silvia helena de bortoli cassiani
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Melhores Práticas na prevenção de
eventos adversos graves
relacionados à administração de
medicamentos
Silvia Helena De Bortoli Cassiani
Incidente com dano:
EVENTO ADVERSO
• Um evento adverso contribui para um danoao paciente.
• O dano pode ser definido como prejuízotemporário ou permanente da função ouestrutura do corpo: física, emocional, oupsicológica, seguida ou não de dor,requerendo uma intervenção.
WHO, Taxonomy. 2009.
Introdução
• Eventos adversos relacionados à medicação ocorrem freqüentemente nos hospitais embora nem sempre resultem em lesão fatal.
• Em um hospital de ensino de até 700 leitos, 2 de cada 100 pacientes admitidos experimentarão, no curso da sua terapia medicamentosa um erro na medicação, resultando num aumento do custo hospitalar de R$7000 reais por admissão.
Silvia Cassiani
EERP/USP
Introdução
• Erro na medicação: qualquer evento evitável que pode causar ou ser atribuído ao uso inapropriado do medicamento, enquanto o medicamento está sob o controle dos profissionais da saúde, paciente ou consumidor. Esses eventos podem estar relacionados à:
Prática profissional Produtos da saúde
Procedimentos e sistemas Monitoração e uso dos medicamentos
Silvia Cassiani
EERP/USP
MELHORES PRÁTICAS NA PREVENÇÃO
Soluções
• Tecnologia da informação
• Sistemas de notificação, investigação de incidentes.
• Papel do paciente
• Criação de uma cultura de segurança.
• Aspectos referentes à força de trabalho
• Treinamento
Watcher. Compreendendo a segurança do paciente. Artmed,2010
1- Tecnologia da Informação
A maioria dos erros é devida às falhas nacomunicação e transmissão de dados.
A informatização do prontuário médicorepresenta uma iniciativa importante para asegurança de pacientes.
1. Tecnologia da Informação
Meios pelos quais a tecnologia da informação pode melhorar a segurança do
paciente
- Melhora a comunicação
- Torna a informação mais prontamente acessível
- Elimina os problemas de identificação com a escrita manual
- Menor tempo de chegada da prescrição à farmácia
- Identifica mais facilmente o prescritor
- Apta a ser ligada a sistemas de notificação de reações adversas a medicamentos
- Mais facilmente integrada a sistemas de registros médicos e de suporte à decisão.
Silvia Cassiani
EERP/USP
Considerada uma das três mudanças mais efetivas
para melhorar a segurança dos pacientes na
terapêutica medicamentosa.
Erros de medicação em Hospital de Boston
diminuíram 55% quando utilizada a prescrição
eletrônica em detrimento da manual.
Prescrição Médica Eletrônica
Silvia Cassiani
EERP/USP
Registros das administrações de medicamentos(como podem ser melhorados???)
Tente administrar esse medicamento corretamente!!!
“O copiar e colar”
• “ O comando copiar-e-colar permite que a anotação deum dia possa ser copiada e usada como base daanotação do dia seguinte. Idealmente, a informação eas impressões diagnósticas antigas seriam deletas enovas seriam adicionadas. Na realidade,entretanto,não há deleção, só acrescimos. As anotações sobre oprogresso diário tornaram-se progressivamente maislongas e contém informações caducadas. A impressãodiagnóstica inicial, há muito descartada, édiligentemente anotada dia a dia. Pacientescomplicados estão no segundo PO por semanas``.
Watcher, 2010
A TECNOLOGIA AJUDA?
Silvia Cassiani
EERP/USP
--Sistemas de identificação por códigos de barra.O
computador compara o registro médico do paciente com o medicamento.Se houver algum problema, o computador alerta o profissional.Redução de cerca de 70% nas taxas de erros
-Bombas de infusão inteligentes
2- Sistemas de Notificação, Investigação de incidentes e outros
métodos.
Wachter, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Editora Artmed. 2010. p. 174
CARACTERÍSTICAS DE UM SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO IDEAL
• Participação de todos os envolvidos
• Intenção e objetivos claros para todos
• Cultura de justiça
• Aspectos de responsabilidade claros, focados e inteligíveis
• Opção para notificação anônima e confidencial
• Notificação acessível a qualquer pessoa
Wachter, R.M. Compreendendo a segurança do paciente. Editora Artmed. 2010. p. 174 (Adaptado)
Características de um sistema de notificação ideal(continuação):
• Notificação fácil, com múltiplas opções
• Formulários com campos abertos e de múltipla escolha
• Análise dos dados executada por especialistas em segurança
• Retorno rápido e relevante aos envolvidos
• Liderança forte, essencial para proteger a missão e os valores
institucionais
Característica Descrição
Não punitiva Notificadores livres de retaliação ou punição por ter notificado
ConfidencialidadeA identificação do notificador nunca é revelada
Independente O sistema de notificação é independente de qualquer autoridade com
poder para punir
Análise por
especialistas
As notificações são avaliadas por especialistas, que entendam aspectos
clínicos e reconheçam as possíveis causas do evento
Agilidade As notificações são analisadas rapidamente e as recomendações sejam
prontamente divulgadas para os interessados, especialmente nos casos
graves
Foco no sistema As recomendações incidem sobre as mudanças nos sistemas, processos
ou produtos e não estão orientadas para o indivíduo
Sensibilidade O setor que recebe as notificações dissemina as recomendações, e a
organização de saúde compromete-se a implementá-la, sempre que
possível
Quadro – Características desejáveis para Sistemas de Notificação de Sucesso (WHO, 2005).
Sistema Informatizado de Notificações Voluntárias - HCRP
000000000000001111Frasco
MEDICAMENTO TESTE
XFARMA
Preencha os campos solicitados.
Escolha a opção no item: “Notificação sobre”2º
XXX000
Masculino
00/00/1900
BRAJOÃO DA SILVA
00/00/2010 14:15
Campus
Preencha os campos solicitados.3º
1. Utilizada para rever de maneira compreensiva eretrospectiva os eventos adversos e identificar ofator causal.
2. Investiga os detalhes e a perspectiva global dasituação, facilita a análise, propondo umaavaliação do sistema.
Williams,BUMC Proceedings,2001
A análise da causa- raiz (Root cause analysis)
Etapa 1: Identificação e descrição do problema.
Etapa 2: Análise da tarefa, da mudança e das
barreiras de controle.
Etapa 3: Desenho das causas e fatores de ocorrência daquele “problema”.
Etapa 4: Determinação das causas-raízes.
Etapa 5: Recomendações para evitar a recorrência.
Etapas do Métodos de Análise da Causa - Raiz
Silvia Cassiani
EERP/USP/set 2006
Caso 1
• Evento - Prescrito pelo médico atenolol, cp, 25mg, VO, às 8h, para ser administrado ao paciente. Às 8h36, o auxiliar de enfermagem consultou a requisição da farmácia e separou um cp, 100mg de atenolol e colocou em um recipiente junto com outro cp e rotulou com o nome e leito do paciente. Às 8h45, o auxiliar não consultou a prescrição médica, não confirmou , não orientou o paciente e administrou 100mg de atenolol VO.
• Conclusão: administrado 100mg de atenolol ao invés de 25mg.
Teixeira,TCA 2007
Desenho dos fatores causais
Às 8h36, o auxiliar separou um cp, 100mg de atenolol e colocou junto com outros cps em um recipiente
Foi prescrito pelo médico atenolol, cp, 25mg, VO, às 8 h, para ser administrado ao paciente
Às 8h45h, paciente recebeu 100mg de atenolol, VO, pelo auxiliar
Auxiliar consultou a requisição da farmácia
Auxiliar não consultou a prescrição médica antes administração
Auxiliar não orientou paciente
Auxiliar não confirmou paciente
Rotulou com o nome e leito do paciente.
Dispensado 100mg de atenolol pela farmácia
Teixeira,TCA 2007
Método de análise dos modos e efeitos das falhas (FMEA)
• Método para identificar de forma pró-ativa riscos no cuidado à saúde,como:
- Modos em que um processo ou desenho pode falhar.
- As causas da falha,e
- Como ele pode tornar-se seguro.
Paciente é nosso parceiro no seu tratamento !!!3- Papel dos Pacientes
Paciente -parceiro
Informação é a chave.....
Silvia CassianiEERP/USP
4- Criando uma cultura de SegurançaClassificação das instituições
Patológica“É um problema dos trabalhadores”
Calculativa“ Segurança é gerenciada”
Reativa“Segurança é importante mas as ações são após os acidentes”
Proativa“Trabalha buscando as falhas”
Generativa“ Segurança faz parte do negócio”
Aumento da informação em todos os níveis
Aumento da confiança
Silvia CassianiEERP/USP
Contexto Atual das Instituições
Como estão os ambientes de trabalho? ?
Silvia Cassiani
EERP/USP
Silvia Cassiani
EERP/USP
Medicamentos controlados???E a chave no armário???
Armários em postos de enfermagem!!
Silvia Cassiani
EERP/USP
Situação das bandejas na administração de medicamentos
Silvia Cassiani
EERP/USP
Os pacientes são identificados rotineiramente e permanecem com a identificação até a alta?
Ambiente da farmácia hospitalar
Silvia Cassiani
EERP/USP
Silvia CassianiEERP/USP
Organizando um Programa de Segurança
Kohn et al. To err is human: building a safer health system, 2000.
Otero Lopez et al. Farmacia Hospitalaria, 2002.
1- Infraestrutura
2- Princípios gerais dirigidos ao re-desenho do sistema
3- Procedimentos, práticas ou medidas de segurançaespecíficas centralizadas na melhoria dos processo
Prevenção requer o re-desenho contínuo e a implantação de sistema de segurança tornando cada vez menor a probabilidade
do erro ocorrer
Organizando um Programa de Segurança
4. Constituição de um comitê multidisciplinar comautoridade para implementar medidas e iniciativas pararedução de erros.5. Atitude pró-ativa, avaliando os riscos potenciaisreferentes à segurança de novos procedimentos etecnologia.6. Estabelecimento de um ambiente não punitivo.7. Programa de notificação voluntária de erros de
medicação
Silvia Cassiani
EERP/USP
4- Força de Trabalho
• Aiken, Sochalski y cols.(2000) confirmaram que uma enfermeira a mais por paciente e por día estava relacionado com a diminuição de até 50 % da mortalidade dos pacientes.
Hospitais
Categorias de erro
A B C D E F Total
N % N % N % N % N % N % N %
Medicamento não
autorizado7 0,9 6 0,4 8 1,2 71 4,5 8 0,8 3 0,6 103 9,8
Dose errada 21 2,6 20 1,4 23 3,7 169 11 41 4,7 3 0,6 277 26,4
Via errada 33 4,1 16 1,0 7 1,1 4 0,3 24 2,6 5 1,0 89 8,5
Horário errado 28 5,0 201 35,6 128 22,7 113 20,0 90 1,6 4 0,7 564 53,8
Paciente errado 2 0,3 5 0,3 2 0,3 2 0,1 3 0,3 2 0,4 16 1,5
TOTAL 91 8,7 248 23,6 168 16,0 359 34,2 166 15,8 17 1,6 1049 100
Distribuição dos erros de medicação por tipo e por hospital
Solução- Trabalho em Redes de Enfermagem
Silvia Cassiani
EERP/USP
6. Soluções referentes a treinamentos
• Periódicos (repetir, repetir, repetir...)
• Metodologia diversificada
• Focado na análise das ocorrências
• Atividade pós-treinamento
– caça palavras, palavras cruzadas
– sorteio de folga
• Reuniões sobre eventos adversos com toda a
equipe de enfermagem.
• Exposição da política da instituição, antes do 1º
dia de trabalho de recém admitido.
Silvia Cassiani
EERP/USP
Atividades pós -treinamentos
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Z
1 p a c i e n t e c e r t o D D
2 H O R A C E R T A R O L3 I H O R A R I O S E
4 D C O N S E Q U E N C I A S D G E I
5 I O U V I A C E R T A6 L O C O R R E N C I A S C E O
7 U C O O T F P C T E R M I N O
8 I H A N L A T E N Ç A O O R R T M
9 Ç E N F E R M E I R O L T N A T A F A
10 A C O I R N M E H A F Ç A S S U M I R
11 O A T R O D I E T A S E A S C
12 G A M E D I C O M I S R O E I A
13 E R A T E C N I C A I I P V O14 M P R O C E S S O A O R R I L
15 P R E S C R I Ç A O C M A T O
16 R E G R A D E T R E S C O M P L E T A G17 C O N H E C I M E N T O R D I R I
18 V G E N E R I C O C C19 G O T E J A M E N T O N A O
HORIZONTAIS (marcada um cinza)
1. Um dos 5 certos
2. Um dos 5 certos
3. Atenção na colocação de ________nas prescrições
4. Um erro pode trazer graves _________________-
5. Um dos 5 certos
6. Se houver um erro, preencher a ficha de _____________
7. Atenção ao volume de soro infundido antes do _______________
8. ___________ redobrada ao preparar e administrar drogas
ENFIM....Quatro questões centrais
• Como apoiamos pacientes, familiares e equipe de saúde quandoas coisas dão errado?
• Como aprendemos com os nossos eventos e comoprevenimos para que outros pacientes (profissionais) não sejam
acometidos pelo mesmo tipo de evento adverso?
• Como identificamos e analisamos o problema(no sistema) que levou à ocorrência desse evento?
• Como tornar a assistência à saúde segura emtodos os locais desde as Unidades de Saúde atéos hospitais?
Silvia Cassiani
EERP/USP
Agradecida pela atenção
Nós não podemos tentar solucionar os problemas com as mesmas idéias e
pensamentos que tínhamos quando eles
foram criados!
Albert Einstein