SSİİGARA BIRAKMA GARA BIRAKMA TEDAVTEDAVİİLERLERİİNNİİN EKONOMN EKONOMİİSSİİ--MALMALİİYET ETKYET ETKİİNLNLİİKK-- ÖÖDEYDEYİİCCİİ

KURUMLARKURUMLAR

Dr. Atilla UYSAL

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi- İstanbul

• Sigara bağımlılığı, hem içen kişinin doğrudan kendi sağlığına verdiği zararlar, hem de sigara ile ilişkili hastalıklar için harcamalardan dolayı ciddi maliyet getirir.

Tütün ve tütün ürünleri kullanımı hastalık mıdır?

• ICD-10 Uluslar arası Hastalık Kodlama Sistemi

– F17: Zihin ve davranış bozuklukları, tütün kullanımına bağlı

• F17.2: Tütün kullanımına bağlı bağımlılık sendromu• F17.3: Tütün kullanımına bağlı yoksunluk sendromu

– www.saglik.gov.tr

• Tedavi edilmelimidir?

Evet

• Sigara bağımlılığı çok ciddi hastalık ve ölüm nedenidir.

• Sigara içimi doğrudan ve dolaylı olarak para kaybına yol açar.– Tüketim maliyeti– Yoksunluğun yol açtığı maliyet– Kazalar– İş gücü kaybı

– Nielsen K, Fiore MC.Cost-benefit analysis of sustained-release bupropion, nicotine patch, or both for smoking cessation. Prev Med. 2000;30(3):209-16.

Sigara Bağımlılığı

• Tedavi edilmelidir.

• Nasıl tedavi edilmeli?

• Tedavi yöntemleri yararlı mı?

• Tedavi etmek maliyet- etkin midir?

• Hasta ve hekim en etkili, en az zaman alan tedaviyi, sağlık harcamalarını ödeyen devlet ve sigorta kuruluşları en az maliyetli tedavileri kullanma taraftarıdır.

– Çuhadaroğlu Ç. Sağlık ekonomisinde kavramlar. Ankem Derg. 13 (No. 4); 1999: 447-450

Maliyet Analizlerinde Tanımlar

• Maliyet (Cost) Analizleri

– Ekonomik analizlerin en az komplike olanı maliyet analizidir– Sigara bırakmada bir yöntem veya bir tedavi rejimi maliyet

açısından değerlendirilir veya eşit etkinlikte olduğu kabul edilen iki yöntem ya da tedavi rejimi maliyet açısından karşılaştırılır.

Maliyet Analizlerinde Tanımlar

• Maliyet-Yarar(MY) (Cost-benefit) Analizleri

– Bu analizlerde bir yöntem veya bir tedavi rejimi hem maliyet hem de yarar açısından değerlendirilir. Bir yarar (sağlık üzerinde etki) ve bir maliyet değeri bulunur.

– Yarar- maliyet oranı 1’i aşarsa yöntemin maliyet açısından yararlı (Cost beneficial) olduğu kabul edilir.

– MY= Net maliyet/ Sağlık üzerine net etki

Maliyet Analizlerinde Tanımlar

• Maliyet-Etkinlik (Cost-effectiveness) Analizleri

– Bu yöntemde aynı hastalığı tedavi etmek amacıyla kullanılan iki veya daha fazla yöntem maliyet ve sağlık ölçümleri açısından değerlendirilir.

– Maliyet-yarar analizlerinden farklı olarak yakınmasız günler, yaşam kalitesi ve fizyolojik ölçütler değerlendirilebilir.

• Maliyet-kullanılabilirlik (Cost-utility) analizleri, maliyet-etkinlik analizinin bir varyantıdır ve tek bir ölçek üzerinde hastalığın hasta üzerindeki etkisi hem yaşam kalitesi hem de süresi açısından değerlendirilir. Bu ölçeğin bir ucunda tam sağlıklıolmak, diğer ucunda ise ölüm bulunur.

• Yaşamdan kaybedilen yıl=Beklenen ortalama yaş-ölüm yaşı

11

Maliyet Analizlerinde Tanımlar

• Kazanılan ek yıl başına maliyet

– Yapılan tedaviye bağlı olarak kazanılan yaşam yılınınmaliyeti

Sigaraya Bağlı Maliyetler

• 1996 (Almanya)

– Hastalıkların maliyeti sigaraya bağlanan KOAH için 5,471 milyar, sigaraya bağlı akciğer kanseri için 2,593 milyar avro harcama yapılmıştır.

– Sigaraya bağlı kalp hastalıkları gibi diğer hastalaıklar da göz önüne alındığında toplam 16,6 milyar avroya mal olmaktadır.

– Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29: 390–17.

– 10. Godfrey C. The economic and social costs of lung cancer and theeconomics of smoking prevention. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:458–61.

Sigaraya Bağlı Maliyetler

• Sigaranın sağlığa verdiği maliyetler dışında verdiği zararlar göz önüne alındığında, sigaraya bağlıyangınlar İngiltere ve İskoçya’ da yaklaşık olarak 224 milyon avroya mal olmaktadır.

– Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007;29: 390–17.

S.Hacıevliyagil, ve ark.Göğüs Hastalıkları Servisine Yatan Hastaların Hastane Yatış Maliyetlerinin Karşılaştırılması. Toraks Dergisi. 2006; 7(1): 11-16.

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Hastalıklara göre Maliyet- 2006*

Hastalık(Vaka) Hasta başına düşen (YTL)

Akciğer CA n:2116(% 26)

1.707,76±2.680(33,95-58.493)

KOAH N:1718(%16)

1.867,1 ±1.705,11 (42,21-28.047,65)

* Yayınlanmamış veri

• Sigara içenler, sigara içmekten memnunlar mı?

• Sigara içenlerin yaklaşık % 70’i sigarayı bırakmak istemektedirler.

• Sigara içenlerin yaklaşık % 46’ sı sigarayı bırakmayıdenemektedirler.

• Bu kişilerin % 5,7’ si ilk denemede sigarayı bırakırken ancak % 2,5’ u bir yıllık süre içinde sigara içmemeyi başarabilmektedir.

Sigara bırakma yöntemleri

– Tavsiye

– Davranış tedavisi

– Nikotin yerine koyma tedavisi

– Farmakolojik ilaçlar

Sigara için kullanılan maliyet- etkinlik ölçütlerinde temel bilgiler

• Sigara bırakmada takip süresi genellikle 1 yıldır.• Hayat boyu relaps oranının % 1- 45 arasında olduğu

bildirilmiştir.• Her bir sigarayı bırakan kişi için ortalama kurtarılan

hayat (life- years saved), sigara içmeye devam edenler göre 0,28-2,8 kat daha fazla olduğugösterilmiştir.

– Song F. Cost-effectiveness of pharmacological interventions for smoking cessation: a literature review and a decision analytic analysis. Med Decis Making. 2002;22(5):S26-37

Sigara bağımlılarının kullanılan bu yöntemlere göre sigara bırakma başarı oranları

• Yıllık spontan sigara bırakma %1 (%0,5-2)• oranı• Sağlık çalışanı tarafından tavsiye %4 (%3- 5)• (12 ay süresince)• Doktor tarafından değerlendirme % 10 (% 8-1• (12 ay süresince)• Plaseboya göre Nikotin 1,67X (1,55- 1,80)• yerine koyma tedavisi• Plaseboya göre Bupropion SR 2,1X (1,62-2,73)

Sigara bağımlılarının kullanılan bu yöntemleregöre sigara bırakma başarı oranları

• Plaseboya göre 2,65 (1,65-4,25)• NYT+Bupropion SR• Yaşam boyu relaps % 40(% 30-50)• Uzun süre bırakıldığında 2X (1-3) • kazanılan yaşam

– Song F. Cost-effectiveness of pharmacological interventions for smoking cessation: a literature review and a decision analytic analysis. Med Decis Making. 2002 Sep-Oct;22(5 Suppl):S26-37. Review.

Sigarayı bırakmanın sonucu olarak yaşamdamkazanılan yıl başına düşen maliyet

– Sigara bıraktırma Yaşamdan kazanılan– yöntemi ek yıl başına

($)

• Telefonla danışma 311- 401• Bırak kazan 235-1528• Sigara karşıtı kampanyalar 950• Kısa tavsiye 282• Tavsiye ve görsel malzeme 358

Sigarayı bırakmanın sonucu olarak yaşamdamkazanılan yıl başına düşen maliyet

• Sigara bıraktırma Yaşamdankazanılan yöntemi yöntemi ek yıl başına($)

• Pratisyen hekim değerlendirmesi 949• Nikotin yerine koyma 10.520• Bupropion 10.520• Nikotin ve Bupropion 19.492

– Tomson T, Helgason AR, Gilljam H.Quitline in smoking cessation: a cost-effectiveness analysis.Int J Technol Assess Health Care. 2004;20(4):469-74

Maliyet (ABD, 2001, $) Her bir deneme için

• Kısa tavsiye 5,08 (2,12-8,04)• Profesyonel destek 50,76 (31,58-72,19)• Kısa tavsiye+NRT 108,72 (77,2- 133,42)• Tavsiye+ Bupropion SR 109,56 (88,49-130,75)• Profesyonel destek+ NRT 148,44 (102,61-187,63)• Profesyonel destek 149,27 (113,85-175,03)• +Bupropion SR• Tavsiye + NRT 207,23 (159,52-246,20)• Profesyonel destek 246,95 (184,88-290,48)• + NRT + Bupropion SR•

– Cornuz J, Pinget C, Gilbert A.Cost-effectiveness analysis of the first-line therapies fornicotine dependence. Eur J Clin Pharmacol. 2003 Jul;59(3):201-6.

• Başarılı bir şekilde sigarayı bırakan bir kişi için MI ve inmeye bağlı öngörülebilecek maliyetler için ilk yılda $47 ve sonraki 7 yılda $853 tasarruf sağlanır.

•• Sigara bırakma ör. Mammografi, kolon kanseri

taraması, PAP testleri, hafif ve orta hipertansiyonun tedavisi ve yüksek kolesterol tedavisi gibi yaygın koruyucu hekimlik uygulamalarından daha maliyet-etkindir.

– Cummings KM, Stiles J, Mahoney MV, Sciandra R. Health and economic impact of cigarette smoking in New York State, 1987-1989. N Y State J Med. 1992; 92(11):469-73.

– Tsevat J. Impact and cost-effectiveness of smoking interventions. Am J Med. 1992; 93: 43S-47S. Review..

Sigara Bırakmanın Maliyeti (£)(İngiltere)

• Sigara bıraktırma programına harcanan 20.000.000• Sigara bıraktırma maliyet etkinlik 212- 873• her kazanılan yaşam yılı)• Statinlere harcanan 245x106

• Statinlerin maliyet etkinliği 5.400- 13.300 • maliyet-etkinlik (her kazanılan yaşam yılı)

•– Parrott S, Godfrey C, Raw M, et al. Guidance for commissioners on the cost

effectiveness of smoking cessation interventions. Health Educational Authority. Thorax. 1998;53: S1-38.

– Muir J, Fuller A, Lancaster T. Applying the Sheffield tables to data from general practice. British Journal of General Practice. 1999; 49:218.

Sigara Bırakmanın Maliyeti(Hollanda)

• Sigara ile ilişkli hastalıkların hayat boyu maliyeti erkekler için 7.27 milyon dolar, kadınlar için 9.47 milyon dolar,

• Sigara ile ilişkili hastalıklar, sigara ile ilişkili olmayan hastalıklarla kıyaslandığında yıllık harcama farkı 6 milyar dolar olarak bulunmuştur.

– Barendregt JJ, Bonneux L, van der Maas J. The health care costs of smoking. N Engl J Med1997;337:1052–57.

– 21. Johnson E, Dominici F, Griswold M, Zeger SL. Disease cases and their medical costsattributable to smoking: an analysis of the national medical expenditure survey. J Econometrics 2003; 112: 135–51.

İngiltere örneği

• Yüksek kolesterol tedavisi için, sigara bıraktırma için harcanan paranın 12 katı para harcanmaktadır.

• Statinler için harcanan paranın maliyet- etkinliği, sigara bıraktırmak için harcanan paranın maliyet- etkinliğinden 17 kat daha fazladır.

– Muir J, Fuller A, Lancaster T. Applying the Sheffield tables to data from general practice. British Journal of General Practice. 1999; 49: 218.

İngiltere örneği

• Statin tedavisine ihtiyaç duyanların % 87’ si sigara içmektedir.

• İngiltere’ de 1 haftalık ücretsiz NRT tedavisi verilmektedir.

• Bu tüm sigara bıraktırmak için harcanan bütçesinin % 12,5 ini oluşturmaktadır.

İngiltere örneği

• NYT’ nin devlet tarafından ödenmesi Ulusal Sağlık Sistemine 50.000.000 £ mal olacaktır.

• 12 adet sakız 2.55 £ (Bir günlük maliyet) 19,95 £ birhaftalık nikotin bandı maliyeti

• 1 haftalık Bupropion maliyeti 10 £ (NRT tedavisine yakın)

İngiltere örneği

• Nikotin bandı ortalama 12 hafta kullanılmakta, bupropion genellikle 9 hafta kullanılmaktadır.

• Nikotin bandının bir deneme için maliyeti 240 £• Bupropion SR için 90 £• Her ikisi beraber kullanıldığında 230 £

– Denscombe M. UK health policy and 'underage' smokers: the case forsmoking cessation services. Health Policy. 2007;80(1):69-76.

Ülkemizde Sigara Bırakma Başarı Oranları

Merkez Bir yıllık başarı%

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 37

İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 33.6

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 30

Karadeniz Teknik Üniv. Tıp Fakültesi 53.5

Abant İzzet Baysal Tıp Fakültesi 18.2

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

29.4

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesl

49

GATA 31

Süleyman Demirel Üniversitesi 43,3-20,3

Prof. Dr. Esra Uzaslan: Toraks Derneği. Tütün ve Tütün Kontrolü Sempozyumu. 3-4 Aralık 2005, İstanbul

Merkez Bir yıllık başarı%

Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 41,2

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi 30

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi 35

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi 33

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi 24

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi 17

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi 35

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 38

Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi 28

Prof. Dr. Esra Uzaslan: Toraks Derneği. Tütün ve Tütün Kontrolü Sempozyumu. 3-4 Aralık 2005, İstanbul

Ülkemizde Sigara Bırakma Başarı Oranları

Ülkemizde sigara bırakmada kullanılan farmakolojik tedavilerin maliyetleri

(Mart 2007) (YTL)• Nikotin Bandı (7 adet)• Nicotinell 1 17,17 • Nicotinell 2 17,17 • Nicotinell 3 16,15

• Nikotin Sakızı (24 adet) (Nicotinell): 4 • Nikotin inhaler (Kartuşlu): 105

• Bupropion SR (Zyban): 128,40 • (60 adet)

Ülkemizde sigara bırakmada kullanılan farmakolojik tedavilerin maliyetleri

(Mart 2007) (YTL)

• Nikotin Bandı 7 günlük maliyet 17,7 • 12 haftalık maliyet: 212,4 • Bupropion SR (8 haftalık) maliyet: 256,8 • Bupropion SR (12 haftalık) maliyet: 385,2• Haftalık (Günde 20 adet) yabancı sigara 34,3• (En pahalı sigara paketi: 4.9 YTL)• 8 haftalık yabancı sigara maliyeti: 274,4• 12 haftalık yabancı sigara maliyeti: 411,6

SSK Ödemesi- 2006 yılı bütçe talimatınagöre (2007 için değiştirilmemiştir)

• Sigara polikliniği: Para ödemiyor• Muayene ücreti: 15,50 YTL• CO ölçümü: Ödemiyor• Solunum Fonksiyon Testi 29,70 YTL• (Reversibiliteli)• PA Akciğer grafisi (tek yön): 7,48 YTL• PA Akciğer grafisi (çift yön): 14,08 YTL

Sonuçlar

• Sigara bıraktırmanın en maliyet etkin yolu, sigaraya başlatmamaktır

• Sigara bağımlılığı bir hastalıktır ve sağlık kurumlarında sağlık çalışanları tarafından tedavi edilmelidir.

• Sigara bıraktırmada kullanılan yöntem ve tedavilerin maliyet- etkinliği çok yüksektir.

Sonuçlar

• Günümüzde, doktorların hastalarına sigara bırakmayıönerme oranı ABD’de sağlık kuruluşları için bir kalite standartıdır.

– The state of managed care quality, 2000. Washington, D.C.: National. Committee for Quality Assurance, 2000:28.

Sonuçlar

• En hızlı ve muhtemelen en büyük yarar sağlayan tütün kontrol yöntemi gençlere ve erişkinlere sunulan başarılı bir sigara bırakma programıdır.

• 50 yaşından önce bırakanlar sonraki 15 yılda sigaraya bağlı hastalıklardan ölme risklerini %50 azaltmış olurlar.

• Kişisel ve sağlık sistemi bazında sağlık için yapılacak en önemli işlerden birisi sigara bırakmadır.

– California Department of Health Services. October 1998.– Pierce JP, et al. JAMA 1998;280(10):893–9.– Hu T-W, et al. Am J Public Health 1995b;85(9):1218–22.

Sonuçlar

• Sigara bıraktırmada kullanılan farmakolojik tedaviler şu anda ödeyici sosyal güvenlik kurumları tarafından ödenmemektedir.

• Özel sigorta şirketleri şu anda sigara bıraktırmada kullanılan farmakolojik tedavileri karşılamamaktadır.

Sonuçlar

• Dünyanın gelişmiş ülkelerinin çoğunda farmakolojik tedaviler sosyal güvenlik kurumları tarafından ödenmemektedir.

• İngiltere gibi halkın tamamına yakın sağlık harcamalarının Ulusal Sağlık Sisteminden finanse edildiği ülkelerde farmakolojik tedavinin reçete edilmesinin devlete getireceği mali yük tartışılmaktadır.

Sonuçlar

• Farmakolojik tedavinin devlet veya özel sigorta şirketleri tarafından finanse edilmesinin kurallara bağlı olması gerektiği yaygın düşüncedir.

• Sigara içenlerin, sağlık harcamalarının daha yüksek olması beklendiğinden özel sigorta şirketlerince daha yüksek pirimler alınmaktadır.

Sonuçlar

• Sigara içenlerin verdiği zararlar, öncelikle işverenlere olduğundan, işverenlerin konuya ilgisi çekilmeye çalışılmaktadır.

• Ülkemizde maliyet- etkinlik çalışmalarına ihtiyaçvardır.

Ekonomik Sonuç(1994, Z. Önder)

• 1 Aylık Sigara Parası 12 Lt süt• 20 kg portakal• 106 yumurta• 1,5 çocuk paltosu• 7 çocuk pantolonu

• 1 yıllık sigara parası: 1.1 ton linyit kömürü• 3 ay bırakmakla Dostlara PARTİ verebilirsiniz.