sida y bioÉtica algunos hechos algunas preguntas iv encuentro gesida. alicante 2007 pedro montilla...
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SIDA Y BIOÉTICA
ALGUNOS HECHOS
ALGUNAS PREGUNTAS
IV ENCUENTRO GeSIDA. ALICANTE 2007Pedro Montilla de Mora. Infectólogo
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Ente de razón
Libre albedrio y potestad
Capaz de vida emocional
Creado a imagen de Dios
Autorreflexivo
Una “intuición” que nuncaes pura y estrictamente racional
Poseedor de un alma racional
Capaz de …
Autodeterminable
Fin en si mismo
Autodominable
Capaz de sufrimiento“DIGNIDAD”
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¿QUÉ ES LA DIGNIDAD HUMANA?
Polisémica y ambigua. Diferente para el médico que para el enfermo:
“Morir dignamente”:- Morir conscientemente, con lucidez- Morir sin consciencia- Morir rodeado de las personas que uno ama- Evitar el encarnizamiento- Morir sin síntomas molestos, dolor…- Morir de acuerdo a las propias creencias
NO ES FÁCIL DE DEFINIR
“En todo individuo hay algo incondicional que impone respeto” (R. Andorno)
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PERO SI LO ES DISCERNIR QUE ALGUNAS COSAS SON INDIGNAS
¿QUÉ ES LA DIGNIDAD HUMANA?
NO ES FÁCIL DE DEFINIR
“Morir indignamente”:
- Morir solo- Morir en un espacio anónimo e inhóspito- Morir sufriendo innecesariamente- Morir atado a un artefacto que se convierte en soberano
de los últimos días- Morir rodeado de personas insensibles- Morir sin poder decidir cómo
La eslavitud, la instrumentalización, la tortura, la vulneración de la intimidad,la cosificación, la crueldad, la guerra, el hambre, la humillación…
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“La medicina perdió la inocencia en Auschwitz…”
“La investigacion desarrollada en los campos de concentraciónNazi no aportó nada relevante al conocimiento ….los métodos utilizados eran muy defectuosos…”
Mellanby, “Human Guinea Pigs” 1973
¿SE TRATA DE UN PROBLEMA DE MÉTODOS O DE PRINCIPIOS?
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Tuskegee syphilis study which took place from 1932 until 1972 inAlabama (in the South of the USA). In this study, 400 rural blackmen were left untreated when diagnosed with syphilis – despitethe fact that a penicillin cure became available ‘by the early1950s’ – so that the natural course of the disease could beobserved
EL ESTUDIO TUKESGEE:
¿ESTAMOS “A SALVO” LAS SOCIEDADES OCCIDENTALES “MODERNAS”?
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MÍNIMOS COMUNMENTE ACEPTADOS
LOS SERES HUMANOS SOMOS PERSONAS, NO COSAS
LOS SERES HUMANOS NO PUEDEN SER CONSIDERADOS COMOMEDIOS. SON FINES EN SI MISMOS
TODOS LOS SERES HUMANOS MERECEN IGUAL CONSIDERACIÓNY RESPETO…
- EN LA VIDA BIOLÓGICA: NO MALEFICENCIA- EN LA VIDA SOCIAL: JUSTICIA
PERO HAY MÁS:
¿QUIÉN PUEDE DEFINIR EL IDEAL DE VIDA DE UN PACIENTE?
¿CÚALES SON LOS VALORES QUE DEBEN PRIMAR?
COMO PERSONAS TIENEN DIGNIDAD, NO PRECIO
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¿ETICA / BIOÉTICA / ÉTICA MÉDICA?
COMITÉS DE ÉTICA DE ENSAYOS CLÍNICOS…
COMITÉS DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN…
COMITÉS DE ÉTICA CLÍNICA…
ÉTICA EN LA PRÁCTICA ASISTENCIAL…
LA GENTE DEPOSITA CONFIANZA EN LOS MÉDICOS…
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¿QUÉ SE ESPERA DEL MÉDICO?
“La practica medica combina ciencia y arte. El papel de la ciencia esclaro….el médico… en el cuidar del que sufre necesita pericia, conocimientocientífico, y comprensión humana…
…el tacto, la simpatía y la comprensión son (actitudes) esperadas enel médico, el paciente no debe verse como una colección de síntomas,signos, malfunciones, órganos dañados, y emociones alteradas. ..
… para el médico, como para el antropólogo, nada humano es extrañoo repulsivo. El misántropo puede ser un elegante diagnosticador, pero no puede esperar llegar a tener éxito como médico. El médico de verdadtiene una Shakesperiana amplitud de intereses tanto por el prudente como por el loco, por el orgulloso y el humilde, por el héroe estoico ypor el pícaro llorón. Toma a su cuidado personas”
Capítulo Primero.”Harrison´s Principles of Internal Medicine”. 1ª Ed. (1958) y siguientes
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“Los médicos con frecuencia se enfrentan en la práctica clínicacon problemas éticos que les dejan perplejos, consumen su tiempo y les dejan emocionalmente exhaustos. La experiencia,el sentido común o ser simplemente “una buena persona” no garantizan que sean capaces de resolverlos….”
Capítulo Segundo.”Harrison´s Principles of Internal Medicine”.
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“POR LO GENERAL LOS PROBLEMAS NO HAY QUE BUSCARLOS,YA QUE CADA PROFESIÓN SE LOS ENCUENTRA POR EL CAMINO…”
Prof. D. Gracia. 1991
Aparecer…, aparecen. ¿Les prestamos atención?“Son problemas de otros…¿de quiénes…?
¿Renunciamos a planteárnoslos por miedo a no encontrar solución?
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¿OJO CLÍNICO?
¿OLFATO ÉTICO?
TOMA DE DECISIONES EN SITUACIONES DE INCERTIDUMBRE
DECISIONES TÉCNICAS: ¿INDICADA LA P. LUMBAR?
DECISIONES ÉTICAS: ¿HAGO CASO AL PACIENTE QUENO QUIERE RECIBIR TODO OPARTE DEL TRATAMIENTO?
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TOMAR DECISIONES EN CONDICIONES DE INCERTIDUMBRE
ES LO QUE HACEMOS TODOS LOS DÍAS EN CLÍNICA…
…NO DEBEN SER DECISIONES SIN UNA BASE DE CONOCIMIENTO
…NO PUEDEN SER DECISIONES IRRACIONALES
¿DECISIONES ÉTICAS (MORALES)?
NO ES SOLO UN PROBLEMA DE PROCEDIMIENTOS
NO PUEDEN ABORDARSE SIN PROCEDIMIENTOS
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“La ética como una cuestión burocrática que retrasa el inicio de ensayos clínicos muy interesantes…”
DECISIONES Y PROBLEMAS ÉTICOS
“Todo eso del consentimiento informado…¡menos mal que ya no hace falta!”Revised Recommendations for HIV Testing
of Adults, Adolescents, and Pregnant Womenin Health-Care Settings. MMWR, 2006
“No es un problema de ética, la ley debería obligar a las embarazadascon VIH a tomar antirretrovirales aún contra su voluntad…¡Es la vidade su hijo la que está en juego…!”
¿Hasta donde puedo / debo llegar…… informo… convenzo… persuado… coacciono
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DECISIONES Y PROBLEMAS ÉTICOS
“Si mi paciente toma el tratamiento …- No enferma- No transmite la infección- No selecciona variantes resistentes- No transmite variantes resistentes…
…pero me consta que no toma bien el tratamiento”
“Mi paciente, recientemente diagnosticado de infección VIH …… no quiere / no sabe como planteárselo a su pareja”
“Además tiene una tuberculosis…- la ley de medidas especiales en materia de saludpública me permitiría ingresarlo contra su voluntadhasta que deje de ser un riesgo para los demás…”
¿es decir…?
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DECISIONES Y PROBLEMAS ÉTICOS
“He conseguido que tome un régimen de antirretrovirales que evitaráque el VIH lo mate, pero……la coinfección por HCV le pone en riesgo de cirrosis, hepatocarcinoma
- ¿un momento excelente para hacer ciencia…?- ¿un enorme desafío para él y para mi forma de cuidarlo?”
“Mi paciente me hace entender que ya no cree que vaya a morir, pero…¿quién le va a querer así…?”
“Todo esto es tan difícil…¡hagamos ensayos clínicos, estudios de cohortes…lo que sea, necesitamos saber más para poder ayudar…!”
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DECISIONES Y PROBLEMAS ÉTICOS
A pesar de todo muchos enfermos van mal…
Factores asociados a mortal:Inicio targa con < 50 cd4:
- 5,5 veces más que si > 350Edad avanzadaAdvp como via de adquisición
50 % EN LOS GRUPOS CON MÁS FACT. DE RIESGO
- “ART COHORT” (13 cohortes EEUU y UE)- 12.574 pacientes (24.310 pt-año)
Lancet, 20021.094 pt/año desarrollan Sida
- De ellos 344 pt/año mueren
…cuidados paliativos… ¿qué es morir dignamente?
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DECISIONES Y PROBLEMAS ÉTICOS. RESPUESTAS
ÉTICAS BASADAS EN EL “CÓDIGO ÚNICO”. LA VERDAD REVELADAY LAS METAFÍSICAS DE LA “LEY NATURAL”.
- CUANDO SE PLANTEAN EXCEPCIONES A LA NORMASE APLICAN CRITERIOS DE RACIONALIDADO FILOSÓFICOS:
MATAR EN LEGÍTIMA DEFENSA…
ÉTICA MÉDICA CLÁSICA
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EN MEDICINA ENCAJA EN EL ENFOQUE PATERNALISTA – DESPÓTICO:
- LA OPINIÓN DEL PACIENTE NO IMPORTA
- SI LA OPINIÓN DEL PACIENTE SE AJUSTA AL CÓDIGO, SECONSIDERA CORRECTA. ES INNECESARIO TENERLAEN CUENTA
- SI LA OPINIÓN DEL PACIENTE NO SE AJUSTA AL CÓDIGODEBE CONSIDERARSE ERRONEA. SERÍA PERJUDICIALTENERLA EN CUENTA
ÉTICA MÉDICA CLÁSICA
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BIOÉTICA “MODERNA”
AÑOS 70
ABUSOS EN LAINVESTIGACIÓN.
DESDE EL TRIBUNALDE NÜREMBERG
LOS PACIENTESQUIEREN PARTICIPAREN LAS DECISIONESQUE LES AFECTAN
Bioética consecuencialistaBioética principialista (Childress
y Beauchamp)
Informe BelmontDeclaración de Helsinki
CasuísticaEtica de la virtud“Ethical work-up”…
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PRINCIPIOS: “NO – MALEFICENCIA”
“PRIMUM NON NOCERE”: Su formulación original decía “curar, o al menosno hacer daño”
Me impide hacer daño a otro incluso cuando él me lo pide
FORMULACIÓN “POSITIVA”: TRATAR LA VIDA BIOLÓGICA DE TODOSLOS HOMBRES CON IGUAL CONSIDERACIÓN Y RESPETO
No es el reverso de la beneficenciaObliga aún en contra de la voluntadPermite la limitación de la libertad cuando su ejercicio causa daño a otros
SE CONSIDERA “BÁSICO” Y “UNIVERSAL” (la beneficencia sería “particular”)
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PRINCIPIOS: JUSTICIA (O NO – INJUSTICIA)
PROHIBE LAS DISCRIMINACIONES INJUSTIFICADAS U OFENSIVAS
MANDA QUE LAS CARGAS Y LOS BENEFICIOS SE DISTRIBUYAN DEFORMA EQUITATIVA:
- ¿Más al que más aporta…?- ¿Más al que más necesita…?
RAWLS (“Teoría de la Justicia”)Las diferencias en la distribución de honores y riquezas sólo son justificables si redundan en beneficio de todos, o de los menos favorecidos
SE REFIERE A LA VIDA SOCIAL
Obliga aún en contra de la voluntad“BÁSICO” Y “UNIVERSAL”
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PRINCIPIOS: AUTONOMÍA
Se refiere a:- La capacidad de autolegislación de la razón humana
- La capacidad de tomar decisiones con conocimiento y sin coacción:
- La persona autónoma- La elección autónoma
LAS PERSONAS TIENEN DERECHO A DECIDIR SOBRE SU PROPIODESTINO
EXIGE A LA SOCIEDAD PROTECCIÓN ESPECIAL PARA CON LASPERSONAS CUYA AUTONOMÍA ESTÁ COOMPROMETIDA(NIÑOS, ENCARCELADOS, DISCAPACITADOS…)
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PRINCIPIOS: BENEFICENCIA
EXIGE QUE FAVOREZCAMOS LOS INTERESES Y EL BIENESTAR DELAS PERSONAS
“MAXIMIZAR BENEFICIOS”:
ESTOS “BENEFICIOS” DEPENDEN DEL SISTEMA DE VALORESDE CADA INDIVÍDUO:
No se puede “hacer el bién” a otra persona contra suvoluntad, aunque si estamos obligados a no“hacerle mal”
No es lo mismo “matar” que “dejar morir”
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PRINCIPIOS: JERARQUIZACIÓN
PRIMER ORDEN (DE MÍNIMOS): Obligan a todos:
- No hacer daño- Justicia
SEGUNDO ORDEN: Sólo obligan a algunos / algunas profesiones
- Autonomía- Beneficencia
¡¡ PUEDEN ENTRAR EN CONFLICTO !!
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PRINCIPIOS: CONFLICTOS Y TRANSGRESIONES
SÓLO EN SITUACIONES CONCRETAS Y EN CONTEXTOSDETERMINADOS
IDENTIFICAR LOS POSIBLES CURSOS DE ACCIÓN
ANALIZAR LOS EVENTUALES CHOQUES ENTRE PRINCIPIOSEN CADA CURSO
ANALIZAR LAS CONSECUENCIAS DE CADA CURSO Y, DE NUEVOSU REPERCUSIÓN SOBRE LOS PRINCIPIOS
LA “CARGA DE LA PRUEBA” RECAE SOBRE EL QUE PROPONELA TRANSGRESIÓN. DEBE SER EXPLÍCITA
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PRINCIPIOS: CONFLICTOS Y TRANSGRESIONES
MEDIDAS QUE VIOLAN ALGÚN PRINCIPIO:
“REGLAS”, LA MEDIDA PROPUESTA DEBE PRETENDERUN FIN LEGÍTIMO Y…
…SER EFICAZ…SER PROPORCIONADA…SER LA ÚNICA ALTERNATIVA VIABLE…MINIMA POSIBLE…OTRAS CONDICIONES:
- Garantizar soporte y acceso a los servicios- Disponer servicios de calidad- Minimizar daños secundarios…
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LA RELACIÓN SANITARIO – PACIENTE. PROBLEMAS
CUIDAR
CURAR
PREVENIR
¿ COMO ?
LA ENFERMEDADDEL PACIENTE (biologica)
EN LA VIDADEL PACIENTE (biográfica)
¿ QUE ?
SI
RIESGOINDIVIDUAL
RIESGOCOMUNIDAD
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"Homeless""Sin amigos"Dependientes"Disipados"ViciososIgnorantes
H. Biggs. Riverside Hospital
SÓLO RIESGO INDIVIDUAL
* EDUCACIÓN SANIT. "MÍNIMA"* "DEJAR HACER"
RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA
* INGRESOS FORZOSOS (1903...).- TUBERCULOSIS
* NO TRATAR.- ¿ VIH?
LA “RAZÓN DE SALUD PÚBLICA”
* MARY MALLON (“TYPHOYD MARY”)
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¿ HAART SOLO PARA PACIENTES SELECCIONADOS?
LA “RAZÓN DE SALUD PÚBLICA”
LA ADHERENCIA NO ES UN FENÓMENO DE "TODO O NADA"
DESCONOCEMOS "CUÁNTA" ADH. ES NECESARIA EN HAART
LOS FACTORES PREDICTORES DE NO-ADHERENCIA ENCONTRADOS EN GRUPOS POBLACIONALES HABLAN DE "RIESGO DE NO-ADHERENCIA”
¡¡ NO SON APLICABLES A TODAS LAS PERSONAS EN QUE SE DAN !!
- El 40% de los inyectores de drogas en trat. por TB completaron el Tto sin siquiera TDS (Pablos Mendez et al. Am. J. Med 1997)
LA NO-ADHERENCIA OCURRE EN TODAS CLASES SOCIALES, RAZAS O NIVELES EDUCATIVOS
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ADHERENCIA:
El paciente coopera en su trat.Opina y finalmente decideSe aceptan las dificultadesAutonomista
ETICA Y ADHERENCIA
CUMPLIMIENTO:
Completa el tratamiento.Se "pliega" a las instruccionesSanitario sabe / paciente dócilBeneficente - paternalista
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BIOETICA
ADHERENCIA
Análisis de “principios”Análisis de consecuenciasProcedimientos:
- Evaluación dificultades- Facilitacion- Negociación y pacto
EFICACIA
EFECTIVIDAD
ETICA Y ADHERENCIA
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DE 174.246 ARTÍCULOS PUBLICADOS HASTA EL 10 NOV / 2007CON HIV O AIDS EN EL TÍTULO O EL ABSTRACT
0,95 %
DE ELLOS > 1000 EN LOS PRIMEROS 12 AÑOS
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EN GENERAL LA BIOÉTICA SE HA OCUPADO POCO DE LASENFERMEDADES INFECCIOSAS:
SUS PRINCIPALES TEMAS DE INTERÉS HAN SIDO:
- EL PRINCIPIO Y EL FINAL DE LA VIDA- LOS DERIVADOS DE LOS AVANCES BIOTECNOLÓGICOS
Selgelid, Bioethics 2005
EL SIDA, INICIALMENTE, FUE UNA EXCEPCIÓN:
- TEST OBLIGATORIOS- SCREENING EN DONACIONES, POBLACIONES…- CONFIDENCIALIDAD- AUTONOMÍA- SUICIDIO Y SUICIDIO ASISTIDO- TRANSMISIÓN EVITABLE Y NO EVITADA…
¡¡ GRUPOS AFECTADOS CON “VOZ” Y PODER !!
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GASTOS EN INVESTIGACIÓN MEDICA EN EL MUNDO:56.000 MILLONES DE DOLARES
- 90 % PARA EL 10% RICO- 10 % PARA EL 90% POBRE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS. MORTALIDAD:- 58 % EN EL 20% MAS POBRE DE LA POBLACIÓN- 7 % EN EL 20% MAS RICO
“WHO reported about 57 milliondeaths in 2002, of which almost 11 million had aninfectious cause. HIV/AIDS accounted for 2·78 milliondeaths (4·9% of all deaths), second only to respiratoryinfections as an infectious cause of mortality. As afraction of all deaths, 4·9% might not look particularlystriking, but HIV/AIDS was the leading worldwidecause of mortality among people aged 15–59 years —ie,the most productive years of life.”
Lancet 2004
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EN LOS PAISES RICOS “EL SIDA VA BIÉN”…(?)
¿Y ENTRE LOS POBRES DE LOS PAISES RICOS?
¿Y EN LOS PAISES POBRES?
“Relation betwen socioeconomic deprivation andDeath from first myocardial infarction in Scotchland:Population based analysis”
K. Macintyre et alBMJ. 2001
“The NHS Plan: promises that fail the most vulnerable”
EditorialThe Lancet. 2000
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MUNDO, 126 PAISESPredictores de mortalidad
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“Conclusions: Income inequality seems to have an influence worldwide, especially for younger adults. Social inequality seems to have a universal negative impact onhealth. Humans are social animals and are not well constructed physiologically to survive in uncooperative surroundings—particularly during the prime of life.”
UNION EUROPEAPredictores de mortalidad
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INEQUIDAD Y SIDA. AFRICA
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A mayor porcentaje de población pobre (<1$/d) mayor prevalencia de VIHA mayor desigualdad entre ricos y pobres mucha mayor prevalencia
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PNAS, 2007
A PESAR DE TODO, AFRICA SOBREVIVIRÁ UNA VEZ MÁS
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Since 2002 the price ofantiretroviral therapy has fallen by 50%. Indeed, inDecember last year the Clinton Foundation negotiatedthe price down to US$140 per person per year,
This sum is still more than most people in the worst affectedcountries can afford, but the falling price doesmean that donors are now prepared to fund mass treatmentcampaigns.
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“Another ray of hope is the growing realisationamong leaders of the high-income nations thatHIV/AIDS is a global security issue…”
En los paises más afectados el presupuesto estatalen gastos sanitarios es de 10 $ por persona y año
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WHO – UNAIDS. 2007: Africa subsahariana
25 millones infectados en AfricaReciben antirretrovirales 1,3 millonesCada año mueren 2 millonesCada año se infectan 3 millones
Retención en los programas de tratamiento:- 50 % a los 2 años- 25 % muertos el los 2 años (inicio tardio)- 25 % perdidos
PloS Medicine 2007. Metaánalisis
Acceso a antirretrovirales en embarazadas:- 11% media- 16% algunas regiones de Namibia
Acceso a antirretrovirales en niños:- 15% de los que los necesitan
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POBREZA ENFERMEDAD
¿EL HUEVO O LA GALLINA?
Michael Mermot. University College of London
ATRAPAMIENTO
“A PERRO FLACO...”
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HUESPED
MICROORG. FÁRMACOS
DETERMINANTES DESUSCEPTIBILIDADINDIVIDUAL
DETERMINANTES DEVULNERABILIDADSOCIAL
DETERMINANTES MOLECULARES DE RESISTENCIA
- LA BÚSQUEDA DEL “SANTO GRIAL” EN SALUD PÚBLICA -HARVEY V. FINEBERG. HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH
NEJM. 1996
DAVIS
POBREZA, INEQUIDAD... UN PROBLEMA PROPIO DE NUESTROOFICIO… ¿O ALGO QUE NOS TOCA “DE REFILÓN”?
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DESIGUALDADES E INEQUIDADES
DESIGUALDAD EN SALUD
¿DECISION LIBRE INDIVIDUO?
SI
DESIGUALDADACEPTABLE
NO
INEVITABLE
DESIG. INEVITABLE
EVITABLES E INJUSTAS
INEQUIDADES
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AZT
WMA: Declaración de Helsinki (versión Oct/2000):
Clause 19“Medical research is only justified if there is a reasonable likelihoodthat the populations in which the research is carried outstand to benefit from the results of the research.”
Clause 30“At the conclusion of the study, every patient entered into thestudy should be assured of access to the best proven prophylactic,diagnostic and therapeutic methods identified by thestudy”.
“Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal Transmissionof the Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries”
Lurie, NEJM. Sept, 18, 1997
BIOETICA. INVESTIGACIÓN
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IVERMECTINA:
EFICAZ EN LAS INFESTACIONES POR HELMINTOS EN ANIMALES
EFICAZ EN HUMANOSLOS GOBIERNOS DE LOS PAISES POBRES NO
PUEDEN PAGARLOSLA EMPRESA FABRICANTE LOS PROPORCIONA
GRATUITAMENTE
¿AZT…?
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EVALUACIONES DE COSTE – EFECTIVIDAD
- USO DE CONDONES 11-17 1- TRATAMIENTO DE LAS ETS 270 12
- EN PROSTITUTAS- EN MUJERES DE ALTO RIESGO
- SCREENING DE SANGRE Y HEMODERIVADOS 20-90 1-5- REGÍMENES ULTRACORTOS PARA MTCT 20-300 1-12- TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS N/A 3-30- COTRIMOXAZOL EN VIH + TB N/A 6
- ARTs EN ADULTOS 1100-1800
$/CASO P
REV
$/DALY
The Lancet 2002
PRIORIDADES EN SIDA. PAISES POBRES:
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“Now comes the potential problem. In some instances, themarketing goal of a company dominates the scientific aspectof the company-funded research.”
“For-profit companies…can exert inappropriate influencein research via control of study data and statistical analysis,ghostwriting, managing all or most aspects of manuscriptpreparation, and dictating to investigators the journalsto which they should submit their manuscripts.”
JAMA, August 23/30, 2006—Vol 296, No. 8
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EL VIH COMO USURPADOR DE LA MAQUINARIA METABÓLICA Y GENÉTICA CELULAR (J. Mann)
¿PODRÍA DECIRSE QUE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICAHA USURPADO LA MAQUINARIA INVESTIGADORA DE LACOMUNIDAD MÉDICA…?
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USA TODAY: 16 de Mayo de 2005
“…giant drug outfits are outsourcing increasing numbersof drug trials outside the United States and Europe. Merck is nowconducting 50 percent of its trials outside the United States. By 2006, 70 percent of Wyeth Pharmaceuticals trials are expectedto occur offshore. Across Latin America, Eastern Europe, Asia andAfrica, the sick are abundant, desperate and doc-trusting, and so recruitment into clinical trials is rapid. As one executive from an outfit specializing in running drug trials in Asia put it, patients indeveloping countries are "more willing to be guinea pigs."
¿“COBAYAS HUMANOS” O SUJETOS DE EXPERIMENTACIÓNCON TODAS LAS GARANTIAS?.
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¿NOS ENFRENTAMOS A “ELEGANTES” PROBLEMAS DE BASEFILOSÓFICA Y ESPECULATIVA?
¿NO SE TRATA, CON FRECUENCIA, DE PROBLEMAS DE JUSTICIA?
¿SERÁN CAPACES DE HACERSE OIR LOS QUE ESTÁN ALEJADOSDE LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y DEL PODER?
¿TENEMOS CONOCIMIENTOS SUFICIENTES PARA ABORDARLOS PROBLEMAS ÉTICOS DEL DÍA A DÍA?
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EN MEMORIA DE VICTOR ROCA
me consta que sus enfermostodavía lloran su pérdida