Síndrome de Stevens-Johnson 1

Síndrome de Stevens-Johnson

Síndrome de Stevens-Johnson

El rostro de un hombre afectado por el síndrome de Stevens-Johnson.Clasificación y recursos externos

CIE-10 L51.1 [1]

CIE-9 695.13 [2]

OMIM 608579 [3]

DiseasesDB 4450 [4]

MedlinePlus Información de salud en la enciclopedia MedlinePlus [5]

eMedicine emerg/555 [6] derm/405 [7]

MeSH D013262 [8]

 Aviso médico

El síndrome de Stevens-Johnson es el eritema multiforme mayor o sea la más grave de sus manifestaciones.[9] Laforma más grave es causada generalmente por reacciones a medicamentos, en lugar de infecciones.Es una variantesevera del eritema multiforme, consistente en una reacción de hipersensibilización que afecta la piel y las membranasmucosas. Adicionalmente, pueden quedar implicados algunos otros órganos.

Marco teóricoEl síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET)[10] son dos formas de unaenfermedad de la piel que amenaza a la vida, en la que la muerte celular hace que la epidermis se separe de ladermis. El síndrome se cree que es un complejo de hipersensibilidad que afecta a la piel y a las mucosas. Aunque lamayoría de casos sea idiopática (causa desconocida), la principal de las causas sabidas es la medicación, seguida deinfecciones y, raras veces, cánceres.

Síndrome de Stevens-Johnson 2

HistoriaEl síndrome de Stevens-Johnson recibe su nombre por Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson, pediatrasestadounidenses que en 1922 publicaron conjuntamente una descripción del desorden en el American Journal ofDiseases.[11][12][13]

GenéticaAlgunas poblaciones estudiadas del oriente asiático (los Han y los tailandeses), el SJS inducido por carbamazepina yfenitoína está muy relacionado con HLA-B*1502 (HLA-B75), un serotipo HLA-B del serotipo más amplioHLA-B15.[14][15][16] Un estudio en Europa sugirió que el marcador génico solo era relevante para los asiáticosorientales.[17][18]

Basándose en las conclusiones de Asia, estudios similares en Europa mostraron que un 61% de los pacientes con unSJS/TEN inducido por alopurinol presentaban el HLA-B58 (la frecuencia del fenotipo del alelo B*5801 en loseuropeos es normalmente del 3%). Un estudio concluyó: “ incluso cuando los alelos HLA-B actúan como fuertesfactores de riesgo, en el caso del alopurinol, no son ni suficientes ni necesarios para explicar la enfermedad.”[19]

CausasSe cree que el síndrome de Stevens-Johnson proviene de un desorden del sistema inmunológico.[20] La reaccióninmune puede ser provocada por infecciones, drogas o medicaciones. En algunos grupos, la reacción a las drogaspuede ser agravada por factores genéticos.El síndrome de Stevens-Johnson es idiopático en el 50%. En el resto de loscasos puede ser una reacción alérgica a uno de los siguientes factores:• Virus (en particular herpes simple, virus de Epstein-Barr, virus de la varicela, Coxsackie, ecovirus, y virus de la

poliomielitis)[21]

• Infecciones bacterianas (especialmente por micoplasmas o por Yersinia, brucelosis, difteria, tularemia,tuberculosis e infecciones por protozoos)[21]

• Medicamentos (sobre todo sulfonamidas, oxicames, penicilinas, cefalosporinas, anticonvulsivantes ysalicilatos)[21]

• Vacunas (difteria, tifus, BCG, vacuna oral de la polio)[21]

• Cambios hormonales de la menstruación y embarazo maligno[21]

• artritis reactiva[21]

• Sarcoidosis.[21]

Infecciones

El síndrome de Stevens-Johnson puede ser causado por infecciones. Esto por lo general incluye infecciones comunescomo el herpes simple, la gripe, las paperas, la enfermedad por arañazo de gato, la histoplasmosis, el virus deEpstein-Barr, mycoplasma pneumoniae o similares.

Medicamentos/drogas

Aunque el síndrome de Stevens-Johnson pueda ser causado por infecciones virales, malignidades o reaccionesseveras alérgicas a la medicación, la causa principal parece ser el empleo de medicinas de sulfas y antibióticos.El SJS puede ser causado por la reacción adversa a medicamentos como alopurinol, fenitoína, ácido valproico, levofloxacino, diclofenaco, etravirina, isotretinoína, fluconazol,[22] valdecoxib, sitagliptina, oseltamavir, penicilinas, barbitúricos, sulfamida, azitromicina, oxcarbazepina, zonisamida, modafinilo,[23] lamotrigina, nevirapina, pirimetamina, ibuprofeno,[24] etosuximida, carbamazepina, nistatina y medicamentos contra la gota.[25][26] Entre los medicamentos que tradicionalmente se conocía que inducían al síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y la necrólisis epidérmica tóxica, se incluyen los sulfamidas, penicilinas, barbitúricos, lamotriginas y fenitoína. La combinación de lamotrigina con valproato de sodio aumenta el riesgo de padecer el síndrome. Los antiinflamatorios

Síndrome de Stevens-Johnson 3

no esteroideos son una causa rara del SJS en adultos; el riesgo es más alto para pacientes de mayor edad, mujeres yaquellos que están iniciando el tratamiento.[27] Típicamente, los síntomas del SJS inducidos por el consumo dedrogas surgen una semana antes de comenzar la medicación. Las personas con lupus o con infecciones de VIH sonmás susceptibles al SJS inducido por drogas.[20] El SJS también puede producirse por el consumo de cocaína.[28]

EpidemiologíaEl síndrome de Stevens-Johnson es de condición rara, con una incidencia relatada de alrededor de 2,6[20] a 6,1[27]

casos por millón de personas por año. En los Estados Unidos, hay aproximadamente 300 nuevos diagnósticos poraño. La condición es más común en adultos que en niños. Las mujeres se ven afectadas más a menudo que loshombres, con casos que ocurren en una proporción de dos a uno (2:1).[27]

Clínica

Factores de riesgoLos factores de riesgo son: sexo masculino, historia previa de eritema multiforme o de Stevens-Johson.[21]

Sintomatología

Descamación de la mucosa de un afectado por elsíndrome.

Conjuntivitis de una persona con el síndrome.

El síndrome se caracteriza por un desarrollo súbito y progresivo de unrash pleomórfico con vesículas y vejigas en piel y membranasmucosas.[21] Por lo general comienza con fiebre de 39 a 40 °C, ,cefaleasevera, dolor de garganta y fatiga, que es mal diagnosticado y por logeneral se trataba con antibióticos. El signo de Nikolsky está ausente.Las úlceras y otras lesiones empiezan a aparecer en las mucosas, casisiempre en la boca y labios, pero también en las regiones genitales yanales. Las que aparecen en la boca son por lo general sumamentedolorosas y reducen la capacidad del paciente de comer o beber. Laconjuntivitis ocurre en aproximadamente el 30% de los niños quedesarrollan el SJS. Un brote de heridas redondas de aproximadamenteuna pulgada surge sobre la cara, el tronco, brazos y piernas, y lassuelas de los pies, pero por lo general no en el cuero cabelludo.[20] Enlos casos más graves, pueden aparecer alteraciones del balanceelectrolítico, Taquipnea y disnea, hematuria, albuminuria, Arritmiascardíacas , pericarditis, fallo cardíaco congestivo, es y coma.[21]

Síndrome de Stevens-Johnson 4

Patología

Micrografía mostrando el grosor de la necrosisepidérmica con un estrato córneo con aspecto detejido de esterilla y separación de la dermis y la

epidermis. Biopsia de la piel. Tinciónhematoxilina-eosina.

El síndrome, al igual que la necrólisis epidérmica tóxica y el eritemamultiforme, está caracterizado por la confluente necrosis epidérmicacon la inflamación mínima asociada. La agudeza es evidenteobservando el patrón de la capa córnea.

Diagnóstico diferencial

Hay que diferenciarlo de: impétigo ampolloso, pénfigo vulgar,septicemia, penfigoide, enfermedad vascular del colágeno,meningococcemia, síndrome de Behçet. Se deben hacer cultivosbacteriológicos de las fuentes sospechosas de infección.

Desde el punto de vista patológico el hallazgo más característico es lanecrolisis epidérmica, espongiosis, edema intracelular, cambiosvacuolares en la unión dermoepidérmica, edema y extravasación de eritrocitos. La biopsia de piel puede serinteresante para confirmar el diagnóstico.

Clasificación

Existe un consenso en la literatura médica especializada que considera al síndrome de Stevens-Johnson como unaforma más suave de necrólisis epidérmica tóxica (NET). Estas condiciones se reconocieron por primera vez en1922.[27] Ambas enfermedades pueden confundirse con el eritema multiforme. El eritema multiforme a veces escausado por una reacción a una medicación, pero es más a menudo una reacción de hipersensibilidad tipo III a unainfección (causado con frecuencia por el herpes simple) y es relativamente benigno. Aunque tanto SJS como NETtambién pueden ser causados por infecciones, son más a menudo los efectos adversos de medicaciones. Susconsecuencias son potencialmente más peligrosas que las de eritema multiforme.

TratamientoEl SJS constituye una emergencia dermatológica.Debe ser hospitalizado para su vigilancia continua y manejo de las complicaciones que van surgiendo.Todas las medicaciones deberían ser interrumpidas, en particular aquellas que se sabe que causan reacciones del SJS.Los pacientes con infecciones documentadas del mycoplasma pueden ser tratados con macrólidos orales odoxiciclina oral.[20]

Al principio, el tratamiento es similar a esto para pacientes con quemaduras y el cuidado continuado solo puede serde apoyo (por ejemplo terapia intravenosa y sonda nasogástrica o nutrición parenteral) y sintomático (por ejemplo elaclarado analgésico de boca para la úlcera bucal). Algunas veces requiere de analgesia con opiáceos , las lesiones dela piel. Para aliviar los ardores de la cavidad oral, usar enjuages con suero salino templado o una solución dedifenhidramina. La conjuntivitis se puede tratar con lidocaína. En las mucosas puede usarse una crema anestésicacomo la EMLA.Debería consultarse a un oftalmólogo inmediatamente, debido a que el SJS con frecuencia causa la formación detejido cicatrizado dentro de los párpados, llevando a una vascularización de la córnea, visión comprometida y unamultitud de otros problemas oculares.Los dermatólogos y cirujanos tienden a discrepar sobre si la piel debería ser desbridada.[20]

Más allá de esta clase de cuidado de apoyo, no hay ningún tratamiento aceptado para el SJS. El tratamiento con corticosteroides es polémico. Recientes estudios retrospectivos sugirieron que los corticosteroides aumentan las

Síndrome de Stevens-Johnson 5

permanencias en el hospital y los niveles de complicaciones. No hay ninguna prueba de corticosteroides para el SJSy puede ser manejado satisfactoriamente sin ellos.[20]

Se han utilizado otros agentes, incluyendo la ciclofosfamida y la ciclosporina , pero ninguno ha demostradodemasiado éxito terapéutico. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) ha mostrado algún avance a lahora de reducir la longitud de la reacción y mejorar los síntomas.[29] Otras medidas comunes de apoyo incluyen elempleo de anestésicos y antisépticos para el tratamiento del dolor, manteniendo un entorno caliente, y analgésicosintravenosos.

PrognosisEl SJS propiamente dicho (con menos del 10% de la superficie de cuerpo implicada) tiene un índice de mortalidad dealrededor del 5 %. El riesgo de muerte se estima usando la escala de SCORTEN, que toma un número de indicadoresde pronóstico a tener en consideración.[28] Otras consecuencias pueden ser el fallo o daño de órganos, el rasgado decórnea y la ceguera.

Complicaciones más comunes•• Síndrome de ojo seco•• Fotofobia•• Ceguera• Sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistématica)•• Síndrome de Estrés PostraumáticoLas más frecuentes son las infecciones secundarias y las complicaciones pulmonares.[21] También se han descritodeshidrataciones y alteraciones de los electrolítos, necrosis tubular aguda, complicaciones oftálmicas y arrítmias.[21]

La muerte sobreviene en el 5 al 15% de los casos sin tratar. El riesgo de recurrencia es del 37% o más.[21]

Casos notables• Padma Lakshmi actriz, modelo, celebridad y escritora de libros de cocina;[30]

• Manute Bol, jugador profesional de baloncesto y miembro de los equipos de la NBA Washington Bullets, GoldenState Warriors, Philadelphia 76ers y Miami Heat, quien murió de complicaciones.[31]

Referencias[1] http:/ / apps. who. int/ classifications/ icd10/ browse/ 2010/ en#/ L51. 1[2] http:/ / www. icd9data. com/ getICD9Code. ashx?icd9=695. 13[3] http:/ / omim. org/ entry/ 608579[4] http:/ / www. diseasesdatabase. com/ ddb4450. htm[5] http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ spanish/ ency/ article/ 000851. htm[6] http:/ / www. emedicine. com/ emerg/ topic555. htm[7] http:/ / www. emedicine. com/ derm/ topic405. htm#[8] http:/ / www. nlm. nih. gov/ cgi/ mesh/ 2008/ MB_cgi?field=uid& term=D013262[9] Eritema multiforme (http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ spanish/ ency/ article/ 000851. htm)[10] Merck Manual: Stevens-Johnson syndrome (http:/ / www. merck. com/ mmhe/ sec18/ ch203/ ch203e. html#sec18-ch203-ch203e-161)[11] Stevens AM, Johnson FC (1922). «A new eruptive fever associated with stomatitis and ophthalmia; report of two cases in children». Am J

Dis Child 24:  pp. 526–533.[12] Stevens–Johnson syndrome - Definitions from Dictionary.com (http:/ / dictionary. reference. com/ browse/ Stevens-Johnson syndrome)[13] American journal of diseases of children (http:/ / books. google. com/ books?id=E90fAAAAIAAJ& pg=PA526). American Medical

Association. 1922. pp. 526–. . Consultado el 5 June 2010.[14] Chung WH, Hung SI, Hong HS, et al. (April 2004). «Medical genetics: a marker for Stevens–Johnson syndrome». Nature 428 (6982):

 pp. 486. doi: 10.1038/428486a (http:/ / dx. doi. org/ 10. 1038/ 428486a). PMID 15057820 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/15057820).

Síndrome de Stevens-Johnson 6

[15] Locharernkul C, Loplumlert J, Limotai C, et al. (July 2008). «Carbamazepine and phenytoin induced Stevens–Johnson syndrome isassociated with HLA-B*1502 allele in Thai population». Epilepsia 49 (12):  pp. 2087. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01719.x (http:/ / dx. doi.org/ 10. 1111/ j. 1528-1167. 2008. 01719. x). PMID 18637831 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 18637831).

[16] Man CB, Kwan P, Baum L, et al. (May 2007). «Association between HLA-B*1502 allele and antiepileptic drug-induced cutaneous reactionsin Han Chinese». Epilepsia 48 (5):  pp. 1015–8. doi: 10.1111/j.1528-1167.2007.01022.x (http:/ / dx. doi. org/ 10. 1111/ j. 1528-1167. 2007.01022. x). PMID 17509004 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 17509004).

[17] Alfirevic A, Jorgensen AL, Williamson PR, Chadwick DW, Park BK, Pirmohamed M (September 2006). «HLA-B locus in Caucasianpatients with carbamazepine hypersensitivity». Pharmacogenomics 7 (6):  pp. 813–8. doi: 10.2217/14622416.7.6.813 (http:/ / dx. doi. org/ 10.2217/ 14622416. 7. 6. 813). PMID 16981842 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 16981842).

[18] Lonjou C, Thomas L, Borot N, et al. (2006). «A marker for Stevens–Johnson syndrome ...: ethnicity matters». Pharmacogenomics J. 6 (4): pp. 265–8. doi: 10.1038/sj.tpj.6500356 (http:/ / dx. doi. org/ 10. 1038/ sj. tpj. 6500356). PMID 16415921 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/ 16415921).

[19] Lonjou C, Borot N, Sekula P, et al. (February 2008). «A European study of HLA-B in Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermalnecrolysis related to five high-risk drugs». Pharmacogenet. Genomics 18 (2):  pp. 99–107. doi: 10.1097/FPC.0b013e3282f3ef9c (http:/ / dx.doi. org/ 10. 1097/ FPC. 0b013e3282f3ef9c). PMID 18192896 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 18192896).

[20] Tigchelaar H, Kannikeswaran N and Kamat D (1 de diciembre de 2008). « Stevens-Johnson Syndrome: An Intriguing Diagnosis (http:/ /www. consultantlive. com/ consultant-for-pediatricians/ article/ 1145470/ 1403936)». Consultant for Pediatricians. .

[21] Sindrome de Stevens Johnson (http:/ / www. iqb. es/ monografia/ sindromes/ s001_01. htm)[22] Medsafe Data Sheet (http:/ / www. medsafe. govt. nz/ profs/ Datasheet/ d/ DiflucanOnecap. htm) March 8, 2005. Accessed April 26, 2007.[23] US FDA 2007 Safety Alerts for Drugs, Biologics, Medical Devices, and Dietary Supplements (http:/ / www. fda. gov/ medwatch/ safety/

2007/ safety07. htm#Provigil)[24] Raksha MP, Marfatia YS (2008). «Clinical study of cutaneous drug eruptions in 200 patients». Indian J Dermatol Venereol Leprol 74 (1):

 pp. 80. doi: 10.4103/0378-6323.38431 (http:/ / dx. doi. org/ 10. 4103/ 0378-6323. 38431). PMID 18193504 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/ 18193504).

[25] Fagot J, Mockenhaupt M, Bouwes-Bavinck J, Naldi L, Viboud C, Roujeau J (2001). «Nevirapine and the risk of Stevens–Johnson syndromeor toxic epidermal necrolysis». AIDS 15 (14):  pp. 1843–8. doi: 10.1097/00002030-200109280-00014 (http:/ / dx. doi. org/ 10. 1097/00002030-200109280-00014). PMID 11579247 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 11579247).

[26] Devi K, George S, Criton S, Suja V, Sridevi P (1 de septiembre de 2005). « Carbamazepine--the commonest cause of toxic epidermalnecrolysis and Stevens–Johnson syndrome: a study of 7 years (http:/ / www. ijdvl. com/ article.asp?issn=0378-6323;año=2005;volumen=71;número=5;spage=325;epage=328;aulast=Devi)». Indian J Dermatol Venereol Leprol 71 (5): pp. 325–8. doi: 10.4103/0378-6323.16782 (http:/ / dx. doi. org/ 10. 4103/ 0378-6323. 16782). PMID 16394456 (http:/ / www. ncbi. nlm. nih.gov/ pubmed/ 16394456). .

[27] «Severe adverse skin reactions to nonsteroidal antiinflammatory drugs: A review of the literature». American Journal of Health-SystemPharmacy 67 (3):  pp. 206–213. 2010. doi: 10.2146/ajhp080603 (http:/ / dx. doi. org/ 10. 2146/ ajhp080603). PMID 20101062 (http:/ / www.ncbi. nlm. nih. gov/ pubmed/ 20101062).

[28] Stevens–Johnson Syndrome - http:/ / emedicine. medscape. com/ article/ 1197450-overview[29][29] Molgó M, Carreño N, Hoyos-Bachiloglu R, Andresen M, González S. Use of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic

epidermal necrolysis and Stevens-Johnson/toxic epidermal necrolysis overlap syndrome. Review of 15 cases. Rev Med Chil. 2009Mar;137(3):383-9. Epub 2009 Jun 15

[30] Jess Cartner-Morley, "Beautiful and Damned" (http:/ / www. guardian. co. uk/ weekend/ story/ 0,,1748147,00. html), The Guardian, 8 deabril de 2006

[31] FanHouse Staff (19). « Manute Bol Dies at Age 47 (http:/ / nba. fanhouse. com/ 2010/ 06/ 19/ manute-bol-dies-acute-kidney-failure/ )».Fanhouse. Consultado el 20 de junio de 2010.

Bibliografía•• Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langner A, Carleton B, Castro-Pastrana LI, Rieder MJ. A systematic review of

treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul TherClin Pharmacol. 2011;18:e121-33

•• French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our current understanding. Allergol Int.2006 Mar;55(1):9-16

•• Molgó M, Carreño N, Hoyos-Bachiloglu R, Andresen M, González S. Use of intravenous immunoglobulin for thetreatment of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson/toxic epidermal necrolysis overlap syndrome.Review of 15 cases. Rev Med Chil. 2009 Mar;137(3):383-9. Epub 2009 Jun 15

•• Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections. In: Mandell GL,Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: ElsevierChurchill Livingstone; 2009:chap 90.

Síndrome de Stevens-Johnson 7

•• Schumann-Gable N. Dermatology. In: Custer JW, Rau RE, eds. The Harriet Lane Handbook. 18th ed.Philadelphia, Pa: Elsevier Mosby; 2009:chap 8.

•• Wetter DA, Camilleri MJ.Clinical, etiologic, and histopathologic features of Stevens-Johnson syndrome during an8-year period at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2010 Feb;85(2):131-8.

Enlaces externos• Wikimedia Commons alberga contenido multimedia sobre Síndrome de Stevens-Johnson. Commons

Fuentes y contribuyentes del artículo 8

Fuentes y contribuyentes del artículoSíndrome de Stevens-Johnson  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=57268346  Contribuyentes: Ascánder, BlackBeast, Diegusjaimes, Emtei, Gons, Gunckelie, Hardy Mardy,Hidoy kukyo, Humberto, Javierdintino, Jmieres, Joseaperez, Laura Fiorucci, Lizanagajardo, LyingB, Machucho2007, Marb, Mushii, Musicantor, Pipaina, Posible2006, Rastrojo, Rjgalindo,Ronald2308, Rosarino, Sanbec, Savh, Señor Aluminio, SuperBraulio13, Taragui, Template namespace initialisation script, Tohokai, VanKleinen, Vic Fede, 51 ediciones anónimas

Fuentes de imagen, Licencias y contribuyentesArchivo:Stevens-johnson-syndrome.jpg  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Stevens-johnson-syndrome.jpg  Licencia: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0 Contribuyentes: Dr. Thomas HabifArchivo:Star_of_life_caution.svg  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Star_of_life_caution.svg  Licencia: GNU Lesser General Public License  Contribuyentes: Rasterversion by User:Mike.lifeguard Vector version by Lokal_ProfilArchivo:SJS.JPG  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:SJS.JPG  Licencia: Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Contribuyentes: James Heilman, MDArchivo:Stevens-Johnson Syndrome Conjunctivitis.jpg  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Stevens-Johnson_Syndrome_Conjunctivitis.jpg  Licencia: CreativeCommons Attribution 3.0  Contribuyentes: Jonathan Trobe, M.D., University of Michigan Kellogg Eye CenterArchivo:Confluent epidermal necrosis - very high mag.jpg  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Confluent_epidermal_necrosis_-_very_high_mag.jpg  Licencia:Creative Commons Attribution-Sharealike 3.0  Contribuyentes: NephronArchivo:Commons-logo.svg  Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Archivo:Commons-logo.svg  Licencia: logo  Contribuyentes: SVG version was created by User:Grunt andcleaned up by 3247, based on the earlier PNG version, created by Reidab.

LicenciaCreative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported//creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/