sÍndrome hepatorrenal ariane borgonovo residente clínica médica

SÍNDROME HEPATORRENAL

Ariane BorgonovoResidente Clínica Médica

Síndrome Hepatorrenal- SHR

• Introdução/definição:

– Disfunção renal funcional secundária a hepatopatia crônica avançada, insuficiência hepática grave e hipertensão porta.

– Desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstrictores

Síndrome Hepatorrenal - SHR

• Introdução :

– 8% dos pacientes com cirrose+ascite (7-15%)– Prognóstico sombrio– Importante causa de óbito em filas de espera para

transplantes hepáticos– Ascite de difícil controle e Na sérico decrescente– Peritonite bacteriana espontânea (PBE)

Síndrome Hepatorrenal-SHR

• Fisiopatologia:– Perda progressiva da função renal por: • Vasoconstricção renal• Vasodilatação extrarrenal (leito mesentérico)

– Queda da resistência vascular periférica– Hipotensão arterial

SHR - Fisiopatologia

• Vasoconstricção renal: – Vasodilatação esplâncnica > diminui volume

circulante efetivo > ativa sistema RAA e noradrenergico

– Translocação bacteriana intestinal no linfonodo > citocinas e óxido nítrico1

– Endotoxinas 2

1. New England 2009 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006.2. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia


• Classificação:– SHR tipo I• Rápida progressão (2 semanas)• Aumento creatinina 2x (>2,5) ou diminuição do

clearance <20ml/min

– SHR tipo II: • Insidiosa• Prognóstico a curto prazo é melhor• Aumento creatinina (>1,5) ou diminuição do clearance

<40ml/min


• Quadro clinico:– Decorrente da IR e alteração hemodinâmica

– Achados de insuficiência hepática crônica

– Tipo I: IRA oligúrica

– Tipo II: ascite refratária a tratamento

Alterações Hemodinâmicas da SHR:

Fatores aumentados Fatores Diminuídos

Débito cardíaco Pressão arterial

Volume sanguíneo Resistência vascular sistêmica

Sistemas vasoconstrictores Resistência vascular esplâncnica

Pressão portal

Resistência vascular renal

Resistência vascular cerebral


• Quadro clínico: – Acentuada retenção de sódio e água: edema,

ascite, hiponatremia dilucional

– Estágios finais: • Ascite difícil controle• Uréia aumentada• Náuseas, vômitos• Obnubilação, coma• Hipotensão • Oligúria progressiva


• Associação:–Azotemia –Hiponatremia –Hipotensão

FASE TERMINAL–Dias a 6 semanas


• Critérios diagnósticos: – Exclusão

– Critérios maiores e menores 1

– Modificados em 2007 por Internacional Ascitis Club2

1. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. ,2006 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006. 2. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670

NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SHR

- Cirrose com ascite

-Creatinina sérica >1,5

- Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia)

- Ausência de choque

- Ausência de drogas nefrotóxicas (recente ou atual)

Ausência de doença parenquimatosa renal: proteinúria >500mg/dia, microhematúria >50 céls por campo, US renal anormal


• Tratamento:

– Conservador– Farmacológico– Cirúrgico – TRANSPLANTE HEPÁTICO


• Tratamento conservador:

– Repouso– Manutenção do estado euvolêmico– Retirada de agentes nefrotóxicos– Expansão de volume com albumina– Paracentese de alívio


• Tratamento farmacológico:

– Vasoconstrictores + infusão de albumina– Muitos fármacos já foram utilizados– Dopamina ou prostraglandinas – pouco efeito

sobre função renal – Melhor vasopressor: terlipressina


• Tratamento farmacológico:– Terlipressina: • Análogo vasopressina • Sucesso em 75%1

• Resposta completa em 60% 2 e 65%3 em pctes do tipo I• Dose: 0,5-1mg EV 4/4 ou 6/6h ou 2mg 4/4 h se na

ausência de melhora em 2 dias

1. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006. 2. Consenso International Ascitis Club, 2009 .3. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008



– Midodrina (agonista alfa adrenérgico) + octeotrídeo (análogo da somatostatina)• Midodrina 7,5mg VO 8/8h + octeotrídeo 100mcg SC

8/8h• Aumento de dose em 2 dias se não houver resposta

– Noradrenalina 0,5-3mg/h em BI contínua



– Duração de 5-14 dias– Objetivo: creatinina sérica <1,5– Nas recorrências: mesmo tratamento– Associação de qualquer vasopressor com

albumina: • Albumina Humana 1g/kg no 1°dia e após 20-40mg/d EV


• Tratamentos cirúrgicos:– TIPS (shunt portossistêmico intrahepático

transjugular):• Melhora perfusão renal• Melhora taxa de filtração glomerular• Diminui atividade dos sistemas vasoconstrictores• EC: encefalopatia hepática

Medicações e TIPS até o transplante


• Hemodiálise:– Alguns centros– Correção da azotemia– Correção dos dist. Hidroeletrolíticos– Controverso

• Transplante hépático:– Melhora da função renal– 30% farão hemodiálise após X 5% sem SHR

• Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006


• Prevenção:– Evitar abuso de diurético– Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos– Evitar hemorragias e infecções

– PBE: infusão de albumina (1,5g/ kg no 1°dia, 1g/kg no 3° dia)

– Hepatite alcoólica aguda: pentoxifilina 400mg por 28 dias

Referências

• Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670

• Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. Editora Atheneu 3°ed. 2006

• Gastroenterologia Essencial. Renato Dani- 3° Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006

• Consenso International Ascitis Club, 2007

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