SIMEUP

EMERGENZEIN PEDIATRIAMedicheeChirurgiche

2014

18 settembre 2014Hotel Ramada Napoli

Presidenti del ConvegnoGiovanni PersicoAntonio Campa

Discussants :

Vincenzo de Maio, Alfonso Maria Varricchio

“ “ Urgenze ed Emergenze emorragiche Urgenze ed Emergenze emorragiche in Otorinolaringoiatria“in Otorinolaringoiatria“

Nicola Mansi

EPISTASSI

• rarissima in epoca neonatale• andamento bimodale

• > mesi invernali• > sesso maschile

da Relazione Ufficiale “XXX Convegno Nazionale AOOI” – D.Cuda, G.Ferrari 2006

Epistassi = sanguinamento non profuso in qualsiasi parte del corpo(da epistazo = stillare goccia a goccia)

sanguinamento nasale (introdotto da Rudolf Augustin Vogel nel XVIII secolo)

Elevato livello d’interesse nella storia della medicina

G. Sperati - Relazione Ufficiale – XXX Congresso AOOI –S.Felice al Circeo - 2006

10% degli accessi in pronto soccorso (14% nel nostro Ospedale)

27% nel pronto soccorso specialistico ORL

Cause

idiopatiche nel 60% dei casi(mucositi PVA, piccoli traumi locali come energica soffiata

di naso o dita nel naso, vestiboliti nasali, cefaleacefalea)

traumi craniofacciali (specie di piccola entità) nel 33% dei casi(dovute a soluzione di continuo tra mucosa e periostio/

pericondrio rinosinusale)

iatrogene nel 3% dei casi

coagulopatie o manifestazioni discrasiche generali nel 2%dei casi

altre cause nel 2% dei casi(tumori, malformazioni vascolari etc.)

Sede • nasale (anteriore, posteriore, etmoidale, monolaterale o bilaterale) • extanasale (seni paranasali, fossa pterigopalatina, rinofaringe, basicranio)• localizzata e circoscritta ovvero a nappo o diffusa, a sede multipla

Natura • arteriosa• venosa

DecorsoDecorso • sporadica• ricorrente

EntitàEntità • benigna o lieve• media o grave

Locus ValsalvaeArea di Kiesselbach

Carotide interna

Carotide esterna

Menagment

manovre necessarieper arrestare

il sanguinamentodiagnosi eziologica

epistassi benignao lieve epistassi grave

1 2

prevenzione

EPISTASSI BENIGNA O LIEVE(93%)

LA MAGGIOR PARTE DEI SANGUINAMENTI ANTERIORI SONO AUTOLIMITANTESI E NON RICHIEDONO

UN TRATTAMENTO MEDICO-CHIRURGICO

• paziente in posizione di riposo con la testapiegata in avanti; far soffiare il naso

• apposizione di cotone in vestibolo nasale dal latodell’epistassi, stringendo la parte anteriore del naso

(ala del naso sul setto) per 2-3 minuti

• tamponamento nasale anteriore con garza emostaticariassorbibile (surgicel®) o tampone non riassorbibile (Merocel®)

(pazienti raffreddati con febbre o in terapia con antinfiammatori) (pazienti raffreddati con febbre o in terapia con antinfiammatori)

• NON È NECESSARIO PRATICARE ESAMI EMATOLOGICICHE VANNO INVECE PRESCRITTI AL PRIMO EPISODIO DI EPISTASSI

• INFORMARE I GENITORI DELLA POSSIBILITÀ CHE L’EPISTASSI SI POSSA RIPETERE

FINO AI 12-14 ANNI DI ETA’

• EREDITARIETÀ

• IN CASO DI EPISTASSI RAVVICINATE TRA LORO,CHE RICHIEDONO SEMPRE UN TAMPONAMENTO NASALE, DI NOTEVOLE ENTITÀ, IN ASSENZA DI ECTASIE VASCOLARI

MUCOSE, A SEDE POSTERIORE

INQUADRAMENTOEMATOLOGICO

STUDIO ENDOSCOPICO

EPISTASSI MEDIA O GRAVE

Tamponamento anteriore

Assenza di recidiva

monitoraggio

recidiva

Coagulazionea.sfenopalatina

Tamponamentoantero-posteriore

Angiografia+ embolizzazione

Legaturaa.etmoidali

Tamponemerocel®

Tamponamento nasale anteriore

Tamponamento antero-posteriore

PREVENZIONE DELL’EPISTASSI LIEVE

Causticazione chimica con nitrato d’argento

Diatermocogulazione mono o bipolare

Naseptin ICIClorexidina idroclorata 0.1% +Neomicina solfata 2350 U/g

Scollamento sottopericondraledel setto nasale

Diatermocogulazione mono o bipolare

Scollamento sottopericondraledel setto nasale

• Da utilizzare nelle forme recidivanti in cui spesso vi è un deficit emocoagulativo

• anestesia generale

• effetti collaterali

Naseptin ICIClorexidina idroclorata 0.1% +Neomicina solfata 2350 U/g

• Utilizzata dagli AA anglosassoni

• svolgono la loro azione eliminando il processo flogistico locale (vestibolite)

• non influisce direttamente sui vasi responsabilidell’emorragia

Causticazione chimica con nitrato d’argento

Coagulazione del vaso sclerosi cicatriziale

senza utilizzo di anestetici locali

recidive per necrosi delle teleangectasie vascolariche vengono sostituite da piccoli vasi neoformati

e da tessuto cicatriziale su cui si possono ricrearepiccole ectasie vascolari ripetitività

non utilizzare al momento dell’epistassi o a breve distanzadi tempo

• più dolorosa se la sostanza caustica viene a contatto diretto con il vaso beante e può determinare eccessivo assorbimento del metallo

• mancato contatto tra sostanza caustica e vaso ectasico perla presenza dell’escara spontanea

Effetti collaterali

Locali

l’uso indiscriminato di argento può essere una fonte potenziale della cosidetta "ebbrezza da argento"

Nguyen RC et al "Argyremia in septal cauterization with silver nitrate" - J Otolaryngol - 28(4): 211-6; aug 1999

Generali

• non esercita alcuna azione lesiva sul tessuto cartilagineo del setto nasale (penetrazione di 1 mm

indipendentemente dal tempo di applicazione)

• rare perforazioni da necrosi piccoli vasi pericondraliLloyd S, Almeyda J et al "The effect of silver nitrate on nasal septal cartilage" - Ear

Nose Throat J - 84(1) : 41-4 ; jan 2005

Ci sembra inoltre al termine segnalare come sia davvero importante svolgere un lavoro di nursing verso i familiari dei

piccoli pazienti, che spesso creano ansie aggiuntive ai bambini ;

è importante spiegare loro come una gestione calma e precisa di questi eventi possa in molti casi risolverli con relativa facilità

o per lo meno attenuarli nell’attesa della prestazione specialistica.

In particolare, bisogna convincere i genitori che un'epistassi notturna (periodo della giornata in cui è più frequente

l'incidenza di epistassi) NON METTE A RISCHIO LA VITA DEL FIGLIO PER

"DISSANGUAMENTO" !

EMOFTOE

• Tonsillite acuta: legata alla congestione delle tonsille palatine con rottura di un vaso superficiale (venoso spesso ectasico)

• Granuloma piogenico o ectasia venosa sul dorso linguale

• gengivite emorragica o stomatite aftosa

• scolo di sangue in rinofaringe (vedere sempre se ci sono varici del setto nasale)

• ferite lacero-contuse o da taglio della mucosa orale e della lingua

gargarismo con acqua ossigenata e terapia specifica

SE PERSISTE

• Causticazione elettrica in narcosi

• Attento screening ematologico

F.L.C. DEL PALATO E LINGUA

EMORRAGIA DOPO ADENOTOMIA E/O TONSILLECTTOMIA

E’ LA PROCEDURA CHIRURGICA PIÙ FREQUENTE NEGLI STATI UNITI 530.000 INTERVENTI ALL’ ANNO IN PAZIENTI FINO A 15 ANNI DI ETÀ

IN ITALIA 44.000 CON TASSO DI OSPEDALIZZAZIONEDEL 94,3 PER 10.000 ABITANTI DI ETÀ COMPRESA TRA 3 E 18 ANNI E

DEL 10,6 PER 10.000 ABITANTI DELLA POPOLAZIONE GENERALE(DATO DEL MINISTERO DELLA SALUTE 2000)

L’ ALTA INCIDENZA DI TONSILLECTOMIA FA CONSIDERARE QUESTO INTERVENTO ROUTINARIO/ FACILE

ADENO e/o TONSILLECTOMIA

LA TONSILLECTOMIA SI ASSOCIA AD UN RISCHIO DI:

• MORBOSITÀ PERIOPERATORIA DEL 2% CON 1,3% DI PAZIENTI CHE VENGONO TRATTENUTI IN OSPEDALE ED UN 3,9% DI

PAZIENTI CHE VENGONO RIAMMESSI NEI GIORNI SUCCESSIVI

• MORTALITÀ DI 1 CASO OGNI 10.000-35.000 INTERVENTIPratt LW, Gallagher RA. Tonsillectomy and adenoidectomy: incidence and mortality, 1968–1972.

Otolaryngol Head Neck Surg. 1979;87:159-166

1 dopo 33921 INTERVENTI IN INGHILTERRA E IRLANDA DEL NORD

Royal College of Surgeons of England. National prospective tonsillectomy audit: final report of an audit carried out in England and Northern Ireland between July 2003 and September 2004. May 2005.

• IN ITALIA DAL 1999 AL 2001, 1 CASO OGNI 95.000 INTERVENTI

Linee guida SNLG documento 15 - “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia - marzo 2008

15,-16,7

11,7-15,7

8,6-10,2

10,2-11,7

4,2-8,6

Regione 2000 2004

PiemontePiemonte 19,04 19,04 16,6416,64

Veneto 12,36 11,85

Liguria 16,35 15,65

Emilia Romagna

11,62 11,06

CampaniaCampania 9,26 9,26 7,317,31

Puglia 5,41 4,53

Toscana 9,23 9,03

BasilicataBasilicata 3,47 3,47 4,224,22

Linee guida SNLG documento 15 - “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia - marzo 2008

* su 10.000 abitanti

Incidenza interventi di adenotonsillectomia in Italia

EMORRAGIA PRIMARIA : ENTRO LE 24 ORE DALL’INTERVENTOÈ in genere legata alla tecnica chirurgica ovvero alla riapertura di un vaso per distacco del trombo.Incidenza 0.2 – 2,2% dei pazienti

EMORRAGIA SECONDARIA : OLTRE LE 24 ORE DALL’INTERVENTOÈ in genere legata alla caduta dell’escara in genere tra la 5 e la 10 giornata.Incidenza 0,1 – 3% dei pazienti

Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:281-286

UN PAZIENTE OPERATO DI ADENOTOMIA E/O TONSILLECTOMIA,CHE PRESENTI

• EMISSIONE DI SANGUE VIVO DALLA BOCCA O DAL NASO

• OVVERO UN ABBONDANTE VOMITO EMATICO (SANGUE DIGERITO)

DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE AVVIATO AD UN PRONTO SOCCORSO

PROTOCOLLO

TRIAGE accerta la presenza di una emorragia post-adenotonsillectomia e chiama immediatamente il chirurgo di guardia

CHIRURGO • confermata la diagnosi chiama immediatamente l’otorino (specie se reperibile)• provvede ad assicurare un accesso venoso• controlla le condizioni cardiocircolatorie ed ove necessario provvede ad una terapia antishock (reidratanti, cortisonici, coagulanti ect.)• fa praticare gli esami ematologici (emocromo completo, PT e PTT, emogruppo e fattore Rh)• in caso di emorragia profusa con anemia marcata, deve allertare il rianimatore ed eventualmente tamponare la loggia tonsillare con un tampone ancorato al klemmer fino all’arrivo in camera operatoria

OTORINO• confermata la diagnosi e valutate le condizioni del paziente, deve sempre disporre il ricovero (ripresa dell’emorragia !!!)• seguire l’evoluzione del quadro clinico e provvedere ad eventuale emostasi chirurgica in sala operatoria

• all’orofaringoscopia presenta una mucosa modicamenteiperemica solo per i primi 2-3 giorni

• ha modesto dolore alla deglutizione• può avere un modesto rialzo febbrile

Attenzione alla presenza di sangue in rinofaringe o ad un episodio di vomito ematico (sangue scuro digerito)

che evidenzia un’ emorragia adenoidea subdola

COME SI PRESENTA IL BAMBINO OPERATO DI ADENOTOMIA ?

COME SI PRESENTA IL BAMBINO OPERATO DI TONSILLECTOMIA ?

• Paziente sofferente e spesso disidratato• dolore alla deglutizione e spesso otalgia

• lingua bianca e secca • le logge tonsillari sono ricoperte completamente

da fibrina e spesso l’ugola si presenta edematosa • può essere presente un rialzo febbrile e dolore addominale

• deve rimanere convalescente non meno di 7 giornicon una alimentazione liquida e fredda

• non deve assumere antinfiammatori (solo paracetamolo)• valutare le condizioni polmonari in caso di tosse insistente

e febbre costante ed elevata

QUADRO OBBIETTIVO DOPO 7 GIORNI DALL’ADENOTONSILLECTOMIA

IN CASO DI EMORRAGIA RINOFARINGEA (ADENOTOMIA)

MOLTO SPESSO SI HA UN SANGUINAMENTO MODESTO

MA CONTINUO CON INGESTIONE PROGRESSIVA DEL SANGUE

FINO ALL’EMISSIONE DI UN VOMITO EMATICO (SANGUE SCURO)

CON POSSIBILI RIFLESSI VAGALI

O,

PER FORTUNA MENO FREQUENTEMENTE ,

CON “AB INGESTIS” FINO AD INONDAZIONE POLMONARE

IN CASO DI EMORRAGIA TONSILLARE (TONSILLECTOMIA)

È PIÙ FREQUENTE RISCONTRARE L’EMISSIONE

DI SANGUE ROSSO VIVO

ALL’OROFARINGOSCOPIA SI EVIDENZIA LA PRESENZA DI UN

COAGULO FRESCO O SECCO NELLA LOGGIA TONSILLARE

EMORRAGIA POST-ADENOTOMIA

EMORRAGIA POST-TONSILLECTOMIA

Emostasi nella tonsillectomia

OTORRAGIA

• ESCORIAZIONI DEL ESCORIAZIONI DEL C.U.EST.C.U.EST.

• FRATTURE DEL TEMPORALE O DELLA ROCCA PETROSA

• CONSULENZA NCH• CONTROLLO ORL

DOPO 15gg + ESAMI STRUMENTALI

• OTITE ACUTA OTITE ACUTA EMORRAGICAEMORRAGICA