sikkerhet – adferd eller teknologi? - difi...2012/04/12 · •sikkerhet – ikke bare tekniske...
TRANSCRIPT
![Page 1: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/1.jpg)
|
Sikkerhet – adferd eller teknologi?
Ellef Mørk, sikkerhetsleder
![Page 2: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/2.jpg)
|
Samfunnsoppdraget
• Styrke befolkningens sosiale trygghet og
helse gjennom helhetlig og målrettet arbeid på
tvers av tjenester, sektorer og forvaltningsnivå
• Visjon
God helse – gode liv
![Page 3: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/3.jpg)
|
Vårt arbeid – en dans på line
![Page 4: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/4.jpg)
|
Gudmund Hernes lovsamling
• Murphys lov: Alt som kan gå galt, går galt
• O’Tooles prinsipp: Alt som ikke kan gå galt,
går også galt
• Chrisholms annen lov: Når alt går bra, slår
noe feil
![Page 5: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/5.jpg)
|
Hvorfor går det ikke mer galt?
![Page 6: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/6.jpg)
|
Tenk over!
For there is nothing either good or
bad, but thinking makes it so”
(fra Hamlet)
Men sikkerhet krever at verden skal gå
etter deres hode…
![Page 7: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/7.jpg)
|
Dagens situasjon
• Ca 85% av alle uhell skyldes adferd
• Manglende etterlevelse
• Ca 10 % tekniske årsaker
• Ca 85% av korrigerende tiltak er
tekniske
• Ca. 15% er rettet mot adferd
![Page 8: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/8.jpg)
|
Dagens situasjon
• Tilnærmingen til sikkerhet er teknisk • Arkitekter og ingeniører har størst betydning for
sikkerhetsarbeidet
• Brukskvalitet – anvendbarhet inngår i liten grad i arkitekturprinsipper
• Antall uhell vil reduseres betydelig dersom sikkerhet blir en del av bedriftskulturen
![Page 9: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/9.jpg)
|
Dagens situasjon sykehus
4700 nordmenn døde av pasientskade i
2010
HALVPARTEN AV DØDSFALLENE
KUNNE VÆRT UNNGÅTT
Sier helseministeren
![Page 10: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/10.jpg)
|
• Følges kardemommeloven… ”Man
skal være grei og snill, og for øvrig
kan man gjøre som man vil!”
![Page 11: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/11.jpg)
|
Pasientsikkerhetskampanje
• ”I trygge hender”
• Forbedre pasientsikkerheten
![Page 12: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/12.jpg)
|
Hvorfor er det slik?
• Selvfølge at sikkerhet er grunnleggende, men hva omfatter
sikkerhet ?
• Taushetsplikt?
• Redde liv?
• Kvalitet?
• Manglende involvering fra ledelsen?
• Påvirke bedriftskultur er krevende
• Subkulturer
• Ulike fagideologier
• Ulike virkelighetsoppfatninger
![Page 13: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/13.jpg)
|
Hvorfor?
• Komplekse organisasjoner med mange systemer, prosedyrer og manuelle prosesser? • Miks av elektroniske og manuelle prosesser
• Lite fokus på brukskvalitet
• Manglende samarbeid • Hver for oss er vi gode, men sammen så ”kladder” det
• Manglende vilje til etterlevelse? • Skal bare…
• Rammer dem ikke selv?
![Page 14: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/14.jpg)
|
Bedriftskultur
• Slik gjør vi det her!
• Den måten man tenker og handler på i en
virksomhet
![Page 15: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/15.jpg)
|
![Page 16: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/16.jpg)
|
Hvordan?
• Opptining gjennom smerte?
• Smertelig klar over at noe må gjøres
• Opptining gjennom lyst?
• Innser gevinster – hva ønsker vi å utvikle oss til
![Page 17: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/17.jpg)
|
Skape bedriftskultur
• Terping av verdier og normer
![Page 18: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/18.jpg)
|
Jobber du informasjonssikkert?
• Vær obs på hva som er:
• Personsensitivt
• Taushetsbelagt
• Virksomhetskritisk
![Page 19: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/19.jpg)
|
Jobber du informasjonssikkert?
• Er du på sosiale medier?
• Husk å skille mellom jobb og privat
![Page 20: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/20.jpg)
|
Jobber du informasjonssikkert?
• Informasjon på avveie?
• Tenk deg om før du fyller e-post og
kalender med informasjon om andre
![Page 21: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/21.jpg)
|
Bedriftskultur - Våre verdier
• Faglig styrke
• Åpenhet
• Samarbeid
![Page 22: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/22.jpg)
|
Faglig styrke
• Bygg kompetanse – kurs,
erfaringsutveksling , revisjoner
• Kampanjer • Definert målgruppe – klart budskap
• Kortvarig effekt - må gjentas
![Page 23: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/23.jpg)
|
Åpenhet
• Det er farlig det…
• Rapporteringsverktøy • Statusrapport ledere
• Erfaringsutveksling • Forum
• Organisatorisk læring • Styrk etterlevelsespraksis – vurder insentiver
Involver kunder/pasienter • Gir stor effekt
![Page 24: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/24.jpg)
|
Samarbeid
• Samarbeid mot felles mål – mål må være kjent
• Policy, roller, ansvar beskrevet
• Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner
– må skapes/utvikles
• Beredskapsøvelser
• Møte med ledelsens min. 4 ganger årlig
![Page 25: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/25.jpg)
|
Sikkerhet er ledelse - tydelighet
![Page 26: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/26.jpg)
|
Styrke etterlevelse…
• Hvor mange av dere venter på grønt lys?
![Page 27: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/27.jpg)
|
Refleksjon – hvorfor går det bra noen steder?
Bedriftskultur kan både
fremme og hemme sikkerheten
Et tiltak i en organisasjon kan
være en fiasko i en annen
Aksepteres tiltaket i
organisasjonen?
![Page 28: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/28.jpg)
|
Hvorfor går det bra noen steder?
• Kompetanse
• Samarbeid – felles mål
• Etterlevelse
• Kreativ mistenksomhet
• Insentivsystemer – hva belønnes
• hvem er helten i kantina
• Åpenhet – ikke ”blame”-kultur
• Robust organisasjon – sikker adferd
![Page 29: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/29.jpg)
|
![Page 31: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/31.jpg)
|
Nye løsninger – krever bevissthet
![Page 32: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/32.jpg)
|
Nye løsninger – krever trygghet/brukskvalitet
![Page 33: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/33.jpg)
|
Nye løsninger - krever kompetanse
![Page 34: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/34.jpg)
|
Nye løsninger – baseres på tillit
![Page 35: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/35.jpg)
|
Teknologi eller adferd?
• Ja takk begge deler!
• Må balanseres.
• Ti tommeltotter og null uhell!
• Teknologi og integrerte operasjoner må utnyttes
til å forbedre sikkerheten
• Adferdsbasert sikkerhet krever
kompetanse, • helt nødvendig med nye løsninger som nå lanseres.
![Page 36: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/36.jpg)
|
HUSK!
• Personell ressurs – ikke syndebukk
• Appeller til den enkeltes ønske om å ta ansvar
• Terp på mål og verdier
• Samarbeid mot felles mål
• Husk ulike kulturer med ulike mål
• Sikkerhet må skapes
• Involver kunder/pasienter
![Page 37: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/37.jpg)
|
En mulig strategi
• Fokus brukskvalitet – mindre på teknologi
• Knytt arbeidet til virksomhetens verdier
• Utarbeid en Norm
• Bryt ned siloer!
![Page 38: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/38.jpg)
|
Tenk over!
• Man blir fislete og førtidspensjonert i
tankegangen av å ha for mye sikkerhet
omkring seg
• For mye sikkerhet, regler, prosedyrer –
personell tenker ikke selv!
![Page 39: Sikkerhet – adferd eller teknologi? - Difi...2012/04/12 · •Sikkerhet – ikke bare tekniske systemer og rutiner – må skapes/utvikles •Beredskapsøvelser •Møte med ledelsens](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022050202/5f558221f0ca2c4f930dcc4a/html5/thumbnails/39.jpg)
|
Hvorfor går det ikke mer galt?