SINDROAMELE TUBULUI DIGESTIV

INFERIOR

DIAREEA SI CONSTIPATIA

Inervatia intestinului

Intrinseca (sist. nervos enteric): plexuri mienteric (motilitate), submucos (secretie, absorbtie, flux sanguin), mucos. Neurotransmitatori: VIP, Acetilcolina, opioizi, Serotonina, Noradrenalina, NO

Extrinseca- moduleaza functiile motorie si secretorie

Parasimpatic (vag)- actiune excitatorie. Neurotransmitatori: ach, substanta P

Simpatic- actiune excitatorie pe sfinctere, relaxanta in rest

Motilitatea colonului

Contractii segmentare, de scurta durata

Contractii propulsive, de amplitudine inalta

Contractiile in masa (apar de cateva ori pe zi)

Mecanismele defecatiei

Controlata de parasimpatic (nn pelvieni si rusinosi)

Relaxarea muschiului puborectal -- indreptarea unghiului rectoanal

Relaxarea sfincterului anal intern (reflex)

Relaxarea voluntara a sfincterului anal extern

CONSTIPATIA

Definitie frecventa si consistenta scaunelor

efortul la defecatie

senzatia de evacuare incompleta sau de obstructie.

Afecteaza 2-20% din populatia occidentala

Mai frecventa la femei, copii, varstnici, sedentari

Clasificare Constipatia primara

Constipatia cu tranzit lent

Tulburarile de evacuare

Sindrom de intestin iritabil

Constipatia secundara

Boli endocrine si metabolice

Boli neurologice

Boli recto-anale

Iatrogenic

Dieta

Constipatia cu tranzit lent

Mai frecventa la femei tinere

Alterari ale inervatiei colonice sau ale musculaturii intrinseci colonice

Tulburarile de evacuare

Dificultatea sau inabilitatea evacuarii materiilor fecale din rect

Consecinta unei tulburari functionale (disfunctia de planseu pelvin) sau organice (rectocel, prolaps rectal , maladie Hirschprung)

Lipsa coordonarii muschilor abdominali, rectoanali si ai planseului pelvin

Constipatia secundara

Medicamente (opiacee, anticolinergice, antidepresive, calciu, antiparkinsoniene)

Boli colo- si anorectale (neoplasm colonic, stricturi, fisuri anale)

Boli metabolice (diabet, hipotiroidie, hipercalcemie, hipopotasemie, uremie)

Neuro- si miopatii (Parkinson, amiloidoza, scleroza multipla, sclerodermie, traume/ tumori spinale)

Dieta

Evaluare

Istoric, ex. fizic

Teste de laborator- probe de sange, irigografie, endoscopie

Examinare fiziologica- manometrie, defecografie, timp de tranzit colonic, test de expulzie a balonului

DIAREEA

>3 scaune/ zi

scaune moi

>200 gr materii fecale/zi

Cronica- peste 4 saptamani

Trebuie diferentiata de incontinenta si de pseudodiaree (volume mici de materii fecale)

Prevalenta- 5% (in tarile vestice)

Cauza importanta de mortalitate in tarile subdezvoltate

Diaree secretorie

Datorata tulburarilor de transport al electrolitilor

De obicei prin reducerea absorbtiei Na si prin cresterea secretiei HCO3 si Cl

Nu se remite la stoparea ingestiei de alimente

Cauze

Infectii- prin enterotoxine (preformate sau formate ulterior)

Infectii virale/ parazitare

Tumori endocrine- secretie VIP, calcitonina, serotonina, prostaglandine; mastocitoza

Scaderea suprafetei absorbtive- rezectii, sprue, IBD (si mec. osmotic)

Motilitate anormala- diabet, vagotomie, sclerodermie, IBD (si mec. osmotic)

Laxative- fenolftaleina, bisacodyl, antrachinone (senna), alte medicamente sau toxice

Absenta pompelor de ioni (sindroame congenitale- clorhidroree congenitala)

Suprapopulare bacteriana

Polipi vilosi/ neoplasm colonic

Malabsorbtie de acizi biliari

Ischemie- ateroscleroza, iradiere

Medicamente si toxice asociate cu diareea

Antibiotice Citostatice Prostaglandine AINS Beta blocanti, chinidina, miofilin Preparate din plante Colchicina Diuretice (furosemid) Metformin Metale grele, organofosforice Intoxicatii cu ciuperci, toxine din alimente de origine

marina

Diareea osmotica

Apare in cazul ingestiei in exces de substante osmotic active sau in absenta unui echipament enzimatic necesar digestiei zaharurilor

Se remite la intreruperea alimentatiei orale

Cauze

Ingestia de substante slab absorbite- magneziu, manitol, laxative osmotice (polietilenglicol, lactuloza)

Deficit de dizaharidaze (lactaza)- dobandita sau congenitala

Insuficienta pancreatica

Fistule digestive Diaree de cauza virala

Cauze frecvente de diaree

Diaree acuta

Infectii- bacterii, virusuri, paraziti

Intoxicatii

Medicamente

Diaree cronica 1. Diaree apoasa

Diaree osmotica

Diaree secretorie Infectii: E Coli enteropatogen, Vibrio Cholerae,

rotavirus, HIV, Norwalk, Giardia

IBD, diverticulita

Medicamente si toxice

Tulburari de motilitate- vagotomie, neuropatie diabetica, intestin iritabil

Sindroame congenitale

Boli endocrine- Addison, hipertiroidie, tumori

Neoplasm colonic

2. Diaree inflamatorie

IBD

Infectii bacteriene si parazitare invazive- TBC, Yersinia, amibiaza, E Coli enteroinvaziv, Shigella

Ulceratii virale- CMV, herpes simplex

Colita ischemica

Colita de iradiere

Limfom si cancer intestinal (ulcerate)

3. Steatoree

Malabsorbtie- boli ale mucoasei (sprue, Whipple), sindrom de intestin scurt, suprapopulare bacteriana, ischemie

Maldigestie- boli pancreatice

Istoric Modul de debut, durata simptomelor

Caracter continuu/ intermitent, severitate

Context epidemiologic

Aspectul scaunului

Sange- IBD, neoplasm, infectii cu germeni invazivi

Apos

Particule de grasime sau alimente- malabsorbtie, maldigestie, tranzit rapid

Caracter diurn sau nocturn

Incontinenta

Simptome asociate- durere (IBS, IBD, ischemie), febra (infectii, neoplasm, IBD), balonare (malabsorbtie carbohidrati), scadere ponderala (neoplasm, malabsorbtie, ischemie)

Istoric de interventii chirurgicale, radioterapie

Ingestie de medicamente, carbohidrati, laxative

Simptome extradigestive- hipertiroidie, Whipple, diabet, tumori, TBC, IBD

Diaree functionala (IBS)

durata lunga a simptomelor

absenta scaderii ponderale

absenta scaunelor nocturne

ameliorarea durerii abdominale dupa defecatie

alternanta cu constipatia

exacerbarea simptomelor in perioade de stress psihic

Afectiune organica

Durata 4-500 ml/zi

Examen fizic

Severitate- semne de deshidratare

Examenul abdomenului- sensibilitate, zgomote hidroaerice, mase palpabile

Examenul regiunii perianale

Febra- infectii, IBD

Modificari cutanate- dermatita herpetiforma (sprue celiac), urticaria pigmentosa (mastocitoza), hiperpigmentare (Addison), eritem necrolitic migrator (glucagonom), flush (carcinoid), pioderma gangrenosum(IBD)

Nodul tiroidian, adenopatii laterocervicale- carcinom medular tiroidian

Semne de hipertiroidie

Artrita- IBD, Whipple, artrita reactiva (Yersinia)

Adenopatii- SIDA, limfom

Ateroscleroza sistemica- ischemie mezenterica

Boala hepatica cronica (colangita sclerozanta)- asociere cu IBD

Explorare paraclinica

Examenul scaunului- leucocite, grasimi, bacterii, paraziti, osmolaritate, laxative, sange

Teste sanguine uzuale

Explorari radiologice si endoscopice

Teste sanguine specifice

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA

Sursa hemoragiei este distal de unghiul Treitz

1/3 din cazuri- sediul este intestinul subtire

Se poate manifesta ca melena, hematochezie (rectoragie)

10% dintre pacientii cu hematochezie au HDS

Cauze

Diverticuloza

Malformatii arteriovenoase

Colita (IBD, ischemica, radica, infectii)

Tumori benigne/ maligne

Boli anorectale benigne

Diverticul Meckel

Varice rectale

La varstnici predomina diverticulii, neoplasmul si ectaziile vasculare

La tineri- boli infectioase si inflamatorii

SIDA- colita CMV

Sangerare majora- diverticuli, angiodisplazie

Examen fizic- stabilirea severitatii HDI (TA, AV)

Diverticuli Predomina pe colonul stang

Sangerare indolora

Apare la 5% din pacientii cu diverticuloza

Angiodisplazie Leziuni mai frecvente pe colonul drept

Sangerare indolora

Asociere cu IRC

Neoplazii Sangerare redusa cantitativ

Hemoroizi Cantitate mica de sange, neamestecat cu scaunul

Cea mai comuna cauza de hemoragie minora

Diverticul Meckel

Cea mai comuna cauza de hemoragie la pacienti sub 30 de ani

Sangerare acuta si indolora

Colita ischemica

Hemoragie redusa cantitativ, insotita de dureri abdominale

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Sensibilitate viscerala exagerata

Tulburari de motilitate

Infectii

Alterari ale axului SNC- intestin

Factori psihosociali

Criterii de diagnostic- Roma III

Cel putin 3 zile pe luna in ultimele 3 luni cu dureri sau disconfort abdominal asociind cel putin doua din urmatoarele 3 caracteristici

Durere ameliorata de defecatie

Debut asociat cu o schimbare in frecventa scaunelor

Debut asociat cu o schimbare in caracterul scaunelor

Debut cu cel putin 6 luni in urma

Mai frecvent la femei (2:1)

Incidenta maxima in jurul varstei de 30 de ani

Debut >50 ani- rar

Simptome frecvente

>3 scaune/zi sau

DIVERTICULOZA COLONICA Protruzie saculara a mucoasei prin

peretele colonului in ariile slabe ale acestuia (locurile de penetrare a vaselor)

Prevalenta- 5% la 40 de ani, 65% la 80 de ani. Diferentele intre prevalenta la barbati si femei sunt mici

Boala e mai frecventa in tarile dezvoltate

Localizarea pe colonul sigmoid si descendent este mai frecventa in Occident, in Asia este mai comuna localizarea pe colonul drept

In 95% din cazuri este afectat sigmoidul (65% exclusiv)

Cauze- regim sarac in fibre, hipertonie, alterari ale colagenului

75-80% nu devin simptomatici niciodata

In boala necomplicata pot apare dureri abdominale (etaj inferior, ameliorate dupa defecatie), meteorism, tulburari de tranzit

Diverticulita- durere abdominala(>90%), de regula in cadranul inferior stang, febra, greata, voma, constipatie, diaree, disurie. Examen clinic- sensibilitate la palpare, masa palpabila (flegmon)

Diverticulita se poate complica cu abces, fistulizare, peritonita

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA IDIOPATICA

Boala Crohn, rectocolita ulcerativa, colita microscopica

Crohn- inflamatie transmurala, afectare discontinua, localizare la orice segment al tubului digestiv, tendinta la stenoze si fistule

RCUH- inflamatia mucoasei, leziuni continue, afecteaza doar colonul

Prevalenta cea mai mare- America de Nord, NV Europa

Varf de incidenta la 15-30 de ani

Etiologie necunoscuta- interactiune intre factori genetici, de mediu (microoorganisme, antigene alimentare) si componenta autoimuna

Boala Crohn

Simptome principale- durere abdominala, diaree cronica, scadere ponderala, HDI, febra

Localizare- ileocolonica 40-45%, doar intestin subtire 30-35%, doar colon 20-25%. Afectare perianala- 50%. Tract digestiv superior 1-5%.

Afectare enterala

Diaree: 5-6 scaune/zi, cu sange si puroi. Afectare ileon- diaree apoasa (malabsorbtie saruri biliare) sau steatoree (malabsorbtie grasimi)

Durere abdominala: colicativa sau persistenta, predomina in cadranul drept inferior

Scadere ponderala

Afectare colonica

Diaree: scaune de volum redus, tenesme in cazul afectarii rectului

HDI

Durere abdominala

Afectare perianala: leziuni cutanate (ulcere, abcese), fisuri anale, stenoze, fistule perianale

Afectare digestiva superioara- greata, voma, odinofagie, disfagie, sindrom ulceros

Fistule

Colocolice, enterocolice, enteroenterale- frecvent asimptomatice, posibil malabsorbtie

Coloduodenale, cologastrice- varsaturi fecaloide

Colovaginale- secretii vaginale

Enterovezicale, colovezicale- disurie, infectii, pneumaturie, fecalurie

Enterocutanate

Afectare extraintestinala

Musculoscheletala: artrita pauciarticulara (6%), poliartrita (4%), spondilita, sacroileita, osteoporoza

Mucocutanata: pyoderma gangrenosum eritem nodos , afte bucale

Oculara: (epi)sclerita, uveita- 6%

Hepatobiliara: litiaza 25%, colangita sclerozanta 4%

Renala: calculi oxalat si urat

Tromboze

Colita ulcerativa

Diaree- scaune numeroase, de volum redus. In rectita poate lipsi. Forme severe- sange+puroi+materii fecale

Hemoragie digestiva inferioara- sange separat sau amestecat cu materiile fecale in functie de extensia bolii

Durere- fosa iliaca stanga, periombilical, intensitate redusa

Forme severe: deshidratare, paloare, febra, edeme (hipoproteinemie), dureri intense, abdomen destins, timpanism la percutie

Afectare extraintestinala

Cutanata- eritem nodos , pyoderma gangrenosum

Oculara- 5-8%

Hepatica- colangita sclerozanta 3%

Tromboze

Articulara

afectare asimetrica a articulatiilor mari 5-10%, apare in pusee

Articulatii mici-afectare simetrica, nedeformanta, nelegata de pusee- 5%

Sacroileita- radiologic apare la 15%

Spondilita ankilopoietica- 1-2%

NEOPLASMUL COLONIC

10% din cazurile de cancer

Incidenta 3-35/0000

Rect 20%, rectosigmoid 10%, sigmoid 25%, descendent 5%, transvers 15%, ascendent 25%

Se dezvolta din polipi adenomatosi (95%)

Cancer colorectal sporadic 75%

Cancer colorectal ereditar

In cadrul sindroamelor polipozice- 1%

Cancer ereditar nonpolipozic (Lynch) 5%

Familial- istoric familial de cancer colonic, fara model de transmisie genetica- 20%

Sindroame polipozice gastrointestinale

1. Ereditare

a) Polipi adenomatosi- FAP, Gardner, Turcot

b) Polipi hamartomatosi- Peutz- Jeghers, polipoza juvenila

2. Nonereditare

a) Cronkhite Canada

b) Polipoza hiperplastica

Tabloul clinic al CRC

Colon proximal- simptome tardive- legate de anemie (dispnee, astenie), HDI, disconfort abdominal, masa palpabila

Colon stang- durere colicativa, tulburari de tranzit (constipatie, diaree falsa), rectoragii. Tardiv- durere perineala sau sacrala