Medicina Interna II2014

Auxiliares alumnos: Angarola, Ernestina ; Fernández Bussy, Agustín;

Lupo, Sofía; Tomey, Florencia; Weisburd, Florencia

Universidad Abierta Interamericana

Síndrome de Cushing e Insuficiencia

Adrenocortical

Síndrome de Cushing e Insuficiencia

Adrenocortical

ALDOSTERONA

CORTISOL

ANDRÓGENOS: DHEA

GLÁNDULA SUPRARRENAL

Eje hipotálamo-hipófisis-

suprarrenalEstrés: físico, emocional, hipoglucemia, intervenciones quirúrgicas, pirógenos)

Estrés: físico, emocional, hipoglucemia, intervenciones quirúrgicas, pirógenos)

POMC

Sistema inmunitario

TRASTORNOS SUPRARRENALES

Entidad clínica producida por la exposición prolongada a

cantidades suprafisiológicas de hormonas glucocorticoides

SÍNDROME DE CUSHING

Dependiente de ACTH

Hipofisaria (70%)

(ENFERMEDAD DE CUSHING)

Asociada a MEN-1

ACTH ectópica (10-15%)

CRH ectópica

No dependiente de ACTH

Tumores suprarrenales: adenomas y carcinomas (15%)

Hiperplasia suprarrenal micronodular pigmentada

Hiperplasia suprarrenal macronodular

ENDÓGENO

EXÓGENO CAUSA MÁS FRECUENTE

PSEUDO-CUSHINGAlcoholismo, Depresión mayor, Obesidad mórbida, Diabetes mal controlada

Enfermedad de Cushing:

• 20 -40 años• Microadenomas hipofisarios• Producen hiperplasia suprarrenal bilateral con secreción

excesiva de cortisol y andrógenos

Secreción de ACTH ectópica:

• Carcinoma microcítico de pulmón (50%)

•Timomas (10%)

•Tumores de páncreas (insulares, carcinoma de células pequeñas, carcinoide)

•Carcinoma medular de tiroides

•Feocromocitomas, neuroblastomas, paragangliomas

• Carcinoide bronquial

Síndrome de Cushing suprarrenal:Niños: carcinoma Adultos:adenoma

Hiperplasia suprarrenal micronodular:Aislada o parte del complejo de Carney (tumores

multicéntricos y bilaterales + lesiones cutáneas)

Hiperplasia macronodular bilateral: -Postingesta: receptores aberrantes para GIP-Síndrome de McCune- Albright-MEN-1

CLÍNICAClínica

Alteraciones físicas• Obesidad centrípeta• Cara de luna llena• Giba de búfalo• Eritema facial• Estrías• Equimosis• Piel fina y atrófica• Hiperpigmentación ( ACTH)

Alteraciones metabólicas

Glúcidos• Gluconeogénesis hepática• Disminuye utilización periférica• Glucogenogénesis hepática Proteínas • Proteólisis e inhibe captación de aa

(excepto hígado para gluconeogénesis)• Atrofia tejido linfático, disminuye masa

muscular, adelgaza piel, fragilidad capilar, osteoporosis

HIPERGLUCEMIA

Alteraciones metabólicas

Lípidos• Redistribución de grasas y facilitación de

otras hormonas Tronco: más reacción a insulina (aumentada por hiperglicemia)Periférica: menos sensibilidad a insulina y más a lipolíticas (catecolaminas)

(distinta expresión de 11BHSD 1 que convierte cortisona en cortisol)

• Aumento de colesterol, VLDL, LDL, HDL y triglicéridos

Hiperaldosteronismo

• Balance positivo de Na +

• Expansión del LEC• Hipopotasemia• Alcalosis metabólica

-Aumento directo

-Satura 11 BHSD 2 (corticoides suprafisiológicos

actúan en receptor mineralocorticoide)

A nivel renal corticoides también aumentan VFG y FSR: aumentan clearance de agua libre

Alteraciones del Calcio

• Disminución de absorción y aumento de excreción renal

• Hiperparatiroidismo secundario• Inhibición osteoblastos y

estimulación osteoclastos• Disminución matriz ósea y calcio

extracelular

Riesgo de litiasis renal

Alteraciones óseas• OSTEOPOROSIS Especialmente hueso trabecular de vértebras

(también muñecas y cadera) DMO:- Disminución de calcemia e

hiperparatiroidismo 2° - Proteólisis de matriz -Disminuye actividad osteoblastos y aumenta

la de osteoclastos - Inhibe eje gonadal

• NECROSIS ASÉPTICA DE CABEZA DEL FÉMUR

• DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO EN NIÑOS (inhibición de GH)

Alteraciones cardiovasculares

• HTA – efecto directo de aldosterona - más reactividad de sustancias

vasoactivas (NA, angiotensina II )

• Hipopotasemia: ARRITMIAS

• Retención de Na + : ICC

HTA +OBESIDAD +DBT+ ESTADO PROATEROTROMBÓTICO:

DOBLE DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

Alteraciones en músculo esquelético

MIOPATÍA ESTEROIDEA• Proteólisis e hipopotasemia• Especialmente debilidad de músculos

proximales de miembros superiores e inferiores, también glúteos

• Atrofia selectiva de fibras musculares rápidas tipo II

(más grave cuando ACTH ectópica)

Sistema Nervioso Central

• Depresión• Labilidad emocional• Irritabilidad• Euforia• Insomnio (elevación nocturna del

cortisol)• Psicosis

Alteraciones hematológicas

• Aumento eritrocitos y plaquetas(disminuye destrucción SRE)

• Disminución linfocitos, eosinófilos, monocitos, basófilos

• Aumento de PMN por más liberación desde MO, menos eliminación y aumento de desmarginalización desde pared vascular

Antiinflamatorio, antialérgico e

inmunosupresor• Disminuye primeras fases de tétrada

de Celso y fibrosis y cicatrización (bloquea PLPasa A2 , COX 2, NOS, IL-

1, disminuye reclutamiento de macrófagos y neutrófilos, estabiliza membranas)Predisposición a infecciones y a heridas

que tardan en cicatrizar

Alteraciones gastrointestinales

• Aumenta el riesgo de úlcera péptica en combinación con AINES

• Pancreatitis • Esteatosis hepática

Alteraciones oftalmológicas

• Cataratas subcapsulares posteriores

•Glaucoma

•Coriorretinopatía serosa central

Alteraciones hormonas sexuales

Mujeres:• Oligomenorra o amenorrea• Hiperandrogenismo: seborrea, acné hirsutismoHombres: disminución de testosterona y

disfunción sexual eréctil

14

13

Síntomas por interrupción brusca

•ISA y exacerbación de enfermedad primaria

•Fiebre, mialgias, artralgias, malestar general

Diagnóstico

• Cortisol libre en orina de 24 hs ( 100 ug/24hs)

• Cortisol libre en orina recolectado a las 22 -23 hs

• Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona (PSDBD): 1mg a las 23 hs y dosaje cortisol sérico a las 8 am

( 1,8- 2 ug/dL)

• Cortisol en saliva a las 12 de la noche

( 1,6 ng/mL) Diagnóstico de hipercortisolismo con al menos 2 resultados anormales

Falsos positivos:

-Obesos – Fármacos que aceleran metabolismo de dexa - Estrógenos o tamoxifeno - Depresión

Diagnóstico

Diagnóstico etiológico• Determinación de ACTH (Indetectables en tumores suprarrenales, más de 15-20 pg/ mL en adenomas hipofisarios o

secreción ectópica)

• Prueba de estimulacion con CRH (cuando ACTH 5- 15 pg/mL)

• Prueba de supresión con dosis elevada de dexametasona (PSDAD):

8 mg de dexametasona a las 23 hs y dosaje de cortisol sérico a las 8 am

• Cateterismo de senos petrosos inferiores• TAC suprarrenal, TAC torácica, RM craneal

Supresión del cortisol a menos del 50% del valor basal: compatible con enfermedad de Cushing

Diagnóstico etiológico

TRATAMIENTO• EXÓGENO: disminución gradual de dosis

• HIPOFISARIO: - PreQx: ketoconazol, metopirona, etomidato - Adenomectomía selectiva transesfenoidal - Hemihipofisectomía o hipofisectomía total - Suprarrenalectomía total bilateral (evita

panhipopituitarismo) - Radioterapia selectiva

• ACTH ECTÓPICO: tratamiento del tumor

• SUPRARRENAL: excisión quirúrgica y reemplazo hormonal

Tratamiento

Síndrome de Nelson

Suprarrenalectomía bilateral en enfermedad de Cushing induce crecimiento rápido del tumor hipofisario

• Hiperpigmentación cutáneo mucosa• Cefalea• Defectos campimétricos• Afección de pares craneales Prevención: irradiación de hipófisis

Síndrome de Nelson

INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL

INSUFICIENIA ADRENOCROTICAL

PRIMARIA SECUNDARIA

AGUDA CRÓNICA AGUDA CRÓNICA

Hemorragia adrenal, trombosis o necrosis (meningococcemia, sepsis, CID, síndrome antifosfolipidico, consumo de anticoagulantes)

Adrenalitis autoinmune (Addison), TBC, micosis, metástasis, SIDA, CMV.

Síndrome de Sheehan, Necrosis o sangrado de adenoma hipofisario, neurocirugía.

Uso prolongado de corticoides (supresión), tumor pituitario, craneofaringioma, sarcoidosis.

Déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides Déficit de glucocorticoides

INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL PRIMARIA

ENFERMEDAD DE ADDISON

70%Aislada

Síndrome autoinmune poliglandular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cansancio, debilidad muscular

Anorexia, pérdida de peso

Náuseas, vómitos, diarrea

Hipotensión ortostática

Hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglucemia

Eosinofilia, linfocitosis

Hiperpigmentación cutánea (mucosa oral, cicatrices), Vitíligo

Pérdida del vello axilar y púbico

Figura 342-14 Características clínicas de la enfermedad de Addison. Nótese la hiperpigmentación en áreas de mayor fricción, como (A) pliegues palmares, (B) dorso del pie, (C) pezones y axila y (D) hiperpigmentación en placa de la mucosa bucal.

INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL SECUNDARIA

• Ausencia de hiperpigmentación cutánea: niveles de ACTH y péptidos afines son bajos.

• Nivel casi normal de la secreción de aldosterona.

• Manifestaciones propias y trastornos asociados: Hipotiroidismo secundario (déficit de TSH).HipogonadismoDiabetes insípida

DIAGNÓSTICO

Prueba de tamizaje para descartar hipocortisolismo

Cortisol plasmático en ayunas matutino

< 3 ug/dL Insuficiencia adrenal

> 19 ug/dL Lo descarta

Valores intermedios

Pruebas de estimulación

Administrar 25 U de corticotropina por vía EV o IM y medir los niveles de cortisol en plasma antes y 30 y 60 minutos después: El criterio que separa la respuesta normal es un nivel de cortisol tras la estimulación >18 ug/dL.

Si la prueba de estimulación es anormal se puede medir el nivel de aldosterona y el de ACTH

ISR primaria: ACTH elevada e incremento anormal de la aldosterona

ISP secundaria: ACTH disminuida , incremento de la aldosterona normal

Para determinar la causa: estudios radiológicos (RMI de hipófisis) o inmunológicos (anticuerpos anticélulas corticoadrenales, anticuerpos anti 21-hidroxilasa).

TRATAMIENTO

• La mayoría de los enfermos con hipocortisolismo crónico se presentan con síntomas solapados y escasas manifestaciones sistémicas.

• Ante situaciones de estrés pueden presentar cuadros de compromiso severo (shock, hipotensión, depresión del sensorio).

• Deben ser educados para estar alertas ante diferentes eventos en los que pudieran requerir dosis mayores del tratamiento de reemplazo hormonal.

• Hidrocortisona: 25-30 mg VO por día (2/3 a la mañana y 1/3 a la tarde)

- La dosis debe reducirse a 20 o 15 mg/día mientras el paciente se mantenga asintomático.- Conserva cierta actividad mineralocorticoide.- La dosis puede controlarse de acuerdo a la TA, ionograma sérico, y en ocasiones, el dosaje de renina plasmática.

Tratamiento de reemplazo hormonal:

• Los pacientes con ISR secundaria suelen requerir además el empleo de hormonas tiroideas y, en ocasiones, estrógenos o andrógenos.

• Ante situaciones de estrés como cuadros febriles, diarrea, etc., deben duplicar la dosis de reemplazo esteroide y requerir atención médica.Los vómitos deben reconocerse como un signo de alarma.

INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL AGUDA

Constituye un evento caracterizado por una falla súbita y global de la corteza suprarrenal, con la consiguiente incapacidad para poner en marcha los mecanismos adaptativos frente al estrés.

Pueden presentarse con cuadros agudos de deshidratación, hipotensión y shock en ocasiones simulando un cuadro séptico.

El dolor abdominal es frecuente y puede confundir el diagnóstico (abdomen agudo médico). La hiperpigmentación suele estar ausente, exceptuando descompensaciones de hipocortisolismo crónico (crisis addisonianas).Las alteraciones del medio interno más frecuentes son hiponatremia, hiperkalemia, aumento de la uremia e hipoglucemia.

Si se sospecha el diagnóstico de ISR aguda, debe iniciarse el tratamiento en forma inmediata; resulta apropiada la extracción de sangre para medición posterior de cortisol y eventualmente ACTH.

• Se debe administrar solución fisiológica en forma enérgica y, si se presenta hipoglucemia, soluciones glucosadas.

• Monitoreo hemodinámico.

• Se debe administrar 100 mg de hidrocortisona EV y continuar con una dosis de 100 mg cada 6 a 8 hs. Puede utilizarse también dexametasona.

• En la mayoría de los pacientes puede reiniciarse la VO en 24 a 48 hs.

MUCHAS GRACIAS!!!