sindorme impacto ombro

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1 FACULDADE ASSIS GURGACZ ANDRÉIA LORENZI TAIANE FUNARI CHRUSCIAK SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO CASCAVEL 2010

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FACULDADE ASSIS GURGACZ

ANDRÉIA LORENZI

TAIANE FUNARI CHRUSCIAK

SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO

CASCAVEL

2010

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ANDRÉIA LORENZI

TAIANE FUNARI CHRUSCIAK

SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO

Trabalho apresentado para o curso

de fisioterapia da FAG, do 4º período

como requisito de nota para o

Projeto Integrador.

CASCAVEL

2010

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RESUMO

O complexo do ombro proporciona maior mobilidade que qualquer outra região do corpo, porém como conseqüência dessa grande mobilidade, é uma área estável sujeita a numerosas lesões, que podem ser provocadas por algum trauma, geralmente na forma de contato com um objeto externo tal como o solo ou outro individuo, ou pelas ações articulares repetitivas, criando locais de inflamação dentro e ao redor das articulações ou inserções musculares. É importante manter a força e a flexibilidade da musculatura que cerca o complexo do ombro já que este depende consideravelmente do suporte da musculatura e tecidos moles para a sua estabilização. A síndrome do impacto do ombro (SIO) consiste em um processo inflamatório causado por um trauma ou excesso de movimentos repetitivos com o ombro em abdução maior que 90º, levando a uma degeneração das estruturas supra-umerais devido ao atrito do tendão do músculo supraespinhal e/ou bursa subacromial contra a superfície do acrômio e do ligamento coracoacromial, que formam o arco coracoacromial, gerando uma lesão tecidual acompanhada de um processo inflamatório causando dor e limitação da amplitude articular nos movimentos do ombro.

Palavras Chaves: Ombro. Lesões. SIO. Dor.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................5

2. ANATOMIA DO OMBRO.........................................................................................6

2.1 MOVIMENTO CINEMÁTICO DO OMBRO.............................................................7

3. SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO.................................................................8

3.1 DIAGNÓSTICO....................................................................................................11

3.2 PREVENÇÃO E TRATAMENTO..........................................................................13

3.2.1 Condutas semi-invasivas...................................................................................16

3.3 ELETROTERMOFOTOTERAPIA.........................................................................17

3.4 TRATAMENTO MÉDICO.....................................................................................19

3.5 CIRURGIA............................................................................................................20

3.5.1 contra-indicações para a cirurgia......................................................................21

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................22

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS......................................................................23

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1. INTRODUÇÃO

Este trabalho foi realizado com o intuito de posterior apresentação de artigo

cientifico para o evento ECCI da Faculdade Assis Gurgacz, buscando interligar todas

as matérias que estão sendo aplicadas aos alunos do quarto período de fisioterapia

da própria instituição. A patologia destinada foi a síndrome do impacto do ombro e

neste trabalhos explicamos sobre sua etiologia, diagnostico, prevenção e

tratamento.

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2. ANATOMIA DO OMBRO

As estruturas ósseas do complexo do ombro consistem na escápula, na

clavícula e no úmero. As escapulas são ossos de forma triangular que deslizam

sobre o gradil costal pela ação de diversos músculos. A escápula apresenta

diferentes proeminências, bordas e ângulos. Posteriormente, a espinha da escapula

serve de divisor entre os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.

Anteriormente, o acrômio e o processo coracóide são estruturasque servem como

sítios de fixação muscular. O ângulo lateral da escápula contém a fossa glenoide,

onde se identificam o lábio glenoide e a cabeça do úmero.

A extremidade esternal da clavícula articula-se com o esterno e a extremidade

acromial, com o acrômio. A clavícula representa a única fixação direta entre o

esqueleto axial e o membro superior.

O úmero é um osso longo por meio do qual as forças do complexo do ombro

atuam. A cabeça do úmero repousa sobre a fossa glenoide, que é aprofundada por

um disco fibrocartilaginoso denominado lábio glenoide. A cabeça apresenta os

tubérculos maior e menor, sítios de fixações musculares. Entre os tubérculos

encontra-se um sulco denominado sulco intertubercular ou bicipital. Neste se localiza

o tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Muitos outros músculos também se

fixam sobre as cristas lateral e medial deste sulco. A diáfise do úmero também atua

como um sítio de fixação muscular, como para o deltoide, em seu terço súpero-

lateral (KONIN, 2006).

A articulação do ombro compõe-se de quatro articulações – esternoclavicular,

acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica – que trabalham em conjunto

para possibilitar um funcionamento harmônico do ombro.

Os ligamentos oferecem estabilidade durante movimentos ativos e passivos ,

a articulação glenoumeral, apresenta um grupo de ligamentos denominados

glenoumerais. Na superfície anterior da articulação localiza-se o ligamento

glenoumeral anterior, que pode ser subdividido em superior, médio e inferior, que

servem para conectar a cabeça do úmero à fossa glenoide da escapula. O ligamento

coracoumeral se estende do processo coracóide ate a região anterior do tubérculo

maior e também participa da estabilidade anterior da articulação glenoumeral.

Os ligamentos que protegem a porção superior do complexo do ombro

incluem o coracoacromial, o acromioclavicular e coracoclavicural.

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Os ligamentos costoclavicular, interclavicular e esternoclavicular

proporcionamestabilidade à articulação esternoclavicular

Grupos musculares intrínsecos e extrínsecos funcionam como coordenadores

precisos do movimento e motores de força, ao trabalharem como “partes de força”,

sendo que, quando uma parte de força se torna inoperante, o funcionamento normal

do ombro fica comprometido, e pode ocorrer disfunção significativa. Pacientes com

distúrbios do ombro apresentam dor, fraqueza e perda de movimento da

extremidade afetada. A dor, frequentemente exacerbada por atividades em níveis

acima da cabeça, piora com movimentos ativos e não com movimentos passivos

(CANALE, 2007).

2.1 MOVIMENTO CINEMÁTICO DO OMBRO

Uma das características fundamentais do ombro é sua mobilidade em várias

dimensões. Os movimentos que ocorrem na articulação escapulotorácica incluem

protração, retração, elevação, depressão e rotação; os movimentos da articulação

glenoumeral são a flexão, extensão, abdução, adução, rotação medial e rotação

lateral; a articulação acromioclavicular permite os movimentos de rotação escapular,

instabilidade alada e inclinação da escapula; e a articulação esternoclavicular,

permite protração, retração, elevação, depressão e rotação.

As ADM consideradas normais para os movimentos de ombro são: flexão 0 –

108º; extensão 0 – 45º; abdução 0 – 180º; adução 0 – 40º; rotação medial 0 – 90º;

rotação lateral 0 – 90º (MARQUES, 1997).

O ombro possui as articulações mais móveis do corpo humano. Possui três

graus de liberdade, o que permite orientar o membro superior em relação aos três

planos do espaço, graças a três eixos principais. No eixo transverso, incluído no

plano frontal, permite movimentos de fIexão e extensão realizados no plano sagital;

no eixo ântero-posterior, incluído no plano sagital, oermite os movimentos de

abdução e adução, realizados no plano frontal; e no eixo vertical, determinado pela

intersecção do plano sagital e do plano frontal, corresponde à terceira dimensão do

espaço, dirige os movimentos de fIexão e de extensão realizados no plano

horizontal, o braço em abdução de 90° (KAPANDJI, 2000).

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3. SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO

A síndrome do impacto do ombro (SIO) é um distúrbio no qual o tendão

supra-espinhoso e a Bursa subacromial são conicamente encarcerado entre a

cabeça do úmero inferiormente e o acrômio anterior, esporões do acrômio anterior

ou articulação acromioclavicular, ou ainda o ligamento coracoacromial

superiormente. O diagnóstico e o tratamento precoces da síndrome do impacto são

fundamentais para evitar progressão deste distúrbio e melhorar a função do ombro.

Freqüentemente, os sinais clínicos e os sintomas são inespecíficos, e o diagnóstico

é adiado até o desenvolvimento de uma lesão completa do manguito rotador.

Apenas raramente pode ser diagnosticado definitivamente com base nos achados

clínicos, caracterizados por dor intensa durante a abdução e rotação externa do

braço. São mais seguros os achados radiológicos associados a esta síndrome,

incluindo proliferação subacromial de osso, formação e esporão na face inferior do

acrômio e alterações degenerativas das tuberosidades umerais na inserção do

manguito rotador (GREENSPAN, 2001).

As lesões do manguito rotador do espaço subacromial incluem: tendinose

(síndrome de colisão), roturas de espessura parcial e de espessura total reparáveis,

roturas maciças, lacerações irreparáveis e artropatia do manguito. (Gartsman, 2010)

A artografia ajuda pouco no diagnóstico precoce de síndrome do impacto, e

outras técnicas de imagem auxiliares, também são insatisfatórias para demonstrar a

lesão nos estágios iniciais.

Neer descreveu três estágios progressivos de síndrome do impacto, o

primeiro estágio é denominado impacto com edema e hemorragia, da qual o

paciente tem idade menor de 25 anos, tendo um curso clinico reversível e tendo um

diagnostico diferencial de subluxação, artrose da articulação acromioclavicular; o

segundo estagio é denominado impacto com fibrose e tendinite, da qual o paciente

tem idade típica entre 24 a 40 anos, tendo um curso clínico de dor recorrente com a

atividade, e o diagnostico diferencial consiste em ombro congelado e depósitos de

cálcio; o terceiro estágio é denominado impacto com esporões ósseos e ruptura do

tendão, sendo que o paciente tem idade típica maior de 40 anos, o curso clinico

consiste em uma incapacitação progressiva e o diagnostico diferencial demonstra

radiculite cervical e neoplasias (CANALE, 2007).

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Existe um espaço de aproximadamente 5 a 10 mm entre a cabeça do úmero e

a superfície inferior do arco acromial com 90º de abdução do ombro, sendo assim,

sempre que o braço estiver elevado, pode ocorrer certo grau de compressão do

manguito rotador. O ombro é extremamente vulnerável à compressão quando o

braço encontra-se em 90º de abdução e a escapula não rodou para cima o

suficiente, a ponto de liberar o manguito rotador da saliência produzida pelo acrômio

e pelo ligamento coracoacromial. A compressão da articulação glenoumeral pode

ocorrer com a adução horizontal do braço, que causa impacto contra o processo

coracóide. A flexão anterógrada com rotação interna do úmero também esmaga o

tubérculo maior debaixo do acrômio, do ligamento coracoacromial e, as vezes, do

processo coracóide. Entretanto, se o braço for erguido em rotação externa, o

tubérculo maior será afastado do arco acromial e o braço pode ser elevado sem

compressão (ANDREWS, HARRELSON E WILK, 2000).

A síndrome do impacto é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas

passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em

irritação do tendão supra-espinhal e, possivelmente, infra-espinhal, assim como em

hipertrofia da Bursa subacromial, que pode tornar-se fibrótica, reduzindo assim ainda

mais o espaço já comprometido. Além disso, com o passar do tempo e a progressão

do desgaste e atrito, podem resultar microlacerações e lacerações de espessura

parcial do manguito rotador. Se essas continuam, podem ocorrer alterações ósseas

secundárias debaixo do arco acromial, propagando as lacerações de espessura total

do manguito rotador.

A etiologia da síndrome do impacto é, em geral, multifocal e o tendão do

supra-espinhal é a estrutura com maior probabilidade de ser acometida. Vários

fatores foram considerados provavelmente causadores da síndrome do impacto,

sendo a vascularidade dos tendões a mais considerada. Também pode ser causa da

compressão os seguintes fatores, com o mecanismo enfraquecido do manguito, a

contração do deltoide acarreta um deslocamento para cima da cabeça do úmero,

que irá esmagar o restante do manguito contra o arco coracoacromial; esporões

degenerativos; espessamento crônico da bursa; espessamento do manguito rotador

relacionado com depósitos crônicos de cálcio; a tensão da cápsula posterior do

ombro e a frouxidão capsular.

A síndrome do impacto é um processo autoperpetuante, sendo que, a

fraqueza dos músculos ou dos tendões do manguito causa compressão por perda

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da função de estabilização da cabeça do úmero, resulta em dano do tendão, atrofia

por desuso, e fraqueza do manguito; o espessamento da bursa causa compressão

por enchimento excessivo do espaço subacromial, produzindo maior espessamento

da bursa; e a tensão capsular posterior pode resultar em compressão, desuso e

rigidez, pois a capsula densa força a elevação da cabeça do úmero contra o

acrômio.

A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais comum na cintura escapular,

podendo acometer ambos os lados com prevalência superior em indivíduos com

idade entre 40 a 50 anos. O uso excessivo do membro em flexão anterior ou

abdução predispõe o impacto, então fica evidente a possibilidade de acometimento

de indivíduos jovens, mesmo com idade inferior a 20 anos. Outro aspecto relevante

para a incidência da patologia é sua relação com algumas atividades de trabalho,

sendo comuns em trabalhadores que exercem funções com o membro superior em

elevação por longos períodos. Alguns distúrbios do ombro são influenciados por

fatores biomecânicos de acordo com o trabalho realizado, como nos casos de carga

excessiva nos membros superiores, vibrações e flexão com abdução dos braços por

tempo prolongado. O tipo de atividade esportiva também deve ser considerada,

sendo comuns sintomas aparecerem em atletas que praticam voleibol, natação,

peteca, arremessos de peso e dardos, tênis, dentre outros. A balística e a natureza

repetitiva desses esportes podem levar à micro traumas de uso excessivo se a

musculatura estiver muito tensa ou descondicionada.

Dor no ombro ou desordens específicas, como a síndrome do impacto, são

frequentes em trabalhadores de várias industrias, como têxtil, de produção,

fabricação e distribuição de alimentos, pesqueira, linha de produção de trabalho

repetitivo e operadores de caixa de supermercado, sendo que, a síndrome do

impacto é uma das causas mais comuns de dor no ombro e apresenta grande

impacto sócio-econômico devido à sua influência na habilidade de trabalhar, pois há

uma perda da produtividade e incapacidade de execução das atividades, além disso,

também pode resultar em acidentes de trabalho, afastamento ou aposentadoria por

invalidez.

Alguns dos fatores contribuintes para o desenvolvimento desta síndrome em

trabalhadores são a má postura, alterações acromiais, encurtamento da cápsula

posterior, instabilidade, alteração na cinemática escapular e glenoumeral, fraqueza

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muscular e sobrecarga, ou “overuse” secundário ao uso repetitivo e sustentado do

braço durante atividade acima da cabeça (CAMARGO, 2007)

3.1 DIAGNÓSTICO

A história clássica do impacto no ombro durante as atividades que colocam o

ombro de 70 a 100 graus de elevação ou de abdução.

O diagnóstico correto e uma avaliação minuciosa possibilitam maior

compreensão da fase evolutiva da patologia e, conseqüentemente, maiores

perspectivas de sucesso no tratamento. Os principais métodos diagnósticos

utilizados para identificação das lesões do manguito rotador são ultrassonografia,

tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética, no entrando, o raios-

X (RX) na incidência ântero-posterior (AP) ou perfil, em vários ângulos, pode auxiliar

na identificação de alterações estruturais. A incidência AP com a manobra de

rotação interna verifica-se achatamento, esclerose e cistos subacromiais na

tuberosidade maior do úmero, na AP com 30º caudal observa-se a presença ou não

de osteófito ântero-inferior no acrômio e o RX da escápula, em perfil, possibilita ver a

forma do acrômio e pode confirmar a presença do osteófito acromial. (BATISTA,

2010). Devido à sua elevada resolução de contraste de tecidos moles e capacidades

de imagem em múltiplos planos, a ressonância magnética pode produzir imagens

mais precisas das alterações iniciais deste distúrbio, em particular espessamento da

Bursa e derrame, edema e alterações inflamatórias do manguito rotador e de seus

tendões.

O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos

da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame

físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de

movimento e força muscular, verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além

da aplicação de testes especiais que desempenham papel importante na

investigação da integridade ou não dos tendões. A aplicação dos testes clínicos

permite identificar a lesão ou integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto

diagnóstico.

A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da

cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e

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abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos os

movimentos. Os testes de FM fornecem a noção do grau de envolvimento das

estruturas contráteis em determinado movimento e o grau de força muscular tendo

como símbolos de graduação uma escala numérica de 0 a 10. Os testes devem ser

realizados bilateralmente para comparação, de forma que o membro não-acometido

forneça referencial para a FM desejável no membro acometido. Os reflexos bicipitais

e tricipitais devem ser testados, pois são músculos que cruzam a articulação

glenoumeral e a sensibilidade dos membros superiores pode ser delineada conforme

os dermatomos correspondentes por níveis neurológicos. Os testes especiais

ajudam na identificação das estruturas envolvidas no quadro patológico ou alguma

irregularidade na dinâmica da articulação avaliada, sendo a dor, crepitação,

subluxação ou incapacidade funcional, sinais ou sintomas de positivação para os

testes.

Os principais testes que indicam possibilidade de tendinite do supraespinhal

ou bíceps braquial, podendo ou não haver rupturas tendinosas, são as manobras de

Neer, Hawkins-Kennedy e o teste de Yergason. O sinal positivo para o teste de Neer

é a dor no ombro e a apreensão no rosto do paciente causada pelo excesso do uso

do músculo supra-espinhal ou às vezes do tendão bíceps braquial. O sinal positivo

para o teste Hawkins-Kennedy é a dor localizada ao empurrar o tendão do músculo

supra-espinhal contra a face anterior do ligamento coracoacromial. O sinal positivo

para o teste de Yergason ocorre quando a dor ou sensibilidade à palpação no

tendão do bíceps braquial quando realizada a supinação do antebraço contra a

resistência e a rotação lateral do ombro, tencionando o tendão do bíceps braquial e

o ligamento transverso do úmero. (CIPRIANO, 2005)

As atividades típicas incluem alcançar alguma coisa acima da cabeça, atrás nas

costas ou para o lado. A dor se localiza na região subacromial e se irradia para a

inserção do deltóide e, com freqüência, para frente, para o bíceps; e a dor noturna

se manifesta regularmente. O papel do trauma varia: alguns pacientes se

apresentam com os sintomas logo após um traumatismo maior, mas em muitos

outros a dor aparece após atividades repetitivas sem trauma ou lesão antecedente.

O exame físico demonstra uma amplitude de movimento passivo completa ou quase

normal. É indicado examinar cuidadosamente pacientes com menos de 40 anos

quanto à presença de instabilidade glenoumeral. Nesses pacientes, a dor

subacromial pode ser o resultado de tração no manguito rotador em vez de um

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impacto verdadeiro. O diagnóstico de síndrome do impacto é clinico e a artroscopia

nem sempre se aplica rotineiramente. Vários quadros que simulam a apresentação

clinica de impacto são mais bem diagnosticados com técnicas artroscópicas. Em

resumo, o impacto que responde à descompressão subacromial artroscópica se

baseia em fatores extrínsecos como o formato anormal do acrômio, a inclinação ou

os esporões dentro do ligamento coracoacromial ou na articulação

acromioclavicular. Os achados de “impacto” subacromial que não respondem à

descompressão artroscópica subacromial são aqueles das tendinopatias do

manguito rotador e aqueles secundários à instabilidade da articulação do ombro.

3.2 PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Tanto para a prevenção quanto para o tratamento, deve-se ser realizado

exercícios de fortalecimento e alongamento. Após uma avaliação abrangente do

paciente e da identificação de comprometimentos, limitações funcionais,

incapacidades e possíveis deficiências, as metas do tratamento e os resultados

funcionais são desenvolvidos e o plano de assistência é estabelecido. No processo

clinico da tomada de decisão, o terapeuta precisa determinar o tipo de exercício

terapêutico que pode ser usado para atingir os resultados funcionais previstos.

As metas do exercício terapêutico incluem a prevenção de disfunção assim

como o desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção de força, resistência

à fadiga e preparo cardiovascular, mobilidade e flexibilidade, estabilidade,

relaxamento, coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais. (KISNER, COLBY,

1998). A dor é um parâmetro da maior importância no segmento do processo de

reabilitação. Sua continuidade deve ser reavaliada sempre que este sintoma

reaparecer ou agravar (CASTRO, 2004)

A síndrome do impacto pode ser decorrente de maus hábitos posturais do

pescoço e dos membros superiores. Má postura ao sentar resulta em protrusão

anterior da cabeça e do pescoço, rotação medial dos ombros e aumento da cifose

torácica. Esta posição faz com que a escapula rode medialmente, o que leva a fossa

glenoide a voltar-se simultaneamente em sentido inferior. Este posicionamento

alterado da fossa glenoide prejudica o movimento glenoumeral durante a flexão e a

abdução do ombro. Como consequência, a elevação repetida dos membros

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superiores acima do pleno horizontal causará a compressão da cabeça do úmero

contra as estruturas subacromiais. Por isto, deve ser feito um trabalho de

conscientização postural, evitando o acometimento desta síndrome.

A recuperação da lesão por compressão no ombro depende em grande parte

da determinação exata de quais estruturas estão sendo comprimidas.

Com ou sem cirurgia, o objetivo do tratamento é reduzir a compressão e o

atrito entre o manguito rotador e o espaço subacromial, sendo que vários fatores

influenciam na minimização da compressão; o formato do arco coracoacromial, que

permite a passagem do mecanismo adjacente do manguito; a superfície inferior

normal da articulação acromioclavicular; a bursa normal; a função normal dos

estabilizadores da cabeça do úmero; frouxidão capsular normal; superfície superior

lisa do mecanismo do manguito; e função normal dos estabilizadores escapulares.

Em uma síndrome do impacto aguda, estando indicado o repouso em relação

aos estímulos nocivos, os agentes antiinflamatórios não-esteróides, certas

modalidades como frio, calor e estimulação elétrica, e um programa de reabilitação

geral de flexibilidade para o ombro.

A amplitude ativa de movimento pode ser limitada, com uma sensação final

de vazio ou de defesa muscular como resultado da dor. Esta pode ser causada pela

rigidez da capsula posterior, nestes casos, são apropriados o calor úmido, o ultra-

som, a mobilização articular e um programa geral de flexibilidade do ombro com

ênfase na rotação interna e externa na posição supina e na adução horizontal.

O tratamento aplicado em indivíduos com SIO possibilita o uso de várias

técnicas associadas ou isoladas, dependendo da avaliação prévia, da vivência e da

disponibilidade de recursos do terapeuta. São indicados exercícios que se destacam

por causa da mobilidade articular, propiciar o trabalho de propriocepção

neuromuscular e estiramento capsular, objetivando o controle da dor, a restauração

do movimento e a melhora da função global do ombro.

Em geral, para as diversas patologias do ombro, as mesmas etapas são

seguidas, apenas com duração e intensidade variáveis, de acordo com o tipo de

doença e com os objetivos a serem alcançados. A primeira etapa visa ganhar

amplitude de movimentos. Os exercícios são realizados três a quatro vezes ao dia

por 20 a 30 minutos. Consistem em pendulares, exercícios com bastão e com polias

autoaplicados. A segunda etapa tem como finalidade readquirir a força muscular.

São exercícios isométricos e isotônicos. Só devem ser introduzidos quando já existe

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significativa amplitude de movimentos. Os exercícios da etapa anterior continuam e

vão sendo gradualmente substituídos por estes, até que eles tomem 2/3 do período.

São exercícios com bandas elásticas, pesos e polias e procuram trabalhar todos os

músculos que compõem a cintura escapular. Na terceira etapa, o ombro já deve

estar praticamente indolor e a função para atividades normais diárias já praticamente

readquirida. O objetivo desta. etapa é conseguir um pouco mais de elasticidade

e alongamento dos tecidos que ainda apresentem contraturas, além de conseguir

maior força e resistência muscular. A quarta etapa geralmente é utilizada quando for

tratado esportistas. Tem como objetivo melhorar o desempenho muscular,

diminuindo sua propensão a lesões. É também nessa fase que se procura a

reintrodução gradual ao esporte, se possível, sob orientação de um treinador, para

que os vícios de postura ou arremesso sejam corrigidos. Somente deve ser iniciada

quando o paciente estiver totalmente assintomático. Baseia-se em exercícios

isotônicos e isocinéticos. (SOUZA, VULCANO, 1993).

Para que haja amplitude de movimento normal é necessário haver mobilidade

e flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos,

tecido conectivo e pele, e a mobilidade articular. Para desempenhar a maioria das

tarefas cotidianas funcionais é necessário geralmente uma amplitude de movimento

sem restrições e sem dor. A mobilidade adequada dos tecidos moles e articulações

parece ser também um fator importante na prevenção de lesões novas ou

recorrentes. As condições que podem levar a encurtamento adaptativo dos tecidos

moles ao redor de uma articulação e perda subseqüente da amplitude de movimento

incluem imobilização prolongada; mobilidade restrita; doenças de tecido conectivo

ou neuromusculares; processos patológicos nos tecidos devido a trauma e

deformidades ósseas congênitas e adquiridas.

Para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles

patologicamente encurtados e desse modo aumentar a amplitude de movimento são

utilizados alongamentos que podem ser passivos, que enquanto o paciente está

relaxado, uma força externa, aplicada manualmente ou mecanicamente, alonga os

tecidos encurtados; e ativos, onde o paciente participa na manobra de alongamento

para inibir o tônus em um músculo retraído. O fortalecimento, o alongamento e a

correção postural específica devem ser realizados, a fim de restaurar a função

mecânica fisiológica de todo o complexo do ombro.

Page 16: sindorme impacto ombro

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A massoterapia também pode ser utilizada, pois utiliza da manipulação manual

dos tecidos moles, sendo utilizada para aliviar queixas específicas de dor e

disfunção. A dor miofascial, presente nos casos de hiperatividade muscular,

podendo ser causada por um círculo de retroalimentação (feedback) neuromuscular

autoperturbadora, na qual a estimulação por meio do toque interfere, restaurando a

função normal; a intervenção manual pode interromper este processo de feedback

ou podendo ser causado pela presença de nódulos tensos distribuídos por uma faixa

muscular rígida, que referem dor ou irradiam a dor num padrão característico, são os

chamados Pontos-Gatilhos empregando técnicas de liberação destes. (ZENI et. al.,

2007).

3.2.1 Condutas semi-invasivas

São constituídas pela infiltração intracapsular do ombro, pela inativação de

pontos-gatilho das síndromes miofasciais freqüentemente associadas e pela

acupuntura. Através da infiltração intracapsular do ombro trata-se de alternativa

terapêutica das mais efetivas, sendo sua indicação e sua eficácia terapêutica. É feita

empregando-se 3 mL de bupivacaína a 0,5% sem vasoconstritor associados à 10

mg de dexametasona. A infiltração intracapsular do ombro leva à abolição da dor,

possibilitando a melhor aceitação das condutas de fisioterapia. Deve ser feita

preferencialmente por via posterior e tem como melhor referência a borda posterior

do acrômio, sendo a agulha introduzida a 0,5 cm abaixo da borda do osso. Quando

mal conduzida, é o principal fator responsável pela falta de bons resultados da

técnica e mesmo pela exacerbação da dor já preexistente, que quase sempre ocorre

quando o bisel da agulha lesa o periósteo dos ossos ou um dos tendões na

proximidade de sua inserção nos tubérculos do úmero.

A inativação de pontos-gatilho é muito comum, simultaneamente com a

síndrome do impacto do ombro, a presença de pontos-gatilho, produzindo síndromes

miofasciais, principalmente nos músculos trapézio superior, supraespinal e

infraespinal. A inativação destes pontos-gatilho merece consideração especial, tal a

sua frequência e a importância de sua inativação para abolir a dor. Em primeiro

lugar, palpando e comprimindo os músculos trapézio superior, supraespinal e infra-

espinal, localiza(m)-se com precisão o(s) ponto(s)-gatilho que é(são) marcado(s)

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com tinta indelével. A compressão do(s) ponto(s) dispara dor referida no ombro, no

braço e mesmo no antebraço homólogo.

A acupuntura trata-se de uma técnica complementar, adjuvante que é feita

geralmente em três sessões semanais pelo período de três semanas. Alguns

pacientes, imediatamente após as sessões de acupuntura, são encaminhados e

submetidos a vários tipos de fisioterapia, relatando, quase todos eles, melhor

aceitação destas técnicas. (CASTRO, 2009)

3.3 ELETROTERMOFOTOTERAPIA

Para o tratamento da síndrome do impacto do ombro os recursos mais

utilizados são o TENS, ultra-som, crioterapia e laser, pois estes possuem efeitos

fisiológicos analgésicos.

O TENS pode ser um componente importante em muitos programas de

tratamento para o controle da dor. (NELSON et al, 2003). É uma corrente de baixa

freqüência, quando comparada a todo o espectro das freqüências da corrente

elétrica disponíveis para usos terapêuticos (KITCHEN, BAZIN, 1998).

A constante reversão na polaridade permite que este aparelho permaneça

ligado durante horas seguidas, podendo ser utilizado entre 20 minutos e 24 horas,

sem que isso implique risco de dano tissular. Possui tipicamente dois canais de

estimulação, o que permite utilização de quatro eletrodos de tamanho variados, com

controle independente da amplitude de cada canal.

Existem quatro tipos de TENS citados na literatura, sendo eles, convencional,

acupuntural, breve e intenso e burst. O modo convencional é caracterizado por uma

alta freqüência e baixa amplitude de estimulação tendo uma freqüência entre 100 e

200 HZ e amplitude de pulso entre 50 e 80 ms, sendo indicado para dores agudas,

controle de dor e no pós operatório com incisão cirúrgica. O modo acupuntural é

caracterizado por uma alta amplitude e por uma baixa freqüência de estimulo sendo

o mais utilizado 10 HZ e largura de pulso entre 150 e 230 ms com indicação para

dores crônicas. O modo breve e intenso tem uma estimulação com alta amplitude e

alta freqüência, com freqüência de 100 a 150 HZ e largura de pulso entre 150 e 250

ms, é indicado para utilização antes da reabilitação de procedimentos dolorosos. O

modo burst tem sido utilizado numa tentativa de aumentar a receptividade do

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paciente à estimulação de alta amplitude, pois alguns pacientes não toleram a

estimulação produzida no modo convencional e acupuntural, este modo é

caracterizado por altas freqüências da onda portadora moduladas em trens de pulso

de baixa freqüência. Sua freqüência é fixa em burst e a largura de pulso está entre

100 e 200 ms.

O ultra-som é uma das modalidades mais utilizadas na fisioterapia,

apresentando-se como um calor profundo produzido por um gerador que cria uma

corrente alternada de alta freqüência. Os efeitos produzidos a partir da passagem

das ondas ultra-sônicas são frequentemente distinguidos em térmicos e atérmicos.

Os efeitos térmicos caracterizam-se por aumento do fluxo sanguíneo periférico,

elevação do metabolismo tecidual, aumento da permeabilidade das membranas,

aumento da velocidade de condução nervosa, aumento do limiar de dor, aumento da

atividade dos macrófagos e melhor adesão dos leucócitos e das células endoteliais

danificadas. Já os efeitos atérmicos, caracterizam-se por aumento da

permeabilidade da membrana celular, aumento da permeabilidade vascular,

secreção de substâncias quimiotáticas, aumento da atividade fibroblástica,

estimulação da fagocitose, produção de tecidos de granulação e síntese de

colágeno. (REBELATTO, MORELLI, 2004).

Na fisioterapia o ultra-som possui indicações especificas quanto à estrutura

tratada e o efeito desejado, basicamente o ultra-som prefere tecidos ricos em

proteinas e colágenos apresentando certos efeitos como regenerativo, circulatório e

analgésico. Em relação à freqüência a regra básica consiste em que, quanto mais

elevada à freqüência mais superficial será a profundidade de penetração o que

levará a uma rápida atenuação do ultra-som, causando então um efeito biológico

principalmente através de mecanismos térmicos. A intensidade de 1 MHz é indicada

para uma lesão muscular mais profunda, e 3 MHz é indicada para uma lesão

cutânea superficial e locais de proeminência óssea. A duração do tratamento

depende da área lesionada sendo que esta deve ser divida em zonas com

aproximadamente 1,5 vezes a área da cabeça de tratamento do aparelho do ultra-

som, e em seguida proceder a um tratamento de 1 a 2 minutos por zona. Então os

tempos de tratamento subseqüentes deverão ser aumentados em 30 segundos por

zona até no máximo 3 minutos.

A crioterapia quando utilizada de modo adequado é instrumento poderoso

para tratar patologias musculoesqueléticas, seja na fase do atendimento inicial em

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trauma agudo, seja durante a reabilitação de patologias musculoesqueléticas

variadas. As aplicações inadequadas, contudo, podem impedir ambas as fases de

tratamento da lesão, retardando ou impedindo a aplicação de terapia mais benéfica.

Uma das principais razões para a aplicação de frio durante o atendimento imediato e

a reabilitação de lesões é a diminuição de dor (KNIGHT, 2000). O frio pode ser

aplicado de diversas maneiras, com bolsas úmidas e secas, e pelo uso de sprays

evaporadores durante a aplicação de crioterapia o paciente irá vivenciar diversas

sensações como, frio intenso, queimadura, sensação de dor e analgesia. As

indicações mais comuns são o tratamento do espasmo muscular, dor decorrente de

lesão, e redução de sangramento e edema.

O uso da laserterapia é utilizado em duas áreas principais, a cicatrização dos

tecidos e o controle de dor, dentro dessas duas categorias, o laser é largamente

usado no tratamento de todos os tipos de lesão de tecidos moles, como rupturas

musculares, hematomas e tendinites. A acupuntura laser também é usada para o

tratamento de algumas artroplastias. A maioria das fontes de laser de baixa ou

média freqüência é aplicada na pele com uma caneta aplicadora com o tamanho

aproximado de uma caneta hidrográfica larga. A aplicação direta na pele assegura a

máxima transferência de energia laser e pressão luminosa; comprimir o sangue dos

vasos superficiais pode aumentar ainda mais a penetração. Em outros tipos de laser

o aplicador pode ser mantido cerca de 30 cm do paciente, proporcionando várias

fontes de saída do laser para cobrir uma área relativamente larga. O laser vermelho

é recomendado para condições superficiais, como feridas, úlceras e condições de

pele e o infravermelho para estruturas musculoesqueléticas mais profundas, as

áreas dolorosas são em geral tratadas no ponto de máxima dor, por exemplo, um

ponto gatilho ou ponto de acupuntura. (LOW, REED, 2001).

3.4 TRATAMENTO MÉDICO

O tratamento artroscópico do impacto envolve o exame sob anestesia para

documentar a amplitude de movimento e a translação, seguida da inspeção da

articulação do ombro e do tratamento, se indicado, de quaisquer lesões intra-

articulares coexistentes. O tratamento subacromial inclui a excisão da bursa

patológica o suficiente para atingir três metas: inspecionar a superfície dos tendões,

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remover a lesão ocupado de espaço e remover uma estrutura inflamada e que esteja

causando a dor. A articulação acromioclavicular pode contribuir para a síndrome do

impacto pela formação de osteófitos inferiores da articulação acromioclavicular.

Esses osteófitos inferiores podem se projetar para baixo, para o interior dos tendões

do manguito rotador e causar ou exacerbar o impacto. A presença desses osteófitos

é documentada pela radiografia simples ou por estudos de imagem de ressonância

magnética e podem ser removidos por artroscopia.

3.5 CIRURGIA

Acromioplastia, seja por técnica artroscópica ou procedimento aberto, é o

tratamento cirúrgico de escolha para a síndrome do impacto. Para a realização de

uma acromioplastia para a síndrome do impacto, a dor deve ser a causa, havendo

necessidade de uma anamnese rigorosa e exame físico completo. Artrose

acrioclavicular, artrose glenoumeral, instabilidade oculta do ombro em atletas

arremessadores, capsulite adesiva em fase inicial, e fibromialgia são afecções que,

sem exceção, representam dilemas diagnósticos. Espondilose cervical

acompanhada por irritação de raiz nervosa e lesão ao nervo supra-escapular

também podem simular os sintomas associados a uma síndrome do impacto.

Ao realizar acromioplastia, há uma descompressão subacromial, esta

descompressão consiste em ressecção da superfície inferior do acrômio e a cabeça

do úmero. Esta abordagem resulta em menos morbidez e torna possível o

movimento pós-operatório. Se o deltoide for separado do acrômio e da clavícula

distal, o programa de reabilitação deverá prosseguir mais lentamente, para permitir

que ocorra sua cicatrização.

As indicações para o tratamento artroscópico incluem a dor ou a fraqueza que

interferem com o trabalho, prática de esportes ou atividades diárias e que não

respondem ao tratamento não cirúrgico apropriado. A duração recomendada da

abordagem não operatória varia, mas parece razoável considerar a cirurgia após 12

meses ou que aumenta de intensidade após 6 meses. Além disso, outra indicação

não comum para o tratamento cirúrgico é a fratura do tubérculo maior consolidada

com desvio superior.

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Nas acromioplastias o uso da tipóia é interrompido por volta da 3ª semana,

quando permite ao fisioterapeuta a movimentação ativa global leve do ombro, exceto

nos casos em que não se consegue uma sutura segura do deltóide no acrômio Por

volta da 6ª semana, nas acromioplastias, e, mais tarde ainda, da 8ª a 10ª semanas,

nos reparos de manguito, artroplastias, capsuloplastias anteriores e osteossínteses

do úmero proximal, é introduzido exercícios de resistência dinâmica com o tensor

elástico que visam enfatizar o balanço de forças objetivando corrigir qualquer

diferença biomecânica existente.

3.5.1 Contra-indicações para a cirurgia

A dor que ocorre durante a abdução pode ter varias outras causas alem dos

fatores mecânicos extrínsecos de um impacto subacromial, incluindo um quadro de

artrite reumatóide precoce, de artrite pós-traumática e de necrose avascular.

Entretanto, esses quadros são incomuns e tem achados radiográficos bem definidos.

Existem três entidades clínicas comuns que podem levar a um diagnóstico incorreto:

a instabilidade glenoumeral, a capsulite adesiva e as síndromes de dor

musculoesquelética. A operação de pacientes com tedinopatia intrínseca secundária

à instabilidade glenoumeral é, provavelmente, o erro mais comum. O segundo erro

mais comum ocorre quando o paciente apresenta capsulite adesiva. Esse

diagnóstico é direto quando a doença estiver no pico, mas pacientes com a doença

muito precoce ou tardia podem apresentar apenas uma pequena perda da rotação

externa que pode não ser notada se o examinador falhar e não medir os dois

ombros. As síndromes de dor musculoesquelética normalmente provocam dor nos

músculos escapulares, podendo ser confundido com um quadro de impacto

subacromial. Os sinais de impacto podem ser positivos, mas a dor está localizada

nos músculos escapulares ou no trapézio, em vez de nos sítios clássicos. Uma

causa rara de dor de impacto é a compreensão do nervo supraescapular. Esse

sintoma pode ser causado por um cisto na incisura supraescapular ou na área do

ligamento espinoglenoide. A compressão também pode ocorrer na ausência de um

cisto, pois o nervo supraescapular é particularmente vulnerável nesses dois locais.

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4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A fisioterapia tem suma importância na resolução e restauração da função

adequada do segmento acometido, no caso, a síndrome do impacto do ombro. São

utilizados recursos analgésicos, recuperação das amplitudes de movimento normais,

recuperação da função muscular e educação para a adoção de posturas adequadas

de membros superiores na realização das AVD’s, para evitar que o quadro

patológico retorne ao caso agudo ou mesmo o agravamento deste.

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