28/04/2013

1

Short bowel syndrome� Definitie� Etiologie� Prevalentie en incidentie� Fysiologie en pathofysiologie� Intestinale adaptatie� Voeding en dieet� Medicatie� “Home parenteral nutrition”� (Dunnedarm transplantatie)

1

Definitie� Klinisch beeld dat ontstaat na belangrijk verlies van

functioneel darmoppervlak, gekenmerkt door metabole en fysiologische stoornissen ten gevolge van malabsorptie van voedingsmiddelen (macro- en micronutriënten), en problemen met vochtbalans.

� Anatomische definitie: � minder dan 200 cm residuele darm (normaal 3-8 m)� resectie van meer dan 70-75 % van de dunne darm

2

28/04/2013

2

Etiologie short bowel syndroom� Uitgebreide resecties en/of beschadiging

� Darminfarct� Radiatie enteritis� Ziekte van Crohn� Postoperatieve verwikkelingen (bariatrische chirurgie!)� Uitgebreide oncologische chirurgie� Trauma� ...

� Functioneel short bowel syndroom: pseudo-obstructie, sclerodermie, ...

3

Prevalentie en incidentie� Hangt af van “cut-off”� Totaal aantal patiënten: USA : “meer dan 10.000”

dwz voor België (schatting): 500 patiënten (50 per 1000.000)

� Thuis parenterale voeding� In USA: 30-40 per miljoen (“point prevalence”, waarvan 25

% SBS� in Europa (survey 1997): 4 per miljoen(> 16 jaar) (waarvan

1/3 SBS) (Van Gossum et al., 1999)(In Leuven alleen nu meer dan 30-tal patiënten HPN voor “goedaardige” indicatie)

4

28/04/2013

3

Fysiologie en pathofysiologie: Functie dunne darm en colon� absorptie van nutriënten : normaal meest absorptie in jejunum, maar

ileum kan deze functie overnemen

� motiliteit :

� vertraagt van proximaal naar distaal

� belang van colon (“colonic brake”)

� belang van ileocaecale klep

� Absorptie/secretie van vocht en electrolyten

� jejunum : “lekke membraan”fluxen van water en NaCl ten gevolge van osmotische gradiënt

� ileum : actief transport van NaCl , concentratie

� colon : zeer geschikt voor absorptie van vocht en NaCl

� Absorptie van specifieke nutriënten:

� Galzuren en B12 in ileum

� Proximaal (duodenum): ijzer, zink, calcium, foliumzuur 5

Effecten van darmresectie:afhankelijk van:� plaats van resectie� lengte van resectie� aanwezigheid colon� aanwezigheid ileocecale klep (?)� toestand/gezondheid residuele darm� graad van intestinale adaptatie

6

28/04/2013

4

Effect van plaats van resectie� resectie jejunum: minder problemen met vocht en

elektrolytenhuishouding - compensatie absorptie nutriënten in ileum

� uitgebreide ileumresecties: problemen met galzuren en vitamine B12

� afhankelijk van aanwezigheid colon :� zonder colon : meer problemen vocht en elektrolyten � colon :

-beschermt vooral tegen deshydratatie

- rol van ‘colonic brake’ : vertragen transit dunne darm (en maaglediging)- kan koolhydraten absorberen als SCFA (energie “salvage”) 7

Effect van lengte van resectie� < 30 - 50 cm ileumresectie : weinig problemen� 50-100 cm ileumresectie (en colon aanwezig) :

galzuurmalabsorptie, galzuurdiarree, vitamine B12 malabsorptie

� > 100 cm ileumresectie (en colon aanwezig) :� vetmalabsorptie en steatogene diarree� verlies divalente ionen (o.m. Ca, Mg)

� minder dan 200 cm residuele dunne darm : anatomische definitie van “short gut”

� met colon (gemiddelde) grens leefbaarheid zonder TPN: 50 cm vs zonder colon : 100 cm“colon is ongeveer halve meter dunne darm waard”

8

28/04/2013

5

Significant factors for PN dependence:postduodenal remnant small bowel length

MESSING, et al., Gastroenterology 1999 9

Uit: Jeejeebhoy, Short bowel syndrome, in “Modern nutrition in health and disease,” 11th edition

10

28/04/2013

6

Rol van colon� Vocht en elektrolyten: cfr supra� Colon speelt rol in ‘salvage’ van koolhydraten (korte

keten vetzuren)� Bovendien: argumenten voor absorptie van MCT

vetten in colon(MCT vetten nuttig voor patiënten met colon, vermoedelijk niet voor patiënten zonder colon)

11

Intestinale adaptatie� Vooral een functionele aanpassing (bij de mens, in

tegenstelling met morfologische adaptatie bij proefdieren)

� Mechanismen :� aanwezigheid van nutrienten in darm (bij proefdieren voordeel van

gewone voeding)

� secreties pancreas en gal

� hormonaal (“enteroglucagon”)

� groeifactoren (groeihormoon en Glucagon-like peptide 2 (GLP-2)

� geremd door somatostatine/octreotide?

� Fasen : � eerste fase (1-3 weken post op.) : vooral verbetering van vochtverlies

� trage fase tot 1 (2 jaar) post op : verbetering diarree en verbeterde absorptie

12

28/04/2013

7

Theoretical graphic presentation of intestinaladaptation

AA: accelerated adaptation

AHA: accelerated hyperadaptation

HA:hyperadaptation

SA:spontaneous adaptation.

PB Mortensen, Curr Gastroenterol Rep 2002 13

(Conservatieve) behandeling van short bowel syndroom� Bedoeling:

� metabool evenwicht (macro en micronutriënten)� goede voedingstoestand � zo normaal mogelijke levensstijl

� Middelen:� aanpassingen voeding en dieet� extra elektrolyten� extra vitaminen en andere micronutriënten� medicamenteuze hulpmiddelen� parenterale supplementen: minstens tijdelijk en in

sommige gevallen langdurig of definitief 14

28/04/2013

8

Aanpassingen voeding en dieet� Onmiddellijk postoperatief� Meer laattijdig

� jejunostomie� colon aanwezig

15

Onmiddellijk postoperatief(vooral bij jejunostomie)� vochtbalans : IV vocht (en IV voeding )

� als patiënten kunnen eten: laten eten: frequente kleine hoeveelheden

� Voeding op te drijven volgens stoma output en tolerantie

� Eventueel sondevoeding: kan overwogen worden indien stoma-output < 2 L/dag)? (volgens Franse studie 2009: betere absorptie calorieën bij SV plus gewone voeding, dan bij alleen gewone voeding)

� Indien sondevoeding: in principe polymeer product (geen voordeel olimereproducten)

� beperken inname hypotone vloeistof en hypertone vloeistof (doen vochtverlies naar darm toenemen!) (zeker tijdens maaltijden)

� ORS oplossingen met hoog Na-gehalte

16

28/04/2013

9

“ORS” met 90 mmol/L � Bv:

� 20 g glucose/L� 3,5 g NaCl/L (60 mmol)� 2,5 g Na bicarbonaat/L (30 mmol) of trisodiumcitraat

(afhankelijk van voorkeur voor smaak)

17

Uit: Jeejeebhoy, Short bowel syndrome, in “Modern nutrition in health and disease,” 11th edition

18

28/04/2013

10

Meer laattijdig – jejunostomie (geen colon)

� veel patiënten absorberen 50-60 % ingenomen calorieën� verdubbelen calorie-inname � indien < 35 % geabsorbeerd:meestal langdurige parenterale

voeding noodzakelijk� vetbeperking: in principe niet aangewezen

� lineaire relatie tussen hoeveelheid ingenomen, en hoeveelheid geabsorbeerd

� tegenstrijdige bevindingen ivm invloed op divalente ionen� Geen duidelijk voordeel van MCT vetten

� belang van extra zoutinname (bv ORS)

19

Meer laattijdig - nog colon� Relatief koolhydratenrijke voeding� Vetbeperking??

� Pro: vetzuren verergeren diarree, verhogen risico op oxalaatstenen, verminderen Ca en Mg absorptie

� Contra: vetzuren belangrijke caloriebron

� Beperken oxalaatinname (verhogen Ca inname)� MCT vetten: in principe nuttig, praktische problemen

(prijs, smaak, …)

20

28/04/2013

11

MCT-absorption : colon vs no colon(Jeppesen and Mortensen, Gut 1998)

� Clinical efficacy of MCT in patients with jejunostomy or ileostomy was not measurableMCT reduced absorption of other nutrients

� In patients with colon : MCT led to increased total caloric uptake (13 % increase)

21

Oxalaat� 25 % met short bowel en colon ter plaatse :

nierstenen door Ca-oxalaat� na ileumresectie stijgt oxalaat-absorptie in colon� maatregelen :oxalaatbeperking dieet - extra Calcium

- vetbeperking - (cholestyramine : alleen in theorie nuttig)

22

28/04/2013

12

23

Figure 103-8. Mechanism of oxalate hyperabsorption in patients with steatorrhea. Normally, oxalate in food is precipitated as calcium oxalate in the intestinal lumen and lost in the stool (left). Lipolysis is normal in patients with short bowel syndrome with fat malabsorption (right), and unabsorbed long-chain fatty acids (LCFA) compete with oxalate for the available calcium. Consequently, a larger amount of free oxalate passes from the small intestine to the colon, where it is absorbed and ultimately excreted by the kidney, often resulting in hyperoxaluria.

Patient with short bowel since many years, pain in back and abdomen

24R/lithothripsy

28/04/2013

13

25

Extra elektrolyten� Vooral bij jejunostomie� Natrium PO (tabletten? of ORS) � PO of IV Kalium (cfr o.m. risico nierinsufficiëntie)� vaak acidose (metabool nadelig)

(Natriumbicarbonaat PO of IV)� Calcium(bot, preventie oxalaatstenen)� Mg vaak groot probleem (verergering diarree) (ook

vitamine D corrigeren)

� Soms IV elektolyten nodig 26

28/04/2013

14

Extra vitaminen en andere micronutriënten� Vooral vetoplosbare vitamines (ADEK)

� Cave: vitamine K niet in IV vitamine emulsies� (Goede manier om vitamine D substitutie te meten:

parathormoon)

� Resecties terminaal ileum: vitamine B12� Foliumzuur: bij proximale resecties� Mg substitutie (cave diarree!)� Zink (vb oraal zinksulfaat 100-200 mg/d) (of

zinkgluconaat: bv zincotabs 2 X 1 (22,5 mg zink per tablet)

� Evt koper (bv 2 mg elementair koper per dag)27

Vit A en D: meestal te weinig

Zink, Magnesium: vaak te weinig

B12: altijd te weinig, moet parenteraal meestal

28

28/04/2013

15

Medicamenteuze hulpmiddelen� Transitremmers� PPI’s - H2RA� somatostatine analogen� In toekomst: GLP-2 analogen?

29

Medicamenteuze hulpmiddelentransitremmers� Loperamide (soms als magistrale siroop), vaak hoge

dosis(bv 2-8 mg, 30-60 min voor maaltijd)

� codeine(codeinefosfaat of sulfaat, magistraal, bv 30-120 mg 30-60 min voor maaltijd)

� Laudanum (opiumtinctuur): 6-12 druppels tot 4 X/dag

� Effect vaak beperkt bij zeer hoge ileostomie output

30

28/04/2013

16

Medicamenteuze hulpmiddelenPPI’s - H2RA

31

Medicamenteuze hulpmiddelenoctreotide� Inhiberend effect op GI secreties en motiliteit� Beperkt aantal studies (enkele niet-gecontroleerde

en 1 gecontroleerde bij 6 patiënten) (review : Fried, Digestion 1999)� variabel resultaat� soms vrij spectaculair en langdurig resultaat

� Langwerkende (LAR) vorm : niet gecontroleerde studie (Mayo Clinic) : zeer wisselende en oninterpreteerbare resultaten (Nehra, 2001)

32

28/04/2013

17

Nieuwe middelen?� Teduglutide: een GLP-2 analoog, sinds kort door

EMA geregistreerd (Revestive®)� Glucagon like peptide -2 (en groeihormoon) verbetert

de intestinale adaptatie

(kostprijs Revestive in USA: 295,000 $ per jaar)(bron: http://www.ukmi.nhs.uk/applications/ndo/record_view_open.asp?newDrugID=4135)

33

34

28/04/2013

18

Thuis parenterale voeding� “Feasible”: jarenlange ervaring (eerste patiënt eind

jaren 60)� bij goedaardige aandoeningen: goede 3-5

jaarsoverleving (80%)� Reeds patiënten die meer dan 20 jaar home TPN

krijgen

� Examples in literature:� Patient died after 29 y with “much misery” (Fairman JPEN 2007)� Patient 26 y home PN without to many problems (Forchielli,

Nutrition 200835

Survival depends of:� Benign/malignant� Underlying disease� Age� Residual gut

For benign disease: 5 y survival of 75 %

36

28/04/2013

19

Weaning of home parenteral nutrition

� 50 % weaned after 1 year?� Depends on indication, selection, …

� Implication: during first year: attention should be given to optimalisation oral intake and attempt to decrease the parenteral delivery

37

Quality of life with HPN

� Depends of underlying disease and of home PN� Factors:

� Nutritional status� Number of days/week with PN� Residual oral intake� Nightly diuresis� Autonomy vs. dependency of external care (nurse)

� QOL significantly decreased, sometimes compared with QOL of patients with hemodialysis.

38

28/04/2013

20

� Interview of 24 pts on long term HPN� 21/24 described their quality of life as “good”, “pretty good”, “very

good” or “wonderful”

� Important factors:� Ostomy (fear for leak)� Diarrhea� Being able to eat� Lack of flexibility due to PN scheme

39

Home parenteral nutritionrisks and complications

� Catheter related complications� infection� Less frequent: occlusion and thrombosis

� Metabolic problems� Electrolyte disturbances� Liver disease� Osteoporosis� Renal problems (chronic dehydration, hypokalemia, oxalate

stones, …)

40

28/04/2013

21

41

infections

occlusion

Intestinal failure-associated liver disease

� Risk factors:� Underlying disease: short remnant bowel, absence of colon,� IV nutrition regimen!!� Lack of oral intake� Recurrent sepsis

� Neonates: prematurity

� Prevention:� Avoid overnutrition� For chronic use: Limit fat to < 1 g/kg/day

� Advantage of newer lipid solutions ? 42

28/04/2013

22

Starting home parenteral nutrition

� Evaluation of the need – indication� Estimation of nutritional requirements

(macronutrients, micronutrients, mode of delivery, …)� Administrative organisation of reimbursement� Training of nurse for home care and/or patient

� Catheter care� Preventing and recognizing complications� Most common mistakes� Storage and handling of bags� Adding vitamins and trace elements� Arrangements for supply� What to do if complications 43

Role of nutrition team!

� MD specialist (parenteral) nutrition/ intestinal failure … (in Belgium: gastroenterogist, surgeon, endocrinologist, pediatrician….)

� Specialists for catheter care (surgeon, specialized nurse, infectiologist ormicrobiologist) (Nurse: also responsible for training)

� Exerpienced pharmacist� Dietician

� Social work – psychologist

� Cooperation with other referring specialists (who are responsible for treatingunderlying diseases)

44

28/04/2013

23

Dunne darmtransplantatie?� Vaak goede levenskwaliteit, maar nog geen alternatief voor

elke patiënt met short bowel� Maar: risico’s moeten worden afgewogen en vergeleken met

deze van langdurige parenterale voeding(cfr HPN: 75 % 5 j overleving)

45