Karakteristik Sindrom DownKarolus Refan Dake102010275D7PendahuluanManusia normal memiliki jumlah kromosom 46 xx untuk wanita dan 46 xy untuk pria. Namun, dalam suatu siklus pembentukan gen, dapat terjadi berbagai macam penyimpangan yang menimbulkan terjadinya kelainan pada jumlah kromosom atau pada struktur kromosom yang pada akhirnya akan menyebabkan timbulnya suatu kelainan atau penyakit pada manusia. Sindrom Down merupakan suatu kelainan yang dikarenakan pada kromosom 21 terjadi trisomi atau translokasi pada kromosom 21 dengan kromosom nomor 14 atau 15. Kelainan ini diuraiakn oleh J. Langdon Down pada tahun 1866. Fenotip penderita sindrom ini sangat khas, yakni kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah besar, hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, kelopak mata memiliki lipatan epikantus, dan terdapat satu garis lurus pada tangan (simian crease).Penyebab sindrom ini sebagian besar dikarenakan nondisjunction pada kromosom nomor 21. Kejadian ini akan meningkat dengan peningkatan usia ibu ketika melahirkan, terutama pada usia diatas 30 tahun. Biasanya penderita sindroma ini mempunyai kelainan pada jantung dan tidak resisiten terhadap penyakit. Sebagian besar penderita sindrom Down mengalami kematian yang dikarenakan penyakit jantung yang di deritanya.1

Alamat korespondensi :Mahasiswa semester 7, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No 6, Jakarta Barat 11510, No telp (021) 5694061, Fax (021) 5631731 Email : karolusrefan@yahoo.comAnamnesisSepertimana yang telah kita ketahui, sindrom Down ini merupakan suatu kelainan genetik dan penderitanya dapat mengalami retardasi mental. Jadi, anamnesis dilakukan melalui orang tua pasien yaitu secara alloanamnesis. Menjadi suatu hal yang penting bagi kita untuk menanyakan faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan sindrom Down.Sejumlah orang tua memiliki kemungkinan lebih tinggi menghasilkan bayi dengan sindrom Down. Termasuk dalam faktor risiko adalah usia ibu yang sudah lanjut. Kromosom terbagi dengan tidak benar dari waktu ke waktu karena wanita terus memproduksi telur dan telur tersebut menua. Kemungkinan melahirkan bayi dengan sindrom Down terus meningkat seiring bertambahnya usiaWanita yang hamil pada usia 35 tahun atau lebih biasanya diajukan serangkaian pertanyaan oleh dokter, pertanyaan seperti apakah terdapat cacat lahir di dalamkeluargaatau jika ada anggota keluarga yang khususnya memiliki sindrom Down. Usia wanita sebenarnya menunjukkan risiko, serta keberadaan sindrom ini di dalam keluarga.Selain itu, penting juga kita tanyakan tentang perkembangan belajar pasien. Hal ini karena kanak-kanak dengan sindrom Down secara keseluruhannya mengalami keterbelakangan perkembangan dan kelemahan akal. Pada peringkat awal pembesaran mereka mengalami masalah lambat dalam semua aspek perkembangan yaitu lambat untuk berjalan, perkembangan motor halus dan bercakap. Perkembangan motor kasar mereka lambat disebabkan otot-otot yang lembek tetapi mereka akhirnya berjaya melakukan hampir semua pergerakan kasar.Penderita sindrom Down juga dikatakan sering mengalami gangguan pada sistem kardiovaskular dan gastrointestinal. Jadi, kita bisa menanyakan apakah terdapat tanda-tanda yang menunjukkan adanya gangguan pada sistem berkenaan. Masalah jantung yang paling kerap berlaku ialah jantung berlubang seperti Ventricular Septal Defect (VSD) yaitu jantung berlubang di antara jantung kiri dan kanan atau Atrial Septal Defect (ASD) yaitu jantung berlubang di antara atrium kiri dan kanan. Masalah lain adalah termasuk salur ateriosis yang berkekalan (Patent Ductus Ateriosis/PDA). Bagi penderita sindrom Down juga boleh mengalami masalah jantung berlubang sampai terjadinya sianosis (cyanotic spell) dan kesukaran bernafas. Antara masalah berkaitan gastrointestinal pula dapat dikesan pada awal kelahiran seperti:a. Saluran esofagus yang tidak terbuka (atresia) ataupun tiada saluran sama sekali di bagian tertentu esofagus. Biasanya ia dapat dikesan semasa berumur 1-2 hari di mana bayi mengalami masalah menelan air liurnya.b. Saluran usus rektum atau bagian usus yang paling akhir (dubur) yang tidak terbuka langsung atau penyempitan yang dinamakan "Hirschprung Disease". Keadaan ini disebabkan sistem saraf yang tidak normal di bagian rektum. Biasanya bayi akan mengalami masalah pada hari kedua dan seterusnya selepas kelahiran di mana perut membuncit dan susah untuk buang air besar.2

Pemeriksaan Fisik1. Kepalaa) WajahWajah penderita sindrom Down sangat khas. Pada penderita ini akan tampak kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah besar, hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, jarak antara kedua mata lebar, kelopak mata memiliki lipatan epikantus sehingga mirip dengan orang oriental.b) MataPemeriksaan visus untuk menguji ketajaman penglihatan pada penderita sindrom Down perlu dilakukan. Pada anak yang sudah cukup besar uji ini dilakukan dengan papan snellen yang biasa berupa tulisan atau gambar.c) Telingaa. InspeksiDaun telinga yang kecil terdapat pada sindrom Down. Pada kelainan yang disebut low set ear posisi daun telinga lebih rendah dari normal dapat ditemukan pada bayi dengan hidrosefalus, sindrom Apert, Carpenter, Noonan, Pierre Robin, Turner, William, dan Trisomi 13, 18, dan 21.Pemeriksaan ketajaman pendengaran dapat dilakukan dengan menggunakan garputala dan audiometer. Hal ini dilakukan untuk menetukan apakah terjadi penurunan ketejaman pendengaran seperti tuli perseptif atau tuli konduktif.

d) Muluta. Pemeriksaan gigi digunakan untuk mengetahui waktu dan urutan erupsi, jumlah, karakter, kondisi dan posisi. Perhatikan abnormalitas posisi gigi.b. Makroglosia, lidah yang terlalu besar, terdapat pada hipotiroidisme, simdrom Down, sindrom Hurler, dan neoplasma lidah seperti limfangioma, hemangioma, dan rabdomioma. 3,4

2. JantungPemeriksaan fisik pada jantung dilakukan untuk menentukan adanya penyakit pada kardiovaskuler yang berkaitan dengan keluhan pasien lemah dalam beraktivitas.a) InspeksiPada inspeksi dilihat apakah denyut apeks atau iktus kordis dapat terlihat atau tidak. biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak kecil, kecuali pada anak yang sangat kurus atau bila terdapat kardiomegali.

b) PalpasiPemeriksaan palpasi dilakukan untuk menilai teraba tidaknya iktus, dan apabila teraba dinilai kuat angkat atau tidak, iramanya regular atau tidak, dan frekuensinya. Getaran bising (trill) ialah bising jantung yang dapat diraba dengan palpasi ringan. Getaran bising ini dapat teraba pada fase sistolik dan diastolik dan dapat teraba apabila terdapat kelainan pada jantung.

c) PerkusiPerkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung.d) Auskultasi Kegunaan auskultasi ialah untuk memeriksa bunyi jantung, sistol, dan diastol dan kemudian menentukan adanya bunyi jantung yang normal dan abnormal.3. Status mental dan fisikPada anak usia 6 10 tahun tetapkan orientasi waktu dan tempat, pengetahuan faktual, dan keterampilan bahasa dan angka. Obsevasi keterampilan motorik yang digunakan dalam menulis, mengikat tali sepatu, mengancingkan baju, memotong, dan menggambar.

4. Anggota geraka) Inspeksii. Tangan dan kaki kelihatan lebar dan tumpul terdapat pada sindrom Down. Selain itu juga dapat ditemukan Jarak antara jari I dan II, baik tangan maupun kaki agak besar.ii. Telapak tangan memiliki garis tangan yang khas abnormal, yaitu hanya mempunyai sebuah garis mendatar saja (simian crease).iii. Tonus otot dinilai dengan memperhatikan gerakan pada otot, dan bila perlu pada anak besar diminta untuk melakukan gerakan-gerakan normal dengan tahanan dari pemeriksa. Pada sindrom Down akan didapatkan hipotonia.iv. Hipermobilitas sendi yang ditandai oleh hiperrefelsi dan hiperekstensi biasanya disebabkan oleh relaksasi struktur sekitar sendi. Keadaan ini jelas terlihat pada sindrom Down, amiotonia kongenital, sindrom Ehlers-Dalos, korea, rakitis, dan malnutrisi.2,3,4

5. AntopometriParameter ukuran antropometrik yang dipakai dalam penilaian pertumbuhan fisik antara lain:a. Pengukuran Berat Badan (BB)Pengukuran ini dilakukan secara teratur untuk memantau pertumbuhan dan keadaan gizi.

b. Pengukuran Tinggi Badan (TB)Pengukuran tinggi badan pada anak sampai usia 2 tahun dilakukan dengan berbaring., sedangkan di atas umur 2 tahun dilakukan dengan berdiri.2,3

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis Down Syndome adalah pemeriksaan sitogenik. Pemeriksaan karyotipe sangat penting untuk memprediksi pengulangan pada keturunan berikutnya. Dimana dalam kasus translokasi Down Syndrome karyotype dari orang tua dan anggota keluarga juga diperlukan untuk keperluan konseling genetic. Pemeriksaan karyotype ini membutuhkan waktu 2-3 minggu, dimana sample yang diambil berasal dari darah penderita. Pemeriksa mengambil sek yang terdapat pada darah untuk selanjutnya dikelompokan dan diatur sehingga dapat terlihat ada atau tidaknya kromosom 21 yang lebih pada anak tersebut.

a) Pemeriksaan sitogenik

Diagnosis klinis harus dikonfirmasikan dengan studi sitogenetika. Karyotyping sangat penting untuk menentukan risiko kekambuhan. Dalam translokasi sindrom Down, karyotyping dari orang tua dan kerabat lainnyadiperlukan untuk konseling genetik yang tepat.

Gambar 1. Karyotipe G-banded menunjukkan trisomi 21 (47,XY,+21)5b) Amniosentesis

Amniosentesis merupakan pemeriksaan yang berguna untuk diagnosis berbagai kelainan kromososm bayi terutama sindroma Down, di mana dengan mengambil sejumlah kecil cairan amniotik dari ruang amnion secara transabdominal antara usia kehamilan 14-16 minggu. Amniosentesis dianjurkan untuk semua wanita hamil di atas usia 35 tahun.

Gambar 2. Karyotipe G-banded menunjukkan trisomi 21 dari lengan isochromosome arm 21q tipe [46,XY,i(21)(q10)].5

c) FISH (Interphase Fluoresence in situ Hybridation)Pemeriksaan ini sangat berguna untuk diagnosis cepat. Pemeriksaan ini juga sukses untuk pemeriksaan prenatal dan diagnosis pada masa neonatal. Mocacism untuk trisomi 21 dijelaskan berhubungan dengan riwayat keluarga umtuk Down Syndrome dan juga resiko terkena Alzheimer. Untuk itu indikasi pemeriksaan FISH untuk mocacism dilakukan pada seseorang yang mengalami pertumbuhan terlambat dan onset cepat dari Alzheimer.d) Pemeriksaan fungsi tyroida. TSH (Thyroid Stimulatingb. Factor) dan Thyroxine (T4) harus dipastikan setelah lahir dan diobati.

e) Pemeriksaan hematologist (pemeriksaan darah dan sumsum tulang).Anak-anak dengan sindrom down memiliki peningkatan risiko leukemia berkembang, termasuk leukemia akut dan leukemia lymphoblastic myeloid. Namun, risiko kanker pada umumnya tidak meningkat karena kecenderungan berkurang untuk tumor padat.6,7

Diagnosis kerja Diagnosis dari sindrom Down berdasarkan atas adanya gejala-gejala klinis yang khas, serta ditunjang oleh pemeriksaan kromosom. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan radiologi pada kasus yang tidak khas. Pada pemeriksaan radiologi, didapatkanbrachycephalic, sutura dan fontanela yang terlambat menutup. Tulang iliaka dan sayapnya melebar disertai sudut asetabular yang lebih lebar, terdapat pada 87% kasus.Pemeriksaan kariotipe pada semua penderita sindrom Down adalah untuk mencari adanya translokasi kromosom. Kalau ada, maka kedua ayah dan ibunya harus diperiksa. Kalau dari salah satu ayah/ibunya karier, maka keluarga lainnya juga perlu diperiksa, hal ini sangat berguna untuk pencegahan.Diagnosis antenatal dengan pemeriksaan cairan amnion atau vili korionik, dapat dilakukan secepatnya pada kehamilan 3 bulan. Dengan kultur jaringan dan pemeriksaan kariotipe 99% sindrom Down dapat didiagnosis secara antenatal. Diagnosis antenatal perlu pada ibu hamil yang berumur lebih dari 35 tahun, atau pada ibu yang sebelumnya pernah melahirkan anak dengan sindrom Down. Bila didapatkan bahwa janin yang dikandung menderita sindrom Down, maka dapat ditawarkan terminasi kehamilan kepada orang tuanya.Pemeriksaan sindrom Down secara klinis pada bayi seringkali meragukan, maka pemeriksaan dermatoglifik (sidik jari, telapak tangan dan kaki) pada sindrom Down menunjukkan adanya gambaran yang khas. Dermatoglifik ini merupakan cara yang sederhana, mudah, cepat, serta mempunyai ketepatan yang cukup tinggi dalam mendiagnosis sindrom Down.

Diagnosis bandingHipotiroid merupakan kebalikan dari hipertiroid, yaitu kadar hormon tiroid dalam darah sangat rendah. Hal tersebut menyebabkan lambatnya proses-proses dalam tubuh sehingga tubuh menjadi lemah, laju detak jantung rendah, kulit kering, dan ada penambahan berat badan. Karena kadar hormon tiroid dalam darah rendah, kelenjar tiroid akan berusaha untuk memproduksinya. Hal tersebut berakibat pada membengkaknya kelenjar tiroid. Hipotiroid pada anak-anak dapat menyebabkan lambatnya pertumbuhan dan tertundanya pubertas.Hipotiroid adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-end organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid. Adapun hipotiroid ini terbagi kepada yang kongenital dan yang didapat.Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid diatur sebagai berikut :a) Hipotalamus membuat thyrotropin releasing hormone (TRH) yang merangsang hipofisis anterior.b) Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (thyroid stimulating hormone = TSH) yang merangsang kelenjar tiroid.c) Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (triiodothyronin = T3 dan tetraiodothyronin = T4 = thyroxin) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.8,9

Etiologi Semenjak ditemukan adanya kelainan kromosom pada sindrom Down pada tahun 1959, maka sekarang perhatian lebih dipusatkan pada kejadian nondisjunctional sebagai penyebabnya, yaitu: 1) Genetik.Diperkirakan terdapat predisposisi genetik terhadap nondisjunctional. Bukti yang mendukung teori ini adalah berdasarkan atas hasil penelitian epidemiologi yang menyatakan adanya peningkatan risiko berulang bila dalam keluarga terdapat anak dengan sindrom Down.2) Radiasi.Radiasi dikatakan merupakan salah satu penyebab terjadinya nondisjunction pada sindrom Down ini. Uchida 1981 menyatakan bahwa sekitar 30% ibu yang melahirkan anak dengan sindrom Down, pernah mengalami radiasi di daerah perut sebelum terjadinya konsepsi.3) Infeksi.4) Autoimun.Faktor lain yang juga diperkirakan sebagai etiologi sindrom Down adalah autoimun. Terutama autoimun tiroid atau penyakit yang berkaitan dengan tiroid. Ada penelitian yang secara konsisten mendapatkan adanya perbedaan autoantibodi tiroid pada ibu yang melahirkan anak dengan sindrom Down dengan ibu kontrol yang umurnya sama.5) Umur ibu.Apabila umur ibu di atas 35 tahun, diperkirakan terdapat perubahan hormonal yang dapat menyebabkan nondisjunction pada kromosom. Perubahan endokrin, seperti meningkatnya sekresi androgen, menurunnya kadar hidroepiandrosteron, menurunnya konsentrasi estradiol sistemik, perubahan konsentrasi reseptor hormon, dan peningkatan secara tajam kdar LH dan FSH secara tiba-tiba dan selama menopause, dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya nondisjunction.6) Umur ayah.Selain pengaruh umur ibu terhadap sindrom Down, juga dilaporkan adanya pengaruh dari umur ayah. Penelitian sitogenetik pada orang tua dari anak dengan sindrom Down mendapatkan bahwa 20-30% kasus ekstra kromosom 21 bersumber dari ayahnya. Tetapi korelasinya tidak setinggi dengan umur ibu.Faktor lain seperti gangguan intragametik, organisasi nukleolus, bahan kimia dan frekuensi koitus yang masih didiskusikan sebagai penyebab sindrom Down.Trisomi merupakan 3 buah salinan kromosom yang berjumlah lebih banyak dari normal yang seharusnya sepasang. Kebanyakan trisomi pada embrio terjadi pada awal kehamilan. Kelangsungan hidup embrio dengan trisomi 21 bergantung atas keseimbangan genetik dari kromosom spesifik yang terlibat. Usia ibu saat kehamilan berperan penting terhadap terjadinya Trisomi 21. Orang tua pada usia berapapun, yang mempunyai anak dengan trisomi 21 mempunyai faktor risiko yang signifikan untuk mempunyai anak dengan kelainan yang sama, risiko rekurensi ditemukan pada ibu berusia di atas 45 tahun.10Epidemiologi Sindroma Down merupakan kelainan kromosomal autosomal yang banyak terjadi pada manusia. Diperkirakan angka kejadian yang terakhir adalah 1 - 1,2 per 1000 kelahiran hidup, dimana 20 tahun sebelumnya dilaporkan 1,6 per 1000. Penurunan ini diperkirakan berkaitan dengan menurunnya kelahiran dari wanita yang berumur. Diperkirakan 20% anak dengan Sindroma Down dilahirkan dari ibu dengan umur diatas 35 tahun. Sindroma Down dapat terjadi pada semua ras. Dikatakan bahwa angka kejadiannya pada bangsa kulit putih lebih tinggi dari pada kulit hitam, tapi perbedaannya tidak bermakna. Insiden Sindrom Down di negara kita tinggi, yaitu satu kasus hagi setiap 660 kelahiran. Risiko mendapat anak Sindrom Down dikaitkan dengan usia ibu ketika mengandung, terutama jika mengandung pada umur diatas 35. Kemungkinan mendapat anak Sindrom Down ialah satu kasus bagi setiap 350 kelahiran (jika umur ibu berusia 35 - 45 tahun) dan satu kasus bagi 25 kelahiran jika usia ibu melebihi 45 tahun.11Patogenesis Sindroma Down merupakan kelainan yang disebabkan oleh trisomi kromosom 21 (Hsa21) yang dapat menyebabkan keguguran pada janin atau gangguaan perkembangan kondisi medis apabila lahir hidup. Pada penderita sindroma Down, salinan ketiga dari Hsa21 menghasilkan peningkatan ekspresi dari banyak gen di Hsa21. Hipotesis dari penyebab sejumlah fenotipe yang mencirikan sindroma Down adalah ketidakseimbangan ekspresi gen yang terjadi antara Hsa21 dan non- Hsa21. Jumlah gen dapat meningkat seiring dengan peningkatan jumlah algoritma untuk mengidentifikasi RNA non-coding (misalnya micro-RNA). Pada Hsa21 telah diidentifikasi adanya 5 micro-RNA namun perannya dalam sindroma Downmasih belum dipahami.Trisomi Hsa21 dikaitkan dengan fenotipe pada semua orang dengan sindrom Down, tetapi berbeda di tiap individu, termasuk ketidakmampuan belajar tingkat ringan sampai sedang, kelainan kraniofasial dan hipotonia di awal masa bayi. Namun, ada pula yang hanya mempengaruhi fenotipe beberapa penderita, termasuk atrioventricular septal defects (AVSDs) di jantung, acute megakaryoblastic leukaemia (AMKL), dan penurunan kejadian beberapa jenis tumor. Variasi ini mungkin disebabkan oleh kombinasi dari penyebab lingkungan dan genetik serta adanya polimorfisme genetik pada gen-gen Hsa21 dan non-Hsa21. Berikut adalah tiga jenis penyimpangan kromosom yang terjadi pada penderita sindrom Down: a. Pasien dengan trisomi 21 (tiga kromosom 21, yang seharusnya dua) menunjukan mayoritas yang berlebihan; Pasien tersebut memiliki 47 kromosom, dengan ekstra kromosom 21.b. Gagal berpisah pada pembelahan sel setelah fertilisasi menyebabkan mosaikisme, keadaan adanya sel normal dan trisomi di dalam berbagai jaringan.c. Di dalam translokasi, terdapat penyatuan dua kromosom, sebagian besar yaitu kromosom 21 dan 15, sehingga tetap menghasilkan 46 kromosom, meskipun ada tambahan kromoson 21. Gangguan ini, tidak seperti trisomi 21, biasanya diwariskan.11,12Manisfestasi klinis

Anak dengan sindroma Down pada umumya memiliki berat badan lahir yang kurang dari normal. Diperkirakan 20% kasus mempunyai berat badan lahir 2500 gr atau kurang. Secara fenotip karakteristik yang terdapat pada bayi dengansindroma Down yaitu:

a. Sutura sagitalis yang terpisah

b. Fisura palpebralis yang oblique

c. Jarak yang lebar antara jari kaki I dan II

d. plantar crease jari kaki I dan II

e. Hiperfleksibilitas

f. Peningkatan jaringan sekitar leher

g. Bentuk palatum yang abnormal

h. Tulang Hidung hipoplasia

i. Kelemahan otot

j. Hipotonia (Kaplan)

k. Bercak Brushfield pada mata (Prof Suci, Baby Down Syd)

l. Mulut terbuka

m. Lidah terjulur

n. Lekukan epikantus

o. single palmar crease pada tangan kiri

p. single palmar crease pada tangan kanan

q. Brachyclinodactily tangan kiri

r. Brachyclinodactily tangan kanan

s. Jarak pupil yang lebar

t. Tangan yang pendek dan lebar

u. Oksiput yang datar

v. Ukuran telinga yang abnormal

w. Kaki yang pendek dan lebar

x. Bentuk atau struktur telinga abnormal

y. Letak telinga yang abnormal

z. Kelainan tangan lainnya

aa. Kelainan mata lainnya

ab. Sindaktili

ac. Kelainan kaki lainnya

ad. Kelainan mulut lainnya.

Karakteristik dari sindroma tersebut ada yang berubah dengan bertambahnya umur anak, misalnya lekukan epikantus atau jaringan tebal di sekitar leher akan berkurang dengan bertambahnya umur anak. Berdasarkan atas ditemukannya karakteristik dengan frekuensi yang tinggi pada sindroma Down, maka gejalagejala tersebut dianggap sebagai cardinal sign dan petunjuk diagnostik dalam mengidentifikasi sindroma Down secara klinis. Tetapi yang perlu diketahui adalah tidak adanya kelainan fisik yang terdapat secara konsisten dan patognomonik pada sindroma Down. Bentuk muka anak dengan sindroma Down pada umumnya mirip dengan ras Mongoloid.11,13

Cacat jantung bawaan, cacat jantung kongenital yang umum (40 - 50%) jantung bawaan yang paling sering endocardial cushion defect (43%), ventricular septal defect (32%), secundum atrial septal defect (10%), tetralogy Fallot cacat septum atrium (6%), dan isolated patent ductus arteriosus (4%), lesions pada patent ductus arteriosus (16%) danpulmonic stenosis (9%). Sekitar 70% dari semua endocardial cushion defects terkait dengan sindroma Downa. Vision disordersb. Hearing disordersc. Obstructive sleep apnoea syndrome, terjadi ketika aliran udara inspirasi dari saluran udara bagian atas ke paru-paru yang terhambat untuk 10 detik atau lebih sehingga sering mengakibatkan hypoxemia or hypercarbia.d. Wheezing airway disorderse. Congenital defek pada gastrointestinal tractf. Coeliac diseaseg. Obesity dan bertubuh pendek selama remajah. Transient myeloproliferative disorderi. Thyroid disorders, yaitu hipotiroidismj. Atlanto-axial instability,k. Anomali saluran kemihl. Masalah kulit seperti Atopik eksim, Seborrhoeic eczema, Alopecia areata, Vitiligo Syringomas, Perforans elastosis serpiginosa, Onychomycosis, Tinea corporis, Anetoderma, Folliculitis, Chelitis, Keratosis pilaris, Psoriasis , Cutis marmorataivedo reticularis, Xerosis, hyperkeratosis Palmar atau hiperkeratosis plantarm. Behaviour problems, spontanitas alami, kehangatan, ceria, kelembutan dan kesabaran sebagai karakteristik toleransi. Beberapa pasienmenunjukkan kecemasan dan keras kepala.n. Psychiatric disorder, Prevalensi dari 17.6% gangguan kejiwaan di kalangan anak-anak dan di antara orang dewasa adalah 27,1%. Anak-anak dan remaja berada pada risiko tinggi untuk autisme, attention defici hyperactivity disorder dan conduct disorder. Obsessive-compulsive disorder, Tourette syndrome, gangguan depresi, dan dapat terjadi selama transisi dari remaja sampai dewasa.14,15

Penatalaksanaan Penanganan anak Sindroma Down didasarkan pada penanganan dasar untuk anak dengan retardasi mental yang meliputi edukasi, psikoterapi, dan farmakoterapi serta menangani kondisi medisnya dengan penyuluhan pada orang tua pasien.

a) EdukasiPenyediaan pendidikan khusus bagi anak yang mengalami retardasi mental yang meliputi remediasi, tutoring, dan pelatihan kemampuan sosial.13 Anak dengan sindroma Down juga mampu memberikan partisipasi yang baik dalam belajar melalui program intervensi dini, Taman kanak-kanak dan melalui pendidikankhusus yang positif akan berpengaruh terhadap tumbuh kembang anak secara menyeluruh.Latihan khusus yang diberikan meliputi aktivitas motorik kasar dan halus serta petunjuk agar anak mampu berbahasa. Demikian pula dengan mengajari anak untuk dapat menolong dirinya sendiri seperti belajar makan, belajar buang air besar/kecil, mandi, berpakaian, akan memberi kesempatan anak untuk belajar mandiri.Taman bermain/taman kanakkanak juga mempunyai peran yang penting pada awal kehidupan anak. Anak akan memperoleh manfaat berupa peningkatan keterampilan motorik kasar dan halus melalui bermain dengan temannya. Dapat berinteraksi sosial dengan temannya. Dengan memberikan kesempatan bergaul dengan lingkungan di luar rumah maka kemungkinan anak dapat berpartisipasi dalam dunia yang lebih luas.

Di samping tindakan diatas program pendidikan khusus juga dapat membantu anak melihat dunia sebagi suatu tempat yang menarik untuk mengembangkan diri dan bekerja. Pengalaman yang diperoleh di sekolah akan membantu untuk memperoleh perasaan tentang identitas personal, harga diri, dan kesenangan. Selama dalam pendidikan anak diajari untuk biasa bekerja dengan baik dan menjalin hubungan yang baik dengan teman-temannya. Sehingga anak akan mengerti mana yang salah dan mana yang benar, serta bagaimana harus bergaul dengan masyarakat.

b) Penatalaksanaan masalah klinisAnak dengan kelainan ini memerlukan perhatian dan penanganan medis yang sama dengan anak yang normal. Mereka memerlukan pemeliharaan kesehatan, imunisasi, kedaruratan medis, serta dukungan dan bimbingan dari keluarga, tetapi terdapat beberapa keadaan di mana anak dengan sindroma Down memerlukan perhatian khusus antara lain: a. Pemeriksaan mata dan telinga serta pendeteksian fungsi tiroid pada bayi baru lahir dan rutin pada anak sindroma Downb. Penyakit jantung bawaan, intervensi dini dengan pemeriksaan kardiologi pada bayi baru lahirc. Status Nutrisi, perlu perhatian meliputi kesulitan menyusu pada bayi sindroma Down dan pencegahan obesitas pada usia anak dan remajad. Kelainan tulange. Pendidikan, sebagai intervensi dini terhadap kelainan perkembangan terutama menyangkut kemampuan kognitif dan perkembangan sosiale. Monitoring pertumbuhan dan perkembangan dengan kurva spesial untuk sindroma Down dan disesuaikan dengan tahap-tahap perkembangan anak sindroma Downf. Perawatan mulut dan gigig. Atlanto-axial instability screening pada usia tiga tahun h. Konseling genetik.

c) Penyuluhan pada orang tuaBegitu sindroma Down ditegakan, dokter harus mampu menyampaikan hal ini secara bijaksana dan jujur. Penjelasan pertama sangat menentukan adaptasi dan sikap orang tua selanjutnya. Orang tua harus diberitahu bahwa fungsi motorik, perkembangan mental, dan bahasa biasanya terlambat pada sindroma Down. Demikian pula kalau ada hasil analisa kromosom, harus dijelaskan dengan bahasa yang sederhana. Informasi juga menyangkut tentang risiko terhadap kehamilan berikutnya. Hal yang penting lainnya adalah menekankan bahwa bukan ibu atau pun ayah yang dapat dipersalahkan tentang kasus ini. Apabila diperlukan, juga penting untuk mempertemukan sesama orang tua dengan anak sindroma Down agar dapat saling berbagi sehingga nantinya hasil yang diharapkan adalah ketegaran orang tua itu sendiri.8d) PsikoterapiTerapi perilaku dilakukan untuk membentuk dan meningkatkan kemampuan perilaku sosial serta mengontrol dan meminimalkan perilaku agresif dan destruktif. Terapi kognitif, seperti menanamkan nilai yang benar dan latihan relaksasi dengan mengikuti instruksi, direkomendasikan untuk anak yang mampu mengikuti instruksi. Terapi psikodinamik digunakan untuk mengurangi konflik tentang pencapaian yang diharapkan yang dapat mengakibatkan kecemasan, kemarahan dan depresi.e) FarmakoterapiPenderita sindroma Down yang disertai gejala ADHD atau depresi dapat diberikan stimulan atau antidepresan. Agitasi, agresi, dan tantrum merespon baik terhadap pemberian antipsikotik. Antipsikotik atipikal seperti risperidone (Risperidal) dan olazapine (Zyprexal) lebih dipilih karena memiliki kecenderungan lebih kecil dalam mengakibatkan gejala ekstrapiramidal dan diskinesia. Litium (Eskalith) berguna dalam mengontrol sifat agresif atau menyakiti diri sendiri. Carbamazepin (Tegretol), valproate (Depakene), dan propanolol (Inderal) juga dapat digunakan untuk perilaku agresif dan tantrum. Pemberian antibiotik yang adekuat sangat diperlukan pada pasien Sindroma Down dengan infeksi karena terbukti mampu mencegah mortalitas.11,13,14,15Komplikasia) Penyumbatan jalan nafas selama tidur b) Cedera kompresi pada tulang belakang c) Endocarditis d) Masalah mata seperti katarak, glaukoma, myopi, astigmat, nystagmus, dan konjungtivitis.e) Gangguan pendengaran, infeksi telinga, sinusitis, nasofaringitis.f) Masalah jantung (ASD, VSD), hipertensi pulmonal, gagal jantung.g) Gastrointestinal penyumbatan, Gastroesofageal Reflux, celiac disease, obesitas.h) Kelemahan tulang belakang di bagian atas leheri) Hipotiroid, hipertiroid, diabetes melitus.j) Transient myeloproliferative disorder (TMD), acute megakaryoblastic leukemia (AML), and acute lymphoblastic leukemia (ALL). Leukemia limfblastic akut lebih sering terjadi pada anak diatas usia 1 tahun sedangkan leukemia myelogenus akut lebih sering terjadi pada bayi.2,4,7,16Pencegahan Tidak ada obat untuk sindrom Down, juga tidak ada pencegahan untuk kecelakaan kromosom yang menyebabkan sindrom Down. Namun, studi baru-baru ini menunjukkan bahwa beberapa wanita yang telah melahirkan seorang bayi dengan sindrom Down memiliki kelainan pada bagaimana metabolisme tubuh mereka (proses) vitamin B asam folat. Jika benar, temuan ini dapat memberikan alasan lain mengapa semua wanita yang mungkin hamil harus diberi multivitamin harian yang mengandung 400 mikrogram asam folat (yang telah terbukti mengurangi risiko cacat lahir tertentu dari otak dan sumsum tulang belakang).Terhadap orang tua :Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom melalui amniocentesis bagi para ibu hamil terutama pada bulan-bulan awal kehamilan (lebih dari 3 bulan). Terlebih lagi ibu hamil yang pernah mempunyai anak dengan Down syndrome atau mereka yang hamil di atas usia 35 tahun harus dengan hati-hati dalam memantau perkembangan janinnya karena mereka memiliki resiko melahirkan anak dengan Down syndrome lebih tinggi. Down Syndrome tidak bisa dicegah, karena Down Syndrome merupakan kelainan yang disebabkan oleh kelainan jumlah kromosom. Jumlsh kromosm 21 yang harusnya cuma 2 menjadi 3.Konseling genetik juga menjadi alternatif yang sangat baik, karena dapat menurunkan angka kejadian sindrom down. Dengan Gene targeting atau Homologous recombination gene dapat dinon-aktifkan. Sehingga suatu saat gen 21 yang bertanggung jawab terhadap munculnya fenotip sindrom down dapat di non aktifkan.Genetic counseling :i. Jangan mengandung 35 tahun untuk menghindari terjadinya trisomi 21 tipe komplit dan trisomi 21 tipe mosaik.ii. Jangan punya anak lagi untuk menghindari terjadinya trisomi 21 tipe translokasi.iii. Abortus medicinalis ditujukan untuk bayi dengan trisomi 21 dalam kandungan.Para ibu dianjurkan untuk tidak hamil setelah usia 35 tahun. Berkonsultasi ke dokter bila pernah mengalami keguguran atau melahirkan anak yang cacat karena mungkin wanita tersebut memerlukan pemeriksaan-pemeriksaan tertentu untuk mencari penyebabnya. Bila sudah terjadi kehamilan pencegahan bisa dilakukan dengan pemeriksaan darah dan atau kromosom dari cairan ketuban atau ari-ari.19Prognosis

Survival rate penderita sindroma Down umumnya hingga usia 30-40 tahun. Selain perkembangan fisik dan mental terganggu, juga ditemukan berbagai kelainan fisik. Kemampuan berpikir penderita dapat digolongkan idiot dan biasanya ditemukan kelainan jantung bawaan, seperti defek septum ventrikel yang memperburuk prognosis. Sebesar 44% penderita sindroma Down hidup sampai 60 tahun dan hanya 14% hidup sampai 68 tahun. Meningkatnya risiko terkena leukemia pada sindroma Down adalah 15 kali dari populasi normal. Penyakit Alzheimer yang lebih dini akan menurunkan harapan hidup setelah umur 44 tahun.

Beberapa penderita sindroma Down mengalami hal-hal berikut:

a. Gangguan pendengaran akibat infeksi telinga berulang dan otitis serosa.b. Gangguan penglihatan karena adanya perubahan pada lensa dan kornea.c. Pada usia 30 tahun menderita dementia (berupa hilang ingatan, penurunan kecerdasan dan kepribadian).d. Gangguan tiroid.Bisa terjadi kematian dini pada penderita sindroma Down meskipun banyak juga penderita yang berumur panjang. Kematian biasanya disebabkan kelainan jantung bawaan. Tingginya angka kejadian penyakit jantung bawaan pada penderita ini yang mengakibatkan 80% kematian. Anak-anak dengan sindroma Down memiliki risiko tinggi untuk menderita kelainan jantung dan leukemia. Jika terdapat kedua penyakit tersebut maka angka harapan hidupnya berkurang dan jika kedua penyakit tersebut tidak ditemukan maka anak bisa bertahan sampai dewasa.20,21

PenutupSindroma Down adalah kumpulan gejala atau kondisi keterbelakangan perkembangan fisik dan mental anak yang diakibatkan adanya abnormalitas perkembangan kromosom. Kelainan sindroma Down terjadi karena kelebihan jumlah kromosom pada kromosom nomor 21 sehingga kelainan ini disebut trisomi 21.Anak yang menyandang sindroma Down ini akan mengalami keterbatasan kemampuan mental dan intelektual, retardasi mental ringan sampai sedang, atau pertumbuhan mental yang lambat. Selain itu, penderita seringkali mengalami perkembangan tubuh yang abnormal, pertahanan tubuh yang relatif lemah, penyakit jantung bawaan, alzheimer, leukemia, dan berbagai masalah kesehatan lain. Diagnosis sindroma Down dapat ditegakkan melalui penelusuran riwayat penyakit dan wawancara psikiatrik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (pemeriksaan sitogenik, amniosentesis, interphase fluorescence in situ hybridization (FISH), ekokardiografi, dan skeletal radiografi). Penderita sindroma Down ini biasanya bertahan sampai usia 30-40 tahun. Pada penderita sindroma Down biasanya ditemukan adanya kelainan jantung bawaan, seperti defek septum ventrikel dan meningkatnya resiko terkena leukemia. Jika terdapat kedua penyakit tersebut, maka angka harapan hidupnya berkurang, tetapi jika kedua penyakit tersebut tidak ditemukan maka anak bisa bertahan sampai dewasa

Daftar pustaka1. Suryo. Genetika manusia. Yogyakakrta: Gajah Mada Press; 2003.h.259-72.2. Kenneth J. Leveno, F. Gary Cunningham, Noeman F. Gant, James M. Alexander, Steven L. Bloom, Brian M. Casey, et al. Skrining pada cacat Neural-tube dan sindrom Down. Williams Manual of Obstetrics. Edisi 21. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004. Hal 91.3. Latief A, Tumbuleka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et all. Diagnosis fisis pada anak. Jakarta: CV Sagung Seto; 2009.h.3-8, 29-36, 51-67, 83-95.4. Bickley LS. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.300-50.5. Chen Harold. Genetics of Down Syndrome. http://emedicine.medscape.com/ article/943216. [Akses : 15 September 2013].6. Faktor risiko sindrom Down. 2011. Diunduh dari http://doktermu.com/Kesehatan-anak/faktor-risiko-sindrom-down.html, 25 September 2011.7. Wong L. Donna. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jilid 1 ed. 6. Jakarta : EGC; 2002.h. 713-714.8. Mary E. Muscari. Alfrina Hany (alih bahasa). Retardasi mental. Lippincotts Pediatric. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001. Hal 420-22.9. Fadhli Aulia. Buku Pintar Kesehatan Anak. Yogyakarta : Penerbit Pustaka Anggrek; 2010.h. 33-39.10. Janti Sudiono. Sindrom Down (trisomi 21). Gangguan Tumbuh Kembang Dentokraniofasial. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. Hal 84-91.11. Sadock, Benjamin J., Sadock, Virginia A. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2. Jakarta: EGC, 2010:563.12. Wiseman, F. K., Alford, K. A., Tybulewicz, V. L. J., Fisher, E. M. C. 2009.Down Syndrome-Recent Progress and Future Prospects. Human MolecularGenetics. 18(1):R75R83.13. Tarek,M. 2005. The Baby with Down Syndrome. ASJOG. 2: 362-5.14. Weijerman, Michel E. De Winter, J. Peter. 2010. The care of children with Down syndrome. Eur J Pediatr. 169:1445145215. V. Madan, J. Williams and J. T. Lear. 2006. Dermatological manifestations of Downs syndrome. Blackwell Publishing Ltd. 31, 623629.16. Suryo. Genetika manusia. Yogyakakrta: Gajah Mada Press; 2003.h.259-72..17. Faktor risiko sindrom Down. 2011. Diunduh dari http://doktermu.com/Kesehatan-anak/faktor-risiko-sindrom-down.html, 15 September 2013.18. Bickley LS. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.300-50.19. Selikwitz, Mark. 2001. Mengenal Sindrom Down. Jakarta : EGC.20. .N Heyn, Sietske. 2011. Down Syndrome.http://www.medicinenet. com/down_syndrome/article.htm. [Akses: 15 September 2013].21. Anonim. 2007. Down Sydrome survival Rate Increasing; Racial Disparitas Exist In a Large Metropolitan Area. http//www.cdc. gove/od/oc/media/pressrel. [Akses : 15 September 2013]

3