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Shock séptico: casos clínicos

• 67 años

• HTA y DM en tratamiento médico

• Dolor en fosa renal, clínica miccional y fiebre

• TA 70/50 FC 88 FR 32 Temp 38.8ºC Sat 93%

TRIAJE

• ¿A qué nivel lo enviamos?

• ¿Activamos el código sepsis?


TRIAJE

• ¿Activamos el código sepsis?


Actuemos…y rápido!!

• Historia clínica y exploración física

• Acceso venoso

• Analítica y hemocultivos

• Fluidoterapia

• Antibioterapia

• Pruebas complementarias

• Control del foco


• 67 años

• HTA y DM en tratamiento médico

• Desde hace 5 días dolor en fosa renal derecha que se extiende a zona inguinal acompañado de clínica miccional

• Hace 24 horas se añade fiebre elevada y tiritona, por lo que acude a Ucias

• Puñopercusión renal positiva, relleno capilar > 2 sgs, livideces en rodillas.

Historia y exploración física:


• ¿Vía central o periférica?

Hemocultivos…y de paso analítica:

• ¿Cuándo?

• Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR y procalcitonina

• Y gases venosos: pH 7.35, pCO2 24 mmHg, pO2 56 mmHg, HCO3 18 mmol/L, EB -5.4 mmol/L, Lactato 3.1 mmol/L

Acceso venoso:


• ¿Vía central o periférica? Periférica

Hemocultivos…y de paso analítica:

• ¿Cuándo? Antes de 45 minutos

• Hemograma, coagulación, bioquímica, PCR y procalcitonina

• Y gases venosos: pH 7.35, pCO2 24 mmHg, pO2 56 mmHg, HCO3 18 mmol/L, EB -5.4 mmol/L, Lactato 3.1 mmol/L

Acceso venoso:


Antibioterapia:¿Cuándo?¿Qué antibiótico?

Fluidoterapia:¿Qué cantidad?¿Cristaloides o coloides?

Pruebas complementarias:¿Sedimento de orina?¿Radiografía de tórax?¿Ecografía abdominal?¿TAC abdominal?


Antibioterapia:

¿Cuándo? Antes de 1 hora¿Qué antibiótico? Cefotaxima 2 gr

Fluidoterapia:

¿Qué cantidad? 30 ml/kg¿Cristaloides o coloides? Cristaloides, coloides si requerimientos elevados

Pruebas complementarias:¿Sedimento de orina? Si

¿Radiografía de tórax? Si

¿Ecografía abdominal? Si

¿TAC abdominal? De entrada no, según resultado de la ecografía.


Mientras tanto…

• Pese a administración de 30 ml/kg de cristaloides y ceftriaxona 1 gr ev.

• TA 60/40 mmHg, FC 102 lpm

• GSV: pH 7.32, pCO2 31 mmHg, HCO3 17 mmol/L, EB -7 mmol/L, Lactato 4.6 mmol/L, Hb 11.8 g/dL


• ¿Vía central?

• ¿Drogas vasoactivas?

• ¿Objetivos?

– PVC 8-12 mmHg

– SatVCO2 > 70 mmHg

– Diuresis > 0.5 ml/kg/hora

– Normalización del lactato

¿Qué hacemos ahora?


• ¿Vía central? Sí

• ¿Drogas vasoactivas? Sí, noradrenalina

• ¿Objetivos?

– PVC 8-12 mmHg

– SatVCO2 > 70 mmHg

– Diuresis > 0.5 ml/kg/hora

– Normalización del lactato

¿Qué hacemos ahora?


• Hb 12.4 g/dL, leucos 15.000, plaquetas 194.000, TP 65%, TTPAr 1.1, Fgno 3.2 g/dL, urea 78 mg/dl, crea 1.8 mg/dL, Na 134 mmol/L, K 4.7 mmol/L, bil 0.9 mg/dL, AST 12 UI/L, ALT 22 UI/L, PCR 12 mg/dL.

• Sedimento de orina: incontables leucocitos, bacterias.

¿Llegan los resultados?


Falta la ecografía abdominal…


…………..uropatía obstructiva por litiasis


Control del foco

• Colocación de catéter doble J

Evolución posterior

• Hemocultivos positivos para E. Coli,

• TA 110/69 mmHg FC 84 lpm

• PVC 14 mmHg, SatVO2 70%, Lactato 1.2 mmol/L


Control del foco

• Colocación de catéter doble J

Evolución posterior

• Hemocultivos positivos para E. Coli,

• TA 110/69 mmHg FC 84 lpm

• PVC 14 mmHg, SatVO2 70%, Lactato 1.2 mmol/L

• Retirada de Na a las 12 horas y alta e ingreso en planta a las 24 horas


• En el abordaje de la sepsis el tiempo es clave

• Hemocultivos antes de 45 minutos

• Antibioterapia en menos de 1 hora

• Resucitación guiada por objetivos

• Control del foco en menos de 12 horas


Surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of SevereSepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care 2013; 41: 580-637.

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