signos y sÍntomas en el niÑo con alergia …©rcoles 27-9/dr... · • raramente: manifestaciones...

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO

CON ALERGIA ALIMENTARIA: CON ALERGIA ALIMENTARIA:

DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE DE LO FRECUENTE A LO INFRECUENTE

MESA REDONDA

Enfermedad alérgica por alimentos:

del síntoma al diagnóstico y tratamiento


Prof. Dr. Christian Boggio MarzetPediatra Gastroenterólogo

Director Maestría en Gastroenterología

Coordinador Grupo de Trabajo en Gastroenterología

Hospital Gral. de Agudos

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO SIGNOS Y SÍNTOMAS EN EL NIÑO

CON ALERGIA ALIMENTARIA: CON ALERGIA ALIMENTARIA:


MESA REDONDA

Enfermedad alérgica por alimentos:

del síntoma al diagnóstico y tratamiento


Prof. Dr. Christian Boggio MarzetGastroenterólogo

Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica - USAL

Gastroenterología & Nutrición Pediátrica

Agudos “Dr. I.Pirovano”. - CABA

Escenarios Clínicos

Gastroenterología & Nutrición Pediátrica -- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”

Alergias Alimentarias

• Las alergias alimentarias han sido descriptas por más de 2000 años.

• Su frecuencia se está incrementando y es un problema de salud pública en varios países.

• Prevalencia : rango muy variable• Prevalencia : rango muy variable

▫ Estudios de reportes propios (10-15%)

▫ Estudios con prueba de provocación oral (1

▫ Estudios con skin prick test o dosaje de IgE (3

• Poco se conoce acerca de las alergias alimentarias en

▫ Diversidad cultural = hábitos alimentarios

▫ 2º causa de reacciones anafilácticas = algunas frutas

Gastroenterología & Nutrición Pediátrica -

Las alergias alimentarias han sido descriptas por más de 2000 años.

Su frecuencia se está incrementando y es un problema de salud pública en varios países.

Estudios con prueba de provocación oral (1-3%)

test o dosaje de IgE (3-40%)

Poco se conoce acerca de las alergias alimentarias en Latinoámerica

2º causa de reacciones anafilácticas = algunas frutas

- Hospital Gral. de Agudos “Dr. I.Pirovano”

Prevalencia – Lo que sabemos

• La alergia alimentaria es común en niños pequeños.

• La leche es el alimento más frecuentemente incriminado.

• Discrepancia → dificultad en iden�ficar reacciones adversas a la leche ▫ Diversidad

▫ Subjetividad ▫ Subjetividad

▫ Naturaleza inespecífica de síntomas

• Ausencia de medios objetivos simples de diagnóstico.

• Prevalencias basadas en pruebas diagnósticas objetivas▫ 1,9% a 7,5%

• La naturaleza inespecífica de los síntomas y el prolongado intervalo entre impide identificar a la leche como causa de síntomas.


Lo que sabemos

La alergia alimentaria es común en niños pequeños.

La leche es el alimento más frecuentemente incriminado.

Discrepancia → dificultad en iden�ficar reacciones adversas a la leche

Ausencia de medios objetivos simples de diagnóstico.

Prevalencias basadas en pruebas diagnósticas objetivas

La naturaleza inespecífica de los síntomas y el prolongado intervalo entre ingestión y reacción impide identificar a la leche como causa de síntomas.


Historia FamiliarCual es la posibilidad que el niño tenga alguna forma de alergia?

• 50% a 80% si ambos padres presentan historia de atopia

Ambos Padres*

(5%)

Posibilidad de alergia alimentaria basado en historia Paterna de Atopia

(5%)

Un Padre*

o hermano

(31%)

Ningun Padre*

(64%)


Cual es la posibilidad que el niño tenga alguna forma de alergia?

50% a 80% si ambos padres presentan historia de atopia�

Correlación

Posibilidad de alergia alimentaria basado en historia Paterna de Atopia

Correlación

Con historia

paterna de

alergia

Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol

Halken S et al. Allergy 2000

Kjellman N. et al. Acta Paediatr Scan 1977 4.

Exl BM, Nutr Res 2001;21: 355-79


Clasificación de las Reacciones Adversas a Alimentos

Reacción adversa a alimentosReacción adversa a alimentos

No tóxicasNo tóxicas

MediadaMediada inmunológicamenteinmunológicamente

((AlergiaAlergia alimentariaalimentaria))

EnzimáticaEnzimáticaIgE mediadaIgE mediada IgE no mediadaIgE no mediada

• Alergia oral

inmediata

• Sindrome de

alergia oral

• Enteropatías porproteínas alimentarias

• Gastroenteropatíaseosinofílicas


Clasificación de las Reacciones Adversas a Alimentos

Reacción adversa a alimentosReacción adversa a alimentos

TóxicasTóxicas

InmunológicamenteInmunológicamente no no mediadamediada

((IntoleranciaIntolerancia alimentariaalimentaria))

EnzimáticaEnzimática FarmacológicaFarmacológica OtrasOtras


Comienzo en las reacciones adversas a la proteína de

leche de vaca

Hill DJ et al., Ann Med 1999;31:272-281.


Comienzo en las reacciones adversas a la proteína de


Reacciones no mediadas por IgE

Gastrointestinales

Gastroenteropatías Eosinofílicas

Proctocolitis inducidas por

Proteínas AlimentariasProteínas Alimentarias

Enteropatía inducida por

Proteínas Alimentarias

Enterocolitis inducida por

Proteínas Alimentarias

Leve Moderada


Reacciones no mediadas por IgE

Eosinofílicas

Otros

Eczema

Reflujo, Cólicos

ConstipaciónConstipación

SeveraModerada


Cuadro Clínico

• Reacciones inmediatas: se producen desde minutos a la hora de

exposición a LV.

• Reacciones mediatas: se producen luego de la hora de exposición a LV.

• Reacciones tardías: pueden desarrollarse luego de varios días de

exposición a LV.


se producen desde minutos a la hora de

se producen luego de la hora de exposición a LV.

pueden desarrollarse luego de varios días de


Sindromes Clínicos

FORMAS GRAVESFORMAS GRAVESFORMAS GRAVESFORMAS GRAVES

Gastrointestinales Gastrointestinales Gastrointestinales Gastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Gastrointestinales Gastrointestinales

puraspuras

Gastrointestinales Gastrointestinales

puraspuras

Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales

Sindromes con infiltración Sindromes con infiltración

eosinofílica del tubo digestivoeosinofílica del tubo digestivo

Sindromes con infiltración Sindromes con infiltración

eosinofílica del tubo digestivoeosinofílica del tubo digestivo


FORMAS LEVES Y FORMAS LEVES Y

MODERADASMODERADAS

FORMAS LEVES Y FORMAS LEVES Y

MODERADASMODERADAS

Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales Extragastrointestinales

o sistémicaso sistémicas

Extragastrointestinales Extragastrointestinales

o sistémicaso sistémicas

Esofagitis eosinofílica 1ºEsofagitis eosinofílica 1º

Gastroenteritis eosinofílica 1ºGastroenteritis eosinofílica 1º

Colitis eosinofílica 1ºColitis eosinofílica 1º

Esofagitis eosinofílica 1ºEsofagitis eosinofílica 1º

Gastroenteritis eosinofílica 1ºGastroenteritis eosinofílica 1º

Colitis eosinofílica 1ºColitis eosinofílica 1º


Síntomas Clínicos

Manifestaciones

Digestivo

Manifestaciones

Clínicas

Sistémicas

Piel


Manifestaciones

Digestivo

Manifestaciones

ClínicasRespiratorias

Sistémicas


Síntomas

Clínicos DIGESTIVO

• Vómitos

• Regurgitaciones frec.

• Reflujo

• Rechazo alimentario

• Cólicos

• Diarrea

• Constipación

• Disfagia

• Dolor abdominal

Presentación Presentación

PolifacéticaPolifacética• Dolor abdominal

PIEL

• Urticaria

• Angioedema

• Eczema

PolifacéticaPolifacética


RESPIRATORIO

• Sibilancias

• Dificultad respiratoria

• Rinitis

• Tos crónica

GENERAL

Presentación Presentación

PolifacéticaPolifacética GENERAL

• Fatiga

• Inquieto

• Distress

• Sueño entrecortado

• Anafilaxia

PolifacéticaPolifacética

ESPGHAN Guidelines, 2012


Sindrome de Alergia Oral

• Se manifiesta inmediatamente (dentro de los primeros minutos) de la ingesta de PLV.

• Síntomas crecientes: prurito ligero, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe, edema de labios y boca, hasta angioedema de mucosa faríngea.hasta angioedema de mucosa faríngea.

• La manifestación en piel puede iniciarse con el solo contacto de la leche sobre el labio del niño, con eritema.

• Raramente: manifestaciones sistémicas como urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma o anafilaxia, especialmente si continúan con la ingesta de PLV.

• En el tracto gastrointestinal los síntomas pueden involucrar vómitos, cólicos abdominales, náuseas y diarrea.


Se manifiesta inmediatamente (dentro de los primeros

Síntomas crecientes: prurito ligero, edema y hormigueo en labios, lengua, paladar u orofaringe, edema de labios y boca,

La manifestación en piel puede iniciarse con el solo contacto

Raramente: manifestaciones sistémicas como urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma o anafilaxia, especialmente si continúan

En el tracto gastrointestinal los síntomas pueden involucrar vómitos, cólicos abdominales, náuseas y diarrea.


Reacción anafiláctica

• Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la proteína con cantidades mínima como 1 gota.

• Se expresa con exantema o urticaria en piel, con hipotensión o sin ella, con tos o broncobstrucción, o con formas más graves de compromiso respiratorio que ponen en peligro la vida del paciente.


Se presenta inmediatamente o a minutos de la ingesta de la proteína con cantidades

Se expresa con exantema o urticaria en piel,

, o con formas más graves de compromiso respiratorio que ponen en


Síntomas Símil-reflujo (Reflux

• Se demostró una forma secundaria de RGE que es causada por alergia a proteínas alimentarias.

• APLV puede causar: • APLV puede causar: ▫ retardo en el vaciamiento gástrico

▫ disritmias gástricas

• Puede inducir vómitos reflejos o exacerbar los síntomas del reflujo 1º.

• Ambos trastornos son difíciles de diferenciar en base a la presentación clínica.


Reflux-like)

Se demostró una forma secundaria de RGE que es causada

Puede inducir vómitos reflejos o exacerbar los síntomas del

Ambos trastornos son difíciles de diferenciar en base a la


Síntomas Símil-reflujo (Reflux

• La esofagitis en el lactante pequeño no siemprecausada por injuria ácida péptica, y puede ser parte de una reacción inflamatoria digesiva alta asociada a sensibilización a proteínas de la dieta, incluídasensibilización a proteínas de la dieta, incluída

• Más frecuente en el primer semestre de la vida.

• Cuadro caracterizado por vómitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del alimento.

Heine RG et al . J Pediatr

Iacono G et al. J Allergy Clin Immunol


Reflux-like)

no siempre es causada por injuria ácida péptica, y puede ser parte de

alta asociada a incluída la APLV.incluída la APLV.

Más frecuente en el primer semestre de la vida.

Cuadro caracterizado por vómitos, que puede asociarse con mal progreso de peso, irritabilidad y rechazo del

Pediatr 2002;140:14 -19

Immunol 1996;97:822-827


Irritabilidad y Cólicos

• Incidencia (def. de Wessel) = 9% (3.3-17%)

• La mayoría mejora entre 3º y 4º mes y menos del 5% tiene alguna causa reconocible.

• Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de • Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de proteínas en el llanto de un subgrupo de bebés con cólicos.

• El papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es discutido, con bajo nivel de evidencia científica.

• Se debe considerar APLV en lactantes con irritabilidad sin patrón horario definido, asociado a rechazo de la ingesta o exacerbación postprandial, con deterioro ponderal.


La mayoría mejora entre 3º y 4º mes y menos del 5% tiene alguna causa

Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de Se ha demostrado un discreto beneficio en tratamientos con hidrolizados de proteínas en el llanto de un subgrupo de bebés con cólicos.

El papel de la alergia alimentaria como agente causal o factor predisponente es

Se debe considerar APLV en lactantes con irritabilidad sin patrón horario definido, asociado a rechazo de la ingesta o exacerbación postprandial, con

Forsyth BW et al. J Pediatr 1989

Lucassen PL et al. Pediatrics 2000

Forsyth BW et al. J Pediatr 1989


Enteropatía

• Es una enfermedad caracterizada por diarrea

crónica, esteatorrea, distensión abdominal,

anemia grave y retraso de crecimiento que

conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.

• Puede desarrollar enteropatía perdedora de

proteínas con aumento del clearance

antitripsina, provocando edema por

hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.


Es una enfermedad caracterizada por diarrea

crónica, esteatorrea, distensión abdominal,

anemia grave y retraso de crecimiento que

conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.conduce a un cuadro de malabsorción intestinal.

Puede desarrollar enteropatía perdedora de

clearance de #1

, provocando edema por

hipoalbuminemia y grave impacto nutricional.


Enteropatía• Ocurre en lactantes alimentados a fórmula (no hay casos

descriptos en alimentados a pecho exclusivo).

• La biopsia de intestino delgado es similar a la de enfermedad celíaca.

• La permeabilidad intestinal incrementada muestra mayor riesgo de sensibilización antigénica.

• Los síntomas se resuelven con la eliminación de la proteína de leche de vaca.

• Los tests cutáneos e IgE específica resultan negativos


Ocurre en lactantes alimentados a fórmula (no hay casos descriptos en alimentados a pecho exclusivo).

La biopsia de intestino delgado es similar a la de enfermedad

La permeabilidad intestinal incrementada muestra mayor

Los síntomas se resuelven con la eliminación de la proteína de

cutáneos e IgE específica resultan negativos


Enterocolitis (FPIES)

• Es una forma infrecuente de presentación asociada a náuseas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea que aparece pasadas 1-3 horas de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación, acidosis y metahemoglobinemia. proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación, acidosis y metahemoglobinemia.

• El niño puede impresionar séptico.

• El período entre ingestión y aparición de síntomas es generalmente de 2 horas cuando se realiza prueba de provocación controlada.


Es una forma infrecuente de presentación asociada a náuseas, vómitos, hipotonía, palidez, letargo y diarrea

3 horas de la ingesta de la proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación, proteína, pudiendo acompañarse de deshidratación,

El período entre ingestión y aparición de síntomas es generalmente de 2 horas cuando se realiza prueba de



• Es una alergia alimentaria gastrointestinal no IgE mediada.

• Su prevalencia es desconocida (Katz et al: 3/1000 RN)

• La expresión del FPIES depende del fenotipo del paciente.

• FPIES Agudo• FPIES Agudo▫ Vómitos a chorro, palidez y letargia entre 1-4 horas después de la ingestión del alimento.

▫ Diarrea acuosa con moco y sangre entre las 5 y las 10 horas y puede durar hasta 24 horas

▫ Los síntomas resuelven dentro de las 24 hs.

• FPIES Crónico▫ En niños mayores a 4 meses alimentados con LV o soya

▫ Vómitos intermitentes, diarrea crónica acuosa y retraso de crecimiento.

▫ Puede provocar deshidratación y shock hipovolémico


Es una alergia alimentaria gastrointestinal no IgE mediada.

Su prevalencia es desconocida (Katz et al: 3/1000 RN)

La expresión del FPIES depende del fenotipo del paciente.

4 horas después de la ingestión del alimento.

Diarrea acuosa con moco y sangre entre las 5 y las 10 horas y puede durar hasta 24 horas

En niños mayores a 4 meses alimentados con LV o soya

Vómitos intermitentes, diarrea crónica acuosa y retraso de crecimiento.

Puede provocar deshidratación y shock hipovolémico



• Afecta tanto al intestino delgado como al colon.

• El examen en materia fecal muestra características de enterocolopatía inflamatoria: deposiciones diarreicas con enterocolopatía inflamatoria: deposiciones diarreicas con aumento de leucocitos, presencia de sangre y elevación de α1 antitripsina fecal.

• Si se realiza biopsia (excepcionalmente) se observa edema de mucosa de intestino delgado, inflamación aguda y lesión vellositaria leve (atrofia leve). En colon hay presencia de abscesos crípticos e infiltrado inflamatorio difuso plasmocitario.


Afecta tanto al intestino delgado como al colon.

El examen en materia fecal muestra características de inflamatoria: deposiciones diarreicas con inflamatoria: deposiciones diarreicas con

aumento de leucocitos, presencia de sangre y elevación

Si se realiza biopsia (excepcionalmente) se observa edema de mucosa de intestino delgado, inflamación aguda y

leve (atrofia leve). En colon hay presencia de abscesos crípticos e infiltrado inflamatorio


Proctocolitis

• Se presenta antes de los 6 meses de vida.

• Es la forma clínica más frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida. exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida.

• Los lactantes pueden presentarse con cólicos, diarrea leve, heces con moco y sangre causados por colitis alérgica.

• En general son niños que lucen saludables y cuyo único síntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materia fecal, con moco. La pérdida de sangre puede ser mínima y es rara la presencia de anemia.


Es la forma clínica más frecuente en niños alimentados exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida. exclusivamente con leche materna (60% de los casos) y se presenta tan temprano como el primer día de vida.

Los lactantes pueden presentarse con cólicos, diarrea leve, heces con moco y sangre causados por colitis alérgica.

En general son niños que lucen saludables y cuyo único síntoma puede ser el hallazgo de sangre (trazas o estrías) en la materia fecal, con moco. La pérdida de sangre puede ser


Proctocolitis

• El diagnóstico es la historia clínica.

• Las pruebas cutáneas y la IgE epecífica son negativas.

• En niños alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por pérdida, por lo que pueden requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.

• El examen endoscópico puede revelar colitis focal o difusa, con edema y erosiones. La biopsia muestra infiltrado eosinofílico, abscesos crípticos e hiperplasia nodular linfoide.

• El tratamiento es la eliminación de la proteína de leche de vaca.

• Los síntomas resuelven entre 48 y 72 horas.

• La tolerancia al alérgeno ocurre al año de vida.


El diagnóstico es la historia clínica.

En niños alimentados con leche de vaca, la persistencia e intensidad del sangrado pueden agravarse, con anemia por pérdida, por lo que pueden requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.requerir internación, transfusiones de sangre y endoscopia digestiva baja.

El examen endoscópico puede revelar colitis focal o difusa, con edema y erosiones. La biopsia muestra infiltrado eosinofílico, abscesos crípticos e

El tratamiento es la eliminación de la proteína de leche de vaca.


Manifestaciones Dermatológicas

• La dermatitis atópica se asocia al

aumento de la permeabilidad intestinal

• Extensas urticarias pueden ser atribuidas

a alergias alimentarias pero también

pueden originarse por otras causas.


Manifestaciones Dermatológicas

aumento de la permeabilidad intestinal

Extensas urticarias pueden ser atribuidas

a alergias alimentarias pero también

pueden originarse por otras causas.


Cómo detectar clínicamente un paciente con APLV?

Cow´s Milk-Related Symptom Score (CoMiss

• Herramienta fácil y simple de utilizar

• Realizado por panel de expertos

• Rápido reconocimiento de síntomas de APLV• Rápido reconocimiento de síntomas de APLV

• Toma entre 5 y 15 minutos completarlo

• El puntaje es de 0 a 33

• Score > 12 = Riesgo de APLV

• Valor predictivo ≈ 80%

Vandenplas Y et al, Acta Paediatr 2015


Cómo detectar clínicamente un paciente con APLV?

CoMiss)

Rápido reconocimiento de síntomas de APLVRápido reconocimiento de síntomas de APLV


Signos & Síntomas

Distribución según formas de

presentación

EL TIEMPO HASTA EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y EL TIEMPO DE DEMORA DIAGNÓSTICA DIFIERE SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA (APLV)?Boggio Marzet Christian, Tilli María Anabel, Deforel María Luisa

Grupo de Trabajo en Gastroenterología y Nutrición pediátrica. División Pediatría. Hospital Gral.

de agudos “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires. 2014

Congreso Panamericano de Gastroenterología, Buenos Aires 2014

13,313,3

10,738,8

23,3

presentación

INMEDIATAS COLICOS ENTEROPATÍA PROCTORRAGIA REFLUJO


Distribución según formas de

presentación

ES EL PARTO POR CESÁREA UN FACTOR DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ALERGIA A PROTEÍNA DE LECHE DE VACA (APLV) EN LACTANTES ARGENTINOS?Tilli María Anabel, Basaldúa María Teresa, Boggio Marzet Christian.

Grupo de Trabajo en Gastroenterología y Nutrición pediátrica. División Pediatría. Hospital

Gral. de agudos “Dr. I. Pirovano”. Buenos Aires. 2014

LASPGHAN Congress, Lima, Perú 2015.

14,313,3

11,844,5

19,3

presentación

INMEDIATAS COLICOS ENTEROPATÍA PROCTORRAGIA REFLUJO


Mensajes para llevar

• Los pediatras deben estar atentos ante la posibilidad de tener un paciente con APLV de presentación atípica.

• Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una • Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una forma de presentación de la APLV.

• Referenciar al especialista servirá para poder realizar un diagnóstico correcto y evitar poner al paciente en dietas de restricción innecesarias que pueden poner en peligro el crecimiento.


Los pediatras deben estar atentos ante la posibilidad de tener un paciente

Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una Los síntomas digestivos típicos de los primeros meses de vida pueden ser una

Referenciar al especialista servirá para poder realizar un diagnóstico correcto y evitar poner al paciente en dietas de restricción innecesarias que pueden


MUCHAS GRACIAS

[email protected]

[email protected]

www.doctorboggiomarzet.webnode.com.ar

Grupo de Trabajo Gastroenterología & Nutrición Pediátrica

MUCHAS GRACIAS

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Grupo de Trabajo Gastroenterología & Nutrición Pediátrica

signos y sÍntomas en el niÑo con alergia …©rcoles 27-9/dr... · • raramente: manifestaciones...

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