sicilia lap pagi
DESCRIPTION
rsud kudusTRANSCRIPT
Laporan Pagi12 Maret 2015
Sicilia Salim406138140
Identitas Pasien
• Nama : Tn U• Usia : 34 tahun• Alamat : Pasuruhan Lor 01/02,Jati• Pekerjaan : Wirausaha
Riwayat Medis
Keluhan Utama : muntah darahKeluhan Tambahan : BAB hitam, nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah bercampur darah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengatakan disaat yang sama, BABnya berwarna hitam dan keras. 2 minggu yang lalu pasien merasakan nyeri perut yang terus menerus yang tidak membaik dengan perubahan posisi.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riw muntah darah sebelumnya• Riw. HT (-)• Riw. DM (-)• Riw. Penyakit jantung, paru (-)• Riw. Alergi (-)
Keadaan Umum
• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 130/90 mmHg• Nadi : 107/menit• Suhu : 36,20C• SpO2 : 97%• RR : 20x/menit• GCS : 15
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normocephale• Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-).• Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor diameter 3mm,
refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+• Cor :
– I : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat– P : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra– P : Batas jantung kanan pada ICS IV PSL Dextra Batas jantung kiri pada ICS V MCL Sinistra Batas pinggang jantung pada ICS III PSL Sinistra– A: BJ I&II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik• Pulmo :
– I : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)– P : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat– P : Sonor di seluruh lapang paru– A: SDV +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
• Abdomen :– I : Flat, striae (-), sikatriks (-)– A : BU (+)– P : Timpani, shifting dullness (-)– P : Supel, hepatomegali (-), splenomegali (-), NT seluruh kuadran
• Anus: Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstremitas : akral hangat, oedema tungkai -/-
Diagnosa Kerja
• Hematemesis melena• Pre hipertensi
Problem 1
• Assessment : Hematemesis melena• Planning :– Diagnosis : Gastroskopi– Treatment : asam traneksamat inj 3x1 g
omeprazole 1x40 mg– Monitoring : KU, Cek Hb– Education : Menjelaskan tentang penyakit yang
diderita dan terapi yang diberikan
Problem 2
• Assessment : Pre hipertensi• Planning :– Diagnosis : -– Treatment : Modifikasi lifestyle– Monitoring : tekanan darah– Education : Menjelaskan tentang penyakit yang
diderita dan modifikasi lifestyle