SÍNDROME SÍNDROME CONVULSIVOCONVULSIVO

Actuacion en la urgencias Actuacion en la urgencias ante una crisis convulsiva en ante una crisis convulsiva en

adultos.adultos.Julio 2014Julio 2014

Residentes

- Marianne Insúa - Nadia Lima - María Lis Alarcón - Nelson Aquino

INTRODUCCIÓN

Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente

Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias.

DEFINICIONESDEFINICIONES CRISIS EPILEPTICA:

Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las

neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas

EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas

STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera su

estado basal

CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no

asociados a cambios neurofisiologicos típicos

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

PARCIALES (descarga focal) Simples: Sin alteración del nivel de conciencia

Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alteración del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas

- Responden a disfunción orgánica cerebral

GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas

Responden a alteraciones metabólicas, toxicas o idiopaticas.

¿CÓMO ACTUAR?¿CÓMO ACTUAR?

Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función:

Se trate de una primera crisisNueva crisis en paciente epiléptico conocido

Estatus epiléptico

ACTUACIÓN ANTE UNA ACTUACIÓN ANTE UNA PRIMERA PRIMERA CRISIS CONVULSIVACRISIS CONVULSIVA

CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA

El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior

Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes

CAUSAS DE CONVULSIONES NO CAUSAS DE CONVULSIONES NO EPILÉPTICASEPILÉPTICAS

TOXICO-METABOLICAS

Hipertiroidismo

Hiper-Hipoglucemia

Hipocalcemia

Hiponatremia

Uremia

Porfiria

Hipoxia

Alcoholismo-deprivacion

TRASTORNOS MOTORES

Tics

Hemibalismo

TRASTORNOS DEL SUEÑO

Alteracion del sueño REM

Narcolepsia

TRAST PSIQUIATRICOS

Amnesia psicógena

Trastornos de conversión

Ataques de pánico

MISCELANEA

Amnesia global

Migraña

AIT

Hipersens SC

Sincope

CAUSAS DE CONVULSIONES CAUSAS DE CONVULSIONES EPILÉPTICASEPILÉPTICAS

Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable.

EPILEPSIAS SECUNDARIAS

Malform congenitas cerebrales

Metabolopatias

Fiebre elevada

TCE

Tumores cerebrales

Accidentes cerebrovasculares

Infecciones del SNC

Degeneracion cerebral

Deprivacion de drogas

Farmacos depresores del SNC

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA EVALUACIÓN DIAGNOSTICA INICIALINICIAL Hª clínica exhaustiva:

Descripción de la crisis Factores precipitantes Síntomas durante la convulsión Descartar consumo de fármacos o tóxicos Antecedentes médicos Antecedentes familiares

Exploración física: Recogida de ctes: tª, TA, fc Exploración física global Exploracion neurologica exhaustiva.

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Analítica completa ECG Rx tórax Gasometria (si satO2< 93% o sospecha

hipoxia) TAC de Craneo simple. Puncion lumbar: (siempre precedida de TC)

Sospechamos infeccion del SNC En pac con neoplasia activa conocida Pleocitosis (>100 cels PMN y discreta

proteinorraquia)

CRITERIOS DE TC CRANEAL EN CRITERIOS DE TC CRANEAL EN PRIMERA CRISIS CONVULSIVAPRIMERA CRISIS CONVULSIVA OBLIGADO:

Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años

AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de

los anteriores

TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN URGENCIASURGENCIAS

Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el.

Pauta de actuación: PACIENTES ESTABLES, EXPLORACION

NEUROLOGICA Y TAC NORMALES Remitir Consulta externa de neurologia

DAÑO ESTRUCTURAL EN TC Inicio tto anticomicial CRISIS PARCIALES Inicio tto anticomicial PROFESION DE RIESGO Inicio tto anticomicial

Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico

TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN URGENCIASURGENCIAS

Se recomienda monoterapia y via oral Crisis generalizadas

Acido valproico 200mg/8h con incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre

Difenilhidantoina 300mg/8h. Levetirazetam 250-500mg/12h.

Crisis parciales Carbamacepina, oxcarbamacepina, lamotrigina,

topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam

ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE EPILÉPTICO QUE CONSULTA POR EPILÉPTICO QUE CONSULTA POR NUEVA CRISISNUEVA CRISIS

Entre 25-50% de los epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento

Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico

Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes así como interrogar acerca de la toma correcta de medicación.

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes

Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos

Realizaremos TAC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteración del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial

TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO EN URGENCIASURGENCIAS

Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático Reiniciar tto

Si ha presentado mas de una crisis Observación 24 h y reiniciar tto

Considerar hospitalización en pacientes: Toma correcta de medicación No factores desencadenantes Crisis repetidas

ACTUACIÓN EN CASO DE ACTUACIÓN EN CASO DE STATUS EPILÉPTICOSTATUS EPILÉPTICO

Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales

Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua

Alta morbilidad y mortalidad el 20%

Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

Suspensión del tto o malcumplimiento

Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos

Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral

Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia..

Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil

TRATAMIENTO DEL STATUS O TRATAMIENTO DEL STATUS O UNA CRISIS:UNA CRISIS:

Se divide en tres fases:

MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales

MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial

MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario

FASE1:FASE1: Evaluación inicial Evaluación inicial Exploración neurológica sistemática

Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular

Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª

Canalización de 1 o 2 vías periféricas

Extracción de analítica completa y tóxicos

Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación..

Administración SI ES NECESARIO 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv

FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial

BENZODIACEPINAS: Son la 1ª línea de tratamiento, opciones: A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg Se

diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto

B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto

Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis

FASE2:FASE2: Tratamiento Tratamiento farmacológico inicialfarmacológico inicial FAES intravenosos opciones:

B) ACIDO VALPROICO Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc

SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave

C) FENITOINA Presentación 1amp/250mg

Dosis 15 – 20 mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30 minutos)

A continuación perfusión 4-6mg/kg/24horas (se inicia a las 12 hs de la dosis inicial)

FASE3:FASE3: Estado convulsivo Estado convulsivo refractariorefractario Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis

nos encontramos ante un status refractario se realiza dosis adicional de Fenotoina 5- 10 mg/kp o combinar ambos, Acido Valproico y fenitoina.

Si Aun persiste la crisis se indica LEVETIRACETAM 2000 mg en 15 min. O perfusion de FENOBARBITAL O DIAZEPAN

en paciente hemodinamicamente estable.

Si paciente hemodinamicamente inestable: INGRESO A UTI. Anestesia general, IOT e inducción de coma barbitúrico con

registro EEG continuo

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION