Síndrome de Klinefelter Œ Caso Clínico e Revisªo da Literatura ?· Síndrome de Klinefelter Œ Caso…

Download Síndrome de Klinefelter Œ Caso Clínico e Revisªo da Literatura ?· Síndrome de Klinefelter Œ Caso…

Post on 18-Nov-2018

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Sndrome de Klinefelter

    Caso Clnico

    e Reviso da Literatura

    Jos Eduardo Carrasquinho*, M. Ferreira Coelho**, Miguel Loureno*,Bruno Graa*

    Servio de Urologia Hospital Fernando Fonseca Director: Dr. Carrasquinho Gomes Amadora

    * Interno Complementar de Urologia** Assistente Hospitalar de Urologia

    Resumo

    Abstract

    O sndrome de Klinefelter apresenta, na maioria dos casos, um quadro clnico caracterizadopor hipogonadismo hipergonadotrfico, azoospermia, atrofia testicular de consistnciafirme, hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e ginecomastia. Apresen-tamos um doente de 33 anos que recorre consulta por orquialgia direita, sem outrasqueixas. No exame fsico apenas se constatou atrofia testicular de consistncia firme.Efectuamos uma breve reviso da literatura a respeito do tema.

    The klinefelters syndrome is characterized, in the majority of patients, by a clinical picture ofhypergonadotropic hypogonadism, azoospermia, small firm testis, underdevelopment ofsecondary sex characteristics and gynaecomastia. We state a case report of a 33 year-oldmale who presented with right orchialgia, without other complains. The physical exam onlyrevealed small firm testis. The authors review the scientific literature on the subject.

    Hypergonadotropic hypogonadism; Infertility; Klinefelters syndromeKeywords:

    Correspondncia:

    Jos Eduardo NetoCarrasquinhoe-mail: jecarrasquinho@netcabo.pt

    Casos Clnicos

    Introduo

    A incidncia de anomalias cromossmicas em ho-mens infrteis de 5 a 6% [1]. Destas 4.2% reportam--se aos cromossomas sexuais e 1.5% so autossmicas.No entanto, na populao geral esta incidncia deapenas 0.14 e 0.25% respectivamente com um total de0.38% de anomalias cromossmicas [2]. A probabilida-de de uma anomalia cromossmica aumenta com o grau

    de deficincia na espermatognese e neste contextodever ser oferecido um estudo de caritipo a todos oshomens que procurem tratamento de fertilidade comrecurso a tcnicas de reproduo assistida [3]. O sn-drome de Klinefelter, descrito desde 1942, resulta namaioria dos casos de uma alterao gentica comcaritipo 47,XXY. No obstante existem outras varian-tes genticas raras - 48,XXYY; 48,XXXY; 49,XXXYY;49,XXXXY. Ocorrem ainda casos de mosaicismo (46,

    71Acta Urolgica 2006, 23; 3: 71-74

  • XY/47,XXY; 46,XY/48,XXXY e 47,XXY/48,XXXY) eoutros muito invulgares que resultam da adio decromossomas X estruturalmente anmalos como porexemplo 47,X,i(Xq)Y e 47,X,del(X)Y. Esta a alteraonos cromossomas sexuais mais comum, afectando entre1/500 e 1/1000 dos nascimentos dependendo das sries.Destes apenas 25% so diagnosticados durante a vida emenos de 10% antes da puberdade [4,5]. O fentipomais comum consiste num hipogonadismo hipergona-dotrfico, azoospermia, atrofia testicular de consistn-

    cia firme, hipodesenvolvimento dos caracteres sexuaissecundrios geralmente associado a ginecomastia edesproporo morfolgica entre o tronco e os mem-bros. Nas variantes mais extremas observam-se outrasanomalias muito marcadas, particularmente a nvel neu-ropsiquitrico.

    Apresentamos um homem de 33 anos de idade cujomotivo de consulta foi um quadro de orquialgia direitasem outra sintomatologia. No apresentava anteceden-tes pessoais de relevo clnico e ao exame fsico apenas seconstatou uma diminuio bilateral e simtrica do volu-me testicular de consistncia firme, com normal diferen-ciao dos caracteres sexuais secundrios e sem evidn-cia de ginecomastia ou quaisquer outras alteraes rele-vantes. O ecodoppler testicular apenas revelou ndulohipoecognico central do testculo direito e reduo dovolume testicular, medindo o testculo direito 1,31*1,07cm e o esquerdo 1,73*0,79cm. O estudo analticoevidenciou uma elevao das gonadotrofinas com LH28,51 mUI/ml e FSH 40,9 mUI/ml, nveis de testoste-rona normais (391 ng/dl) e ligeiro aumento da prolactina(26,84 ng/dl) sendo os restantes parmetros normais,nomeadamente os marcadores tumorais. O espermo-grama revelou azoospermia. Foi efectuada uma RMNcerebral que no revelou alteraes. Props-se aodoente uma bipsia testicular para esclarecimento eavaliao prognstica da sua azoospermia tendo esteconcordado e que revelou histologicamente uma hiper-plasia de clulas de Leydig, hialinizao dos tbulosseminferos e paragem da espermatognese na fase deespermatdeo [fig. 1-3]. Perante o quadro clnico e avontade do doente de posteriormente recorrer a tc-nicas de reproduo assistida foi pedido o caritipo querevelou 47,XXY [fig. 4,5].

    O mecanismo determinante da deficincia andro-gnica no ainda totalmente conhecido e cerca de20% dos doentes apresentam nveis de testosteronanormais. Esta aumenta durante a adolescncia mas porvolta dos 15 anos os seus valores descem abaixo dolimiar da normalidade [6]. varivel o grau de disfunodas clulas de Leydig cujo nmero relativo em geral seapresenta aumentado simulando um tumor de clulasde Leydig [7]. A manifestao cardinal deste sndrome

    Caso Clnico

    Discusso

    Figura 1

    Figura 2

    Figura 3

    72 Jos Eduardo Carrasquinho, M. Ferreira Coelho, Miguel Loureno, Bruno Graa Acta Urolgica 2006, 23; 3: 71-74

  • resulta da incapacidade das clulas germinativas sobre-viverem em testculos aneuploides, com a puberdade adesencadear a sua extino ao invs da sua normal proli-ferao para colonizar os tbulos seminferos. Assim habitual a hialinizao, esclerose e atrofia dos tbulosseminferos e ausncia quase completa de clulas ger-minativas [8]. Deste modo os testculos so firmes emcontraste com a consistncia mole dos mesmos nosdoentes em que o dano testicular ocorreu aps o incioda espermatognese resultando no colapso dos tbulosseminferos. Representa uma importante causa deinfertilidade associada a 14% das azoospermias [9]. Aginecomastia est presente em 80 a 90% dos casos emalguma fase da vida, com alteraes associadas variveisno desenvolvimento dos caracteres sexuais secund-rios, essencialmente devido a um aumento do ratio es-tradiol/testosterona. Em cerca de 80% a 90% dosdoentes o caritipo do tipo 47,XXY e estima-se que10 a 20% dos pacientes apresentem mosaicismo(47,XXY/46,XY), com formas mais leves da patologia.Podemos admitir um efeito gene-dose, em relaocom o nmero de cromossomas em excesso, no que dizrespeito gravidade das alteraes fsicas e em parti-cular s disfunes neuropsiquitricas destes doentes[10]. Esto descritas diversas co-morbilidades associa-das a este sndrome sendo o risco global de uma hos-pitalizao superior em 69% comparativamente po-pulao geral [11]. As patologias mais comummenteassociadas a este sndrome so: malformaes cong-nitas, diabetes, anemia, osteoporose, hipotiroidismo,infeces do trato urinrio e especialmente algumas

    neoplasias nomeadamente da mama, tumores de clulasgerminativas retroperitoneais e mediastnicos, do pul-mo e linfoma no-hodgkin [11,12]. Dois estudos desti-nados a avaliar a mortalidade global em doentes comeste sndroma estimaram um risco acrescido de mortepor carcinoma da mama e pulmo, diabetes, doenasvasculares, doena cardaca no isqumica, AVC, doen-as respiratrias e isqumia intestinal, com uma espe-rana de vida 2.1 anos inferior mdia geral [13,14].

    O tratamento fundamenta-se na terapia de reposi-o hormonal com testosterona, de acordo com as exi-gncias clnicas de cada caso. Esta teraputica deve seriniciada o mais cedo possvel afim de minorar os sinto-

    Figura 4

    Figura 5

    73Sndrome de Klinefelter Caso Clnico e Reviso da LiteraturaActa Urolgica 2006, 23; 3: 71-74

  • mas e as sequelas da deficincia andrognica, no tendono entanto qualquer efeito positivo na fertilidade [15,16]. Dado que a ginecomastia no influenciada pelateraputica hormonal, deve efectuar-se o encaminha-mento do doente para tratamento por cirurgia plstica[17]. Em alguns casos possvel proceder a tcnicas dereproduo assistida com sucesso, mesmo em doentessem mosaicismo, tendo sido descrita uma frequncia degravidez bem sucedida superior a 20% [18]. Todavia osdoentes com sndrome de Klinefelter apresentam umaprobabilidade no desprezvel de produzir gmetas47,XXY ou com outras alteraes cromossmicas, pre-sumivelmente devido ao comprometimento do ambien-te testicular, chegando a incidncia destas aos 20% emalgumas sries [19,20]. Deste modo, antes de ser rea-lizada fertilizao in-vitro/injeco intracitoplasmticade espermatozide, dever ser efectuado um diagns-tico pr-implantao ou amniocentese com anlise decaritipo se o primeiro for impossvel. [21].

    Trata-se de uma apresentao algo tardia e poucocomum desta patologia, que segundo dados recentes75% dos casos no so diagnosticados e cuja frequnciano de forma alguma desprezvel como causa de infer-tilidade. Em resultado das apresentaes clnicas atpicasdeste sndrome necessrio um elevado grau de suspei-o e a caracterizao do caritipo de indivduos comazoospermia que procurem tcnicas de reproduoassistida.

    Concluso

    Bibliografia

    1. Johnson MD. Genetic risks of intracytoplasmic sperminjection in the treatment of male infertility: recommenda-tions for genetic counseling and screening. Fertil Steril.1998; 70: 397411.

    2. Van Assche EV, Bonduelle M, Tournaye H, Joris H, Ver-heyen G, Devroey P, et al.. Cytogenetics of infertile men.Hum Reprod. 1996; 11 (Suppl 4): 124.

    3. Mau-Holzmann UA. Somatic chromosomal abnormalitiesin infertile men and women. Cytogenet Genome Res.2005; 111 (3-4): 317-36.

    4. Nielsen J, Wohlert M 1990 Sex chromosome abnormalitiesfound among 34,910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Aarhus, Denmark. Birth DefectsOrig Artic Ser 26: 209223

    5. Bojesen A, Juul S, Gravholt CH 2003 Prenatal and postnatalprevalence of Klinefelter syndrome: a National RegistryStudy. J Clin Endocrinol Metab 88: 622626

    6. Salbenblatt JA, Bender BG, Puck MH, Robinson A, FaimanC, Winter JS. Pituitary-gonadal function in Klinefelter syn-drome before and during puberty. Pediatr Res 1985; 19:8286.

    7. Wang C, Baker HW, Burger HG, De Kretser DM, HudsonB. Hormonal studies in men with Klinefelters syndrome.Clin Endocrinol Oxf. 1975;4:399411.

    8. Aksglaede L, Wikstrom AM, Rajpert-De Meyts E, DunkelL, Skakkebaek NE, Juul A. Natural history of seminiferoustubule degeneration in Klinefelter syndrome. Hum ReprodUpdate. 2006 Jan-Feb;12(1):39-48. Epub 2005 Sep 19.

    9. Therman ESM. Human Chromosomes: Structure, Beha-vior and Effects. New York: Springer-Verlag; 1993

    10. Delisi LE, Maurizio AM, Svetina C, Ardekani B, Szulc K,Nierenberg J, Leonard J, Harvey PD 2005 Klinefelterssyndrome (XXY) as a genetic model for psychotic disor-ders. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 135:1523

    11. Bojesen A, Juul S, Birkebaek NH, Gravholt CH. Morbidityin Klinefelter Syndrome: A Danish Register Study Based onHospital Discharge Diagnoses. J Clin Endocrinol Metab.2006 Apr; 91 (4): 1254-60. Epub 2006 Jan 4

    12. A.J. Swerdlow, M.J. Schoemaker, C.D. Higgins, A.F. Wright,P.A. Jacobs. Cancer Incidence and Mortality in Men WithKlinefelter Syndrome: A Cohort Study. J Natl Cancer Inst,97: 12041210, 2005

    13. Swerdlow AJ, Hermon C, Jacobs PA, Alberman E, Beral V,Daker M, Fordyce A, Youings S 2001 Mortality and cancerincidence in persons with numerical sex chromosome ab-normalities: a cohort study. Ann Hum Genet 65: 177188

    14. Price WH, Clayton JF, Wilson J, Collyer S, De Mey R 1985Causes of death in X chromatin positive males (Kline-felters syndrome). J Epidemiol Community Health 39:330336

    15. Nieschlag E, Behre HM. Clinical uses of testosterone inhypogonadism and other conditions. In: Nieschlag E,Behre HM, Nieschlag S, eds. Testosterone: action, defi-ciency, substitution, 3 edn. Cambridge, UK: CambridgeUniversity Press, 2004: 375404.

    16. Matsumoto AM. Hormonal therapy of male hypogona-dism. Endocrinol Metab Clin North Am 1994; 23: 85775.

    17. Nieschlag E, Behre HM, Meschede D, Kamischke A.Disorders at the testicular level. In: Nieschlag E, BehreHM, Nieschlag S, eds. Andrology: male reproductivehealth and dysfunction, 2nd edn. Berlin, Heidelberg, NewYork: Springer, 2000: 14376.

    18. Denschlag D, Tempfer C, Kunze M, Wolff G, Keck C.Assisted reproductive techniques in patients with Kline-felter syndrome: a critical review. Fertil Steril. 2004 Oct;82 (4): 775-9.

    19. Mroz K, Hassold TJ, Hunt PA. Meiotic aneuploidy in theXXY mouse: evidence that a compromised environmentincreases the incidence of meiotic errors. Hum Reprod1999; 14: 115156.

    20. Guttenbach M, Kohn FM, Engel W, Schmid M. Meioticnondisjunction of chromosomes 1, 17, 18, X and Y in menmore than 80 years of age. Biol Reprod 2000; 63: 172729.

    21. Martini E, Geraedts JPM, Liebaers I, Land JA, Capitanio GL,Ramaekers FC, et al.. Constitution of semen samples fromXYY and XXY males as analysed by in-situ hybridization.Hum Reprod. 1996; 11: 16381643.

    rd

    74 Jos Eduardo Carrasquinho, M. Ferreira Coelho, Miguel Loureno, Bruno Graa Acta Urolgica 2006, 23; 3: 71-74

Recommended

View more >