DR. JOSE ROBERTO BRITO NAVARRO

SICS

INTRODUCCIÓN

• SICS, MSICS, MICS.

• MANUAL SMALL INCISION CATARACT SURGERY

S S Haldipurkar, Hasanain T Shikari, and Vishwanath Gokhale

INDIAN J OPHTHALMOL. 2009 JAN-FEB; 57(1): 9–13.

PMCID: PMC2661512

CONSTRUCCIÓN DE HERIDA EN CIRUGÍA DE

CATARATA DE PEQUEÑA INCISIÓN MANUAL.

ABSTRACTO

• La base de cirugía de catarata de pequeña incisión es la construcción del tunel para la

entrada a la cámara anterior.

• Los parámetros importantes para la integridad estructural del tunel son:

• EL AUTOSELLADO APROPIADO DEL TUNEL,

• LA LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA EN LA ESCLERA CON RESPECTO AL LIMBO Y

• LA FORMA DE LA HERIDA.

• Cirugía de catarata ha ido más allá de ser un medio de sacar el cristalino del ojos.

• Astigmatismo postoperatorio juega un importante rol en la evaluación final de los

resultados quirúrgicos.

• Por lo que hay que considerar el astigmatismo, forma una parte integral de las

características de la incisión antes de la cirugía.

INTRODUCCIÓN

• En la evolución de la cirugía de catarata, MSICS fue una adición posterior, mucho

despúes de que la facoemulsificación fuera una técnica popular.

• No es ni un procedimiento de alta tecnología, ni se practica en los países occidentales

comúnmente.

• Por lo demás, CMCIP sigue siendo una técnica extranjera para una gran parte de la

fraternidad oftálmica en el mundo moderno.

• MSCIS se desarrolló principalmente como una alternativa rentable a la técnica de

facoemulsificación.

• El mundo occidental se pasó de la extracción extracapsular de catarata (EECC) a la

facoemulsificación.

• En los países en desarrollo, donde el costo es un problema importante, CMCIP se

desarrolló después de la llegada de la facoemulsificación, y por lo tanto se trata de una

técnica relativamente más joven que el segundo.

INTRODUCCIÓN

• Es una manera segura, simple y consistente, estable y rentable de la extracción de

cataratas.

• Construcción de la herida juega un papel importante en CMCIP, que puede ser más

importante que su papel en la facoemulsificación, donde el tamaño y la forma y el tipo de

la herida permanecen misma en la mayoría de los casos.

• En CMCIP, todo sobre la herida tiene que ser planificado cuidadosamente dependiendo

del tipo de la técnica, la dureza del núcleo, la cantidad de astigmatismo, y la condición

del endotelio.

• Incisiones de catarata autosellantes fue mencionado por Kratz et al.[1] in 1980 and by

Girard in 1984.[2,3]

INTRODUCCIÓN

• Kratz pensó de túnel escleral como una forma astigmática neutro de entrar en la cámara

anterior.

• En 1984, se demostró por Thrasher et al. que una incisión posterior 9,0 mm induce

menos astigmatismo de una incisión de 6,0 mm del limbo. [4]

• En 1990, Michael McFarland desarrolló una incisión sin suturas, [5] y Pallin [6,7] se

describe una incisión en forma de Chevron.

• Durante el mismo período, Singer [8] popularizó la incisión ceño.

• El objetivo de este artículo es presentar una descripción y análisis de las técnicas y de

los parámetros que intervienen en la construcción de la herida en CMCIP.

INTRODUCCIÓN

• Las propiedades de una incisión de auto-sellado fiable son:

• GEOMETRÍA INCISIONAL CUADRADA

• Incisión externa relativamente corto con un túnel que se ensancha a una incisión interna

más grande.

• Forma geométrica externa incisión que se presta a los estiramientos. [9,10]

• Geometría Incisional cuadrada [Figs. [Figuras 11 y

y2], 2], lo que significa que la longitud del túnel debe ser igual o

exceda de la anchura del túnel, es una directriz y no es una regla estricta para la

planificación quirúrgica.

• En el mundo real, las incisiones de auto-sellado sólo se esfuerzan para acercarse a la

configuración cuadrada.

A HACIA E (LONGITUD) A HACIA D (ANCHO) DEBEN

SER IGUALES. ESTO DEMUESTRA UNA GEOMETRÍA

CUADRADA INCISIONAL QUE ASEGURARSE DE QUE

LA HERIDA ES AUTOSELLANTE DE NATURALEZA

DIMENSIONES DEL TÚNEL ESCLERAL. LA ANCHURA DEL

TÚNEL ES LA DISTANCIA ENTRE LA ENTRADA DE LA CÓRNEA

INTERNA Y LA INCISIÓN ESCLERAL EXTERNA. EN ESTE

DIAGRAMA, LA ANCHURA DEL TÚNEL ES C + L + S (DEBE

SER APROXIMADAMENTE 4 MM)

INSTRUMENTAL.

• La instrumentación necesaria para la construcción de túneles CMCIP consiste en

• un tijeras conjuntivales,

• pinzas de resorte de Castroviejo,

• cuchillo Bard-Parker con el número 15 la cuchilla

• Cuchillos / media luna túnel en ángulo y

• en ángulo de 45 grados microqueratomo.

• Cuchillos con hoja de diamante de tipo redondo con lados largos y afilados de 4 mm

pueden utilizarse también para la incisión escleral externa y la construcción de

túneles.

TUNEL ESCLERAL

• el tamaño (es decir, la longitud del túnel),

• forma (estilo),

• la ubicación,

• profundidad,

• anchura, y

• la entrada en la cámara anterior.

SURCO ESCLERAL

• El surco escleral incisión externa es iniciada por el cuchillo Bard-Parker con el número 15

la cuchilla.

• La configuración externa de la incisión es generalmente curvilínea pero puede orientarse

recta cuando se está realizando una pequeña incisión.

• El límite anterior de la incisión es de 2-3 mm por detrás del limbo, y la longitud de la

incisión (que es la distancia entre los dos extremos, pero no a lo largo de la curvatura)

varía de 5 para 6 mm para la catarata cortical, y de 7 a 8 mm de esclerótica nuclear de

grado IV de cataratas.

• En el caso de un endotelio córneo comprometido, mayor tamaño de la incisión estaría

justificada para facilitar la entrega fácil de los nucleos sin demasiada manipulación en la

cámara anterior.

SURCO ESCLERAL

• Esto debe ir acompañado de un uso adecuado de una sustancia viscoelástico dispersivo.

• El factor decisivo principal en la longitud de la incisión es siempre el grado de la catarata,

así como el tamaño de núcleo y no el tamaño de la lente intraocular (LIO) que se

implanta. [11]

• Por ejemplo, si se espera que el tamaño de la núcleo para ser más grande que el tamaño

óptica 6,0 mm de la lente a ser implantado, que haría una incisión más grande para dar

cabida a la nucleo que el tamaño y no de una pequeña incisión para acomodar el tamaño

de la óptica.

• La incisión tiene que, sin embargo, permitir que el diámetro óptico pase a través de ella

fácilmente sin traumatizar el túnel creado.

SURCO ESCLERAL

• La anchura del túnel es la distancia entre la incisión escleral externa y la incisión de

entrada corneal interno [fig. 2], que debe ser de al menos 4 mm de tamaño. [3] La

configuración externa puede ser lineal o curva.

• Paul Koch describió el "Embudo incisional" indicando la zona neutral astigmática. [12] La

incisión ceño fruncido por lo tanto, se adapta mejor a CMCIP. [8]

• La tendencia de la separación de la herida de punta también es menor para esta

configuración. [13]

COLGAJO ESCLERAL

• El colgajo escleral no debe ser demasiado gruesa ni ser demasiado delgado.

• Una fina capa tiene una tendencia a romper o dar paso a la formación de ojal superior.

[13]

• Para superar esta desafortunada complicación, si el ojal está en un lado entonces el otro

extremo es disecado a confirmar con la misma incisión .

• Si el ojal está en el centro, el sitio original se abandona y otra zona se elige o disección

se lleva a cabo en un plano más profundo en la misma zona.

• Un colgajo de espesor grueso por lo general no causa ningún problema a menos que el

espolón escleral o el cuerpo ciliar está dañado.

• Profundidad de incisión óptima es normalmente de la mitad a dos tercios del espesor de

la esclerótica o alrededor de 0,3 mm. [13]

TÚNEL

• El túnel en bolsillo se diseca con un diamante o metal cuchillo desechable Crescent en la

parte inferior del corte externa profunda de 0,3 mm, y que se propaga hacia delante hasta

que se acopla con el tejido del limbo.

• Se debe recordar que el globo ocular es un globo y la media luna tiene que orientarse en

una dirección hacia arriba y hacia adelante para permanecer paralela a la esclerótica.

• Córnea es más pronunciada que la esclerótica, y por lo tanto, la disección debe estar

ligeramente dirigida anteriormente en la córnea después de cruzar el área limbal.

• El tejido limbal resiste la disección más que el tejido esclerótico o de la córnea.

TÚNEL

• Para superar esta resistencia adicional, se debe tener cuidado de no participar

movimiento de avance de corte adicional, ya que esto podría causar la disección corneal

incontrolada hacia delante después de la superación de la resistencia a la repentina

durante la disección del limbo y por lo tanto resultar en una entrada prematura en la

cámara anterior o fuera de la córnea.

• A medida que la disección se acerca al extremo lateral del túnel, el cuchillo se inclina

hacia los lados, mientras se continúa la disección, la creación de un túnel en forma de

embudo de alrededor de 45 grados.

• Por lo tanto, el aspecto interno del túnel sería de alrededor de 25% más grande que la

incisión externa.

• La hoja Crescent debería cortar al ser sacado de los tejidos.

• La disección tunel en bolsillo se lleva hacia adelante 1 mm en la córnea clara en frente

de la arcada vascular.

INCISIÓN INTERNA.

• Después de la construcción del túnel, el Crescent se retira, y el microqueratomo se

introduce en el túnel en un movimiento oscilante a la derecha y la izquierda para evitar la

perforación prematura en la cámara anterior, hasta que la punta de la querátomo llega a

la zona final del túnel diseccionado .

• A continuación, el microqueratomo se inclina hacia abajo para permitir la perforación en

la cámara anterior. Después de entrar en la cámara anterior, el microqueratomo se

mueve lateralmente y hacia adelante haciendo que la incisión interna para dirigir sí

mismo en una forma curvada paralela al limbo. La dirección del movimiento de la

querátomo debería lateral y anterior y no lateral y posterior. Al mover posteriormente, la

apertura interior se moverá hacia el limbo, y la acción de la válvula se perderá dando

lugar a fugas.

CARACTERÍSTICAS DE CONSTRUCCIÓN DE

TÚNEL.

• Las características más destacadas de la construcción del túnel son las siguientes:

• Sólo una incisión de túnel esclero correcta, al menos 1-2 mm en la córnea clara, conduce a una herida auto-sellado.

• Cauterización escleral antes de la construcción reduce el riesgo de pre-y postoperatorias hifema.

• Instrumentos afilados (como el cuchillo de Crescent y queratomo) deben ser usados para construir el túnel. Un querátomo romo podría provocar deformaciones de la membrana de Descemet.

• La estabilización de la esclerótica con pinzas dentadas hace más fácil la construcción de túneles [fig. 3].

• Sin embargo, para evitar daños y fugas , los fórceps no se deben utilizar sobre la solapa del túnel .

• Mientras disección del túnel, es

imprescindible para obtener un control

adecuado sobre el globo ocular. Esto

se logra manteniendo la orilla

conjuntival con un fórceps dentadas.

La mano que sostiene la pinza no

debe hacer una presión sobre

empujando el globo ocular, pero

levantar suavemente. ...

MANTENER EL GLOBO.

• Con la mitad de espesor incisión de túnel esclerocorneal, la dirección de la cuchilla de

Crescent siempre debería ser paralela al plano esclerocorneal.

• Juzgar la profundidad del la mitad de espesor incisiones esclerocorneal al observar

claramente se puede ver el cuchillo de Crescent en la incisión [fig. 4]. Si la cuchilla de

Crescent se puede ver muy claramente, este

• indica que la capa escleral es muy fina y que la cuchilla Crescent podría perforar hacia el

exterior (provocando lo que se conoce como un agujero de botón).

LABIO SUPERFICIAL DEL TÚNEL ESCLERAL, SE PUEDE

UTILIZAR LA VISIBILIDAD DE LA HOJA. COMO EN ESTE CASO

LA HOJA ES SÓLO APENAS VISIBLE BAJO LA ESCLERÓTICA.

EL COLGAJO ES NI DEMASIADO DE ESPESOR GRUESO NI

DEMASIADO DELGADA. EN CASO DE UNA ...

COMPLICACIONES.

• Un agujero abotonado puede ser corregido hacienda una incision en sonrisa invertidamás profunda y disectando el tunel en un plano mas profundo, empezando en el ladoopuesto al agujero. (14).

• Si el cuchillo crescent no es visible durante la incisión, esto indica que se está trabajandodemasiado profundo en la sclera; esto puede perforar el ángulo de cámara anterior (una“entrada prematura”).

• Una entrada premature puede llevar a complicaciones quirúrgicas, tales como trauma al iris o iridodiálisis, prolapse de iris y un tunel no autosellante.

• Manejo de una entrada premature iniciando una disección más superficial en el otro ladodel tunel. Suturar la herida es necesario al final de la cirugía. [14]

CONSIDERACIONES.

• Aun tunes grandes son autosellantes y no necesitan suturas si son preparados

correctamente.

• Si hay una duda acerca del efecto autosellante, el cirujano puede aplicar una o dos

suturas al final de la cirugía.

• Si es correctamente atado, esto al mismo tiempo reduce cualquier astigmatismo inducido.

• Smile incision is a curvilinear incision

which runs parallel to the limbus. With

this incision, there is an increased

chance of corneal flattening after

surgery in the vertical meridian with

increased induced astigmatism

SMILE: EASY TO MAKE, BUT RESULTS IN

INCREASED ASTIGMATISM

• Straight incision, as the name

suggests, is a straight line incision

about 2 mm away from the limbus.

This incision induces moderate

flattening and consequently moderate

astigmatism after surgery

STRAIGHT: MODERATE INDUCED ASTIGMATISM

• Frown incision is difficult to make for a

beginner. The 15-G blade that is used

tomake the initial groove has to be

made with one smooth movement of

the hand. The base of the curve is

about 2 mm from the limbus. There is

minimal induced astigmatism with ...

FROWN: DIFFICULT TO MAKE WITH MINIMAL

INDUCED ASTIGMATISM

• Blumenthal side cuts devised by Dr.

Michael Blumenthal. This incision has

a straight line and two oblique cuts at

its two ends. This increases the space

in the tunnel for an easy delivery of the

nucleus

BLUMENTHAL SIDE CUTS: A STRAIGHT

INCISION WITH OBLIQUE CUTS PLACED ATITS

EITHER ENDS. MINIMAL INDUCED

ASTIGMATISM, LARGE TUNNEL

• Chevron ‘v’ incision. This incision is

quite difficult to make. The tunnel size

inthis incision is relatively smaller.

Hence, maneuvering a large nucleus

through this would be difficult.

However, this incision has least/nil

induced astigmatism ...

CHEVRON ‘V’ INCISION: DIFFICULT TO MAKE,

DIFFICULT MANEUVERABILITY WITH LEAST/NIL

INDUCED ASTIGMATISM

• All these incisions induce less astigmatism if placed more posteriorly on the sclera.[15]

• Apart from being a procedure that restores vision loss due to the lenticular opacity, it is changing into a procedure that aims for postoperative emmetropia. The cataract incision itself may be looked upon as a refractive procedure capable of permanently reducing the astigmatic component of the pre-operative refractive error maintaining sphericity in patients without preoperative astigmatism.[13]

• As the cataract wound heals, the meridian along which the wound is centered tends to progressively flatten.[13] This would usually occur till the healing of the tissues is completed and usually would continue for up to 3 weeks after surgery.

• The size and architecture of the incision are important determination of the final against -the-rule shift. Burgansky et al. have shown an increase in astigmatism with an increase in the incision size.[16] A 3-mm incision is too small to alter the corneal shape appreciably. Such an incision maintains the preoperative cylinder profile. Large incisions cause more cylinder regression.[13]

• Features of incision architecture that affect regression are location, depth and length, type, density and tension of suture material, depth and length of suture bites, and postoperative steroid dosage.

• More the distance from the limbus (on sclera), less is the induced astigmatism although tunnel making and maneuverability are difficult. The ideal distance is around 1–2 mm.[15]

• This is a most commonly done, easier to construct procedure better for the correction of mild to moderate with-the-rule astigmatism.[13]

• Kimura et al. have shown that surgically induced astigmatism is less with an oblique incision than with a superior incision.[17] Arrangement of fibers in the sclera makes this a tight and least astigmatic tunnel.

TEMPORAL

• The temporal location is farthest from the visual axis, and any flattening due to wound is

less likely to affect the corneal curvature at the visual axis.

• When incision is located superiorly, both gravity and eyelid blink tend to create a drag on

the incision.

• These forces are better neutralized with temporal incision because it is parallel to the

vector of the forces.

TEMPORAL

• With-the-rule astigmatism induced by a temporal incision is advantageous because most elderly patients have preoperative against-the-rule astigmatism.[18]

• Superior temporal incision also is free from effect of gravity and eye lid pressure and tends to induce less astigmatism.[18]

• In a series of 64 cases where we constructed a 5.5-mm superotemporal tunnel in MSICS, the calculated surgically induced astigmatism (SIA) was 0.8 diopter (D) whereas our superior scleral incision always gave us an SIA of 1.2 D when the tunnel length was more than 5.5 mm (unpublished data). In this study, the cases were selected consecutively with a cataract grading of II or III on Lens Opacities Classification System (LOCS), and procedures were performed by the same surgeon under peribulbar block using the same size and type of incision (frown). Nucleus delivery was done by viscoexpression.

• The tunnel length was in the range of 5–6 mm measured with calipers. The inner end of the tunnel may be longer (7–7.5 mm), making it like a funnel to accommodate the nucleus. The length can be reduced further using either bisecting/trisecting the nucleus or mininucleustechnique byhydrodelineation [Fig. 10].

• A 5-mm track for scleral wound is

measured 1 mm behind the limbus

with surgical calipers. In case of the

frown or the Chevron incision, the 5.5

mm width should be the distance

between the two points of the curve or

the inverted V

• Hence, with regard to incision, broad guidelines that help the cataract surgeon achieve emmetropia are as follows:

• To center incision along the steep meridian

• Longer incisions produce more flattening

• Posterior incisions decrease against-the-rule wound drift[13]

• Straight or frown incisions decrease against-the-rule drift[13]

• Scleral tunnel incisions minimize suture-induced astigmatism and provide greater wound-healing surface. Hence, it is more stable from the refractive standpoint.