,
pollo, pavo cerca del año la carne de res • Después del año el pescado, el huevo y los cítricos
para prevenir intolerancias y alergias.
En niños mayores comer a la mesa con la familia al menos en una de las comidas principales del día
• Las comidas deben hacerse en horario regular para que el niño aprenda las horas para tomar alimentos y minimice los refrigerios entre comidas.
Beneficios del ejercicio
• Previene el insomnio
• Favorece una sensación de bienestar al favorecer la liberación de endorfinas.
• Mejora la autoestima
• Incrementa la tasa metabólica la cual se mantiene elevada aún después de que se ha terminado de hacer el ejercicio
• El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina en el cuerpo
• El ejercicio aeróbico tiene muchas ventajas:• Mejorar la capacidad cardiopulmonar, disminuye la
presión arterial• Disminuir los niveles de triglicéridos y aumentar los del
C-HDL.• Aumentar la masa magra y reducir la grasa corporal. • Mejora la densidad mineral ósea
McMurray RG, Adolescents with metabolic syndrome have a history of low aerobic fitness Dyn Med. 2008 Apr
Hábitos saludables
En los jóvenes el fumar se ha incrementado sobre todo a edades muy tempranas (entre los 10 y 12 años de edad).
No está justificado iniciar tratamientos farmacológicos de primera intención en
esta población
El tratamiento inicial que debe recibir todo niño y adolescente con SM o portador de algún
componente del síndrome debe estar basado en promover un estilo de vida saludable.
Zimmet P, The metabolic syndrome in children and adolescents an IDF consensus report. Pediatric Diabetes 2007 Oct.
Tratamiento de obesidad en adolescentes (FDA)
• Sibutramina (Inhibidor de la recaptura de serotonina)
• Orlistat (Inhibidor de la lipasa).
• Metformina si se documenta esteatohepatitis, síndrome de ovario poliquístico o ambos.
• La hipertensión arterial se pueden normalizar con la realización de ejercicio. Si persiste se utilizan bloqueadores de la producción de renina (captopril, enalapril).
• En el aumento de triglicéridos los fibratos están indicados (bezafibrato, fenofibrato).
Halpem A. Diabetol Metab Syndr, 2010
GRACIAS
“Y Daniel propuso en su corazón no contaminarse con la porción de la comida del rey, ni con el vino que él bebía; pidió,
por tanto, al jefe de los eunucos que no se le obligase a contaminarse”.
DANIEL 1:8
