simbrass srl powerbreathe® kinetic kh2 - · pdf filede diagnostic în tuberculoz ......

Haloterapia modernă10

Aventura numită

Salin

9

PNEUMOLOGIE 2012PNEUMOLOGIE 2012

Supl

imen

tSu

plim

ent

Distribuitor POWERbreathe® în România şi MoldovaSIMBRASS SRL Salin

5

Plămânul - ţintă sau cauză

interviu

Actualizarea metodelor de diagnostic în tuberculoză

8Sarcoidoza – boală granulomatoasă difuză

14Puncţia - biopsie transtoracică 20Astmul ocupaţional 30

Din sumar

Distribuitor POWERbreathe® în România şi MoldovaSIMBRASS SRL

www.respiracorect.ro, [email protected] Tel: 40.728.144.470

KH2 Train Screen Basic View Final

KH2 Train Screen Pro View Final

POWERbreathe®Kinetic KH2

Primul dispozitiv electronic la nivel

mondial, cu interfaţă - BreatheLink™ - pentru

testarea, evaluarea şi antrenamentul

musculaturii respiratorii, creat pentru

personal medical de specialitate.

3Supliment Pneumologie

Sumar

4 Plămânul - ţintă sau cauză

6 Prezentare de caz

8 Actualizarea metodelor de diagnostic în tuberculoză

9 Aventura numită Salin

10 Haloterapia modernă: remediu natural, tehnologie inovativă

14 Sarcoidoza – boală granulomatoasă difuză

16 Antrenamentul musculaturii respiratorii

18 Complicaţiile refluxului gastroesofagian

20 Puncţia - biopsie transtoracică

22 Rinita alergică

24 Astmul ocupaţional

4

246

14

EDITOR Aleea Negru Vodã nr.6, bl. C3,sc. 3, parter, 030775, sector 3,BucurTel: 021.321.61.23Fax: 021.321.61.30redactie@ nwatch.roP.O. Box 4-124, 030775Tipar: Tipografia EverestCoordonator - Iustina Nechita

4

Interviu

Vă rog să argumentaţi de ce, în acest an, tema principală a Con-gresului de Pneumologie este “Plămânul- ţintă sau cauză”.

Pneumologul se confruntă, adesea, cu o multitudine de afecţiuni, care debutează, iniţial, cu o expresie pulmonară, si de abia ulterior, explodează boala de bază. Aceste dovezi, pe care colegii pneumologi trebuie sa le aducă, în lungul drum spre certifi-erea diagnosticului, impune o abordare în dublu sens: astfel, dacă identifică leziunea primară pulmonară, trebuie să caute com-plicaţiile la distanţă ale acesteia; tot aşa, trebuie să judece un caz, în condiţiile în care plămânul este cel afectat, în cadrul unui cerc mai larg de exprimare al unei boli de sistem. Plămânul devine astfel, când ţintă, când este cauză generatoare de efecte la distanţă pe alte organe. Alegerea acestei teme ne permite, concret, ca pe parcursul congresului, să avem întâlniri interesante şi schimburi de informaţii uti-le cu specialiştii de organ, din diferite alte asociaţii profesionale.

Vă invit să faceţi o analiză a pneu-mologiei în România în termeni de puncte forte, puncte slabe, ameninţări şi oportunităţi.

În aceşti ultimi 2 ani au fost 32 de mani-festări în calendarul Societaţii Române de Pneumologie. În timp, se va judeca dacă a fost bine sau rău, prin rezultate. Cuvântul de ordine în ultimii 2 ani ai mandatului meu, ca preşedinte interimar, a fost impri-marea unui dinamism, care să contribuie la recunoaşterea, inclusiv în ţara noastră, a acestei specialităţi, la adevărata ei valoare. Denumirea anterioară a specialităţii, ftizi-ologie, nu mai are decât o valoare istorică. Un alt punct forte a fost că nu am avut,

în aceşti doi ani, manifestări «mari» sau «mici». Am avut doar promovări, în mod direct sau indirect, a imaginii progrese-lor specialităţii noastre, indiferent dacă au fost conferinţe ale secţiunilor, ale gru-purilor de lucru, dacă au fost realizate pe plan local sau în centre universitare. Alte puncte forte sunt legate de extinderea relaţiilor cu asociaţiile profesionale din ţară: tradiţional, cu societatea de medici-nă internă, de alergologie şi cardiologie), dar şi cu cele din afara frontierelor (aus-triacă, maghiară, bulgară iar, mai nou, cu cele din Turcia, Georgia, Egipt). Dina-mismul, în final, a fost combinat, graţie eforturilor colegilor noştri, cu o serie de premiere, ca de exemplu: manifestări tradiţionale (unele, ajunse la a VII-a edi-ţie), campanii de Ziua Astmului, BPOC, Spirometriei, iniţieri de anchete naţiona-le, publicarea de tratate de referinţă, etc. Punctele slabe au fost create de ingerarea politicului în viaţa pneumologilor. În-chiderea unor sanatorii, a unor servicii, arondarea unor spitale, prin comasare, la alte unităţi, a creat confuzie. La fel şi iniţiativele, uneori dezastruoase pentru specialitate, a unor manageri, din dife-rite colţuri ale ţării, existenţa unor pos-turi neacoperite, lipsa de personal, toate au fost elemente la care am reacţionat, prin memorii la Ministerul Sănătăţii, la Casa de Asigurări, dar care au rămas fără rezultate. Există ameninţări multiple pentru specialitate, de la: demotivarea, din punct de vedere financiar a colegilor (amputarea sporului de periclitate), emi-grarea tinerelor speranţe, până la pierde-rea posibilităţilor de dezvoltare, în aria pneumologiei oncologice sau a asistenţei la domiciliu. Oportunităţile, care capătă contur, se cheamă la această oră: dezvol-tarea somnologiei, obţinerea dreptului de competenţă şi integrarea, din ce în ce mai frecventă, în structura spitalelor, a servi-ciilor de somnologie.

Asociaţia Aer Pur România împreună cu Institutul de Pneu-mologie Marius Nasta au lansat campania “Control pentru Speranţă”. De ce “Control pentru Speranţă” ?

Această iniţiativă, a asociaţiei Aer Pur şi a Institutului de Pneumologie «M. Nasta», încearcă să creeze şi să obţină, din spon-sorizări şi donaţii, fondurile necesare pen-tru crearea unui centru modern de bron-hoscopie diagnostică şi intervenţională, folosind cele mai noi instrumente, de la EBUS (echoendoscopie), până la videoen-doscopia în autofluorescenţă. Din păcate, costurile aparaturii sunt foarte mari (pes-te 1 milion de euro), iar paradoxul este că avem specialişti formaţi în străinătate, dar care «vegetează» în institut şi nu au acces la astfel de aparatură. Pentru pacienţi, ar fi o ocazie unică, pentru ca la screenin-gul bronhoscopic ar fi depistat, precoce, cancerul bronhopulmonar, aflat în poziţie fruntaşă în topul neoplasmelor.

Cancerul pulmonar antrenează costuri imense pentru tratamen-tul paliativ. Se reflectă taxa de clawback aplicată companiilor farmaceutice în posibilitatea achiziţionării citostaticelor şi a medicamentelor împotriva dure-rilor cauzate de cancer?

Cancerul bronho-pulmonar este, de de-parte, un mare consumator de servicii şi o povară economică imensă. Soluţia este depistarea sa în faze precoce, iar pneumo-logii exact spre acest lucru se orientează, în acest moment. Tratamentul paliativ şi în general, paliaţia este o iniţiativă de pi-onierat la noi, şi care presupune însă cos-turile sale. Serviciile de paliaţie sunt rare şi conceptul trebuie dezvoltat. Ce face Societatea Romană de Pneumologie? Prin

Plămânul - ţintă sau cauzăInterviu cu Prof. Dr. Florin Dumitru MihălţanPreşedintele Societăţii Române de Pneumologie


Interviu

grupul de lucru de cancer, noi încercăm, împreună cu confraţii oncologi, radio-terapeuţi, chirurgi de chirurgie toracică, etc, să punem la punct un ghid funcţional, standardizat, în care, în afară de diagnos-tic, tratament, să abordăm şi aspectele de paliaţie. Din punct de vedere al relaţiei taxă de clawback-terapii, dat fiind că noi am pierdut contactul cu zona terapeuti-că, nu pot să mă pronunţ. Ce pot să spun, însă, este că această taxă, dar şi regulile mai noi ale companiilor farmaceutice, au indus abordări diferite ale medicilor, stra-tegii schimbate, ale căror rezultate vor fi vizibile începând de la anul.

Conform statisticilor, în anii precedenţi, România ocupa primul loc în UE în ceea ce priveşte nr. bolnavilor de tuberculoză. Care sunt princi-palele măsuri de prevenire a bolii? Puteti să faceţi referire şi la programele care susţin lupta anti-TBC?

Da, este adevărat, plătim, încă, un tribut greu tuberculozei. Programul Naţional cu «Global Fund» a fost un succes, indiferent

de echipa managerială pentru că a benefi-ciat de fonduri, care au permis scăderea, e adevărat, lentă, a prevalenţei, dar, totuşi, scăderea prevalenţei acestei boli. Sper să nu existe sincope de finanţare a acestui pro-gram şi sper ca guvernanţii să înţeleagă că este o prioritate absolută să imprimăm, în continuare, această deflexiune a curbei pre-valenţei, în sens descendent. Boala poate fi prevenită, prin identificarea precoce a simp-tomatologiei generatoare, izolarea precoce a surselor, controlul cazurilor cronice, dotare performantă a laboratoarelor, etc.

Astmul a devenit foarte răspândit şi la populaţia tânără inclusiv co-pii. Care credeţi că sunt cauzele îmbolnăvirii?

Sunt cauze clasice: alergii cu aero-alergeni sau alergii alimentare, infecţii respiratorii virale, care pregătesc patul bolii, implicaţii genetice, etc. Ce mi se pare revelator este că, deşi progresele terapeutice şi de moni-torizare a bolii sunt imense, mergând pe un control absolut al bolii, prevalenţa este în creştere. Explicaţia: depistarea avizată, dar şi asaltul ecologic (poluare, pătura de ozon, furtunile din marile aglomeraţii urbane, etc.), adică acţiunile noastre necontrolate, «nebuneşti», împotriva mediului.

Sunteţi Preşedintele Reţelei pentru Prevenirea Fumatului în România. Credeţi că interzicerea fumatului în locurile publice a redus rata îmbolnăvirilor? Ţigara electronică este o alternativă a fumatului nociv? Ce obiective v-aţi propus să atingeţi în acest an prin intermediul organizaţiei?

Există mai multe efecte pe prevalenţa fu-matului, date de legi eficiente, de inter-zicere a fumatului, în spaţiile publice. La noi, legea are o multitudine de goluri, care permit, în continuare, fumătorului pasiv, să fie expus. În schimb, au funcţionat bini-şor pictogramele de pe pachetele de ţigări, existenţa unei asistări a fumătorului, dis-putele din mass media.Ţigara electronică este o ultimă soluţie, după ce pacientul a fost asistat medical, cu medicaţiile de sevraj recomandate de ghiduri, cu medicina alternativă. Ţigara electronică nu a intrat, încă, în ghidurile de asistare şi consiliere a fumătorului.Organizaţia activează şi este preocupată, în momentul de faţă, mai mult de pro-tecţia fumătorului pasiv, de expunerea la locul de muncă, prin partenerii incluşi în această alianţă: Romtens, Aer Pur şi Soci-etatea Română de Pneumologie. În cur-sul acestui an, pneumologii au participat astfel la cursuri de asistare a fumătorilor, în instituţii private. Reţeaua mai are şi o implicare activă, în găsirea, împreună cu factorii decizionali, a drumului cel mai scurt spre o lege «curată», de protecţie a fumătorului pasiv.

Plămânul - ţintă sau cauzăProf. Dr. Florin Dumitru Mihălţan

Preşedintele Societăţii Române de Pneumologie

6

Articole de specialitate

Examene complementareExplorările efectuate în cadrul acestei „dispnei” regăsesc: • Spirometria în limite normale• Capacitatea de transfer a monoxidului

de carbon discret scăzută• Testul de mers: 6 min, 600 m, cu scă-

derea saturaţiei la 80% la finalul testului• Măsurarea gazului din sângele arterial

în aer ambiant arată• în poziţie culcat: PaO₂: 73 mmHg,

PaCO₂ 31 mmHg, SaO₂ 95%, pH 7,46• în poziţie aşezat: PaO₂: 61 mmHg,

PaCO₂ 32 mmHg, SaO₂ 92%, pH 7,46• Cateterismul cardiac drept a arătat ur-

mătoarele valori, obţinute în repaus, în aer ambiant şi poziţie culcat:• O PAPm de 15 mmHg• O POD de 8 mmHg• Un debit cardiac de 12 l/mn cu un in-

dex cardiac de 6 l/min/m²• Gazele sanguine măsurate în poziţie

culcat sub un FiO₂=1 sunt în arte-ra radială: PaO₂527 mmHg, PaCO₂ 32 mmHg, SaO₂ 99%; în artera pul-monară PvO₂51 mmHg, PvCO₂ 38 mmHg, SvO₂ 84%

• CT toracic fără anomalii parenchima-toase vasculare sau pulmonare, fără argumente pentru o boală tromboem-bolică.

• Scintigrafia pulmonară fără defect de perfuzie ventilatorie

• Ecodopler cardiac găseşte o funcţie ven-triculară stângă bună, un debit cardiac de 12,4 l/min, iar PAPs nu este evalu-abilă. Injectarea de microbule în vena brahială arată un pasaj masiv şi tardiv al bulelor în cavităţile cardiace stângi

Evoluţie

Starea respiratorie se agravează în câteva luni cu o hipoxemie din ce în ce mai se-veră (PaO₂ 50 mmHg şi PaCO₂ 30 mmHg în aer ambient şi repaus) şi o dispnee la cel mai mic efort. Un bilanţ de transplant hepatic este efectuat în acelaşi timp.

Comentarii (rezumat)

Tabloul clinic evocă în primul rând sin-dromul hepatopulmonar (SHP) susţinut pe trei elemente: existenţa unei hepato-patii cronice, a hipoxemiei şi evidenţierea dilataţiilor vasculare pulmonare atestate prin proba de contrast cu microbule efec-tuată în cursul ecografiei cardiace.SHP relativ frecvent prezent la 5-32% dintre pacienţii cirotici trebuie evocat de câte ori se constată o hipoxemie fără cau-ză evidentă la un pacient urmărit pentru o hepatopatie.Pacienţii cu SHP prezintă în general un profil hemodinamic care asociază rezis-tenţe vasculare pulmonare joase cu un de-bit cardiac ridicat. La polul opus, pacienţii suferinzi de hipertensiune portopulmo-nară (HPP) sunt în general puţin hipoxe-mici, mai mult dispneici şi rezistenţele lor vasculare pulmonare sunt net crescute.Diferenţierea între cele două afecţiuni este esenţială, deoarece pe de o parte SHP poate constitui o indicaţie de transplant hepatic, pe când HPP-ul sever reprezintă contraindicaţie a grefei hepatice.Care este mecanismul fiziopatologic care explică hipoxemia în această afecţiune ? Există, pe de o parte, un hiperdebit de repaus consecutiv cirozei, care scade rapotul venti-laţie/perfuzie (V/Q) în anumite teritorii; pe de altă parte, există o dilatare importantă a capilarelor pulmonare, care creşte distanţa între alveole şi centrul capilarului pulmonar şi nu permite în aer ambiant o oxigenare completă a sângelui venos. Dimpotrivă, ad-ministrarea de oxigen în aerul inspirat cu un FiO₂ =1, creşte presiunea alveolară în oxigen care devine suficientă pentru a corija această tulburare de difuziune/perfuzie şi se obţin, în general, valori PaO₂ peste 500 mmHg. Pacientul prezintă o ortodesaturare (ortode-oxigenare), definită ca agravarea hipoxemiei atunci când acesta trece de la poziţia culcat, la poziţia aşezat. În cazul de faţă, PaO₂ trece de la 73 la 61 mmHg atunci când schimbă poziţia, prin redistribuirea fluxului sanguin către bazele pulmonare, regiuni în care pre-domină dilataţiile vasculare pulmonare şi

Prezentare de cazTraducere din Maladies Respiratoires Actualites, Seminar de perfecționare în Pneumologie, Prejudicii vasculare pulmonare, vol. 4 (2012), nr. 2

Motivul consultaţieiUn bărbat de 44 de ani se adresează pne-umologului pentru diagnosticul etiologic al dispneei.

Antecedente

Pacientul are o hiperplazie nodulară re-generativă hepatică diagnosticată la 24 de ani. Investigaţiile efectuate ca urmare a descoperirii unei trombopenii au eviden-ţiat o hipertensiune portală asociată cu splenomegalie şi varice esofagiene gradul II. Bilanţul etiologic al acestei hepatopatii a fost negativ în ceea ce priveşte serologia virală, statusul autoimun, absenţa intoxi-caţiei etilice. Biopsia hepatică chirurgicală a confirmat diagnosticul.Alte antecedente personale: în 2003 paci-entul a prezentat sindrom coronarian acut prin spasm coronarian (coronarografie normală); în 2007 o pneumopatie infec-ţioasă.Nefumător, fără AHC semnificative, este inginer, căsătorit, are 3 copii.

Istoricul bolii

În faţa unei dispnei cu agravare lent-pro-gresivă şi constatarea unei SaO₂ de 93%, pacientul se adresează pentru consult şi spitalizare, în vederea unui bilanţ pneu-mologic.

Examen clinic (rezumat)

Pacient de 97 kg, 180 cm, reclamă câteva episoade de durere toracică atipică şi fuga-ce, interogatoriul confirmă dispnee 3 din 5 pe scara Sadoul, discret hipocratism digi-tal, iar la examenul abdominal este notată hepatosplenomegalia şi o discretă circula-ţie colaterală abdominală. Fără icter, nu-meroase angioame stelate pe tegumente.


Supliment Pneumologie

deci zonele cu raport V/Q mic.Cum putem fi siguri că pacientul nu pre-zintă un şunt adevărat ?Existenţa hipoxemiei şi a hipocapniei pot fi martorii unui efect de şunt sau mai ales al existenţei unor regiuni cu V/Q mici. Un şunt adevărat este definit prin existenţa raporturilor V/Q egal cu zero. Exemplu tipic de şunt adevărat, este şuntul dreap-ta-stânga după redeschiderea lui foramen ovale permeabilă sau atunci când există o fistulă arterio venoasă pulmonară. În

aceste situaţii, inspirul în oxigen pur cu un FiO₂=1, nu corijează hipoxemia, ceea ce este uşor de înţeles pentru că în zone-le în care ventilaţia este nulă şi perfuzia mare, sângele păstrează valorile sânge-lui venos indiferent de bogăţia în oxigen a aerului inspirat şi se amestecă astfel cu sângele arterial, căruia îi scade saturaţia în oxigen. La pacientul nostru PaO₂= 527 mmHg, sub FiO₂=1, permite excluderea apriorică a şuntului adevărat.Tratamentul ideal pentru SHP ar trebui să

Prezentare de caz permită regresia dilataţiilor vasculare pul-monare. În acest moment niciun tratament medical nu şi-a dovedit eficacitatea, oxige-noterapia este o variantă de tranziţie. Ră-mâne ca tratament de elecţie, transplantul hepatic care permite în mod obişnuit după câteva săptămâni corectarea hipoxemi-ei. SHP este deci o indicaţie de transplant hepatic independent de severitatea atinge-rii hepatice. Transplantul trebuie propus înainte ca hipoxemia să fie foarte marcată. Pacientul prezentat a beneficiat de o grefă hepatică în anul 2011, cu o ameliorare a hi-poxemiei după trei luni.

Dr. Virginia Dumitrescu medic primar pneumologie

Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgovişte – Dispensar TBC

7

8


Expectoraţia sau orice produs biologic după localizarea tuberculozei

Omogenizare - decontaminare

Concentrare

___________________________________ +

Examen direct: Coloraţii

Ziehl-Neelsen Auramina

Rezultat Prezenţa sau absenţa de BAAR Durata răspunsului în 2 ore

Cultura: Medii solide

Lӧewenstein-Jensen Coletsos

Medii lichide 7 MGIT (BD), MB Bact

(Biomérieux)

Pozi ă Verificarea prezenţei de BAAR Verificarea absenţei contaminărilor Răspunsul acestor ăţi

ă Răspuns:

Medii solide: 3 luni Medii lichide: 2 luni

Plecând de la produsul biologic, dacă examenul direct Plecând de la cultură este pozi detectare directă prin amplificare genomică Sonda ARN 16S genomică monospecifică în mediu PCR: Amplicor Roche (ARN 16S) lichid Durata răspunsului: 6 - 7 ore Complex Mycobacterium tuberculosis Accuprobe

Durata răspunsului: 2 ore

Dacă micobacteria este ă Dacă micobacteria este tuberculoasă Sonde ARN 16 S genomice monospecifice Accuprobe: iogramă prin metoda proporţiilor (an tubercu- M. avium, M. intracellulare, M. Kansaxii (durată: 2 ore) loase majore) Hibridare pe support dupa amplificare durata 6-7 ore mediul solid: răspunsul în 3 săptămâni (plecând

iograma de la data obţinerii culturii) fără tehnică standardizată mediul lichid: răspuns în 10 zile (plecând de la data metode şi a bio ce alese în funcţie de care obţinerii culturii) se trimite tulpina la un centru de referinte Diferenţierea între speciile micobacteriene TB durată variabilă: de la 10 zile la mai multe săptămâni probe biochimice: răspuns într-o luna teste moleculare: răspuns într-o zi

Diferenţierea micobacteriilor tuberculoase – micobacterii pice :

Actualizarea metodelor de diagnostic în tuberculozăDupă Martin, 2004 (44), (nivel de dovadă 3 din Pneumologia fondată pe dovezi Ed. margauxorange 2008, pag. 69)

Traducere: Dr. Virginia Dumitrescu medic primar pneumologie Spitalul Judeţean de Urgenţă Târgovişte – Dispensar TBC

9



Acum 11 ani a început o aventură numită SALIN. O aventură a cunoaşterii pentru sănătate, a realizării unor invenţii - un domeniu foarte nou al terapiilor naturale.

Pentru cei care au probleme respiratorii, pentru părinţii care au copii cu prob-

leme respiratorii, pentru tot mai mulţi medici de familie sau specialişti, aparatele Salin au intrat într-un normal al utilizării ca o terapie naturală de mare valoare.

Lista afecţiunilor

Pe lângă astm, alergii respiratorii, rini-te, sinuzite, laringite, bronşite, lista cu-prinde practic toate problemele legate de buna funcţionare a aparatului respirator. În afecţiuni ORL, SALIN se arată a fi de

mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite cu o acţiune generală desensibilizată în pro-bleme alergice. În afecţiuni pneumologice au fost obţinute rezultate favora-bile în astm bronşic, bronşite astmatiforme, bronşite, bronşectazii, silicoze, recuperări în TBC, mucoviscidoză.

Efectele favorabileSunt deosebit de spectaculoase în cazul copiilor.Se remarcă şi efecte favora-bile în diverse alte cazuri de insuficienţe respiratorii, ca de exemplu în cele pe fond cardiac sau tiroidian.Aparatele Salin au fost medaliate cu aur şi argint la saloanele de invenţii de la Bruxelles, Geneva, Chişinău. Au primit marca de aur la expoziţiile Natura Vita, sunt menţionate pe internet în Doctor’s Guide.În mod curent, sunt produse aparatele SALIN S2 şi SALIN PLUS pentru tratarea salină a aerului ambiental, inhalatorul cu

mască SaltMed şi mezinul gamei, miniinhalatorul InSALIN.Aparatele Salin pentru tratarea ambientală a aerului sunt foarte eficiente şi comode în utilizare, doar prin simpla funcţionare

Aventura numită Salinîn spaţiul în care stă mai mult sau doar-me utilizatorul. Aparatele asigură purifi-carea generală a aerului în spaţii diverse:

locuinţe, birouri.

Inhalatorul cu mască SaltMeds-a dovedit deose-bit de eficient în utilizare în terapia intensivă postopera-

torie pentru pacienţii care au probleme respi-

ratorii, în intervenţii ale echipelor SMURD pentru

pacienţii în criză astmatică.Miniinhalatorul InSalin valorifică ideea unor mici inhalatoare, care să poată fi permanent la îndemâna utilizatoru-lui. Experienţa pe care o avem în ceea ce înseamnă emisia aerosolilor salini de către granulele de sare ne-a permis realizarea unui dispozitiv deosebit de performant. Este şi foarte plăcut estetic, fiind realizat de un designer tânăr şi talentat. Miniinha-latorul InSalin este un dispozitiv destinat utilizării la purtător, ceea ce permite folo-sirea înainte, după sau pe durata expunerii în medii care activează problemele respi-ratorii. La şcoală, la sala de gimnastică, la serviciu, în aglomeraţii sunt multe situaţii în care InSalin este de un mare ajutor.

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - [email protected] / www.salin.ro

10


Haloterapia modernă: remediu natural, tehnologie inovativăHaloterapia (grec. halos = sare) este o metodă terapeutică care presupune utilizarea aerosolilor cu mi-croparticule de sare (clorură de sodiu) în tratamentul diferitelor afecţiuni (în special respiratorii, dar nu numai). Iniţial practicată în saline naturale (speleoterapie - grec. speleos = peşteră), încă de la începutul sec. XIX1, meto-dei i s-au adăugat alternative moderne, dezvoltate din dorinţa de a creşte gradul de accesibilitate la tratament dar şi de a controla anumite dezavantaje ale salinelor naturale (diferenţe microclimaterice de umiditate, pre-siune şi temperatură). Astfel iniţial au fost dezvoltate „halocamere”, în care se reproducea microclimatul din saline, aşa numitele „saline artificiale”, iar ulterior au fost imaginate diferite dispozitive „portabile” (aparat salin de cameră, pipa ceramică de sare) care să permită utilizarea atât la domiciliu, cât şi în servicii medicale de prespital (ambulanţe) şi spital.

Deschizând practic o nouă generaţie de aparate saline, SaltMed® (inhalator sa-

lin individual), este un dispozitiv modern ce combină efectele curative dovedite ale haloterapiei cu o tehnologie inovativă, asig-urând astfel o eficacitate şi o siguranţă supe-

rioare faţă de alte tipuri de terapie cu sare.

Procedeu inovativ

Inhalatorul salin utilizează un procedeu de noutate absolută în tratarea salină a ae-

rului, bazat pe trecerea forţată a acestuia printr-un cartuş cu o structură specială, complexă. Fluxul de aer sub presiune erodează micro-cristalele de sare uscată, generând micro-particule saline uscate. Aerosolii salini sunt produşi prin trecerea aerului prin stratul inferior al cartuşului, fiind apoi filtraţi prin stratul superior al acestuia, strat alcătuit tot din granule de sare, special preparate pentru a asigura doar trecerea particulelor de dimensi-uni utile. In acest mod aerul suferă un proces de filtrare avansată, este ionizat şi îmbogăţit semnificativ în aerosoli de clorură de sodiu terapeutic activi. Graţie acestui sistem inovativ de produ-cere şi dispersare a particulelor de sare, SaltMed® asigură o producţie constantă şi controlată de particule saline active tera-peutic. Mai mult de 90% dintre particulele saline emise au dimensiunea cuprinsă în-tre 1 si 5 microni, dimensiune dovedită ca fiind responsabilă pentru principalele efecte benefice ale aerosolilor salini la nivelul căilor respiratorii.

Acţiunea terapeutică

Se bazează pe aspirarea clorurii de sodiu fin micronizate în căile aeriene superioare şi inferioare. Importanţa dimensiunii de 1-5 microni (dimensiunea terapeutic activă) constă în aceea că particulele sub 1 micron sunt foarte slab fixate de epiteliul respirator şi prin urmare eliminate rapid prin expiraţie, în timp ce particulele cu di-ametrul mai mare de 5-6 microni nu pot pătrunde până la nivel alveolar.La nivelul căilor aeriene, particulele de sare se dizolvă în faza de sol a peliculei de mucus ce tapetează epiteliul respira-tor, generând prin efect osmotic local atragerea apei din ţesutul interstiţial către lumenul căilor respiratorii; în acest mod edemul inflamator scade iar cantitatea de mucus creşte.Mucusul devine mai fluid şi este mobilizat cu uşurintă de către cilii vibratili ai celule-lor epiteliale respiratorii, pentru a fi elimi-nat la nivelul faringelui şi apoi expectorat

Haloterapia modernă: remediu natural, tehnologie inovativă

Salina oriunde cu tine!Combinaţia de succes între o tehnologie inovativă şi efectele curative ale haloterapiei

Producător: Tehno Bionic, BuzăuDistribuitor: Loi Medical SRL

Adresa distribuitor: Str. Capitan EremiaPopescu, Nr. 35, Et.1, Sector 4, Bucureşti

Tel./Fax: 021-334 93 57E-mail: [email protected]

• Metoda unică de producere a aerosolilor salini uscaţi ce asigură o producţie constantă şi controlată de particule saline active terapeutic. • Eficacitate superioară• Rezultate rapide

• Remediu natural• Conţine ingrediente active natural• Fară efecte secundare

• Foarte uşor de folosit• Procedeu de administrare comod pentru adulţi şi copii• Uşor de transportat şi depozitat

Inhalator salin individual

12

Articole de specialitateprin tuse.Pe lângă ameliorarea reologiei secreţiilor bronşice şi stimularea clearance-ului mucociliar2,3, există şi alte efecte dovedite ale aerosolilor salini la nivelul căilor respiratorii, precum: efecte bac-tericide şi bacteriostatice asupra micro-florei tractului respirator4, stimularea reactivităţii macrofagelor alveolare şi facilitarea fagocitozei la acest nivel5, re-ducerea nivelurilor de IgE la pacienţii cu astm bronşic,5,6 efecte imunomodu-latorii complexe: creşterea numărului şi a activării limfocitelor T, normalizarea numărului de limfocite B, creşterea nive-lului IgA.7 Cartuşul inhalatorului utilizează doar substanţe 100% naturale (sare de mină), fără nici un fel de alţi compuşi chimici artificiali. Cantitatea efectivă de sare introdusă în organism prin această metodă este infimă şi nu necesită precauţii pentru persoanele cu patologie ce impune un regim hiposodat (de exemplu pacienţi cu hipertensiune arterială, insuficienţă renală etc). În plus s-a observat că aero-solii salini uscaţi de dimensiuni mici nu produc bronhospasm.Prin comparaţie, studiile au dovedit că în salină încărcătura de aerosoli este mult mai mare, dar procentul de parti-cule active terapeutic este mult mai mic. Datorită acestei situaţii, utilizarea inha-latorului SaltMed® timp de o oră pe zi conform indicaţiilor garantează aceeaşi

eficacitate ca şi aceea a unei zile întregi petrecute în salină.

Terapie fără medicamente

SaltMed® este indicat ca terapie adjuvantă nemedicamentoasă pentru un spectru larg de afecţiuni acute şi cronice, de tip alergic sau infecţios, ale căilor respi-ratorii superioare (alergie respiratorie, rinită, sinuzită, otită etc) şi inferioare (astm, bronşită, bronhopneumopatie obstructivă cronică, fibroză chistică), precum şi în stări de răceală sau gripă.

Concluzie

Inhalatorul SaltMed® îmbină avantajele unui remediu natural (terapie adjuvantă nemedicamentoasă, fără efecte secundare sau reacţii adverse) cu cele ale tehnologiei inovative (eficacitate terapeutică sporită, rezultate rapide, comoditate în utiliza-rea la adulţi şi copii, dispozitiv uşor de depozitat şi trans-portat graţie dimensi-unilor reduse), fiind soluţia modernă de ales în toate situaţiile în care este recomandată o tera-pie salină.

Referinţe:

1. HALOTHERAPY–adjuvant therapy in the treatment of respitatory disorders;www. Scientiapress.com; last accessed 31.03.20092. Sood N. Et al., Am J Resp Crit Care Med, 2003;167:158-1633. Robinson M. et al., Am J Resp Crit Care Med, 1996;153:1503-15094. Gorbenko P.P, Pulmonology, 1993;2:61-655. Chervinskaia A., Pulmonology;Suppl Abstract book, 3rd Congress of European Region International Union against Tu-berculosis and Lung Diseases 20046. Chervinskaia A., presented at 14th An-nual Congress of the European Respira-tory Society, Glasgow,20047. Simionkal I. Vrach Delo 1989;3:57-59

SaltMed® este indicat ca terapie adjuvantă nemedicamentoasă pentru un spectru larg de afecţiuni acute şi cronice, de tip alergic sau infecţios, ale căilor respiratorii superioare

14


CaracteristiciSarcoidoza este caracterizată morfopato-logic de 3 tipuri lezionale: inflamația cu mononucleare, inflamația granulomatoasă şi fibroza. Granulomul epiteloid necazeifi-cat, leziune caracteristică sarcoidozei, nu este specific acestei boli, putând apărea în infecții, alveolite alergice extrinseci, vascu-lite, boli idiopatice. Diagnosticul histopa-tologic diferențial se bazează pe prezența/absența necrozei cazeoase, pe distribuția granuloamelor în țesuturi. Sunt necesare examene de laborator complementare: microscopie directă, culturi şi colorații speciale pentru micobacterii, fungi, spi-rochete; examene de fluorescență; analize pentru detectarea elementelor chimice (beriliu). Boala poate afecta aproape orice organ sau sistem.

Explorări paraclinice necesareRadiologia toracică, testele funcționale respiratorii, bronhoscopia, angio-tensin-convertaza serică, tomografia computerizată, scintigrafia cu Galiu, reacția negativă la tuberculină, testul Kveim, testele biologice, investigații speci-fice de organ.

Diagnostic

Se stabileşte prin demonstrarea histologică a granuloamelor epiteloide necazeoase, în prezența unui tablou clinic compatibil cu boala, prin biopsie bronşică/transbronşică a altor organe afectate. Dacă biopsia este negativă, se recurge la mediastinoscopie, chirurgie toracică videoasistată sau biop-sie pulmonară deschisă.

Evoluţie şi pronostic

Şansele de remisiune spontane sunt foarte mari în stadiul 1 (adenopatii hilare bilater-ale) şi aproape nule în stadiul 4 (fibroză pulmonară), prognosticul fiind favorabil pentru stadiul 1 şi rezervat pentru cei cu stadiile 2 şi 3. Pacienții care au încă simptome la 2 ani după diagnostic sunt considerați a avea sarcoidoză cronică.Tratament: în absența unui tratament eti-ologic, tratamentul sarcoidozei urmăreşte suprimarea simptomatologiei şi preve-nirea dezvoltării fibrozei cu medicație

Sarcoidoza – boală granulomatoasă difuzăSarcoidoza – boală granulomatoasă difuză

Imagistică la depistare: Adenopatii mediastinale bilaterale

Ex. histopatologic: Sarcoidoza pulmonară

Imagistică la depistare: Adenopatii mediastinale bilaterale

Sarcoidoza este o boală granulomatoasă difuză, multisistemică, cu evoluţie cronică, pe fondul unei stări disimunitare com-plexe, caracterizată prin prezenţa granuloamelor epitelioide fără necroză centrală.

Prevalenţa sarcoidozei

Variază între 1 şi 60 de cazuri la 100.000 locuitori, afectând cu preponderență sexul feminin, debutul bolii fiind cel mai frecvent între 20 şi 40 ani. În România se apreciază că prevalența ar fi în jur de 4 la 100.000.

Cauze

Agentul cauzal al bolii nu este cunoscut, anomaliile imunologice fiind depresia hipersensibilității cutanate de tip întâr-ziat şi creşterea răspunsului imun de tip Th1. Terenul sarcoidotic este definit ca o anomalie imunologică determinată gene-tic, care reacționează la contactul cu anti-gene diverse, prin dezvoltarea de procese granulomatoase .

15



Sarcoidoza – boală granulomatoasă difuzăSarcoidoza – boală granulomatoasă difuză

Imagistică după tratament: Leziuni în rezorbție

recomandată şi, dacă apare agravarea clinică, se impune începerea tratamen-tului steroidic, cu o doză de atac de 20-40mg/zi de prednison sau echivalent, cu o evaluare la 3 luni. Celor care răspund la tratament li se scade doza zilnică sau sunt tratați în zile alternante, terapia urmând a fi continuată pentru minimum 12 luni. Tratamentul poate fi oprit dacă pacientul este stabil timp de 6 luni la o doză mică (10mg prednison/zi). Folosirea steroizilor inhalatori alături de terapia orală în sar-coidoza pulmonară permite scăderea dozelor administrate per os.Tratamentele imunosupresive sau citotoxice au un rol limitat şi efecte adverse mari.

Dr. Virginia Mihăescu, medic primar pneumolog,

Policlinica Sanitas - Timişoara

antiinflamatoare şi imunosupresoare. Cor- ticosteroizii dau un răspuns favorabil pe termen scurt, pe termen lung recăderile apărând la 30-70%.

Tratament

Tratamentul este individualizat. O perioadă de urmărire fără tratament este

16


Astfel, în ultimii ani, s-a acordat o atenţie sporită nu numai antrenării musculaturii extremităţilor, ci şi musculaturii respirato-rii. Cercetările au demonstrat că slăbiciu-nea musculaturii inspiratorii repre-zintă o compo-nentă fiziopatolo-gică subestimată în mod evident în cazul BPOC (şi al altor afecţiuni res-piratorii – astm, bronşectazii, emfi-zem, bronşită tabagică etc.) şi că un antre-nament orientat poate determina o amelio-rare pe termen lung a principalelor simpto-me ale BPOC. Chiar şi în cazul pacienţilor care suferă de boli de plămâni interstiţiale, s-a observat o creştere a rezistenţei cor-

pului şi o ameliorare a calităţii vieţii, prin practicarea antrenamentului musculaturii respiratorii (Holland, Hill 2008).În special pacienţii suferinzi de BPOC în

stadiile III şi IV conform GOLD sunt supuşi unei decondiţionări fiziologice în ca-drul cunoscutei ”spirale dispnei-ce”: conservarea energiei, specifi-că bolii, duce nu

numai la un antrenament deficitar al sche-letului periferic, ci, mai ales, la neglijarea musculaturii respiratorii.

Slăbirea musculaturii inspiratorii în cazu-rile de BPOC (McConnell 2004) reprezintă un factor subestimat în mod frecvent al in-toleranţei la efort specifice BPOC. Cauzele sunt reprezentate substanţial de traumele care afectează volumul plămânilor şi de o relaţie forţă-lungime nefavorabilă a dia-fragmei, ceea ce duce, în procesul de îm-bolnăvire, la o deteriorare a dezvoltării pre-siunii inspiratorii (Criée 1997). Ca urmare, presiunea inspiratorie maximă (PImax) se diminuează frecvent în cazurile de BPOC, ceea ce, printre altele, se află în corelaţie cu perceperea dispneei (Magadle 2007). Alte cauze ale slăbirii musculaturii inspi-ratorii constau în factorii contextuali sis-temici ai BPOC, cum ar fi miopatia corti-costeroidă, factorii legaţi de inflamare,

Antrenamentul musculaturii respiratoriiTerapie medicală şi măsuri de fizioterapie respiratorie

Cercetările au demonstrat că slăbiciunea musculaturii inspiratorii

reprezintă o componentă fiziopatologică subestimată şi că un

antrenament orientat poate determina o ameliorare pe termen lung a

principalelor simptome ale BPOC

Terapia medicală şi măsurile de reabilitare respiratorie Ocupă un loc important îndeosebi în cazul tratamentului bolilor pulmonare avansate. În consecinţă, directivele terapeutice naţio-nale şi internaţionale recomandă, în cadrul schemei etapizate de tratament, nu doar proceduri terapeutice medicamentoase, ci şi nemedicamentoase, implementate în cursul recuperării pneumologice (www.goldcopd.com).

”Cercetările au demon-strat că slăbiciunea musculaturii inspiratorii reprezintă o componentă fiziopatologică subestimată în mod evident în cazul BPOC şi că un antrenament orientat poate determina o ameliorare pe termen lung a principalelor simp-tome ale BPOC”, afirmă specialişti în domeniu la nivel mondial.

Breathing in

Chest expands

Ribs

Diaphragm

Diaphragm contracts

Breathing aut

Lung

Chest contracts

Diaphragm relaxes

17



Antrenamentul mus-culaturii inspiratorii (IMT) este, pentru mulţi pacienţi, o terapie de succes, practicabilă în cadrul rutinei terapeutice zilnice. Efectele sale sunt maximizate dacă este efectuată corespunzător şi aplicată în cadrul tera-piei pe termen lung.

Concluzie

schimbul anormal de gaze cu creşterea necesarului de oxigen al musculaturii etc.Antrenarea musculaturii respiratorii poa-te fi practicată sub diverse forme, cum ar fi antrenarea muşchilor necesari inspiraţi-ei (IMT- Inspiratory Muscle Training ) şi antrenarea muşchilor necesari expiraţiei (EMT).

Rezultate

Cu privire la IMT există rezultate satisfăcă-toare ale cercetărilor (Geddes et. al. 2008). În cadrul rutinei zilnice de practică se pot acumula experienţe pozitive cu ajutorul dispozitivului IMT POWERbreathe®. Dis-pozitivul antrenează musculatura inspi-ratorie prin exersarea presiunii în timpul inspiraţiei. Pacientul trebuie să producă suficientă presiune inspiratorie pentru a deschide o valvă, antrenând astfel mus-culatura inspiratorie. Ţintele terapeutice sunt 30% dintre valorile Pimax determi-nate anterior, cazuri în care ar trebui să se înceapă cu valori ale presiunii mai scă-zute, care să crească progresiv în timpul procesului. Sunt importante instructajul individual şi controlul terapiei. Durata an-trenamentului este cuprinsă între 20 şi 30 de minute în fiecare zi, iar acesta trebuie să se desfăşoare consecvent, altfel efectele terapiei începând să se diminueze (Wei-ner 2004). Studii generale şi individuale (Magadle 2007, Geddes 2008, Beckerman et al, 2005) au demonstrat, fără îndoială, rezul-tate pozitive pentru pacienţii cu BPOC:

• reducerea dispneei în stare pasivă/de efort 36%

• îmbunătăţirea forţei şi rezistenţei musculaturii inspiratorii 34%

• creşterea distanţei de mers la testul de 6 minute

• îmbunătăţirea calităţii vieţii 21%• îmbunătăţirea structurii musculaturii

inspiratorii• rezultate socioeconomice pozitive

(printre altele reducerea duratei de spitalizare) ~25%

Antrenamentul musculaturii inspiratorii cu

POWERbreathe® Medic

18


Complicaţiile refluxului gastroesofagianBoala de reflux gastroesofa-gian se caracterizează prin refluarea conţinutului gas-tric în esofag. Consecinţa acesteia este esofagita de reflux, produsă prin lezarea mucoasei esofagiene.

Pentru ca să apară un episod de reflux gastroesofagian trebuie să fie îndepli-

nite două condiţii: conţinutul gastroin-testinal să fie „pregătit” de a reflua (prin diverse mecanisme), şi să fie compromis mecanismul antireflux al capătului esofa-gian inferior. Clinic, pacienţii pot prezenta: senzaţie de arsură retrosternală, regurgitaţii acide, de obicei, durere la deglutiţie (înghiţire) în esofagitele severe şi, nu de puţine ori, şi simptome respiratorii sau cardiace, care pun probleme de diagnostic diferenţial (ex. dispnee ca în astm, tuse nocturnă ca în in-suficienţa cardiacă, dureri precordiale ca în angina pectorală). O anamneză corectă şi amănunţită însă ajută la diferenţiere. În sprijinul stabilirii diagnosticului de boală de reflux gastroesofagian şi esofa-gită de reflux se folosesc explorările para-clinice: examen radiologic baritat, înregis-trarea pH-ului intraesofagian, endoscopia digestivă superioară, biopsia mucoasei esofagiene, studiul motilităţii esofagiene, alte teste speciale. Complicaţiile care pot surveni în cazul acestor afecţiuni sunt: stenoza esofagiană („strâmtarea” sfincterului esofago-gastric, ceea ce împiedică trecerea alimentelor din esofag în stomac, cu slăbire marcată con-secutivă); hemoragia digestivă superioară (care duce la anemie); perforaţia (rară); esofagul Barrett (stare precanceroasă); cancerul esofagian. Complicaţii majore pot apărea şi la pacienţi fără simptome! Tratamentul îşi propune să diminueze re-

fluxul gastroesofagian, să obţină un reflux inofensiv, să crească gradul de eliminare a esofagului şi să protejeze mucoasa esofagi-ană. Pentru a atinge aceste obiective se apli-că măsuri generale şi un tratament medica-mentos specific. Tratamentul chirurgical se foloseşte în cazurile complicate.

Cauze

Cauza exactă a BRGE este necunos-cută. Cercetătorii au arătat ca SEI se relaxează atunci când restul esofa-gului prezintă activitate. Modifică-rile anatomice, cum ar fi hernia hia-tală, pot de asemenea, să contribuie. Alţi factori care contribuie sunt: obezi-tatea, graviditatea, fumatul, alimentele grase, ciocolata, citricele, cafeaua, sucuri-le carbogazoase, usturoiul, ceapa, menta, condimentele, roşiile.

Tratament

Unul dintre cele mai simple tratamente ale BRGE este schimbarea stilului de viaţă: evitarea alimentelor care produc reflux, ridicarea capului în timpul somnului cu o pernă în plus, mestecarea de gumă (aceas-ta creste secreţia de bicarbonat în sucul gastric şi neutralizează acidul). Medicaţia cuprinde: Antiacidele neutralizează acidul gastric, dezavantajul fiind reprezentat de perioa-da scurtă de acţiune a acestora, care se încheie odată cu golirea stomacului - de aceea se administrează o a doua doză de antiacide la două ore după masă; exemple: antiacidele pot fi pe bază de Ca, Mg, Al - carbonat de Ca. Antiacidele pe bază de Al au tendinţa de a cauza constipaţie, iar cele cu Mg, diaree.

Antagoniştii histaminici sunt eficienţi pentru o neutralizare a secreţiei de acid prelungite. Histamina este o substan-ţă eliberată de peretele stomacului, care

stimulează secreţia de acid. Antagoniştii histaminici vor bloca receptorii histami-nici H2. Aceştia trebuie luaţi cu minimum 30 de minute înainte de masă pentru a fi eficienţi. Patru tipuri de antagonişti sunt astăzi utilizaţi: ranitidina, cimetidina, ni-zatidina şi famotidina.

Inhibitorii pompei de protoni prezin-tă avantajul de a bloca complet secreţia de acid. Aceştia sunt folosiţi atunci când antihistaminicele nu dau rezultate sau când există ulcere sau esofag Barrett, iar refluxul nu trebuie să fie acid. Există cinci tipuri de inhibitori aprobaţi pentru trata-ment: omeprazol, lansoprazol, pantopra-zol, esomeprazol şi rabeprazol.

Medicamentele prokinetice acţionează prin stimularea musculaturii tractului di-gestiv. Metoclopramidul este unul dintre acestea. Prokineticele sunt cele mai efici-ente dacă sunt luate la 30 de minute după masă şi o nouă doză la culcare.

Barierele mecanice sunt tablete compuse dintr-un antiacid şi un agent plastic care se dezintegrează în stomac şi se transfor-mă într-un cauciuc ce pluteşte la suprafa-ţa conţinutului, formând o barieră fizică. Combinaţia cuprinde gel de hidroxid de Al, trisilicat de Mg şi alginat.

Chirurgia este o opţiune atunci când medi-camentele nu sunt eficiente. Procedura utili-zată este fundoplicatura, numită şi chirurgie antireflux. Chirurgia este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor. 80% dintre aceş-tia vor avea o evoluţie foarte bună, simpto-mele revenind abia după 10 ani. Endoscopia este o procedură introdusă recent, care implică suturarea SEI, nein-vaziv. O altă tehnică foloseşte iradierea SEI de-terminând leziuni care se vor cicatriza şi vor strânge inelul muscular, micşorându-i diametrul.

Complicaţiilerefluxului gastroesofagian

19



A treia tehnică implică injectarea de po-limer în SEI, crescând astfel presiunea acestuia.

Simptome şi diagnostic

Semne şi simptomeSimptomele BRGE necomplicat sunt:• pirozisul retrosternal - senzaţie

de arsură ce survine după masă; • regurgitaţia - resimţirea alimentelor

acide în cavitatea bucală;• greaţă sau vărsătură. Complicaţiile BRGE pot fi:• ulcerul - acidul refluat din stomac

lezează peretele esofagian, rezultând esofagita, adică inflamaţia esofagului; scopul inflamaţiei este de a neutraliza efectele acidului şi de a începe proce-sul de vindecare, dacă leziunile sunt

profunde apare ulcerul; ulcerul şi infla-maţiile peretelui pot să erodeze vasele esofagiene şi să determine hemoragii;

• stricturile - ulcerele esofagiene se vindecă cu cicatrice, tardiv acestea se transformă în stricturi care pot obstrua conductul şi bloca trecerea alimentelor;

• esofagul Barrett - esofagita şi lezarea repetată a peretelui esofagian deter-mină modificarea celulelor şi transfor-marea lor în precanceroase. Esofagul Barrett apare la 10% dintre bolnavi;

• tuse şi astm - terminaţiile nervoase din zonele afectate sunt iritate de acid, pro-ducând pirozis, şi stimulând reflexul de tuse, declanşând totodată accese de astm;

• inflamaţia laringelui - dacă alimentele regurgitate trec de sfincterul esofagian superior SES, acestea pot intra în laringe şi faringe provocând tuse cronică şi astm;

• pneumonia de aspiraţie - este infla-maţia plămânilor prin aspirarea de alimente - aceasta poate determina tuse sau poate rămâne asimptomatică şi conduce la fibroză pulmonară,

• inflamaţia urechii medii şi a sinusu-rilor feţei - faringele comunică cu ure-chea medie printr-un conduct – trom-pa lui Eustachio -, determinând adeno-idita, otita medie; faringele comunică şi cu cavităţile nazale, iar acestea cu sinusurile feţei - sinuzite.

Diagnostic

BRGE este diagnosticată prin anamneza pacientului, care relevă simptomele su-gestive şi anumite teste de laborator. Endoscopia poate confirma diagnosticul dacă pacientul are esofag Barrett sau eso-fagită. Aceasta ajută şi la excluderea can-cerului esofagian. Examenul radiologic după administrarea orală a unei soluţii cu bariu poate evidenţia pasajul rapid al acestuia. Manometria este un procedeu prin care se măsoară presiunea exercitată de SEI la deglutiţie. Biopsia esofagiană este utilizată în determinarea cancerului esofagian. Teste de motilitate esofagiană pentru a observa modificările peristalticii.Teste de măsurare a cantităţii de acid eli-berate de stomac.

dr. Claudia Maria Stoiamedic primar pneumolog

www.medicpneumolog.com

20


Puncţia - biopsie transtoracicăAproape unul din 6 decese prin cancer este cauzat de cancerul pulmonar. Se moare prin cancer bronho-pulmonar mai mult decât se moare prin orice alt can-cer, fie ca rezultat direct al bolii, fie al complicaţiilor ei. Aplicând proporţia cifrelor OMS globale de mortalitate la România, rezultă că astfel pierdem anual o populaţie cât a unui oraş ca Târnăveni sau Câmpia Turzii (cca 26.000 de locuitori).

Deşi operaţia este „arma cea mai puternică” împotriva cancerului pul-

monar, ea este eficientă mai ales în stadi-ile de boală foarte localizată şi are doar indicaţii limitate în boala avansată local sau cu determinări la distanţă. Din totalul de toracotomii cu intenţie curativă pentru cancerul non-small, până la 10% rămân exploratorii, prin boala surprinzător inoperabilă şi încă până la 35% dintre operaţii sunt urmate de recidivă post-operatorie locală sau la distanţă, astfel încât oferta chirurgicală poate fi cu până la 45% mai mică decât se crede, datorită aşa-numitelor toracotomii futile. Nici chimioterapia sau radioterapia definitive nu au oferte mai bune, pentru că rata de răspuns de 50% dintre pacienţi (pentru oricare din ele) este considerată una foarte bună. De aceea, în ultimele decade, lumea militează pentru un abord multimodal, în intenţia creşterii succesului terapeutic. Dar, nu numai oferta de tratament modestă face ca peste 85% dintre bolnavii de cancer pulmonar să nu supravieţuiască 5 ani. Stadialitatea la descoperire este foarte defavorabilă. Stadiul bolii influenţează cel mai puternic prognosticul

(ca şi tipul celular). Supravieţuirea la 5 ani după tratament pentru stadiul IV este 1%, pentru stadiul III este de cel mult 13%, în timp ce pentru stadiul I poate atinge 70%, iar în CIS poate atinge chiar peste 90%. Din păcate, 75% dintre cazuri se prezintă la diagnostic în stadii de boală avansată, fie local, fie la distanţă şi, de fapt, cel puţin 55% dintre cazuri se află în stadiul IV la descoperire.

Depistarea

Pe lângă lupta de prevenire, depistarea precoce şi favorizarea confirmării şi stadializării imediate merită să devină astăzi strategii de sănătate publică, pentru că tratamentul în cancer este înalt depen-dent de tipul celular şi de stadiul bolii. După depistarea precoce, confirmarea şi stadializarea rapidă constituie etape de luptă încă prea puţin sprijinite de politici de sănătate, deşi ele sunt obligatorii în managementul acestei mari probleme de sănătate publică.

Depistarea precoce a unor noduli pul-monari maligni de mici dimensiuni poate conduce la un tratament precoce şi potenţial curativ. Sensibilitatea pentru nodulii pulmonari maligni de mici di-mensiuni, atât primitivi cât şi secundari, a crescut (din fericire, şi în România) prin utilizarea din ce în ce mai largă a CT, iar în tările avansate, datorită screeningului prin low-dose CT.

PET/PET-CT (din fericire, existente şi în România)Localizează leziuni cu activitate metabolică crescută fie primare, fie metastatice (plămânii sunt şi sediu pen-tru metastazele altor cancere primitive) şi dă relaţii importante pentru stadializa-rea cancerului pulmonar. Aceste metode noninvazive sunt nepreţuite pentru con-firmare şi stadializare, dar nu pot înlocui prelevarea de ţesut bioptic, ci doar o ajută. Este necesară aplicarea pe scară mai largă a celei mai vechi, adesea simple şi aproape

Puncţia - biopsie transtoracică

279 275 258

202

101 89

139

88

234

68 54 67

Colorectal Breast Lung Prostate Lymphomas Stomach

new cancers cancer deaths

21



Puncţia - biopsie transtoracicăuniversal aplicabile metode minim-in-vazive: puncţia. Este un gest eficient, rapid, ieftin, de minimă invazie, fezabil ambu-lator, în anestezie locală şi pentru care, probabil, chirurgul este potenţial potri-vit ca aplicaţie mai mult decât radiologul sau pneumologul/gastroenterologul, deşi aceştia din urmă sunt cei care au publicat majoritatea dovezilor. În tot mai multe locuri din lume, în obţinerea biopsiilor se implică imagiştii intervenţionişti, gas-troenterologii sau pneumologii, folosind puncţia cu ac pentru specimene citologice sau histologice şi lăsând chirurgului exclu-siv cazurile care nu pot fi elucidate decât prin explorare chirurgicală videoasistată, incizie/excizie. Astăzi, în sistemul nos-tru public de sănătate, această procedură nu este decontată pe măsură nici ca gest chirurgical, nici ca unul medical, nici ca unul imagistic. Şi acesta poate fi numai unul dintre motivele pentru care la noi nu este unanim îmbrăţişată nici de chirurgi, nici de pneumologi şi nici de radiologi. Studii româneşti privind diagnosticul cancerului pulmonar prin puncţie biopsie percutanată au fost publicate de un colec-tiv de radiologi din Iaşi şi altul de gastro-enterologi din Cluj.

Puncţia

Se poate face cu ac de citologie sau de histologie. Folosind acul tăietor (true cut sau core needle biopsy), se obţine mate-rial atât cito cât şi histologic. Puncţia transtoracică are sensibilitate foarte bună (88-92%) pentru diagnosticarea canceru-lui pulmonar cu localizare „periferică”/in mantaua plămânului (nedepăşită decât de sensibilitatea VATS, 97-100%, care însă presupune un pacient potrivit pentru anestezie generală, intubaţie selectivă şi ventilaţie unilaterală). Sensibilitatea pen-tru localizările mai centrale (profund în manta, perihilar şi hilar) este mai slabă şi este depăşită de cea a biopsiilor depen-dente de bronhoscopie (83-88%). Puncţia poate fi atât „oarbă”, cât şi ghidată prin fluoroscopie, ecografie, CT sau RMN.

Puncţia - biopsie transtoracicăAtunci când foloseşte acul fin pentru as-pirat citologic, este mai comodă pentru operator, mai sigură pentru pacient şi mai rapidă (pentru coloraţie şi diagnostic „on site”) şi, de aceea, este mai larg folosită, dar poate genera până la 25% rezultate fals negative (ceea ce îi limitează şi capacitatea de a confirma un diagnostic benign), ceea ce se poate corecta prin folosirea acelor pentru recoltarea de material histologic atunci când se urmăreşte confirmarea bolii maligne. Această problemă a fals nega-tivelor intră în discuţie în condiţiile ghi-dajului fluoroscopic (cel mai larg folosit) şi CT „static”, dar este corectabilă folosind ghidaj fluoro-CT şi nu este resimţită deloc cu ghidajul ecografic (care implică con-tactul leziunii cu pleura parietală şi di-mensiunea destul de mare). În aceste din urma cazuri, sensibilitatea pentru nodulii maligni a aspiraţiei cu ac fin este semnifi-cativ mai mare decât a recoltei histologice (95% vs 81%, p0.006). Mai multe studii au evidenţiat însă că aportul diagnostic creşte când se folosesc atât recolte citologice cât şi histologice. Deşi cea mai mare parte a literaturii care priveşte aportul diagnostic al puncţiei percutanate se bazează pe no-duli pulmonari relativ mari, există şi stu-dii comparative care au arătat diferenţa de acurateţe diagnostică prin puncţie pentru noduli <1,5 cm şi chiar <1cm (pentru cei >1,5 cm este de obicei peste 77%, mergând până la 96%, comparativ cu 50-70% pen-tru cei < 1,5 cm).

Puncţia biopsie

Este utilă nu doar în cancerul pulmonar, ci şi în diagnosticarea altor leziuni ma-ligne sau benigne pulmonare, pleurale, mediastinale, ale peretelui toracic, glandei mamare, musculoscheletale, vertebrale, cerebrale, ale viscerelor abdominale şi glandelor endo/exocrine, dar are aport şi în leziuni oncohematologice, granulo-matoze, pneumonii. Acurateţea ei pentru confirmarea leziunilor maligne este global 90%, în timp ce pentru cele benigne, de numai 75%, prin control cu examenul

patologic postrezecţie. Dar există studiu bazat pe ghidajul ecografic în diagnosticul mezoteliomului pleural malign, în care sensibilitatea puncţiei cu histologie este 100%.

Complicaţiile posibile în abordul nodulilor pulmonari Cuprind sângerarea (hemoptizie în 3%) şi pneumotoracele (în medie 10%, dar nu-mai 1 din 5 cazuri necesită drenaj pleural). Cifrele de morbiditate sunt o apreciere globală pentru puncţie; ele diferă cu au-torul, tehnica de ghidaj, tipul de ac folosit, numărul de pasaje, mărimea şi localiza-rea leziunii etc. Mortalitatea procedurii există, dar nu mai mare de 0,04%.

Dr. Daniel Grigorescu, medic primar chirurg toracic

22


Rinita alergicăRinita alergică se caracterizează printr-o inflamaţie localizată, acută sau cronică a mucoa-sei nazale. Se manifestă printr-o serie de simpto-me (strănut, obstrucţie şi secreţii nazale), cauzate de o reacţii imunologice excesive în prezenţa unei substanţe străine, numite alergen. Cantitatea de alergen prezentă în aer şi gradul de sensibilizare a persoanei influenţează în mod decisiv apariţia şi gra-vitatea simptomelor.

În funcţie de persoană, alergenul poate fi polenul, mucegaiul, scuamele anima-

lelor, acarienii sau alte particule. Atunci când aceste substanţe intră în contact cu ochii sau cu căile respiratorii ale persoa-nei alergice, sistemul imunitar declan-şează o reacţie inflamatorie. Histamina şi alte substanţe inflamatorii sunt produse. Această reacţie antrenează dilatarea vase-lor sangvine şi creşterea secreţiilor legate de apariţia simptomelor rinitei alergice. Rinita alergică este deseori asociată cu o conjunctivită şi cu alte patologii precum sinuzita. Rinita alergică survine deseori între 5 şi 20 de ani. Clasificare

Există două tipuri de rinită alergică: Rinita alergică sezonieră (febra fânului) – survine în fiecare an în aceeaşi perioadă şi este, cel mai adesea, asociată cu o con-junctivită. Crizele apar odată cu creşterea concentraţiei de polen în aer. Rinita sezonieră survine îndeosebi în tim-pul primăverii şi verii, în timpul sezonului

de înflorire a plantelor alergene. La înce-putul primăverii, cauza este reprezentată de polenul arborilor, în timp ce în luna iu-lie gramineele (ierburile, fânul şi gazonul) declanşează reacţiile alergice. Rinita alergică perenă – durează tot tim-pul anului şi este deseori asociată cu ast-mul. Este cauzată de alergenii prezenţi în mod constant în mediu: acarienii din praful de casă, scuamele animalelor, mu-cegaiuri. Persoana afectată pare răcită în perma-nenţă. Rinita perenă este provocată de substanţele alergizante prezente perma-nent în mediul de viaţă. Criza se declan-şează deseori dimineaţa şi se poate repeta de mai multe ori pe zi. Acarienii constituie foarte frecvent o ca-uză a rinitei perene. Acarienii sunt orga-nisme microscopice, care se hrănesc cu scuamele din pielea umană şi proliferează în condiţii de căldură şi umezeală. Se gă-sesc în saltele, perne, covoare, fotolii şi în praful de casă. O a treia categorie de rinită poate fi sem-nalată: este vorba de rinita profesională, declanşată de expunerea la diverse sub-stanţe alergene la locul de muncă.

Semne şi simptome

Simptomele persistă atât timp cât persoa-na este expusă la alergeni: • secreţii nazale apoase, • prurit (mâncărimi) nazale, • congestie nazală, • lăcrimare abundentă şi înroşirea ochi-

lor, • strănuturi în cascadă, • tensiune în regiunea sinusurilor, • tuse, • respiraţie şuierătoare (wheezing), • alterarea gustului, acuităţii auditive şi a

mirosului (în special la copii), • oboseala, iritabilitate şi insomnie, atunci

când simptomele durează câteva zile, • cefalee (dureri de cap). Perioada de timp dintre sensibilizarea faţă de un alergen şi apariţia simptomelor

poate dura chiar şi câţiva ani. De exem-plu, chiar dacă un copil nu are probleme la contactul de lungă durată cu un animal de companie, acesta poate fi cauza unei rinite alergice recent diagnosticate.

Tratament

Evitarea expunerii la alergenii cunoscuţi este prima etapă a tratamentului antialer-gic. Eliminarea alergenului nu este întot-deauna posibilă, cum este cazul alergiilor la polen. Tratamentul medicamentos

Diferite medicamente pot atenua simp-tomele rinitei. Unele sunt administrate pe cale orală, altele sub formă de spray-uri nazale sau de picături pentru ochi (colire oftalmice). Antihistaminicele – blochează eliberarea de histamină, o substanţă ce provoacă simptomele alergice. Acţionează asupra secreţiilor nazale, a pruritului şi a strănu-turilor. Decongestionantele nazale – diminuează cu rapiditate inflamaţia ţesutului nazal şi sunt asociate frecvent cu antihistamini-cele. Se găsesc sub formă de siropuri, de comprimate sau de sprayuri nazale. Sunt indicate doar ca măsură temporară şi nu trebuie utilizate mai mult de 3 zile conse-cutive, deoarece pot antrena un fenomen de rebound. Corticosteroizii nazali – sunt medicamen-te antiinflamatorii ce blochează reacţia alergică. Sunt prescrise în caz de eşec al tratamentului cu antihistaminice, în spe-cial la persoanele care suferă de rinită alergică perenă. Cromoglicatul sodic – se utilizează sub formă de spray nazal şi picături oftalmi-ce şi împiedică eliberarea de histamină şi alţi mediatori chimici, iniţiatori ai reac-ţiilor alergice. Deosebit de eficiente şi de bine tolerate de copii, medicamentele care conţin cromoglicat sodic joacă un rol de prevenire a reacţiilor alergice.

Rinita alergică

23



Terapia de desensibilizare

Atunci când cauza alergiei este bine defi-nită, iar tratamentele medicamentoase nu sunt eficiente, se poate apela la o terapie de desensibilizare, care constă în injec-tarea unor doze progresive de substanţe alergene. Terapia este eficientă îndeosebi în cazurile de alergii la polen sau acarieni. Tratamentul chirurgical

Intervenţiile chirurgicale sunt indicate în cazul unor anomalii anatomice ale foselor nazale – deviaţie de sept nazal, polipi ai foselor nazale – sau pentru drenarea sinu-surilor infectate.

Cauze şi factori de risc

Cauza precisă a rinitei alergice nu este cunoscută, dar bagajul genetic constitu-ie un factor important. Se spune despre persoanele cu predispoziţie pentru reacţii alergice că posedă un „teren atopic”. Cu alte cuvinte, ele prezintă o reactivitate de-osebită la contactul cu alergenele, banale

şi inofensive pentru cea mai mare parte a populaţiei. Acestea pot da naştere unor diferite manifestări: rinită alergică, astm, urticarie, eczemă, alergii alimentare etc., care pot surveni izolat, simultan sau suc-cesiv, în funcţie de persoană. Alergia este o reacţie anormală şi exage-rată a sistemului imunitar, al cărui rol este de a proteja organismul împotriva agenţi-lor patogeni (bacterii şi virusuri). Simpto-mele alergiei sunt consecinţa răspunsului sistemului imunitar faţă de o substanţă

străină (alergen). Febra fânului este o reacţie alergică la po-len. O reacţie similară se produce în cazul alergiei la mucegai, scuamele animalelor, praf şi la alţi pneumalergeni. Cantitatea de polen din aer influenţează apariţia simptomelor. Aerul cald şi uscat conţine în gene-ral o cantitate mai mare de polenuri decât aerul rece şi umed.

Factori de risc

• ereditatea joacă un rol important în apariţia alergiilor, inclusiv a rinitei aler-gice. Dacă unul din părinti suferă de un tip de alergie, riscul la copil este de cca 50%, iar dacă ambii părinţi sunt alergici, riscul de apariţie a unei alergii la copil ajunge la 80%;

• expunerea repetată la pneumalergeni; • expunerea la fumul de ţigară, în special

în primii ani de viaţă, dar şi la alte sub-stanţe iritante ale căilor respiratorii;

• abuzul de decongestionante topice (spray-uri nazale) poate agrava starea mucoaselor nazale, ducând prin urmare la apariţia rinitelor.

Prevenire

Singura măsură preventivă cunoscută în prezent este evitarea tabagismului (activ sau pasiv). Fumul de tutun irită căile res-piratorii, creând un teren propice apariţiei bolilor respiratorii. Măsuri pentru reducerea frecvenţei şi intensităţii simptomelor Pentru persoanele care suferă de rini-tă alergică, simptomele pot fi reduse, iar

agravarea lor poate fi prevenită prin dife-rite metode. Reducerea expunerii la alergeni Polenul şi mucegaiurile • evitarea activitătilor care expun la o

cantitate mare de polen (tunderea gazo-nului, cositul, plivitul etc.);

• menţinerea unui nivel de umiditate mai scăzut de 50%;

• utilizarea unui purificator de aer dotat cu un filtru electrostatic – este mai indi-cată decât deschiderea geamurilor pen-tru aerisirea locuinţei;

• evitarea uscării rufelor afară, deoarece polenul se poate depune pe rufe;

• păstrarea unui număr mic de plante de apartament şi eliminarea ghivecelor din argilă - pentru a evita mucegaiul

• Concentraţia de polen în aer este mai scazută în timpul sau după o ploaie.

Acarienii • spălarea frecventă a lenjeriei de pat cu

apă caldă (cel puţin 54°C); • acoperirea saltelelor de pat cu huse an-

tiacarieni; • menţinerea unui nivel de umiditate mai

scăzut de 50%; • utilizarea unui aspirator dotat cu un fil-

tru de calitate; • evitarea covoarelor şi a draperiilor bo-

gate în dormitor; • pentru a distruge acarienii şi larvele de

acarieni aflate în jucăriile din pluş, aces-tea pot fi ţinute în congelator timp de 72 ore. Operaţia poate fi repetată la fiecare trei luni.

Factorii ce pot agrava simptomele: • fumul de ţigară; • parfumurile; • poluarea industrială; • curenţii de aer; • variaţiile mari de temperatură. Măsuri pentru prevenirea complicaţiilor Tratarea simptomelor rinitei alergice, imediat ce se manifestă contribuie la pre-venirea complicaţiilor, ca de exemplu otita medie, astmul şi sinuzita cronică.

dr. Claudia Maria Stoiamedic primar pneumolog.

www.medicpneumolog.com

24


Astmul ocupaţional este definit ca astmul determinat de agenţi specifici ai locului de muncă şi trebuie să fie diferenţiat de astmul preex-istent agravat de expunerea de la locul de muncă. Ast-mul ocupaţional este acum cea mai frecventă boală pulmonară profesională în multe tari industrializate, depăşind pneumocoriozele (silicoza s.a) iar prevalenţa depăşeşte 10% dintre cau-zele de astm la adult, ex-punerea la substanţe aler-genice la locul de muncă fiind foarte frecventă.

Sunt peste 200 substanţe folosite în procese industriale care sunt recu-

noscute drept cauze ale astmului profe-sional, gradul de risc variind de la 5% în cazul izocianatilor (vopsele, plastic), sau a prafului de lemn, pana la 50% în cazul sărurilor de platină (laboratoare indus-triale), a enzimelor proteice (industria alimentara, fermentarea băuturilor alcoo-lice, pielărie), dar şi faina sau substanţele contaminante ale făinurilor din industria morăritului şi panificaţiei. Anhidridele folosite în producerea de ade-zivi, plas-tice, răşini sunt printre cele mai puternice grupe de alergeni industriali.

Mecanismele de acţiune

Sunt similare celor din astmul alergic nonocupaţional inclu-zând bronhocon-strictia reflexă, inflamaţia acută şi sensibi-lizarea imunologică.Pentru unii dintre aceşti factori răspunsul alergic este provocat de unul sau mai multe astfel de mecanisme în timp ce pentru alţii nu este definit nici unul dintre acestea.Expunerea la aceste substanţe se poate face

uneori şi extraprofesional, în cursul realizării unor activităţi casnice, hobby-uri, reparaţii. Cele două criterii fundamentale pentru di-agnosticul astmului profesional sunt:a) diagnosticul astmuluib)documentarea determinării profesionale,însă în practica este îngreunat de existenţa altor boli respiratorii, chiar astm bronşic preexistent, care sunt doar agravate de ex-punerea profesională.Nu în ultimul rând, diagnosticul de astm bronşic profesional are consecinţe impor-tante atât pentru angajati cat şi pentru an-gajatori ceea ce poate duce frecvent la sub-raportarea sau supraraportarea simptome-lor din alte motive decât cele medicale.Expunerea la aceste substanţe produce cel

Astmul ocupaţionalmai frecvent respiraţie dificilă, senzaţia de apăsare sau durere toracică, tuse şi de multe ori în asociere cu strănut repetat şi iritaţie oculara, lacrimare.

Simptome

Pot apărea în timpul lucrului dar frecvent debutează la mai multe ore după încetarea lucrului dispărând însă în week-end şi în timpul concediilor.În unele cazuri, astmul poate deveni perma-nent, în special atunci când nu se identifică agentul cauzator al simptomelor şi nu se iau măsuri de protecţie.Criteriile pentru diagnosticul de astm sunt cele obişnuite prin demonstrarea cu aju-torul probelor funcţionale respiratorii, a obstrucţiei căilor respiratorii, reversibilă cu peste 15% după bronhodilatator.Identificarea agenţilor potenţiali şi sta-bilirea legăturii profesionale începe cu un istoric detaliat al cazului, investigarea complexă a locului de muncă şi investi-garea imunologică a pacientului ce in-clude determinarea Imunoglobulinei E specifice şi testele cutanate cu baterii de agenţi alergenii. Monitorizarea probelor funcţionale respiratorii în timp şi probele funcţionale de provocare bronşică sunt foarte importante în stabilirea legăturii cu locul de muncă şi pot ajuta la identifi-carea agentului specific; testele de provo-care bronşică folosind antigene specifice ramân standardul de aur al diagnosticului de astm bronşic ocupaţional, dar datorita dificultăţilor de ordin practic,testele de provocare bronşică cu antigene specifice se realizează rar, existând o bună corelaţie cu testele cutanate cu alergeni şi testele de provocare bronşică nespecifică.Tratamentul astmului profesional este identic cu cel al altor forme de astm. Protecţia, obliga- torie prin lege, împotriva riscului dezvoltării alergiilor respiratorii se poate realiza prin eliminarea pulberilor din atmosferă, prin folosirea echipamentelor de protecţie, dar şi prin depistarea şi împiedicarea expunerii la alergeni a persoanelor susceptibile, prin controlul medical periodic.

Dr. Doru Cătălin Niţulescu, medic specialist pneumolog

25



unităţi cu profil sanitar din RomaniaMEDICAL

În curândGhidul spitalelor 2012

26

Unităţi medicale

AradOPTIMA SANA SRL

Str. Abrud, Nr. 92, Bl. 159, Ap. 17c, AradTel. 0257/[email protected] Dr. Lenesiu Mihaela Dr. Simon Repolski Erika

POLICLINICA ASSediu Arad, str. Fat Frumos FN, Sediu Arad, str. Episcopiei nr 7, AradTel: 0257212142 ; 0771667577, 0257255171 ; 0721235689Manage Dr. Albota Cătălin

POLICLINICA VLAICU SRLStr. Marasesti, Nr. 2, Ap. 6, AradTel. 0257/211.811, 0357/[email protected] Dr. Lung Camelia - Pneumologie, Dr. Negrescu Rodica - Pneumologie

ArgeșCENTRUL MEDICAL ELIM SRL

Aleea Spitalului, nr.16, PITESTITel. 0248253500Dr.MARMANDIU RAZVAN, Dr. MARMANDIU LOREDANA

PNEUMOLOGIA SRL Str. Aleea Spitalului nr. 28A, PiteştiTel. 0745757003Dr. Radu Frujina Maria Michelle, Dr. Stanescu Cristina Felicia

BacăuC.M.I. RUSU CRISTINA

Str. Oituz nr 72, BacauTel. 0234510072Dr.Rusu Cristina, Pneumoftiziologie, Dr.Gheonea Anca, Pneumoftiziologie

CENTRUL DE INVESTIGAŢII MEDICALE Str. Calea Romanului, nr. 39, BacăuTel. 0234-555 125; 0234-555 126; 0234-510 490; 0374-025 125 [email protected]; cimbacau.ro

Manager: Dr. Bujenita Viorel, medic primar Pneumologie

BihorCENTRUL MEDICAL BIOINVEST

Str. Episcop Roman Ciorogariu nr.62, OradeaTel. 0259 412295; Fax. 0259 [email protected], bioinvestmedicalcenter.roDr. Margasoiu Daniela

SPITALUL CLINIC PELICANStr. Corneliu Coposu nr. 2, OradeaInformatii si programari: 0259 - 444. 444spitalulpelican.roDr. Marta Mircea, M. Pr., competență în ecografia generală si intervențională; Dr. Vigdorovici Marcela, M. Pr., competență în ecografia generală şi intervențională

BrașovC.M.I. DR. CARDOS LAURA

Calea Bucureşti Nr. 30 Bl. S4 Sc. A, BraşovTel. 0268-320588Dr. Cardos Laura, Dr. Andreevici Alexandru, Dr. Mogos Antonia Georgia

CLINICA SANTE VIE Str. Carpatilor nr.54, BraşovTel/Fax: 0268.312.570E-mail: [email protected], santevie.roLapuşan Horia

HIPERDIA SAPoarta Şchei 31, 500020., BraşovTel/Fax: 0268.473.608, 0268.405.300, Fax: 0268.471.901hiperdia.ro, e-mail: [email protected], [email protected] Medical: Dr. Henegar Dorina, me-dica primar radiologie-imagistică medicală. Pneumoftiziologie: Dr. Gabor Dana

MEDO - SISTEM DE SERVICII MEDICALE AMBULATORII

Str.Cicoarei 8A, BrasovTel: 0268 474237; Fax: 0268 [email protected], medo.roConducere : Dr. Radu MITREA, medic primar MF, MBA, Director GeneralPneumologie : Dr. Paul BECHEANUREGINA MARIA - CAMPUS MEDICAL BRASOVBd. Iuliu Maniu, nr. 49, BrasovTel.: 0268 406785; 0268 406786; 0268 406787; 0268 406788; Fax: 0268 547111; Telefon: [Call center] +4 021 9268Email: [email protected]. Alexandru Andreevici m.pr.

BucureștiC.M.I. DR. BOLDEA TRAIAN

Calea Dudeşti, BucureştiTel. 021 3234970Manager: Dr. Boldea Traian

C.M.I. DR. PITIGOI DANA ALINACalea Dorobantilor 32a, Bl. Corp A, Etaj 1, Ap. 14, BucureştiTel. 0723256116Manager: Dr. Pitigoi Dana Alina

CENTRUL MEDICAL SANADORStrada Sevastopol, nr. 9, (Clinica Victoriei: Str. Dr. Dimitrie Sergiu nr.26-28, sector 1, Bucureşti; Clinica Decebal: Bdul. Decebal nr. 1, sector 3, Bucureşti; Clinica Băneasa Park: Sos. Bucureşti Ploieşti, nr. 42-44, sec-tor 1, Bucureşti, Programari: Call Center [email protected] sanador.roPneumologie: Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu medic primar pneumologie, doctor în stiin-te medicale, Prof. Dr. Bogdan Mironmedic primar pneumologie, dr. în stiinte medicale Prof. Dr. Ruxandra Ulmeanu medic primar pneumologie-bronhologie, Vicepresedinte al Sectiunii de Bronhologie a Societatii Romane de Pneumologie, Dr. Angela Me-

de pneumologieUnităţi medicale private


Unităţi medicalereniuc medic primar pneumologie, Dr. Eugenia Halic, medic primar pneumo-logie, competență explorari functionale, bronhoscopie, Dr. Oana Deleanumedic specialist pneumologie Dr. Mihaela Bazac medic primar pneumologie Dr. Laura Lihațchi, medic specialist pneumologie

CENTRUL MEDICAL ACADEMICA AVIATORILOR

Bd. Aviatorilor Nr. 67, Sect. 1, BucureştiTelefon: (+4)021/222.17.84, Serviciu Clienti: [email protected]

CENTRUL MEDICAL ACADEMICA PITAR MOS

Str. Pitar Mos Nr. 20, Sect. 1, BucureştiTelefon: (+4)021/[email protected]. Radu MIHĂILESCU

CENTRUL MEDICAL MATEI BASARABStr. Matei Basarab, nr. 45, sector 3, Bucureştitel. 021 3029434http://cmmb.ro/w.cmmb.ro

CENTRUL MEDICAL MEDAS Professional

Bd. Regina Elisabeta nr. 57 sect. 5, BucureştiTel: 021.313.09.21/23, Fax: 021.314.40.00, Mobil: 0728.304.847/0372.748.022

CENTRUL MEDICAL MEDAS TitanBd. Nicolae Grigorescu nr. 41 Bucureşti (la etajul 5 al Policlinicii Titan), BucureştiTel: 021.340.40.66, Fax: 021.340.32.50, Mo-bil: 0723.615.871; Tel: 021.340.11.85, Mobil: 0720.770.738

CENTRUL MEDICAL MEDSANA Medsana Cotroceni: Str. Nanu Muscel Nr. 12, Sector 5 - Bucureşti, Medsana Pri-

maverii: Bd. Primaverii Nr. 9, Sector 1, Call Center: (021) 9607, Tel: (021) 408 78 00, Fax: (021) 402 80 [email protected], (medsana.ro)Pneumologie: Conf. Dr. Mihaltan Florin, Dr. Ciobanu Magdalena, Dr. Iosip Maria Irina, Dr. Mihailescu Radu

CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA Dorobanţi

Calea Dorobanti nr. 240, sector 1, BucureştiTel.+4 021 [email protected] - Prof. Univ. Dr. Miron Bogdan m.pr.; Dr. Ileana Andreescu m.sp. Psihologie - Dr. Corina Bacalearos psiho-log, Pneumoftiziologie copii - Dr. Simona Mosescu m. pr.

CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA Enescu

Str. George Enescu, nr.12, sector 1, Bucureşti, Tel. +4 021 [email protected], Dr. Claudia Toma m.pr.

CENTRUL MEDICAL REGINA MARIA Piata Muncii (Olympia

Regina Maria - Piața Muncii (Olympia) Bulevardul Decebal, nr. 25-29, sector 3, Bucureşti, Tel. +4 021 9268; +4 021 9220; +4 021 322 0611; Fax: +4 021 322 [email protected]. Ofelia Spinu, coordonator medical [email protected], Andrei Stingaciu, coordonator operational [email protected], Dr. Dan Gafitei m.pr.

MUNPOSANStr. Witing nr. 10-12, sector 1, BucureştiTele. 021-316.20.49 ; 021-316.20.50; 0744.812.330; 0744812330; 0722.288.430; [email protected] / [email protected], munposan.ro, Dr. Emil Rebedea

SPITALUL SANADORStr. Sevastopol nr 9, sector 1, BucureştiProgramari: Call Center [email protected]; sanador.roProf. Dr. Bogdan Miron- medic primar pneumologie, doctor în stiinte medicale Dr. Irina Strambu – med. sp. pneumologie

BuzăuC.M.I. DR. BRÂNCUŞ ELENA

Str. N. Titulescu, nr. 18, BuzauTel. 0238/715524, [email protected]. Brancus Elena, Dr. Zaman Carmen, Dr. Franc Crenguța

CENTRUL MEDICAL MEDINVEST SRLBuzau, Str. Col. Ion Buzoianu, Nr. 50, Buzau, TEL. 0722510360; 0238 721 [email protected] Costache Gabriela, Dr. Barca Nicoleta - med. sp. pneumologie

Caras - SeverinECU TEHNOLOGY SRL

Str. Alexandru Ioan Cuza, Nr. 37, Bloc 37, Sc. A, Ap. 4, ReşiţaManager: Usurel Ecaterina

MEDICAL PREST SRLResita, Piata 1 Decembrie 1918, Nr.36, Ap.1-5, Reşița Tel./Fax 0255 215042, 215072, 210700Conducerea unitatii: Dr. FLOREA BOR-TUN- administrator, medic primar gine-cologPneumologie - Dr. Sandru Emanuela, medic specialist pneumolog

CălărașiC.M.I. DR. ADASCALITA IGOR

Str. Argesului, nr. 123, OltenitaTel. 0744787380

PULMOSANA SRLStr.Bucureşti, Nr. 26, CalarasiTel. 0242/315429/ 0722630669PneumologieDr.Nitulescu Dan, Pneumolog

ClujCENTRUL MEDICAL MEDSTAR

Str. Mehedinti, nr. 1-3, Puncte de lucru: MEDSTAR Mărăşti, Str. Bucureşti nr. 70, Cluj-Napoca, Tel \ fax: 0264 / 411.585, MEDSTAR Radiologie şi imagistică, Str. Câmpului nr. 135, Cluj-Napoca, Tel./fax: 0264/560.988, MEDSTAR Medicina mun-cii, S, Cluj-NapocaTel: 0264 / 571.184; Fax: 0264 / 421.638medstar.ro, Pneumologie

28

Unităţi medicaleREGINA MARIA Centrul de Medicina Muncii

Calea Motilor nr.35 (in curte), ap.2, Cluj-NapocaTel. 0364 101703; 0364 101703; Mobil: 0728 180973; Fax: 0364 [email protected] ; [email protected]; [email protected]; [email protected] - PneumologieConf. Dr. Doina Todea m. pr., Dr. Diana Moldovan med. sp.

TERRA MED SRLCluj-Napoca; str. Horea nr. 78; Cod postal: 400275, Cluj-NapocaTelefon: 0264-530888, 0264-532026, 0733675073, Fax: [email protected], terramedcluj.roBarbu Lucretia Elena - administrator, psiholog; Rednic Nicolae Radu - adminis-trator, medic; Zegrean Gelu - director dez-voltare, medic Pneumologie: Dr. Fabian Andrei - medic primar pneumoftiziologie

ConstanțaC.M.I. DR. DANTES ELENA

Maramureş Nr. 90, ConstanțaTel. 0241511711 - Pneumologie Dr. Dantes Elena, Pneumoftiziologie

C.M.I. DR. VOICU GHEORGHITAAl. Lapusneanu Nr. 185, ConstanțaTel. 0241630456 - PneumologieDr. Voicu Gheorghita, PneumoftiziologieMedstar 2000 - centru medical de diagnos-tic şi tratamentStr. Lahovari nr. 41 colt cu str. Decebal nr.54, ConstanțaTelefon: 0241/638.251; 0372/763.142; 0722/574.250; 0725/532.550, Fax: 0241/638.251 Conducerea unităţii: Ing. Buriu Dorel, Director General, Dr. Buriu Mihaela, medic laborator clinic si microbiologie, doctor în ştiinte medicale - PneumologieDr. Gheorgita Voicu, medic primar specialist penumologie, Dr. Trenchea Mihaela, medic penumolog

REGINA MARIA - CONSTANŢABd. Mamaia nr. 16A - 16B, ConstanțaTel: 0241 544 000 / 0341 881 000; Fax: 0241 693 131 / 0341 448 [email protected] - Dr. Diana Traicu m.sp.

VERASANTE Aleea Zmeurei 20 bl.U8, sc.B parter, Constanța

Tel: [email protected], doctor_pall.roConducerea unitatii dr. Pall EnikoVera M. pr. pneumologPneumologieDr. Velescu Luiza M. pr. pneumolog Com-petenţe: ecografie; Dr. Dumitrache Elena M. sp. pneumolog Competenţe: ecografie; Psiholog: Rasleanu Gabriela - consiliere

STOP FUMATServicii medicale:Consult Pneumologie, Spirometrie, Test Bronhodilatator, -DeterminareSaturatie De Oxigen în Sange Prinsenzor Di-gital, -Determinare Monoxid De Carbon în Aerul Expirat; -Evaluare şi consiliere aban-donare fumat; - Tratament prin Programul Stop Fumat; -Investigarea Apneei de Somn: Înregistrare Somn şi Titrare Cpap; -Inregis-trarea Tensiunii Arteriale 12-24Ore; -Ekg; - Ecografie Pleurala; -Tratamen-te Prin Nebulizare/ AerosoliDotare: spirometru, pulsoximetru, elec-trocardiograf, ecograf,poligraf, PAP, hol-tertensiometru, aparat de detectie CO, nebulizatoare

DâmbovițaALMINA SRL

Str.Gabriel Popescu nr.4, TargovisteTel. 0245217519, [email protected]. Branzoiu Elena, Dr. Dumitrescu Virginia, Dr. Patrascu Elena

C.M.I. DR ABRAMESCU NICULAEStr. Justitiei nr.23, TargovisteTel. [email protected] PneumologieDr. Abramescu Nicolae

DoljHELIOS MEDICA

Strada Păltiniş 1, CraiovaTel. 0251418894Dr. Marasescu Gabriela

PNEUMOMETFAM SRLComuna Sadova, DOLJ, SadovaTel. 0722506372Dr. Dumitra Silviana

POLICLINICA SFANTUL ILIE SRLBulevard Carol I 69A-71, CraiovaTel. 0251416441Dr. Cojocaru Viorel, Dr. Girjavu Victoria

POLICLINICA TOMMEDBulevard Carol I 50, CraiovaTel. 0725726564Dr. Nicola Liviu-Dan

RESPIMAX SRLStrada Sfinții Apostoli 12, CraiovaTel. 0251520934PneumologieDr. Bica Daniela, Dr. Bogdan Otilia, Dr. Grigorie Gabriela-Adriana, Dr. Nitu Ana-Irina

TOP MED BUNA VESTIRE SRLCalea Unirii 90-92, CraiovaTel. 0251524078Dr. Stacescu Stefania-Margareta, Dr. Stoica Maria-CristinaGalatiC.M.I. Dobrota Liliana, PneumoftiziologieGalati,Str.Rosiori nr.16 bl. G4 ap.14, GalatiTel. 0236463952Manager: Dobrota Liliana

HIPERDIA S.A - GalatiStr.G-ral.Al.Cernat, nr.61, GalatiTel. 0236/430048Director medical - Dr.Namoianu Adina


Unităţi medicaleGeanina, Medic primar radiologie- imagis-tică medicală,PneumologieDr. Tafta Radu, Dr. Colea Mihaela

GorjC.M.I. DR. BOERIU CAMELIA MONICA

Str. Tudor Vladimirescu Nr.73, Tg. JiuTel. 0747034195Pneumologie

C.M.I. DR. OLARU MARIAN Str. Ecaterina Teodoroiu Nr.43, Tg. JiuTel. 0744704177Pneumologie

HunedoaraC.M.I. DR. ILIA VESA MARIA, Pneumologie

Str N.Balcescu nr.16, OrastieTel. 0734357020

Cabinet Medical UDRESCU, Pneumoftiziologie

Str Spitalului nr.10, BradTel. 0724522738

IașiArcadia Hospital

Str. Cicoarei, nr. 2, IaşiCall Center: 0232 920, Centrala: 0232 20 2000, Secretariat: 0232 20 2001, Relatii Cli-enti: 0232 20 2002, Fax: 0232 20 2003Email: [email protected], arcadiaho-spital.ro; arcadiacardio.ro; arcadiamedical.ro; arcadiamami.ro; arcadiadermato.ro;Ec. Dan Fiterman - Director General Arca-dia HospitalPneumologieDr. Svetlana Bodi Prof.Dr. Traian MIHAESCU - Coordonator Pneumologie Dr. Traian Mihaescu Dr. Sorin Nistor Dr. Tudor Andrei Cernomaz

C.M.I. DR. TEODOR STANCIU OFELIAStr. ION CREANGA, 8, IaşiTel. 0740254854, [email protected]. Teodor Stanciu Ofelia

CARDIOMED SRLStr. Aleea Tudor Neculae, IaşiTel. [email protected]: SPIRIDON MARLENA R.PneumologieDr. Spiridon Marlena R., Dr. Tesloianu Dan, Dr. Barbieru Mihaela, Dr. Tesloianu Anda, Dr. Ion Sanda Monica, Dr. Lupu

Sirona, Dr. Nour Ciuhodaru Madalina, Dr. Pendefunda Liviu, Dr. Cantemir Adrian.

CENTRUL DE MEDICINA DE FAMILIE SCMStr. Moara de Foc, 1, 595 P, IaşiTel. [email protected]: DELEANU ANCAPneumologieDr. Ciuca Cristina, Dr. Godzin Radu, Dr. Nistor Laura, Dr. Cozma Petronela, Dr. Simionescu Virgil, Dr. Manolescu Oana P., Dr. Gramada Doina.

Centrul Medical AVICENNE SRLDN28, 188C, TOMESTITel. [email protected]: MATAR MEDHATPneumologieDr. Visan Valeria, Dr. Ciobanu Antonela, Dr. Macoveanu Gabriela, Dr. Agha Rome-en, Dr. Adham Mohamed Ali, Dr. Wadi Rakan, Dr. Brumaru Andreea, Dr. Berlea Madalina.

Centrul Medical BALNEOSAN SRLStr. PETRE ANDREI, 4, P, IaşiTel. 0748562183, [email protected]: BEJAN VLADPneumologieDr. Ambarus Valentin, Dr. Barnea Elena, Dr. Panescu Maria.

Centrul Medical MEDITUR SRLStr. BANU, 8, IaşiTel. [email protected]: ALBUT IRINAPneumologieDr. Iacobovici Daniel C-Tin, Dr. Badulescu Oana Viola

CONSULTMED SRLStr. PACURARI, 70, 550 P, IaşiTel. [email protected]: PINTILEI MIHAIPneumologieDr. Pandele George Ioan, Dr. Pintilei Elle, Dr. Artenie Anca, Dr. Ganga Mihai, Dr. Toarba Cristina, Dr. Andreev Angela, Dr. Macahon Corina, Dr. Gramada Florin, Dr. Crisu Daniela, Dr. Firicel Silvia, Dr. Vasiles-cu Camelia, Dr. Smuc Razvan Dorin.

GENERAL MED HELP SRLStr. ARCU, 25, IaşiTel. [email protected]

Manager: BOSINCEANU LIVIUPneumologieDr. Tarevici Zitta, Dr. Bosinceanu Liviu Mugurel, Dr. Grigorescu Cristina.

MEDICAL PNEUMOStr. STRAP. SILVESTRU, 50, T3-4, C, P, IaşiTel. [email protected]. Chistruga Emilia

MITROPOLIA MOLDOVEI SI BUCOVINEI -PROVIDENŢA - CENTRU MEDICAL

Str. Bd. Stefan Cel Mare Si Sfant, 14, IaşiTel. [email protected]: ION SERBANPneumologieDr. Ungureanu Gabriel, Dr. Anton Ana C, Dr. Covic Maria, Dr. Popa Luminita, Dr. Rusu Daniel, Dr. Zamfirescu Lelia, Dr. Dragan Mihaela, Dr. Nechita Adina, Dr. Naconecinii Daniel, Dr. Miron Mihaela, Dr. Stefan Roxana, Dr. Sorete Arbore Adriana, Dr. Diaconu Minodora, Dr. Herescu Gavrila, Dr. Costan Anca R, Dr. Vaideanu Cristina, Dr. Titianu Monica, Dr. Cionca Daniela, Dr. Cherciu Mirela, Dr. Vilcu Adina, Dr. Efrosa Irina, Dr. Magaleas Agrigoroi Viorica.

MehedintiC.M.I. DR. IONICA MARIA MAGDALENA, Pneumologie

Str. M.Viteazul Nr.24,Bl.N1,Ap.3, Drobeta Turnu Severin

C.M.I. DR. MIHAILESCU CONSTANTINStr. Republicii Nr.137, Vânju MareTel.02525/350384

MureșC.M.I. PNEUMOLOGIE DR. POP MARIA MAGDALENA

Str. Soimilor, Nr. 102A/5, TîrnăveniTel. 0744-518065

C.M.I. PNEUMOLOGIE DR. OLAR EMILIA MARIANA

Str. Viitorului Nr. 17, LudusTel. 0724-556401

C.M.I. PNEUMOLOGIE DR. TAR IRMA -GABRIELA

Str. Principală Nr. 2, SovataTel. 0265-570933

30

Unităţi medicale

Centrul de Sănătate SovataStr.Principală nr.2, SovataTel./Fax: 0265 570933E-mail: [email protected]: Dr.Tar Irma-Gabriella-medic specialist pneumologDr.Tar Irma

CENTRUL MEDICAL GALENUSStr. Mihai Viteazu nr.31, Targu Murestel. 0721 333 677 - 0752 092 052 - 0757 010 111, fax. 0265216500,[email protected], galenus.ro.Manager General: NEAGOS LUCIANDr. Gliga Felicia Dr. Ciurba Dorina

Centrul Medical TOPMEDStr. Dorobantilor Nr.1, Targu MuresTel.: (+40)-265-225.002,Tel./Fax: (+40)[email protected], [email protected]. Adriana Gomotirceanu

NeamtC.M.I. DR. CIUBOTARU SILVIA

Str. Cuza Vodă, Roman

CM ASCLEPION SRL Str. Ozana, Piatra NeamtConducerea Unitatii: Dr. Cretu Doina, Dr. Cap Suzana Ela, Pneumologie

INTER MEDICS SRLStr. 1 Decembrie 1918, Bl. A14, Piatra NeamtConducerea Unitatii: Dr. Chiritescu Leo-nard, Dr Kirileanu Victor, Pneumologie

MED CLASS SRLStr. C.A.Roseti, RomanConducerea Unitatii: Dr. Traciuc Romeo, Dr. Ionescu Dan Valeriu, Pneumologie

OltCabinet Medical Pneumologie Dr. Eparu Ion SRL

Slatina, Bld.Nicolae Titulescu, Nr. 11, Bl. 11, Sc.D, parter, Slatina0744/897613Manager: Dr. Ion Eparu

PrahovaALFA MEDICAL CENTER

Bld. Independentei, nr. 27, PloiestiTel. 0244 / 542.200, Mobil: 0731.777.099, Fax: +40244 / [email protected], alfamedical-center.roDr. Iosip Irina Dr. Iulia Andreescu Dr. Cristina Puscariu

SibiuC.M.I. Dr. OANCEA MARIA, Pneumologie

Str. Closca, Nr. 2, MediasTel. 0269843071

CARPE DIEMStr. C. Negruzzi, Nr. 12, Sibiu,Tel.: 0269 44 14 15 / 0369 40 70 34; [email protected], clinica-carpediem.ro, Dr. Muntean Marioara Doina - medic primar

SuceavaC.M.I. DR. IACOV GEORGETA

Aleea Saturn,Nr 4, SuceavaTel. 0232217457, 0722383045

C.M.I. DR. IFTIMESEI ELENA, Pneumoftiziologie

Str. Maior Ioan, Bl.3a, Sc. A,Ap.1, FălticeniTel. 0232541332, 0745404398

POLICLINICA BETHESDACalea Unirii 25 bis Suceava, SuceavaTel: 0230/551566 Fax:0230/[email protected]. Serdenciuc Violeta Dr. Nicolae Sorin

TeleormanC.M.I. DR. MOCANU ANCA MIHAELA

Str. Cpt. Stanculescu, Nr. 21, Turnu Ma-gureleTel. 0724536536

NICOMED S.R.L.Str. Dunarii, Bl. G103, Sc. F, Parter, Ap. 2–3, AlexandriaTel. 0247317664, 0347401550

TimisC.M.I. DR. STOIA CLAUDIA MARIA

Str. Teiului, Nr. 14, TimişoaraTel. 0724873098

EXCENTRIC COMPANY SRL Str Remus nr 6, Jud. Timis, Punct de lucru: Arad, Bd. Iuliu Maniu nr. 26, TimişoaraTel: 0256/406.098 / 0256/295.836; Fax: 0256/406098 [email protected] ; [email protected] Prof. dr. med. Nemes Dan, Prof. dr. med. Dragoi Mihai, Dr. Amaricai Elena, Dr. Popa Daniel, Dr. Milicin Cristian, Dr. Nica Adriana, Dr. Butiu Corina

TulceaC.M.I. COVALIOV LILIANA

Str.1848, bl.6, sc.A, ap.2, TulceaTel. 0740052388Dr. Covaliov Liliana

VranceaC.M.I. Dr. TOPANA IULIANA

Str. Republicii nr. 7, FocsaniTel. 0722.788869Dr. Topana Iuliana


Unităţi medicale

SalinUnique in preventing and treatment

of respiratory affections

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzău, Str. Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238.725.321email - [email protected] / www.salin.ro

V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V scăderea problematicii sforăitului;

V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor;

V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite; V ajutor natural în renunţarea mai uşoară la fumat;

V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite astmati-forme, bronşite, bronşectazii, silicoze, recuperări în TBC, mucoviscidoză;

V calitate deosebită a aerului care devine proaspăt şi plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui ambient interior plăcut.

V somn liniştit, odihnitor, stare de confort psihic;

simbrass srl powerbreathe® kinetic kh2 - · pdf filede diagnostic în tuberculoz ......

Documents