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El paciente a través del espejo: sobre la falta de equidad en la consulta.

Javier Padilla Bernáldez.Médico de Familia y Comunidad.MIR Medicina Preventiva y Salud Pú[email protected] // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

http://www.flickr.com/photos/48395185@N03/9498859826

mailto:[email protected]

Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.

Los factores que median en el trato inequitativo.

El punto de partida.


John Stuart Mill

El utilitarismo

El mejor estado de las cosas es aquel en el que la suma de lo que

resulta valioso es lo más alta posible


John Stuart Mill

El utilitarismo

John Rawls

Teoría de la justicia

Las desigualdades económicas y sociales han de ser estructuradas de manera que sean para: a) mayor beneficio de los

menos aventajados, de acuerdo con un principio de ahorro justo.

b) que cargos y posiciones estén abiertos a todos en condiciones de justa igualdad de oportunidades.


John Stuart Mill

El utilitarismo

John Rawls

Teoría de la justicia

Ana Mato

La equidad como propaganda

“Hemos reformado el Sistema Nacional de Salud para hacerlo más sostenible, equitativo, eficiente y de calidad”


A pesar de existir inequidades en todos los aspectos, los profesionales

sanitarios nos sentimos molestos ante la idea de que con nuestra

práctica clínica, estemos explicitando o amplificando esas

inequidades.

Los ejes de desigualdad en el proceso clínico.

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Características sociodemográficas no modificables

(género,

orientación sexual, raza)

“El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El más destacable es la creencia de que hay una subjetividad femenina patológica fruto de las características biológicas de ser mujer y no de consecuencias sociales.”

Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I, Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través de una investigación cualitativa. AtenciónPrimaria. 2005;35(8):402–7.

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Características sociodemográficas no modificables (género,

orientación sexual, raza)

...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple before…he said don’t bring any of your friends back... when he rang pathology or other services, the same man would say ‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open about whether he was actually homophobic or simply out of his depth?... Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing health services for their children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.

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Características sociodemográficas no modificables (género, orientación sexual, raza)

Características socioeconómicas

En los pacientes de clase social más baja…

Anamnesis más biomédica. Estilo de consulta más directivo. Menor toma de decisiones compartida. Menor prioridad en las derivaciones a atención

hospitalaria.

Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet]. BioMed Central. 2012;11(1):12.Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by socioeconomic groups:evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013

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Aspectos clínicos del paciente


Diagnósticos psiquiátricos. Obesidad. Toxicomanías. Discapacidades. …

Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe mental illness. JPsychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living large: the experiences of large-bodied women when accessing a generalpractice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205

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INTER

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Crenshaw K.Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics". University of Chicago Legal Forum 1989: 139–67

Los factores que median en el trato inequitativo.

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Falta de sentido de control

Problemas en la comunicación

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Lo que conocemos (y lo que no)

Universal <-> concreto

El cuerpo y la persona

Charon R. Narrativeevidence based medicine. The Lancet2008;371(9609):296-7

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Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…)



Incapacidad de generar empatía

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Coincidencia médico-paciente (raza, enfermedad, clase social…)



Incapacidad de generar empatía

Social Class as Culture: The Convergence of Resources and Rank

in the Social Realm (Association for Psychological Science,

2011)

1. Posiblemente uno de los casos más claros de trato inequitativo e injusto lopadecen los pacientes con diagnósticos psiquiátricos, especialmente losesquizofrénicos –con los cual nos cuesta aún más empatizar- ¿De qué manera sepuede abordar desde tu consulta y desde tu centro de trabajo la discriminaciónsufrida por los pacientes con enfermedad mental?


• Mejorar competencias clínicas.• Cuidar relaciones interniveles.• Incrementar el papel de la Atención Primaria en el

seguimiento; evitar derivaciones innecesarias.• Colectivizar los abordajes como medio para la

fidelización.


2. ¿Qué indicador(es) crees que podrías proponer en tu centro de trabajo para quese midiera(n) de forma que se pudiera evaluar el desempeño en la reducción de lasinequidades en el proceso clínico?

¿Son suficientes los criterios centrados en la “calidad”, o es necesario una visión de desigualdades?

3. Las inequidades desigualdades en la asistencia… ¿siempre afectannegativamente a los más desfavorecidos? Si es que no, ¿qué ejemplos deinequidad "favorable” a los más desfavorecidos puedes encontrar?



Mayor número de visitas por enfermería.





Compared to women cared for in private services (N = 3,043), those in public service (N =

2,369) were younger, less educated, more frequently non-Italian, and multiparous. The probability of CS was slightly higher for women cared for by private obstetricians than for those cared for in the public system (31.8% vs. 27.1%; adjusted odds

ratio: 1.10; 95%CI: 0.93-1.29): The probability of having more than 3 ultrasound scans was higher in private care (89.6% vs. 49.8%; adjusted odds ratio: 5.11; 95%CI: 4.30-6.08). CS frequency was higher in private care for all Robson's classes except women who underwent

CS during spontaneous labour. Among negative perinatal outcomes only a higher risk of pre-term birth was observed for pregnancies cared for in private services.

Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72





The public model provides less medicalized and more guidelines-oriented care than does the private model, with no increase in negative perinatal outcomes.

Bonvicini L. et al. Public and private pregnancy care in Reggio Emilia province: an observational study on apropriateness of care and delivery outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14:72

Akasha(Gloria T) Hull

All the women are white, all the black are men, but some of us are brave.

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El paciente a través del espejo: sobre la falta de equidad en la consulta.

Javier Padilla Bernáldez.Médico de Familia y Comunidad.MIR Medicina Preventiva y Salud Pú[email protected] // @javierpadillabhttp://medicocritico.blogspot.com

http://www.flickr.com/photos/48395185@N03/9498859826

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