Simulações Clínicas na Web para Treinamento de

Protocolos Clínicos

Renato M.E. Sabbatini, PhDNúcleo de Informática Biomédica

UNICAMP

O Problema

O uso dos protocolos clínicos está rapidamente se tornando a base principal da prática da medicina baseada em evidência

Devido à complexidade dos protocolos, há a necessidade de suporte computacional

A aderência aos protocolos é dependente da intensidade e da eficácia do treinamento dos profissionais clínicos no seu uso

A melhor maneira de aprender protocolos é através do seu uso em resolução de problemas

A Proposta

Para aumentar a eficácia do treinamento em uso de protocolos clínicos, implementar simulações clínicas computadorizadas

A simulação incorpora os fluxogramas e as regras de decisão do protocolo clínico

O aprendiz interage com a simulação, utilizando essas regras em uma situação prática, sem riscos para pacientes reais

O sistema também avalia o aprendiz e reforça o aprendizado através de feedback imediato

Simulações Baseadas na Web

Acesso imediato e universal, uso em intranets e na Internet

Interface GUI e navegabilidade bem conhecidas e padronizadas, não necessitando treinamento

Fácil montagem de fluxos condicionais através de hipertexto

Fácil e atrativa incorporação de recursos multimídia (vídeo, áudio, imagens, etc.)

Incorporação de recursos de execução distribuida (JavaScript, JAVA, etc.)

Trabalhos Anteriores

1983: Uso de simulação matemática de sistemas em microcomputadores no ensino de fisiologia

1990: MEDTEST: um sistema para desenvolvimento de simulações clínicas em computadores

1992: Uma linguagem e simulador para desenvolvimento de sistemas de simulação clínica

1995: Simulações clinicas baseadas na Web para ensino de cirurgia plástica craniofacial (Hospital Virtual Brasileiro)

1998: Aplicações da Internet no ensino a distância baseado em computador

2000: Sistema genérico de autoria de simulações clínicas baseadas na Web

Protocolos Clínicos

AHCPR

For all patients, anti-ischemic therapy should be instituted promptly in the ED as soon as a working diagnosis of unstable angina is established.

Therapy should be directed toward relieving symptoms and stabilizing the patient by preventing ischemic complications, particularly recurrent unstable angina

The patient should be moved from the ED to the most appropriate environment to monitor complications and minimize psychological stress and cardiac work. However, initial medical therapy in the ED should not be delayed while triage arrangements are made.

Angina Instável: Objetivos Clínicos (1)

Angina Instável: Objetivos Clínicos (2)

Stabilization of acutely ill patients is the most urgent initial objective.

Patients presenting with symptoms suggestive of unstable angina who are stable, triage to the appropriate care environment is the most important early task.

Determine whether the patient is having an acute MI and has indications for thrombolytic or other reperfusion therapy.

If initial evaluation makes clear that high-risk characteristics are not present, it is reasonable to address stabilization and triage of all patients as if they were in a high-risk category.

Abordagem no Manejo

The initial evaluation of the patient with symptoms suggesting possible unstable angina should be done by a medical practitioner in a facility equipped to perform an ECG and not over the telephone (strength of evidence = B).

Patients with suspected unstable angina who have a symptom duration >20 minutes, hemodynamic instability, or recent loss of consciousness should generally be referred to na ED. Other patients with suspected unstable angina may be seen initially either in an ED or in na outpatient facility at the discretion of the attending physician (strength of evidence = C).

Simulação Baseada em Protocolos

Os pontos de decisão obrigatória e facultativa do protocolo são identificados e formulados

É montado um fluxograma de um caso clínico representativo, em que os pontos de decisão são representados na ordem correta

Alternativas incorretas, com as respectivas conseqüências, também são representadas

Feedback, justificativas e explicações para cada ponto crítico do protocolo são elaborados e inseridos

Possibilidades de retrocesso e reforma de decisão

Simulação Baseada em Protocolo

Paciente telefona e relata sintomas indicativos de angina instável

Fazer perguntas adicionais

Parece ser angina instável?

Remover paraFazer ECG

Informar pacienteFollow-Up

Fazer perguntasadicionais

Sim Não Não sei

Projeto em Andamento: GuideLineWeb

Uso de simulações clínicas interativas baseadas em protocolos como ponto central de cursos on-line para a Web, baseados na resolução de problemas (PBL)

Acoplado a outras ferramentas de aprendizado on-line: Textos sobre protocolos clínicos em áreas específicas

de diagnóstico e tratamento Recursos de informação para busca, localização e

construção de conhecimento pelo aluno Interatividade on-line com o tutor

GuideLineWeb: Objetivos

Desenvolver um sistema shell que permita a criação de simulações clínicas na forma de um conjunto interligado de páginas em HTML

Implementar uma tecnologia simples de travessia em profundidade

Permitir a colocação de imagens, glossário, links para recursos na Internet, etc. através do hipertexto

Fácil de usar, centrado em base de dados

Questão 1

Alternativa AAlternativa BAlternativa C

Questão 1

Alternativa AAlternativa BAlternativa C

Conseqüência AConseqüência A

Questão 2 2

Alternativa AAlternativa BAlternativa C

Resposta C C Cada tela é um HTML separado

Execução de uma Simulação em Hipertexto

Soluções para Geração de uma Simulação na Web (1)

Simulação baseada em base de dados dinâmica: travessia do fluxograma em tempo real, com páginas geradas “on the fly” Vantagens: modelo genérico, elegância,

implementação de fluxos complexos, facilidade de realização de mudanças

Desvantagens: necessidade de servidor de BD, complexidade de implementação

Soluções para Geração de uma Simulação na Web (2)

Simulação baseada em páginas estáticas: geração das páginas “off-line” por um software de gerenciamento Vantagens: facilidade de utilização, rapidez

no processo de autoria, trabalho off-line, sem necessidade de servidor de BD

Desvantagens: menor facilidade de realização de mudanças, perda do acesso dinâmico, necessidade de ter a ferramenta

Recursos Adicionais

Hipervínculos para artigos, sites, etc., que complementam o aprendizado e permitem o aprofundamento

Documentação da travessia (“tracking”) para pontuação e documentação para o instrutor (envio por email ou gravação em BD no servidor)

Implementação de questionários de auto-avaliação baseados na Web

Interatividade on-line com o tutor Resolução em grupo

Avaliação do Aprendiz

Índice quantitativo de aderência ao protocolo, identificação dos erros cometidos

Aplicação de questionários pré- e pós-simulação, com correção automática

Reaplicação da simulação em caso de desempenho abaixo de critério

Simulações com graus crescentes de dificuldade

Conclusões

As simulações clínicas baseadas em protocolo podem ser um excelente recurso instrucional para aumentar a aderência a protocolos em organizações clínicas

Podem também ser uma ferramenta adicional de aprendizado em cursos a distância baseados na Web

Sua adoção e utilização nos contextos clínicos e educacionais é possivel apenas se existirem ferramentas fáceis de autoria baseada em protocolo

Endereço para Contato

Núcleo de Informática BiomédicaUniversidade Estadual de CampinasCaixa Postal 6005, Campinas, SPCEP 13083-970

Email: sabbatin@nib.unicamp.br WWW: http://www.nib.unicamp.br Tel: (019) 3289-9800 ramais 141/129