SINDROME METABOLICO PEDIATRICO

Felipe Garzón M RI

Angélica García RII

Nelson Gonzalez RII

DEFINICION

• El Sindrome Metabólico es un conjunto de patologías Hipertension Arterial, Dislipidemia, Intolerancia a la

Glucosa y Obesidad de Predominio central.

EPIDEMIOLOGIA

• 15% en Europa. 24% USA, según ATP III.

• Depende de método diagnóstico.

• IDF: 43.3%.

• Obesidad 30.5%.

Consenso Colombiano de Endocrinología. 2008

FISIOPATOLOGIA

• Acumulación adipocitos viscerales.

• IL-6• TNF-alfa.• Angiotensina II• Dismución GLUT-4• Oxido nitrico sintasa.• Resistencia a Insulina.

EFECTOS DE LA INSULINA

Marcun N. Metabolic syndrome in the pediatric population: a short overview. Pediatric Reviews

2009.

Marcun N. Metabolic syndrome in the pediatric population: a short overview. Pediatric Reviews

2009.

DIAGNOSTICO• Según la IDF.

D’Adamo E. Metabolic Syndrome in Pediatrics: Old Concepts Revised, New Concepts Discussed. Endocrinol Metab Clin N Am 38 (2009) 549–563.

DIAGNOSTICO

Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría”. 2007

MODELO ECOLOGICO

Etiologies of Obesity in Children: Nature and Nurture; Joseph A. Skelton, MD, MS, Megan B. Irby, MSa,, Joseph G. Grzywacz, PhD, Gary Miller, PhD. Pediatr Clin N Am 58 (2011) 1333–1354

EVALUACION• Historia Clínica.• Antecedentes pre y postnatales.• Patologías asociadas.• Toma de medicamentos.• Evaluación psicológica.• Evaluación nutricional y patrón alimentario.• Sintomatología asociada.• Examen físico completo.

EVALUACION

• Paraclínicos:• Glicemia (8h).• Perfil Lipídico.• Glicemia con carga, si

alteración en ayunas.• Pruebas función

hepática.

COMORBILIDADES

• Síndrome de Ovario Poliquístico.• Apnea del Sueño.• Asma.• Complicaciones Ortopédicas.• Depresión.• Baja autoestima.

Manejo

• Alimentación adecuada• Actividad física

Rev Esp Cardiol. 2005;58(Supl 2):3-13. - Vol. 58 Núm.Supl.2

Planificación Alimentaria• La determinación de peso, altura, índice de masa

corporal, circunferencia abdominal.• Determinación del perfil metabólico.• La planificación dietética debe ser individualizada y

programada.• Los niños, los adolescentes y los padres sean

conscientes de la necesidad de combatir el exceso de peso.

• Equilibrada.

Rev Esp Cardiol. 2005;58(Supl 2):3-13. - Vol. 58 Núm.Supl.2

Actividad Física•  Pérdida de peso con mejoría de los parámetros

metabólicos.• Reducción de la resistencia a la insulina.• Realización de AF edad adulta.• El aumento de la expectativa de vida• Disminución del riesgo de enfermedad cardiovascular.• Estímulo a la actividad física que involucre a toda la

familia.

Rev Esp Cardiol. 2005;58(Supl 2):3-13. - Vol. 58 Núm.Supl.2

ACTIVIDAD FÍSICA

• Resistencia insulina• Tensión arterial/dislipidemia.

Environ Health Prev Med (2011) 16:144–147

ACTIVIDAD FÍSICAEFECTO PROGRAMA DE EJERCICIO: AEROBICO-RESISTENCIA

• Nassis y cols(1).

- Mejoría sensibilidad de la insulina en niñas obesas después de programa de ejercicio de 12 semanas.

- Aumento 12% CRF por medio del ejercicio aeróbico.- EF aeróbico mecanismo protector incluso en exceso de

peso.

1. Metabolism. 2005;54:1472–9.

ACTIVIDAD FÍSICAEFECTO PROGRAMA DE EJERCICIO: AEROBICO-FUERZA

• Ejercicios de fuerza aumentan la FM y efecto positivo sobre la resistencia de la insulina.

Metabolism. 2005;54:1472–9.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA• Efectos positivos cuando las AF de la vida diaria

estimulan la actividad de la insulina a nivel del tej adiposo y el ME.

• Profesionales de la salud: incorporar en la vida diaria en actividades a los niños juntos con los padres.

Antecedentes• La aparición del síndrome metabólico es paralelo al aumento

de las tasas de sobrepeso y obesidad observada en los jóvenes en todo el mundo (1,2).

• La prevalencia del síndrome metabólico varía entre el 3% y el 12% en jóvenes.

• La evidencia también sugiere que el comportamiento sedentario, bajos niveles de la actividad física y fitness cardiorespiratorio cuando jóvenes afecta en la vida adulta, del mismo modo que los factores de riesgo metabólico también parecen afectar con el tiempo (3)

(1) Popkin BM, Gordon-Larsen P. The nutrition transition: worldwide obesity dynamics and their determinants. Int J Obes Relat Metab Disord 28, Suppl 3: S2–9, 2004.

(2) Saland JM. Update on the metabolic syndrome in children. Curr Opin Pediatr 19: 183–191, 2007.(3) Froberg K, Andersen LB. Mini review: physical activity and fitness and its relations to cardiovascular disease risk factors in children. Int J

Obes (Lond) 29, Suppl 2: S34–S39, 2005.

Objetivos • Revisar la asociación entre la actividad física, la conducta

sedentaria, CRF con el riesgo metabólico y discutir el papel mediador de la obesidad.

Estudios• En los últimos años, sólo unos pocos estudios han

examinado la asociación entre la actividad física y factores de riesgo metabólico utilizando medidas objetivas de actividad física.

• Utilizan medidas diferentes para los factores de riesgo.

Estudios

Physical activity in nonoverweight and overweight Hispanic children and adolescents

Medicine and Science in Sports and Exercise. 2007, 39(8):1257-1266.

• Demostró que el número de alteraciones metabólicas y los factores de riesgo se asocian inversamente con la actividad física total.

• Actividad física de al menos 5 minutos, de intensidad moderada a vigorosa realizada diariamente.

• Medido con acelerometría de muñeca.

Estudios

Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a cross-sectional study (The European Youth

Heart Study).Lancet 368: 299–304, 2006.

• Demostró una asociación inversa entre la actividad física y riesgo metabólico.

• El riesgo más alto se observó en los tres quintiles más bajos de actividad física.

Estudios• Los estudios que analizan la relación entre el CRF y el

riesgo metabólico en jóvenes presentan una relación inversa, de tal manera que a medida que aumenta el CRF, el riesgo metabólico se reduce.

Estudios

Independent associations of physical activity and cardiorespiratory fitness with metabolic risk factors in

children: the European youth heart study.Diabetologia. 50: 1832–1840, 2007

• Observó una mejor asociación inversa entre el CRF y riesgo metabólico independiente de la grasa corporal.

Conclusiones - Evitar el sedentarisno en la juventud.

- Incrementar las actividades vida diaria.

- Sin embargo, se desconocen la cantidad de AF para prevenir el riesgo de síndrome metabólico en los jóvenes.

- Se requiere de investigaciones adicionales para cuantificar la cantidad exacta de actividad física necesaria para prevenir el síndrome metabólico y cuánto se requiere para reducir el riesgo en aquellos que ya lo tienen.

• Resistencia insulina y sus complicaciones asociadas

• Resistencia insulina y sus complicaciones asociadas- Inflamación a nivel sistémico- Disfunción endotelial.- Aterosclerosis

• Sinaiko AR y col(1):

- La resistencia a la insulina a la edad 13 años predice que se presente a los 19 años, independiente del IMC y esta asociada con riesgo cardiovascular en la adultez.

Hypertension 2006 .48 :730–736.

• Los niños obesos con resistencia a la insulina tienen riesgo elevado para desarrollar intolerancia a los CHO y DM tipo 2.

• Sensibilidad a la insulina disminuida favorece un aumento de la presión arterial en los niños

La resistencia insulina asociada:- Hipertrigliceridemia- Hipercolesterolemia- HDL bajo

La resistencia insulina asociada:- Hígado graso- Síndrome de Ovario Poliquístico en niñas- Aumento marcadores inflamatorios: PCR/IL-6

• Manejo- Actividad física:

Un programa de ejercicio durante 8 semanas en niños con obesidad aumentó la sensiblidad a la insulina y mejoró el fitness CR(1)

1. Bell LM, Watts K, Siafarikas A, Thompson A, Ratnam N, Bulsara M, Finn J, O’Driscoll G, Green DJ, Jones TW & Davis EA. Exercise alone reduces insulin resistance in obese childrenindependently of changes in body composition. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007 92 4230–4235.

MANEJO DE SINDROME METABOLICO

Hipolipemiantes

• Tto farmacológico debe ser reservado:

• Mayores de 10 años con dieta estricta o C-LDL persistentemente> 190 mg / dL

• LDL-C> 160 mg/dl:• Fuerte historial familiar de riesgo de ECV prematura Ó• 2 o más (HDL-C <40 mg / dL, tabaco, TA alta, Obesidad o IR).

• Tto preferiblemente en estadio II Tanner en hombres o después de menarquía en hembras

Reducción de presión arterial

• Estudios en adolescentes obesos han demostrado que pérdida de peso moderada disminuye BP:• Reducción IMC de 10% a corto plazo reduce BP en 8 a 10 mmHg

• Reducción en sodio 1,5 g/d. • Metaanálisis 10 ECA, 966 niños, modesta reducción se asocia

con significativa reducción en PA sistólica y diastólica.

• Meta análisis mostraron con ejercicio reducción:• Un 1% reducción PA sistólica y 3% reducción PA diastólica

• Elección de antihipertensivo inicial es controversial.

• Aproximación fisiopatológica: método medición de renina.

• Altos niveles, considerar HTA mediada por vasoconstricción prescribir IECA

• Nivel bajo, considerar sobrecarga de volumen, prescribir diurético.

• IECA representan una buena opción en pacientes con hiperlipidemia concurrente, y fármaco de elección en DM

• BRA podrían ser considerados para el tratamiento de niños con HTA.

• En una evaluación reciente, Herder et al. mostró que BRA desempeñan un papel en terapia de HTA pediátrica y nefropatías independientemente de la enfermedad subyacente, eficaces y bien tolerados

• Considerar en elección de un antihipertensivo en SM es su efecto sobre la sensibilidad a la insulina.

• IECAs y ARA II han demostrado tener potencial en prevenir el desarrollo de DM tipo 2 en SM.

• Al igual que hipoglucémiantes -tiazolidinedionas, algunos ARBs mejoran la transcripción del peroxisoma proliferator activador del receptor-g que ayuda a aumentar la absorción de la glucosa.

• Sin embargo, a diferencia de las tiazolidinedionas, ARA II más recientes no efectos secundarios de ganancia de peso.

• En contraste, diuréticos y bloqueadores beta-adrenérgicos pueden tener potencial diabetógeno y deberían evitarse.

• BCC también se han demostrado tener beneficioso efectos sobre la sensibilidad a la insulina en pacientes con HTA esencial. Sin embargo, datos de eficacia y seguridad siguen siendo limitados.

Actividad física en síndrome metabólico

•The ‘fat-but-fit’ phenotype

• Salud metabólica:

• Entre mas se quiere afectar el metabolismo en un niño obeso mas “altas dosis” de actividad física debe ser prescrita independiente del

exceso de peso.

Prevención de la obesidad desde la actividad física: del discurso teórico a la práctica L.A. Moreno, An Pediatr (Barc). 2012.

Actividad física como medicamento en síndrome metabólico

Característica Descripción

Actividad física Cualquier movimiento de los músculos esqueléticos que aumenta el gasto energético

Acción farmacológica Efecto sobre la sensibilidad de insulina y disponibilidad de sustratosUso regular induce cambios en función enzimática y actividad mitocondrial

Indicaciones Mantenimiento de salud metabólica y tratamiento de SMCondición que requiere aumentar gasto energéticoMejoramiento de función vascular

Contraindicación Ninguna en SM

Precauciones Hipoglucemia en DM 1, DHT en ciertas condiciones, grandes cargas en HTA asociada.

Interacciones medicamentos

Aumenta efecto de sensibilizadores de insulina

Abuso y dependencia No se ha descrito si es supervisado por cuidador

• De acuerdo a la literatura disponible, sólo AF vigorosa, incluso unos minutos al día:

• Disminuye reservas de energía

• Mejora composición corporal (aumenta masa magra y restaura la distribución de grasa por reducción de depósitos de grasa visceral e intramuscular).

• Mejora función vascular en niños con alteración de la dilatación mediada por flujo

Propuesta • Es importante aclarar a niños y familias:

• La orientación diferente para dieta y AF: Control peso corporal por la dieta y la salud metabólica por AF.

• Evaluación cualitativa de los hábitos alimentarios, nivel de AF y comportamientos sedentarios.

• Auto-eficacia y disposición al cambio, medio ambiente y social, apoyo y barreras a la AF, niveles de sedentarismo (horas televisión - computadora).

• Acelerómetro podría ser necesario para detectar la adherencia de la dieta y PA.

• Primera fase:

• Debe ser una re-educación a moverse.

• Baja intensidad AP se debe recomendar diariamente.

• Población europea, Ekelund et al. aumento diario de la AF en 10-20% se asoció con riesgo 33% menor de MS.

• Segunda fase:

• Sólo cuando ha sido alcanzado fase I es posible avanzar a intensidad moderada

• Programa de AF, objetivos cada vez mayores y adaptándolos a características individuales.

• Sugerir actividad factible y agradable, incluso sin estructura, actividades de baja intensidad con el fin de limitar la deserción inicial.