Introduccin

En el presente trabajo, se abordar el estudio de la Hiperhidrosis (sudoracin excesiva), que es, como se diagnostica y sus diversas opciones de tratamiento. Sobre esto ltimo, se har nfasis en el tratamiento quirrgico, puntualmente sobre la simpatectoma torcica endoscpica, que consiste en la reseccin de un segmento de la cadena simptica torcica (cadena ganglionar nerviosa, ubicada lateralmente a la columna vertebral). Se presentar la tcnica quirrgica de este procedimiento y se analizaran los resultados pos-operatorios.

1. Anatoma

1.1 Sistema Nervioso Vegetativo. Generalidades

Establece las relaciones entre lo diferentes rganos. Existen en este sistema dos formaciones especiales de funciones antagnicas, al menos en apariencia: el simptico, tambin llamado ortosimptico, y el parasimptico. Aunque las terminaciones de estos dos sistemas se hallan ntimamente mezcladas a nivel de ciertas vsceras, su origen es distinto.

Topograficamente, el sistema neurovegetativo comprende: una cadena laterovertebral o catenoide caracterizada por ganglios reunidos entre si por un largo cordn extendido desde la primera cervical hasta el cccix; ganglios y plexos esplcnicos en conexin, por una parte, con la cadena precedente y, por otra parte, con ganglios y plexos viscerales que constituyen, en las vsceras, aparatos autnomos, y que tambin forman parte del sistema rgano vegetativo.

Estas diversas formaciones se encuentran unidas entre si por medio de filetes nerviosos y por otra parte estn en conexin con los nervios raqudeos por medio de ramos llamados ramos comunicantes.

El sistema gran simptico forma dos largos cordones, derecho e izquierdo, situados uno a cada lado de la columna vertebral y extendindose desde la primera vertebra cervical hasta la primera vertebra sacra. En los cordones del simptico se ven, en el curso de su trayecto, numerosos engrosamientos, llamados ganglios centrales del simptico. Se dice generalmente que su nmero es igual al de los segmentos seos del raquis, pero en ciertas regiones se condensan, como sucede en la region cervical. El simptico se comunica con el sistema nervioso cerebroespinal por medio de los ramos comunicantes. De los ganglios simpticos parten filetes nerviosos que van a las vsceras, a los vasos y a las glndulas; antes de distribuirse por estos rganos forman plexos en cuyo centro hay pequeos ganglios, llamados ganglios perifricos. (Fig. 1) El sistema neurovegetativo se divide en 4 porciones: cervical, torcica, lumbar y sacra.

Solo nos abocaremos a la descripcin del segmento torcico, debido a que a este nivel se realizar el abordaje quirrgico.1.2 Sistema Nervioso Neurovegetativo TorcicoEl tronco y los ganglios, descienden por cada lado de la columna vertebral, desde la primera a la duodcima vertebras dorsales. Los cuerpos ganglionares descansan sobre la cabeza de las costillas, se encuentran unidos por troncos internodales, cruzando sobre las arterias intercostales y cubiertos por la pleura. A lo largo de este trayecto se encuentran de diez a doce ganglios. El primer ganglio torcico se encuentra unido al ltimo cervical, recibe el nombre Ganglio Estrellado. (Fig. 2)Los ramos comunicantes, proceden de los nervios intercostales vecinos, a menudo en nmero de dos por ganglio. (Fig. 3)En la parte superior, da ramos eferente para las vrtebras, a la aorta, el esfago y el pulmn. Nacen de los primeros cuatro a cinco ganglios.

En la parte inferior, los ramos eferentes proceden de los ltimos siete a ocho ganglios y se renen para formar dos nervios, el esplcnico mayor y el esplcnico menor. 2. Hiperhidrosis

2.1 Definicin, clnica y diagnstico

La hiperhidrosis se dene como una excesiva produccin de sudor ecrino a uno o varios niveles del organismo. Suele ser causa de graves trastornos de ndole social y ocupacional. Se acepta

que la sudoracin normal de la piel podra oscilar entre 8 y 15 mcg/cm2/min, incluyendo la superficie de ambas manos. Es una afeccin, de origen desconocido, que se inicia en la infancia, se manifiesta en la adolescencia y, sin tratamiento especfico, persiste durante toda la vida. Algo ms frecuente en mujeres, tiene una evidente predisposicin familiar y su incidencia es ms alta en ciertas poblaciones (asiticos y sefardes), llegando a representar el 1% de la poblacin.

Afecta de forma bilateral, simtrica y a veces se relaciona o exacerba con situaciones de carcter emocional o estacional. Aunque existen formas generalizadas, la hiperhidrosis localizada es el modo de presentacin ms frecuente, siendo la hiperhidrosis palmar y axilar las ms habituales, seguidas de la hiperhidrosis plantar. Lo habitual es que se combinen dos o ms localizaciones afectadas, sin que por ello deba calificarse como hiperhidrosis generalizada. A pesar de su notable incidencia, slo un pequeo porcentaje de estos pacientes consultan, ya que la mayora desconoce su posibilidad de tratamiento.

El diagnstico de la hiperhidrosis localizada primaria es clnico, apoyado en una correcta historia clnica. Aquellos datos relacionados con la historia familiar, el patrn de distribucin, la frecuencia de los sntomas, etc, ayudan a distinguir una hiperhidrosis localizada de una generalizada. En este sentido, el Grupo de Trabajo Multidisciplinar en Hiperhidrosis de Estados Unidos ha propuesto unos criterios para el diagnstico de la hiperhidrosis localizada. (tabla 1).Aunque la ansiedad se ha descrito como un componente habitual en la historia clnica de estos enfermos, parece tratarse ms de un comportamiento reactivo al trastorno que la propia hiperhidrosis supone en el quehacer diario de estos pacientes.

Se han propuesto diferentes exmenes para evaluar esta afeccin. Las pruebas de laboratorio no son necesarias en el diagnstico de la hiperhidrosis primaria, aunque pueden ayudar a descartar otras enfermedades que producen hiperhidrosis secundaria (sndromes infecciosos, hipertiroidismo, cardiopata, feocromocitoma, tumor carcinoide, etc). En cuanto a la medicin de la hiperhidrosis, se han propuesto diferentes mtodos. La gravimetra permite calcular la tasa de produccin de sudor por minuto. stos y otros test (test del almidn yodado, test de la ninhidrina) han sido recomendados en el diagnstico de la hiperhidrosis en el mbito de la dermatologa, sobre todo en el estudio de la efectividad del tratamiento con toxina botulnica Hipersudoracin local y visible durante por lo menos un perodo de seis

meses de duracin sin una causa secundaria conocida.

Al menos dos de las siguientes caractersticas: Bilateral y simtrica. Frecuencia de un episodio semanal como mnimo. Interferencia con las actividades diarias habituales. Edad de aparicin por debajo de los 25 anos. Historia familiar. Cese de la hipersudoracin durante el sueo

Tabla 1: Criterios diagnsticos de la hiperhidrosis localizada primaria2.3 Clasificacin

La hiperhidrosis se puede clasificar segn el rea de afectacin en dos tipos: Localizada o focal: de predominio en zonas especficas, existiendo diferentes formas:

Hiperhidrosis primaria idioptica con afectacin en palmas, plantas, axilas, regin inguinal o craneofacial.

Sndrome de Frey o sudoracin gustativa.

Neurolgicas, como ocurre en determinadas neuropatas y enfermedades que afectan a la mdula espinal. Sistmica o generalizada: variante con afectacin de la totalidad de la piel. Se observa en una amplia gama de enfermedades: embarazo, obesidad, menopausia, ansiedad, hipertiroidismo, feocromocitoma, tumor carcinoide, as como en diferentes trastornos dermatolgicos como el vitligo, la paquidermoperiostosis, la epidermlisis bullosa, etc. Una lesin estructural del SNST puede causar anomalas de la sudoracin. Los tumores de la corteza cerebral, los ictus, o las infecciones pueden producir una hiperhidrosis contralateral. Las enfermedades de la mdula espinal (siringomielia, lesin medular, tabes) tambin pueden causar diaforesis

En funcin de su origen, la hiperhidrosis se puede clasificar en:2.3.1 PrimariaLa hiperhidrosis es un desorden de origen desconocido sin explicacin especfica al problema, lo cual slo sucede a ciertas personas, como un defecto funcional o como una caracterstica o carcter de un individuo. Esta condicin afortunadamente se presenta en el 1% de la poblacin general, pudiendo ser ms alta la incidencia si se pudiera definir la cantidad de sudoracin o transpiracin normal de un individuo, si se partiera de ste concepto, seguramente se definiran ms personas afectadas por este fenmeno. Caractersticamente esta condicin se manifiesta en adultos jvenes y principalmente mujeres, pudiendo ser evidente a temprana edad como en la niez y adolescencia.2.3.2 SecundariaLa hiperhidrosis puede ser una manifestacin de una enfermedad o condicin mdica establecida, principalmente en enfermedades sistmicas, como las de tipo endocrino como la hipoglucemia e hipertiroidismo. De tipo neurolgico como siringomelia y lesiones focales del sistema nervioso central. Abuso de drogas como antidepresivos y antihemticos. La menopausia, enfermedades neoplsicas (cncer) de diferentes tipos y condiciones como linfoma de Hodgking, tumores carcinoides y feocromocitoma, adems de algunas infecciones crnicas.

3. Manifestaciones Clnicas

3.1 Hiperhidrosis PalmarCondicin fsica en donde se produce una excesiva e incontrolable sudoracin en las palmas de las manos, lo cual provoca incomodidad fisiolgica en la vida social y profesional, en algunos casos con limitantes muy significativas. Lo anterior radica en problemas tales como la manipulacin de papeles, lpices, botones, herramientas, equipos electrnicos, adems de evitar la necesidad de realizar el saludo de mano. El grado de incomodidad o disconfort esta relacionado en proporcin directa con la magnitud de sudor o transpiracin, de tal manera, entre ms cantidad de sudor se produzca, ms limitantes tendr el individuo. El desorden de sudoracin excesiva y el mantener hmeda las palmas de las manos de manera constante, puede condicionar casos tan graves como el impedimento de poder escribir, lo anterior debido a que se humedece el papel con la consecuente rotura o corrimiento de la tinta. Existen condiciones mdicas secundarias al exceso de humedad de las palmas de las manos como micosis y onicomicosis (hongos en las manos y en las uas), que se manifiestan principalmente por lesiones de tipo manchas, descamacin, comezn y cambios de coloracin. Es frecuente la consulta mdica al dermatlogo, mdicos de primer contacto con dichos padecimiento. La gran mayora de las personas que padecen de sta alteracin inventa o idea muchas maneras y formas de cubrir su defecto utilizando guantes comunes, guantes especiales absorbentes, doblar el papel al escribir, cambio de oficio o profesin pero nunca pueden esconder o remediar su situacin social, en la cual siempre ser evidente su desorden. (Fig. 3)3.2 Hiperhidrosis Axilar

Forma particular de hiperhidrosis que se manifiesta principalmente en los pliegues axilares con una transpiracin exagerada. Dicha alteracin provoca problemas serios de humedad constante con la consecuente mancha incmoda en la ropa, condiciona adems problemas de tipo sociales e higinicos. Esta situacin provoca que las personas realicen cambios de ropa frecuentes, tomar baos o duchas varias veces a lo largo del da, limitaciones sociales, aislamiento, evitan el calor o centro vacacionales como las playas y lo ms grave, cambio de oficio o profesin por limitantes de tipo social y laboral. Algunas de ellas presentan olores desagradables y fuertes que acentan ms sus problemas sociales y laborales. Las consecuencias mdicas por tal alteracin son: dermatitis de todo tipo, infecciones por hongos (debido al exceso de humedad) e infecciones bacterianas severas que pueden causar abscesos graves que inclusive se deben de tratar mediante ciruga de diferente magnitud, conocidos tales abscesos como nidos de golondrinas. Quizs la manifestacin clnica ms importante es el disconfort que ocasiona la humedad, mal olor y la situacin higinica de cambio de ropa frecuente y aseo repetido durante el da.3.3 Hiperhidrosis PlantarNombre definido al tipo de hiperhidrosis localizada los pies, el problema radica en el exceso de sudoracin en condiciones determinadas que ocasiona humedad constante con la resultante incomodidad permanente de presentar pies mojados, en este sitio en particular, el hecho de usar zapato cerrado y algunos de estos con manufactura de plstico, agudiza el problema de manera significativa y condiciona incomodidad y disconfort por mal olor y problemas de higiene, sin embargo, puede llegar a ser un problema econmico, lo anterior debido a que los zapatos se deterioran rpidamente y la persona afectada tiene que contar con diferentes pares para diversas ocasiones. Con la humedad constante sobrevienen problemas mdicos significativos como las micosis (hongos), conocida como pie de atleta que provoca comezn, descamacin y mal olor. La consulta al mdico puede ser frecuente cuando la magnitud de la humedad es severa y la dermatitis mictica condiciona incapacidad por dolor y ardor de pies, imposibilitando a la persona a realizar sus actividades cotidianas. No deja de ser en ocasiones, un problema social, sobre todo por el mal olor al humedecerse los zapatos de piel o plstico, adems de dar mala aspecto por el deterioro tan rpido que sufre el calzado.

4. Opciones de Tratamiento

Existen dos lneas principales de tratamiento, una conservadora o no quirrgica y la otra quirrgica o invasiva. La opcin de tratamiento no quirrgica o conservadora se divide a su vez en:

4.1 Agentes de aplicacin local o Tpico

a). Antitranspirantes de tipo alcohol y de aluminio. Son compuestos que se aplican sobre la piel y su efecto principal es bloquear los conductos excretores de las glndulas sudorparas, los agentes astringentes actan directamente sobre las glndulas y el epitelio. Desafortunadamente poseen un efecto eficaz de tiempo muy corto y tienen el inconveniente de aplicarse de manera regular y en consecuencia causa irritacin severa de la piel, tanto que algunos pacientes no toleran dicha aplicacin o causa alergia y enfado.

b). Soluciones astringentes. Estos compuestos causan un dao directo a las glndulas y epitelio de la zona afectada, se utiliza principalmente el cido tnico y el glutaraldehido, con el efecto colateral de ser doloroso, causar irritacin severa de la piel y mantiene dichas zonas enrojecidas constantemente.4.2 Agentes de aplicacin sistmica.

a). Medicamentos anticolinrgicos. Causan un efecto directo de disminucin de sudor, sin embargo, el nmero de efectos colaterales que produce su ingesta es muy significativo y lo hace imprctico, tales efectos son: boca seca, visin borrosa, retencin urinaria y constipacin y no se pueden indicar por periodo largo de tiempo.

b). Benzodiazepinas. Suele ser til en la disminucin de la ansiedad y del estimulo emocional en algunos pacientes, pero slo son indicados por periodos cortos de tiempo, su utilizacin prolongada puede causar efecto de dependencia con efectos de letargia que obligan a un uso muy limitado.

c). Iontoforesis. Es la introduccin de una sustancia ionizante a travs de la piel intacta por medio de la aplicacin de corriente directa. El mecanismo preciso de cmo evita la sudoracin no es muy bien entendido, entendiendo hasta ahora que se trata de un bloqueo temporal de los conductos sudorparos en la piel y es recomendado para reas pequeas especficas de sudoracin excesiva, se han reportado buenos resultados en el tratamiento de las palmas y plantas de los pies, siendo muy limitado para las axilas. El proceso debe de ser repetido varias veces hasta obtener el efecto deseado y una vez logrado, se debe de ajustar una terapia de mantenimiento, se estima por reportes serios que el periodo de tiempo libre de sudoracin excesiva es de aproximadamente 2 a 14 meses despus de terminada la terapia. Se contraindica en pacientes con marcapasos, embarazo o implantes ortopdicos.

d). Toxina botulnica ( BOTOX). Es una poderosa neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum, utilizada ampliamente con fines cosmticos para evitar las arrugas de piel, dicha toxina bloquea la transmisin del estmulo nervioso a travs de las terminales de los nervios simpticos y la glndula sudorpara (inhibe la acetilcolina). La manera de uso es la aplicacin directa de la toxina por medio de una jeringa en inyeccin seriada en la piel del rea de hiperhidrosis, por ejemplo, en las palmas de las manos se colocan hasta 50 inyecciones por cada mano. La duracin del efecto varia dependiendo de cada individuo, con una recidiva de sudoracin exagerada en promedio de 4 a 6 meses. Las complicaciones son primeramente las debidas a la aplicacin en la piel como hematomas, inflamacin de la piel (edema), dolor, eritema, parestesias y atrofia de algunos msculos con debilidad de diferentes grados, provocando inhabilidad para sostener o para el agarre en caso de las palmas de las manos. Existen casos reportados de pacientes que han desarrollado anticuerpos para la toxina, lo cual reduce su efecto teraputico. El problema de la aplicacin directa causa disconfort e intolerancia en algunos pacientes, ya que no toleran un sin nmero de inyecciones en partes tan sensibles como las palmas o plantas de los pies. Sin embargo, es bien tolerada para la axila, con el conocimiento de un efecto temporal.

Todos los tratamientos conservadores tienen un efecto temporal sobre la condicin de hiperhidrosis, slo los tratamientos quirrgicos son considerados como definitivos. Se considera a la ciruga como ltima opcin de tratamiento o en casos en que la hiperhidrosis es muy severa, debido a sus potenciales complicaciones, sin embargo, cada procedimiento quirrgico posee ventajas y desventajas sobre los dems.

4.3 Tratamiento Quirrgico

a). Escisin del tejido de la axila. Es un procedimiento definitivo por medio de la reseccin quirrgica del tejido de la axila, se realiza resecando la piel y tejido subcutneo en bloque o slo el tejido subcutneo adyacente. Es un procedimiento de ciruga plstica o reconstructiva que tiene los inconvenientes de ser especfica para la axila, como complicaciones potenciales el sangrado, hematoma, hidradenitis (inflamacin de las glndulas), necrosis de la piel, mala cicatrizacin que reduzca el movimiento del hombro, infeccin y dolor.

b). Liposuccin de la axila. Se realiza bajo anestesia general con una pequea incisin en el pliegue anterior de la axila, se introduce una cnula de aspiracin y se procede a aspirar la grasa subcutnea del rea en cuestin. Se han reportados buenos resultados para la hiperhidrosis y la osmidrosis (mal olor). Se entiende que se realiza destruccin de las uniones nerviosas de las glndulas, sin embargo, la verdadera eficacia del tratamiento an es desconocida.

5. Simpatectoma Toracoscpica

5.1 Indicaciones

El procedimiento est indicado para pacientes con diagnstico de hiperhidrosis localizada idioptica incapacitante y refractaria al tratamiento dermatolgico e iontoforesis.

Se indica en caso de:

- Hiperhidrosis palmar;

- Hiperhidrosis axilar;

- Cuero cabelludo / hiperhidrosis facial: asociados a la hiperhidrosis palmar, casos aislados;

- Hiperhidrosis plantar.

Deben descartarse otras causas de sudoracin excesiva.Otros desrdenes en los que puede ser utilizada son el rubor facial, sndrome de Raynaud y trastornos principalmente de origen vascular en los miembros

superiores. La esplanicectoma se usa, de forma casi exclusiva, en algunos pacientes con dolor abdominal resistente al tratamiento mdico.

Una vez sentada la indicacin de ciruga, es obligado informar al paciente del carcter prcticamente definitivo de la intervencin y los posibles efectos adversos que puedan aparecer.

5.2 Posicin, Anestesia e Instrumental

El procedimiento debe realizarse en un quirfano equipado tanto para el estndar de la ciruga torcica abierta y ciruga torcica endoscpica. En cuanto al manejo pre-operatorio, se utilizar anestesia general y se excluyen los pulmones (deflacin del pulmn en el lado operativo).

a) Posicin. La posicin del paciente depende del tipo de interrupcin de la cadena simptica y de si el abordaje es unilateral o bilateral. Cuando la tcnica empleada para la simpaticolisis es la reseccin de la cadena o del ganglio, la posicin en decbito lateral facilita la intervencin, ya que permite el empleo de instrumental diverso y una exposicin ms cmoda de la cavidad pleural. El brazo en el lado operativo se extiende, exponindose la axila. Debe ser colocado lo suficientemente alto como para que los contornos de los msculos dorsales y pectorales mayores sean visibles. Se debe evitar la sobreextension, esto extendera el plexo braquial. Se debe colocar en la posicin adecuada para una conversin a toracotoma si es necesario. Se debe colocar un rodillo axilar debajo de la axila contralateral para prevenir la colocacin de una presin indebida sobre el plexo braquial contralateral. (Fig. 5)El resto de tcnicas de interrupcin de la cadena se pueden realizar cmodamente desde la posicin de semi-Fowler.

Rara vez el abordaje es unilateral; en este caso es ms aconsejable utilizar el decbito lateral ya que permite identificar mejor las dos primeras costillas.

No existen estudios que demuestren la superioridad de una posicin frente a otra. La prctica cotidiana y la mayora de las publicaciones de series de casos sostienen que la posicin ms habitual es la de semi-Fowler, que ayuda a separar el pulmn del vrtice de la caja torcica. El paciente se coloca semisentado, con los brazos separados 90 y con una ligera rotacin al lado contrario al que se va a intervenir. Esta posicin permite el acceso a los dos hemitrax sin modificar la situacin del paciente en la mesa de quirfano.

b). Anestesia. Se han utilizado diferentes tcnicas para la ventilacin intraoperatoria de estos pacientes. La intubacin orotraqueal con tubo de doble luz es la ms empleada, pero se han descrito tanto la ventilacin con mascarilla larngea como la ciruga con sedacin y ventilacin espontnea, con resultados satisfactorios. Si se elige

la ventilacin bipulmonar con un tubo orotraqueal, la cmara de neumotrax se puede conseguir con pequeas pausas de apnea que permitirn acceder a la cadena o mediante el empleo de CO2. Este se usa a presin de hasta 10 cm de H2O con un ujo de 0,5-2 L/min, suficiente para colapsar el vrtice pulmonar y separarlo del sulcus

superior.

c). Instrumental.

Principales: Se utiliza un conjunto estndar de instrumentos laparoscpicos. adems de un kit de microinstrumentos y uno, de emergencia para toracotoma abierta.

Dispositvo optico: endoscopio de 5 mm, con lente 0 , visin directa.

Debido al pequeo tamao del campo de operacin, no es necesario el uso de un endoscopio de 10 mm. Un endoscopio de 5 mm es suficiente en trminos de intensidad de la luz y de resolucin.

Microinstrumentos: Los siguientes son microinstrumentos 3 mm de dimetro:1. Hook

2. Esptula

3. tijeras Metzenbaum

4. Diseccin

5. Dispositivo de succin-irrigacin

6. Grasper

Instrumentos convencionales:1. Tijeras de Mayo

2. Soporte de la aguja

3. Crile abrazadera

Instrumentos de emergencia: Un conjunto de instrumentos endoscpicos auxiliares de emergencia deben estar disponibles para manejar las complicaciones intraoperatorias, como sangrado. Por ejemplo, el dispositivo de succin habitual 3 mm puede no ser siempre adecuado en el caso de hemorragia intraoperatoria.

Si este fuera el caso, el trocar de 5 mm se sustituye por un trocar de 10 mm para crear una entrada de aire (con el fin de prevenir la re-expansin del pulmn durante la aspiracin de la sangre). Este conjunto de instrumentos incluye:

- Dos trocares de 5 mm;

- Un trocar 10 mm;

- Un dispositivo de aspiracin - irrigacin de 5 mm.5.3 Tcnica5.3.1 Posicin de los trcaresTres trcares suelen ser necesarios para llevar a cabo este procedimiento.

El trocar que acomoda el endoscopio es de 5 mm de dimetro y los otros son de 3 mm de dimetro.

ptica: El endoscopio se introduce a travs del trcar de 5 mm en el cuarto espacio intercostal en el aspecto posterior de la axila.

Operador: Un trocar de 3 mm se introduce en el tercer espacio intercostal en el aspecto anterior de la fosa axilar en pacientes con una gran axila. Si, como resultado de ello, queda demasiado cerca del endoscopio, el trocar puede ser introducido a nivel del pliegue mamario. Sin embargo, la colocacin de un trocar en esta posicin puede causar disestesia mamaria (trasorno de sensibilidad tctil superficial) que puede durar algunas semanas.

Retractor: El tercer trocar se introduce en el cuarto espacio intercostal, en el quinto o en la lnea axilar posterior.

5.3.2 Tipos de interrupcin.

Diferentes son las opciones de interrupcin de la cadena, y ninguna ha demostrado ser superior a las restantes. La seccin de la cadena, que se realiza sobre la costilla, la reseccin de ganglios, la ramicotoma y la ablacin mediante termocoagulacin, son tcnicas definitivas. La interrupcin de la cadena del SNST mediante grapas (clipping. Fig.6), bien sobre la costilla o por encima y por debajo del ganglio, es una tcnica potencialmente reversible. Las tcnicas definitivas son las ms utilizadas para pacientes con hiperhidrosis palmo-plantar, donde la probabilidad de requerir la reversibilidad es baja. Son candidatos a la tcnica reversible aquellos pacientes en los que el beneficio teraputico sea ms dudoso. En este grupo se incluyen aquellos pacientes con hiperhidrosis craneofacial, axilar o rubor facial.

5.3.3 Nivel de seccin.Uno de los puntos ms delicados a la hora de realizar una simpaticolisis es elegir el nivel ms adecuado de la cadena simptica en el que actuar, entendindose que, cuando se

recomienda, por ejemplo, T3, significa la seccin sobre la 3a costilla.

La dificultad para determinar el nivel idneo sobre el que actuar, viene dada fundamentalmente por dos factores:

1. Los resultados, tanto en efectividad como en efectos adversos aportados por los diferentes autores que han intentado encontrar el nivel ideal en el que actuar, no han sido coincidentes, haciendo imposible hasta ahora concretar pautas aceptadas por todos como ideales.

2. Los estudios neuroanatmicos permiten conocer bien la distribucin tpica del sistema simptico, pero tambin revelan la frecuente existencia de variaciones anatmicas. De esta forma, es necesario utilizar una clasificacin clnica que sirva para despus poder recomendar unos niveles de actuacin. En este sentido, resulta prctico seguir la publicada por Lin-Telaranta, en la que clasifica la disfuncin simptica en tres categoras. La primera categora para los pacientes diagnosticados de rubor facial, la segunda para pacientes que sufren hiperhidrosis crneo-facial con o sin rubor facial, y la

tercera para los casos de hiperhidrosis palmar y axilar. Una clasificacin ms detallada, es la utilizada por la Sociedad Brasilena de Ciruga Torcica en la que las categoras anteriores son subdivididas en funcin de la intensidad de los sntomas.

Se ha encontrando suficiente nivel de evidencia para recomendar niveles especficos de seccin: Pacientes con rubor y/o sudoracin facial: seccin nivel T2 y/o T3. Pacientes con hiperhidrosis palmar: seccin nivel T2 T4. (Fig. 8) Pacientes con hiperhidrosis palmar y axilar: seccin a nivel T2 T5. (Fig. 9) Pacientes con hiperhidrosis axilar: seccin nivel T3 o T4-T5. (Fig. 10)

La existencia de vas accesorias en el SNST fue documentada en 1927 por Kuntz tras descubrir la existencia de una conexin nerviosa que desde el 2 nervio intercostal alcanzaba el plexo braquial sin pasar por el 2 ganglio simptico. Su prevalencia ha sido cifrada en alrededor de un 10% de las exploraciones quirrgicas.

.Hay, por tanto, evidencias que hacen recomendable intentar la identificacin e interrupcin del nervio de Kuntz, as como extender lateralmente la coagulacin sobre el

borde costal superior e inferior5.3.4 Exposicin del nervioEl lbulo superior del pulmn desinflado se retrae medialmente con una pinza que se utiliza inicialmente como un retractor. Si el pulmn ha sido debidamente desinflado, rara vez es necesario seguir para ocultarlo ms. En general, el pulmn desinflado se mantendr por s mismo una buena distancia del campo operatorio.

5.3.5 Localizacin del nervio simpatico

Identificacin: Por lo general, el nervio simptico es inmediatamente visible por debajo de la pleura mediastinal como una lnea blanca, vertical fluyendo a lo largo del cuello de las costillas (Fig. 11). La nica dificultad involucrada es en la verificacin de que el nervio no se duplica y que no hay una rama colateral.

En raros casos, el nervio simptico no es inmediatamente visible:

- Puede estar oculta por el tejido graso o de una pleura mediastnica grueso en pacientes con sobrepeso,

- Sangrado intraoperatorio puede dificultar su identificacin.

El cirujano debera por tanto identificar el cuello de las costillas y pasar un instrumento a lo largo del contorno de la costilla para buscar la caracterstica similar a un cordn sensacin del nervio.

5.3.6 Lmite superior de la diseccin.

En una rutina simpatectoma de T2 a la T4, la segunda costilla constituye el lmite superior. Este es tpicamente el primer nervio visible en procedimientos toracoscpicos (la primera costilla generalmente no es visible).

El ganglio cervicotorcico (estrellado) debe ser preservado. Se encuentra generalmente debajo de una almohadilla de grasa en el lmite superior de la diseccin.

En un paciente delgado, esta seal puede estar ausente, en cuyo caso el cirujano a menudo puede hacer que la apariencia caracterstica de la ganglio T1, ya que se ensancha hacia arriba.

En ciertos casos, uno puede encontrar inesperados adherencias pleurales. Ellos deben ser liberados por medio de un gancho de cauterizacin o tijeras conectados a una unidad de electrocauterizacin. 5.3.7 Seccin del Nervio.

Exposicin. Se divide la pleura mediastinal por encima del nervio, a nivel de T4. Hay tendencia a usar tijeras, pero el operador tambin puede utilizar el gancho o la esptula. Las tijeras se insertan debajo de la pleura mediastinal para levantarla como una tienda de campaa y dividirla de caudal a craneal con electrobistur (Fig. 12). Una vez que se alcanza la parte superior del trax, la cauterizacin ya no debe ser utilizada, para evitar la difusin de la corriente hacia el ganglio estrellado.

Las 2 capas separadas de la abertura pleural se retraen por la pinza de agarre con el fin de exponer la trayectoria del nervio simptico (Fig. 13).

El nervio es cuidadosamente separado posteriormente, se debe tener especial cuidado para evitar lesiones en las venas que lo cruzan (el uso de tijeras Metzenbaum facilitar esta etapa operativa).

Los ramos comunicantes se dividen con las tijeras, o alternativamente, la esptula o el gancho.

Al acercarse a la zona de T2, es importante tomar las 2 siguientes precauciones:

- La cauterizacin de alta frecuencia ya no debe ser utilizada,

- La traccin del nervio se debe reducir para evitar la sobredistensin del ganglio cervicotorcico.

Esto reducir el riesgo de dao al propio ganglio (si el sangrado de las venas es leve, se produce en este momento de la reseccin, es de poca importancia).

La parte superior del nervio se divide usando tijeras (sin cauterizacin) en el nivel de T2, en la base del ganglio cervicotorcica. El tronco del nervio liberado se puede extraer a travs de uno de los trocares.5.4. Complicaciones postoperatorias La complicacin postoperatoria ms frecuente es la aparicin de un neumotrax que suele ser de pequeo tamao y que requiere drenaje pleural en un 30% de los casos. En un escaso nmero de pacientes se produce un derrame pleural, hemotrax y quilotrax. El dolor es, por lo general, moderado y se resuelve con analgsicos convencionales en un perodo mximo de 2 a 4 semanas. Otras complicaciones poco frecuentes son el enfisema subcutneo, la infeccin de herida operatoria, la presencia de atelectasias segmentarias pulmonares y la lesin transitoria del plexo braquial.5.5. Efectos secundarios o no deseadosLa Sudoracin compensadora se dene como la sudoracin intensa en otras reas anatmicas despus de la simpatectoma: regin dorsal, abdomen, regin inguinal

y muslos. Esta situacin puede cambiar con el tiempo y suele ser difcil de evaluar. La forma leve oscila entre el 15 y 90% y la forma severa entre el 1 y 30%. Cuanto ms alta se realiza la simpatectoma (T2) y cuanto ms extensa la reseccin (T2T5), mayores son las probabilidades de que se produzca una SC grave.

Otros efectos no deseados suceden con menor frecuencia. Entre ellos se hallan la sudoracin gustatoria (1-32%) y la sequedad de manos (42%), que suelen ser bien aceptadas por los pacientes. Los cambios producidos por la simpatectoma torcica sobre la va area de pequeo calibre y la frecuencia cardaca son poco significativos desde un punto de vista clnico.5.6. Fin del procedimiento

El pulmn se vuelve a inflar bajo control visual. Tras la nalizacin del procedimiento, se recomienda colocar un drenaje fino a travs de la puerta de 5 mm (Fig. 14), con el fin de evacuar el neumotrax generado para la intervencin, siendo conectado a un sistema de sellado hidrulico.

El correcto tratamiento de las nuseas, vmitos y el dolor postoperatorio, ha hecho que se pueda realizar este procedimiento en programas de ciruga sin ingreso.5.7 ResultadosLa recurrencia de la hiperhidrosis aparece en el 1-27% en los tres aos siguientes a la ciruga. El 76% de las recurrencias se produce en los 6 primeros meses y suele ser moderada. Se ha relacionado con la experiencia del cirujano, las variaciones anatmicas,

la interrupcin incompleta de la cadena simptica o la posible regeneracin nerviosa. No se deben considerar un fallo de la tcnica los perodos transitorios de hiperhidrosis palmar que pueden aparecer entre el 1 y 7 da tras la operacin y que luego desaparecen

definitivamente.

La mejora clnica se sita siempre por encima del 90%, pero el grado de satisfaccin depende de la intensidad de la SC, que es grave en el 1-30% de los pacientes. Esta mejora y el grado de la satisfaccin son mayores en la hiperhidrosis palmar que

en la axilar6. Variaciones en la Tcnica Quirrgicas

Cauterizacin: La tcnica es simple. Consiste en utilizar un bucle de diatermia introduce mediante un resectoscopio urolgico. El bucle pasa a lo largo de la va del nervio de caudal a craneal.

Simpatectomia Limitada: el exceso de sudoracin compensatoria es el ms grave efecto secundario de la simpatectoma torcica y muchos autores han tratado de encontrar una manera de limitar su incidencia e importancia.

Una forma es el rendimiento de una simpatectoma que est limitado en longitud. Esta tcnica propone la reseccin de slo el ganglio de la tercera torcica (T3).

Recorte de los nervios: La reseccin o divisin del nervio simptico es evidentemente irreversible. Algunos pacientes pueden arrepentirse de haber pasado por el procedimiento despus de experimentar la incomodidad de exceso de sudoracin compensatoria. Se desarroll un procedimiento en el que se limita el nervio cortado despus de ser colocado en cada extremo del ganglio T2. Se diseccionaron durante aproximadamente 2 cm. Esta tcnica ofrece la ventaja de ser reversible.

Sincronizacin del procedimiento bilateral: Simpatectoma para la hiperhidrosis palmar con mayor frecuencia requieren un procedimiento bilateral.

Algunos autores recomiendan un procedimiento de 2 fases, con un intervalo de 2 a 3 semanas entre las operaciones. Se prefiere un procedimiento de una sola fase. Como la mayora de los pacientes son jvenes, y por lo tanto tienen pulmones sanos, el procedimiento generalmente se tolera bien. Cuando el procedimiento se realiza en 2 fases, algunos pacientes son reacios a someterse a la segunda fase del procedimiento despus de experimentar dolor postoperatorio despus de la primera fase.7. ConclusinTodos los autores de las bibliografas consultadas, concuerdan en que no se ha establecido un nivel especfico de corte para cada variante de hiperhidrosis, por lo que este nivel, varia segn el cirujano que lleve a cabo el procedimiento. Se pudo constatar, que en todas ellas, se opta por la posicin decbito lateral, que permitira un mejor acceso a la cadena simptica, en caso de que se necesitara convertir la intervencin de videotoracoscopa a toracoscopa convencional, sin embargo ninguno recomienda una posicion por encima otra. A pesar de esto hemos llegado a la conclusin que, la posicion anteriormente mencionada y la semisentado seran las ms convenientes a la hora de realizar la operacin. La segunda permite un abordaje bilateral simultneo, por lo que aumentara la eficiencia el procedimiento.8. BIBLIOGRAFA MD. Dominique Gossot; Endoscopic Thoracic Simpathetomy. WebSurg. Mayo 2001

Ramn Moreno Balsalobre, Nicols Moreno Mata, Ricard Ramos Izquierdo, Francisco Javier Aragn Valverde, Laureano Molins Lpez-Rodo, Juan Jos Rivas de Andrs, Jos Luis Garca Fernndez, Miguel ngel Canizares Carretero, Miguel Congregado Loscertales, Miguel Carbajo Carbajo; Normativa sobre Ciruga del Sistema Nervioso Simptico Torcico. SEPAR Archivos de Bronconeumonologa. Mayo 2010.

L. Testut, A. Latarjet; Compendio de Anatoma Descriptiva. Edicin 1998

H. Rouviere, A Delmas; Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y funcional TOMO 2. Edicin 1998 Fig. 1. Sistema Nervioso Autnomo

Fig. 1. Sistema Nervioso Autnomo.

Fig. 2. (arriba) Ganglio Estrellado.

Fig. 3. Cadena Simptica Torcica

Fig. 3. Hiperhidrosis palmar.

Fig. 5. Paciente en posicin decbito lateral

Fig.6. Clipping del segundo ganglio simptico

Fig.8 Seccin a nivel de T2 - T4

Fig.10 Seccin a nivel de T3 - T5

Fig.9 Seccin a nivel de T2 - T5

Fig. 11. Imgen toracoendoscpica, se indentifica el nervio simptico.

Fig. 12. Pleura parietal por encima del nervio simptico. La lnea de puntos seala la direccin del corte.

Fig. 13. El nervio ha sido descubierto por debajo de la pleura

Fig. 14. Drenaje pleural de N16, colocado en la puerta de 5 mm.