simposio internacional descentralizaciÓn de la funciÓn salud al nivel local lima, 17-19 octubre...

SIMPOSIO INTERNACIONALDESCENTRALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN SALUD AL NIVEL LOCAL

Lima, 17-19 Octubre 2006

Carlos A. Agudelo C.Instituto de Salud PúblicaUniversidad Nacional de Colombia

Balance de la experiencia de la descentralización en salud en Colombia

Agenda

1. Aspectos Básicos2. Proceso político de la descentralización3. Proceso del modelo de desarrollo y

resultados del SGSSS4. Modelos locales: Sistemas Municipales de

Salud5. Interpretación y modelos de

descentralización

ColombiaOrganización político-administrativa: Departamentos y municipios, corregimientos y veredas.

¿Qué entendemos por descentralización?

Transferencia de poder a las entidades territoriales o a las organizaciones empresariales, sociales o comunitarias, que conduce al empoderamiento de los gobiernos locales y de las comunidades sobre las competencias y recursos asignados.

Introducción

Agenda




descentralización

Proceso político de la descentralización: Transformación del Estado y la salud

Período de 1975-1990

Sistema económico

• Fase final del modelo cepalino

• Síntomas y realidades de agotamiento

• Concentración del ingreso y pobreza

• Economía especulativa


Período de 1975-1990Sistema político

• Estructura o forma de Estado de republica parlamentaria y creciente predominio presidencial

• Régimen político marcado por la herencia del Frente Nacional y el predominio real del bipartidismo y el autoritarismo.

• Consolidación de centralismo y modernización del Estado

• Potentes manifestaciones de crisis del sistema político y primeras respuestas en políticas públicas

• Exterminio de nuevos fuerzas políticas. Ascenso de los movimientos insurgentes y armados en los escenarios la confrontación polítio-militar

• Incremento del poder papel económico y político del narcotráfico


Período de 1975-1990Sistema de Salud

• Implementación del Sistema Nacional de Salud-SNS

• Consolidación del esquema centralista y regionalizado (Dirección superior, financiación y control en manos del Ministerio de Salud; administración de personal y de instituciones desconcentrada en las Direcciones Seccionales de Salud-Departamentos; dirección técnica de los servicios concentrada en Unidades Regionales

• Crisis del SNS: Segmentado en tres sectores, no universal, inequitativo y asignación de recursos ineficiente e ineficaz, segmentación, asistencia pública, etc. Poco sensible a los procesos de descentralización.

• La propuesta de los Sistemas Locales de Salud

Primeras decisiones en descentralización

-Ley 14 de 1983: fortalecimiento de fiscos municipales

-Ley 11 de 1986: elección popular de alcaldes, capacidad operativa de municipios y participación comunitaria

-Ley 12 de 1986: transferencia de recursos fiscales a municipios (50 % IVA y 14% ICN)

- Decreto 77 de 1987: transferencias de funciones de la Nación y los Departamentos a los municipios (obras públicas, servicios públicos, agua potable, servicios domiciliarios, vivienda, servicios agropecuarios)

- Ley 10 de 1990: descentralización en salud, por medio de redistribución de competencias. Municipios responsables nivel I de atención, Departamentos responsables de los niveles de atención II y III; conversión de hospitales públicos en entidades autónomas; carrera administrativa; afiliación a la seguridad social.

Conclusión

En 15 años se asumió un primer replanteamiento sobre las relaciones centro periferia y el poder real de los entes territoriales, en términos de políticas públicas y prestación de algunos servicios, así como la participación ciudadana en el Estado (en los ámbitos de las decisiones y ejercicio de la ciudadanía)

Período 1991-2000

1991-1993Sistema económico: Modelo de desarrollo neoliberal

Sistema político: Constitución de 1991 (modelo de Estado)- Democracia participativa y descentralización- Multiculturalidad y autonomías regionales. - Municipio es la célula básica- Canales y mecanismos de participación- Elección de gobernadores y alcaldes- Sistema Nacional de Planeación- Fortalecimiento de finanzas municipales y Dptos.- Ordenamiento territorial


1991-1993Sistema de saludReforma del sistema de salud. Se crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que sustituye el SNS.

Políticas públicas- Ley 100 de 1993: Adopta el nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, como un sistema de competencia regulada.- Ley 60 de 1993: Transferencias a los Departamentos hasta llegar al 6% de los ICN y para los municipios hasta el 5.5%; distribución más equitativa de los recursos nacionales- 60% pobreza y 40% logros en desarrollo, subsidios a la oferta y a la demanda.

1994-2000

Sistema económico: Política de apertura, ajuste fiscal y reestructuración del Estado. Crisis económica 1997-1999 con caída del PIB y alto nivel de desempleo.

Sistema político: Desarrollo, consolidación y crisis del modelo de descentralización (transferencias y déficit del gobierno central)

Sistema de Salud: Implementación del SGSSS y la competencia regulada. Mas de 500 Decretos y Resoluciones que organizan y definen funciones en el SGSSS

Políticas públicas- Ley 617 de 2000, estableció un tope de gastos con respecto a los ingresos

Descentralización y requisitos de certificación de municipios

- Sistema básico de información- Plan sectorial de salud- Plan de descentralización- Organización de la dirección local de salud- Organización de la carrera administrativa- Manual de cargos- Creación de empresas sociales del Estado- Creación de plantas de personal propias- Celebración de contratos de prestación de servicios- Creación del Fondo Local de Salud- Afiliación de los servidores a la Seguridad social- Afiliación de los servidores a Fondos de Cesantías- Acta o convenio de entrega de la infraestructura y el personal

Características del SGSSS

Separación de funciones: dirección, financiación, aseguramiento, provisión y supervisión, por medio de:- Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adscrito a Ministerio de PS. Dirige sistema, define paquetes de prestación (POS), determina la capitación –UPC, control de selección de riesgo y administra fondo de compensación- Ministerio de la Protección Social: Rectoría técnica, políticas, planes y prioridades, expide normas, evaluación de eficiencia, provee asistencia técnica y promueve, descentralización de servicios.- Superintendencia Nacional de Salud: regula, supervisa y hace control financiero de aseguradores y proveedores de servicios, control de calidad de servicios, marco para transformación de hospitales públicos.-

Características del SGSSS

- Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA: asigna la UPS a las aseguradoras- Aseguradoras: Empresas Promotoras de Salud-EPS y Administradoras del Régimen Subsidiado-ARS. Afilian, recaudan, ejercen manejo financiero, reciben la UPC, transfieren excedentes y reciben subsidios, contrata proveedores.Proveedores: Instituciones Prestadoras de Servicios-IPS, Empresas Solidarias de Salud-ESS, Empresas sociales del Estado-ESEPaquetes de Servicios: Plan Obligatorio de Salud-POS; Plan de Atención Básica-PAB

Sistema de seguridad social en salud

Ministerio de SaludConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Fondo de Seguridad y GarantíaFosyga

Empresas Promotoras de Salud EPS y Administradoras del Régimen Subsidiado

ARS

Empresas Prestadoras de ServiciosIPS

Dirección

Financiamiento

Aseguramiento

Atención

UPC

POS

Super sa l ud

Competenciaregulada

Competenciaregulada

Regulación

- CNSSS- UPC- POS- PAB- DSS- DLS- Vigilancia ycontrol

Mercados - Competencia aseguradores- Competencia prestadores- Facturación- Administración y gerencia aseguradoras y prestadores- Pago y prestación de servicios en circuitos de demanda- Esquema gestión financiera

Modelo

Tensiones

Distorsiones

Arreglos institucionales

El Sistema General de Seguridad

Social en Salud

Conclusión

Se implementó el SGSSS y la descentralización avanzó con el esquema de la Ley 60 transfiriendo recursos a las entidades territoriales. La crisis económica de finales de los 90 produjo un doble efecto sobre el SGSSS (afiliación) y sobre las transferencias de la descentralización. Sin embargo, el gasto público social no disminuyó. Un estudio reciente indica que este último está más ligado a los ingresos del gobierno que al PIB. Por tanto la relación entre PIB y gasto en salud es compleja

Período 2001-2006

- Sistema económico

Recuperación parcial de la crisis económica

- Sistema Político

Replanteamiento de la descentralización, debido a la magnitud de las transferencias, frente al déficit del gobierno central. Ajuste fiscal y en las relaciones intergubernamentales. Esto se debió a crisis fiscal municipal y departamental. Déficit en las finanzas nacionales debido a que en los 90 los ingresos aumentaron 2.41% del PIB y los gastos en 8.1%


- Sistema de SaludEstancamiento de la afiliación, crecimiento del régimen subsidiado, limitaciones del SGSSS y reforma de la Ley 100

- Políticas públicas:• Acto Legislativo No. 1 de 2001: modificó el sistema general de transferencias o SGP.• Ley 715 de 2001: Reglamentó el SGP y ajustó de transferencias

Comentario: Estas políticas redujeron la incidencia de los alcaldes y gobernadores en los servicios a su cargo (educación, salud, agua potable, etc.). Se estableció un sistema de capitación para calcular fondos trasladables a cada municipio, con base en población atendida y no con base en población por atender y se fomentó el incremento del esfuerzo propio de los municipios. Produjo ahorro en transferencias de 3.7 puntos del PIB. En 2001 las transferencias fueron el 46.5 % de los ICN. En 2005 fueron 37.2 %

Balance general de la descentralización Propósitos vs. logros

Propósitos de la descentralización

- Mejor prestación de servicios de municipios y Dptos- Modernización de la gestión (Planeación y control de la gestión pública) - Democratización de las decisiones: servicios y políticas públicas - Ordenamiento territorial

Balance general de la descentralización Propósitos vs. logros

-Logros, impactos o resultados directos o indirectos: ha contribuido positivamente a la organización y funcionamiento del Estado y al mejoramiento del gasto social - Cobertura educación y agua potable se incrementaron- Persisten las desigualdades rurales-urbanas y entre municipios - No se incrementó la calidad de los servicios - En salud se incrementó la cobertura, los recursos ubicados en el sistema, el gasto en salud, los recursos del régimen subsidiado, especialmente entre 2000-2005.-Mejoramiento del desempeño municipal: en 2001 los gobiernos municipales tenían un déficit de 1 billón de pesos. Pasaron a superávit de 323.900 millones en 2002. Un 75 % de los municipios aumentó calificación del desempeño fiscal. En 2005 el gobierno central tuvo un déficit de 4.9% del PIB, mientras las entidades territoriales presentaron superávit de 0.7 % del PIB.

Mil millones de pesos col.: 434.782 US $; 1 billón de pesos col: 434.782.608 US $

Agenda




descentralización

PROCESO DEL MODELO DE DESARROLLO

“…Colombia transitó desde un contexto de estabilidad y crecimiento a uno de volatilidad y recesión. El manejo macroeconómico pasó a depender , entonces, de las condiciones del entorno externo y la economía se hizo, en general, más vulnerable. “ p. 46

“En consecuencia el “cambio estructural” se tradujo en una creciente participación del sector público, en detrimento de la actividad privada, lo cual contrasta en forma evidente con los preceptos del modelo de mercado.” p. 47

“..un ciclo económico que lleva a una senda de crecimiento decadente, como la que hemos observado en los últimos años…Específicamente, la tasa de crecimiento promedio pasó de cerca del 6 % en la década de los 70 a menos de 4% en la década de los 80 y se aproxima recientemente a menos del 3%.” p.52

Fuente: Florez LB, Barreto LH, Castillo JM. El manejo de la política económica en Colombia en el contexto de la globalización. Economía Colombiana. Revista de la Contraloría General de la República. Noviembre-Diciembre 2005; 311: 43-54.

Resultados del SGSSS

Los supuestos Económicos Básicos de la Ley 100

• Crecimiento económico del 5% real.

• Empleo asalariado con un crecimiento al 3.5% anual y el empleo independiente al 2.1%.

• Ingresos reales promedio, tanto de asalariados como de independientes, crecerían a la misma tasa de los últimos 70 años:1.8% anual.

Comportamiento Del P.I.B.

Comportamiento PIB 1994-2000

3,2

0,6

2,8

-4,2

5,45,3

2

-6

-4

-2

0

2

4

6

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001% P

IB

% P.I.B. Real % P.I.B. Esperado

Crecimiento del desempleo 1993-1999

20,5%

7,8%8,7%

15%

20,1%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

1992 1994 1996 1998 2000 2002

% d

es

em

ple

o

% Desempleo

Afiliación a la Seguridad Social en Salud

N° PERSONAS % COBERTURA GRUPO POBLACIONAL

1993 1997 2000 2003 1993 1997 2000 2003

1 Población Total 33.453.515 39.842.424 40.815.180 43.717.578 100,0% 100.0% 100.0% 100.0%

2 Afiliados a S.S. en salud 7.934.790 22.624.188 21.334.981 27.031.714 23,7% 56.8% 52.3% 61.8%

2.1 Régimen Contributivo 13.659.960 13.316.150 15.469.833 34.3% 32.6% 35.4%

Instituto Seguros Sociales 8.802.197 6.253.782 4.053.726 22.1% 15.3% 9.3%

Otras EPS o asimiladas 4.857.763 7.062.368 11.416.107 12.2% 17.3% 26.1%

2.2 Régimen Subsidiado 7.928.076 6.820.907 9.977.240 19.9% 16.7% 22.8%

2.3 Regímenes de Excepción 1.036.152 1.197.924 1.584.641 2.6% 2.9% 3.6%

3 No Afiliados 25.518.725 17.218.236 19.480.199 16.685.864 76,3% 43.2% 47.7% 38.2%

Fuente: Ministerio de la Protección Social. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud. Principales resultados Sociales e instrumentales de la ley 100. 1993-2003.. Cálculos de los autores con base en las encuestas: CASEN-1993, ECV-1997 y ECV-2003, y Encuesta de Hogares Etapa 107 del 2000.

0% 20% 40% 60% 80% 100% Pacifico

Central Atlantica

Valle Antioquia Orinoquia

Oriental Bogotá

San Andrés Total

Contributivo

Subdidiado

Especial

No Asegurado

Aseguramiento por Regiones

Aseguramiento de los más pobres

% de población Quintil 1993 1997 2003

1 6.1 43.4 46.5

2 16.5 48.7 52.5

3 27.5 59.0 58.2

4 35.3 65.7 69.3

5 43.1 76.7 82.7

Total 23.8 57.1 61.8

Fuente: Cálculos Misión Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107, 2003. Cálculos Grupo de Investigación Universidad del Rosario, con base en ECV 2003 -DANE

Agenda




descentralización

Modelo Local de SS (Sistemas Municipales de Salud)

- Avance de la descentralización en salud

Departamentos: Se encuentran descentralizados los 32 Dptos

Municipios

Certificación de municipios en Colombia. 1991-2005

Año 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000-2005

Total

Certificados 2 11 0 2 8 94 205 67 21 114 524

Este total de municipios certificados representa el 48.6% del total (1.079 municipios)


Logros de la descentralización en salud

- Incremento del gasto público, los recursos humanos y financieros de los hospitales- Incremento de las escalas salariales- Crecimiento del régimen subsidiado- Expansión de la red pública que responde por más del 60 % de la población- Reasignación del gasto hospitalario en el 43% al primer nivel de atención.- Mejoramiento de la accesibilidad- Múltiples escenarios de participación social- Reasignación más eficiente de los recursos financieros, según niveles de atención

Problemas y limitaciones de la descentralización en salud

- Dificultades y retrasos para organizar el sistema de salud pública- Mala utilización de los recursos municipales, provocando dificultades e iliquidez de aseguradores y prestadores- Trámite engorroso de la certificación- Carencia de estímulos positivos financieros para descentralización- Enormes dificultades para la administración de los recursos humanos- Mejor prestación de servicios de municipios y Dptos- La modernización de la gestión en términos de planeación y control de la gestión pública sigue siendo insuficiente, incorpora clientelismo y desarticulación de niveles.


Rectoría

En general, hay más regulación que rectoría. En los municipios la regulación es también débil.La capacidad de producir políticas de salud está jerárquicamente organizada. Las autoridades superiores son el CNSSS y el Ministerio de Protección Social. A escala regional operan las Direcciones Seccionales de Salud-DSS y en los municipios, las Direcciones Locales de Salud o Secretarías, que, a su vez, son dependencias de la las alcaldía Municipales.La regulación y seguimiento del SGSSS está a cargo de estas mismas instituciones, a las que se suma la Superintendencia Nacional de Salud.


Salud Pública

Las fuentes financieras para la salud pública son las siguientes:Las transferencias del SGPLas rentas Departamentales y municipales (cedidas por la nación)Los recursos del 4.01% del valor de la UPC subsidiada, destinada por los municipios para las actividades de prevención y promoción en el régimen subsidiado.

Tiene tres campos de acción- La promoción y prevención colectivas- PAB- La promoción y prevención individual- Los programas de control


Financiación

Fuentes de financiamiento del sistema de salud, con las que se sostienen los Sistemas Municipales de Salud:- Cotizaciones, equivalentes al 12 % del ingreso de asalariados y trabajadores independientes con ingresos superiores a dos salarios mínimos. - Un punto de las cotizaciones se transfiere al régimen subsidiado. Con estos recursos se financian el POS-C y el POS-S, así como las pólizas para atender enfermedades de alto costo y catastróficas- Los recursos fiscales transferidos a los municipios, en virtud de la descentralización, para el régimen subsidiado y el PAB (Ingresos corrientes de la nación-ICN, SGP, rentas cedidas, etc.)- Los recursos aportados por los Departamentos y municipios.- Los pagos que hacen las empresas para cubrir los riesgos profesionales- Los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito-SOAT (se manejan de manera independiente por empresas de seguro)- Recursos complementarios provenientes de impuestos a la extracción de petróleo

Recursos totales del SGSSS en el 2002

TIPO DE RECURSOS MILES DE MILL. % DEL PIB PARTICIPACIÓN

OFERTA 2,039 0.91%

- SGP 1,243 0.56%

- RENTAS CEDIDAS 686 0.31%

- ETESA 110 0.05%

14%

SALUD PUBLICA 436 0.20%

- SGP 338 0.15%

- FOSYGA 28 0.01%

- PGN 70 0.03%

3%

SUBSIDIO A LA DEMANDA 2,430 1.09%

- SGP 1,454 0.65%

- FOSYGA 906 0.41%

- CAJAS DE COMPENSACION FAM. 40 0.02%

- OTROS 30 0.01%

16%

REGIMEN CONTRIBUTIVO 5,858 2.62% 40%

- ECAT 245 0.11% 2%

- GASTOS DE BOLSILLO 2,635 1.18% 18%

- MEDICINA PREPAGADA Y SEGUROS DE SALUD 1,161 0.52% 8%

TOTAL RECURSOS 14,804 6.63% 100%

Gasto público, privado y en seguridad social en salud (en Millones)

0,0

2.000.000,0

4.000.000,0

6.000.000,0

8.000.000,0

10.000.000,0

12.000.000,0

14.000.000,0

16.000.000,0

18.000.000,0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

GASTO PUBLICO DIRECTO

TOTAL GASTO EN SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

GASTO PRIVADO TOTAL

GASTO TOTAL EN SALUD (GTS)

Gasto total en salud como proporción del PIB

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

% Gasto Público Total / PIB % Gasto Seg. Social en Salud / PIB

% Gasto Privado Total / PIB % GASTO TOTAL EN SALUD / PIB

Fuente: Ministerio de la Protección Social- Programa de Apoyo a la Reforma de Salud- Departamento Nacional de Planeación. Cuentas de Salud de Colombia. Gilberto Barón 2005


Organización y prestación de servicios

La gran mayoría de hospitales de todos los niveles, son de tipo público, pero se practica ampliamente la mezcla pública-privada.Los hospitales de la antigua red pública de servicios de salud se transformaron en entes jurídica y administrativamente autónomos e iniciaron un proceso, aún en curso, de transformación de su financiamiento, desde el subsidio a la oferta al subsidio a la demanda. La red pública entró a competir con el sector privado en la oferta de servicios. Actualmente entre el 40 y el 45 % de los hospitales, dependiendo de la región, funcionan con el sistema de subsidio a la demanda. Las ARS deben contratar, como mínimo, 40% de su demanda con hospitales de la red pública, como una estrategia de protección de la misma.Las IPS, a su vez, deben competir entre ellas en iguales términos de eficiencia y calidad, a fin de captar usuarios y conseguir contratos con las EPS interesadas en minimizar sus costos de operación.


Sistema de garantía de calidad

Se ha puesto en práctica un conjunto de normas y guías para garantizar la calidad de los servicios de atención. Los dos componentes centrales de este sistema son la normas de habilitación de los prestadores y las normas sobre la calidad y competencia de los recursos humanos. Las normas de habilitación se aplican a todas las instituciones prestadoras, las cuales deben ser acreditadas por la autoridad de salud local para que puedan ofrecer sus servicios.


Contratación y pago de las IPS:1. Pago por evento con o sin concertación de precios. Se

utiliza principalmente en la atención a vinculados. Se define como "Un pago por la totalidad del servicio recibido.

2. Pago Global Fijo Prospectivo por Paciente en Actividad Final. Se utiliza preferencialmente en el régimen contributivo y subsidiado. Se basa en la definición de los productos finales de un hospital, cada uno de los cuales involucra un número de actividades intermedias y de insumos, que es posible obtener con un nivel de "Gasto Histórico".

3. Capitación. Se utiliza principalmente para las actividades de salud pública y el PAB. Se basa en el concepto de enfermo potencial.


Crisis hospitalaria

Dificultades de sostenibilidad y operación, los cuales pueden darse en forma independiente o concurrir:

- Grandes déficits por pasivos prestacionales que se han constituido en la fase del SNS.- Dificultades, falta de experiencia y de conocimientos en la adaptación al modelo de subsidios a la demanda y la competencia.- Falta de experiencia, conocimientos y de personal capacitado en administración gerencial.- Prestación de servicios a vinculados sin el correspondiente aporte de los recursos estatales.- Demoras excesivas y moras en la llegada de los recursos del régimen subsidiado.


Gestión de Recursos humanos

- La formación de los recursos humanos para el sector de la salud se realiza principalmente en las Universidades, de las cuales la gran mayoría son de tipo privado.

- En términos cuantitativos predomina el número de médicos sobre otras profesiones de la salud.

- No hay normas ni instituciones que recertifiquen a los profesionales de la salud.

- Uno de los mayores cambios en el mercado laboral de este sector durante los últimos años, ha sido la reducción del ejercicio independiente con el aumento en el trabajo institucional y la práctica por grupos interdisciplinarios.

- El mercado de servicios, ha tendido a diversificarse hacia modelos definidos por el aseguramiento.

- Los diagnósticos con que cuenta el país en materia de recursos humanos del sector identifican vacíos en planeación, distribución geográfica y la problemática laboral


Participación y multisectorialidad

- El proceso de descentralización generó espacios de participación social y medios (En los servicios de salud y en las IPS)

- Se ha dado un grado bajo de democratización de las decisiones en servicios y políticas públicas.

- La densidad del tejido social se ha modificado poco

- La multisectorialidad se practica débilmente en el ámbito de los municipios-alcaldías y Departamentos-Gobernaciones.


Descentralización, municipio y conflicto

La descentralización en política y en administración, en los diferentes ámbitos de la vida municipal, ha trasladado la lucha en torno a los sistemas de poder y de negociación a los escenarios locales. Muchos municipios de han tornado en un objetivo político, financiero y militar, de las organización insurgentes armadas y de los grupos involucrados en el narcotráfico

Agenda




descentralización

Interpretación de la descentralización

- Crisis del régimen político por su incapacidad para responder en términos de gobernabilidad y del esquema de hegemonía (dirección ética y cultural de la sociedad) sobre la sociedad civil y mantener la cohesión y papel de la sociedad política y su capacidad de dirección en la era pos-Frente Nacional.- En la década de los 80 la crisis del régimen político se expresó en debilitamiento de la gobernabilidad, pérdida de la capacidad del Estado central, pobreza creciente y movilizaciones populares. Parecía claro que el modelo político-social de la Constitución de 1886 estaba agotado y todo lo que el significa: centralismos, autoritarismo, clientelismo, exclusión política y social. Pero agotado no es igual que superado.

Modelos de descentralización

Modelo Constitución 1991- Autonomía regional- Protección y garantía de derechos- Fortalecimiento fiscal de municipios y Dptos- Participación comunitaria en gestión pública- Reconocimiento diversidad cultural- Prioridad inversión social

Otra perspectiva

-Sometimiento de autoridades territoriales a gobierno central- Esquema clientelista- Ausencia de autonomía regional- Escasa participación- Predominio tecnocrático- Eficiente y sin connotación política- Pocas transferencias, muchos recurso propios y desempeño

fiscal

¡GRACIAS!

simposio internacional descentralizaciÓn de la funciÓn salud al nivel local lima, 17-19 octubre...

Documents