Sífilis Congénita Una deuda pendiente

Curso de Infecciones deCurso de Infecciones de PrevalenciaPrevalencia Social Social TBC,TBC, SifilisSifilis, VIH, VIH--SidaSida

5to. Congreso de Pediatr5to. Congreso de Pediatríía Ambulatoriaa Ambulatoria

Dr Carlos FalistoccoDr Carlos Falistocco

Análisis epidemiológico:sífilis congénita y maternal, 2007

00.511.522.533.544.55

Colo

mbi

aEc

uado

rPe

ruBr

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ntin

aCh

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ayUr

ugua

y

Casos SC/1.000 nvPrevalencia embarazadas %

Meta eliminación SC como problema de Salud Pública

Fuente: Datos reportados por los países Acceso Universal 2009. Datos 2007.

Fuente: Informe epidemiológico provisional¨Enfermedades desatendidas y relacionadas con la pobreza en ALC¨, OPS, 2008.

Resumen epidemiológico:Tamizaje y tratamiento sífilis embarazadas, 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bolivia Colombia Ecuador Peru Brasil Argentina Chile Paraguay Uruguay

% cobertura antenatal % embarazadas con test sifilis

% embarazadas sifilis + tratadasFuente: Datos reportados por los países Acceso Universal 2009

Distribución de casos de sífilis temprana en Argentina según región

909; 42%

56; 3%314; 15%

726; 34%

134; 6%

Centro

Cuyo

NEA

NOA

Sur

Fuente SINAVE 2008

Evolución de las tasas de sífilis temprana de las 10 provincias con mayores tasas.

Argentina 2001-2008

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Año

Tasa

por

100

00 h

abita

ntes

Salta Jujuy Santa Cruz Santiago del Estero

Misiones Santa Fe Corrientes Río Negro

Ciudad de Buenos Aires Tierra del Fuego

Fuente SINAVE

Tasas de sífilis congénita por cada 1000 nacidos vivos agrupada por región. Años 2001 - 2008. Argentina

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008Años

Tasa

/ 10

00 n

acid

os v

ivos

CentroCuyoNEANOASur

Fuente SINAVE

Sífilis Congénita por provincia

Situación epidemiológica de la transmisión vertical de la sífilis congénita en el país

Tasa de sífilis congénita por 1000 NV: 0.9

Prevalencia de sífilis mujeres embarazadas: 1.6

Prevalencia de sífilis en población general 0,89

Proporción de positivos en test sífilis en donantes: 1.07

Acceso a servicios de atención prenatal

% de mujeres embarazadas con control adecuado de embarazo (al menos 4 visitasprenatales) 35% % de mujeres embarazadas que han sidocaptadas precozmente (antes de las 20 semanas) 30%% de partos institucionales 95%

Sífilis congénitaRiesgo para el recién nacido

** Sífilis materna no tratadaSífilis materna no tratadaN N EnglEngl J J MedMed 1952;247:481952;247:48--5252

Estadio de Estadio de Muerte fetal o perinatalMuerte fetal o perinatal SSíífilisfilis RN noRN noInfecciInfeccióón materna*n materna* parto prematuroparto prematuro CongCongéénitanita afectadoafectado

Primaria o secundariaPrimaria o secundaria 50%50% 50%50% 0%0%

Latente tempranaLatente temprana 35%35% 40%40% 25%25%

Latente tardLatente tardííaa 10%10% 10%10% 80%80%

Sífilis Congénita¿Por qué todavía ocurre?

• Hace más de 50 años que existe un antibiótico efectivo.

• El tratamiento adecuado de la mujer embarazada previene la infección congénita.

Situación de la transmisión vertical de VIH, Sífilis y Chagas en las provincias del NEA y NOA Programa Nac. SIDA y ETS. Año 2005.

•• Captación tardía de las embarazadas.Captación tardía de las embarazadas.

•• Inadecuado seguimiento del tratamiento de la paciente y Inadecuado seguimiento del tratamiento de la paciente y sus parejas sexuales.sus parejas sexuales.

•• SubnotificaciónSubnotificación de los casos de sífilis totales, materna y de los casos de sífilis totales, materna y congénita.congénita.

•• Limitada vigilancia epidemiológica relacionada a abortos y Limitada vigilancia epidemiológica relacionada a abortos y mortinatos por sífilis.mortinatos por sífilis.

•• Falta de información sobre los costos sociales y Falta de información sobre los costos sociales y discapacidad de esta enfermedad en el grupo familiar.discapacidad de esta enfermedad en el grupo familiar.

Sífilis No tratadaCurso natural

Sífilis durante el embarazo

El embarazo no altera el curso clEl embarazo no altera el curso clíínico de la snico de la síífilis filis pero...pero...

•• La hiperemia eversión y friabilidad del cuello uterino La hiperemia eversión y friabilidad del cuello uterino durante el embarazo puede favorecer la durante el embarazo puede favorecer la espiroquetemiaespiroquetemiamaterna.materna.

•• Los períodos de sífilis 1Los períodos de sífilis 1riaria y 2y 2riaria pasan desapercibidos.pasan desapercibidos.

•• La mayoría de las embarazadas con diagnóstico de sífilis La mayoría de las embarazadas con diagnóstico de sífilis están en un estadio latente y sólo tienen VDRL (+).están en un estadio latente y sólo tienen VDRL (+).

Wicher G. CID 2001

Sífilis Diagnóstico

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

Sífilis Utilidad de las pruebas diagnósticas

Pacientes con úlcera o lesión

Pesquiza en pacientes asintomáticos

Pruebas NO treponémicos

Pruebas treponémicos

RPR VDRL Test rápido EIA TPHA-TPPA FTA-Abs

SENSIBILIDAD 74-86% 73-100%

91% 86-100%

78-100%

84-98% 82-100% 85-100% 70-100%

ESPECIFICIDAD 85-97% 89-100%

99% 93-98% 98% 94-98% 97-100% 98-100% 94-100%

Grado de complejidad de la técnica

fácil moderado complejo fácil fácil fácil moderado complejo complejo

Campo oscuro

Detecc.de atg(DF-TP)

DNA(PCR)

Bulletin of the World Health Organization June 2004, 82 (6)

Sífilis en el embarazoDificultades en la interpretación de la serología

• Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en la sífilis primaria temprana.

• Los títulos muy altos pueden dar una reacción falso negativo (fenómeno de prozona).

• Hay pruebas falso (+) por el embarazo, la drogadicción, las enfermedades autoinmunes y otras.

• La persistencia de pruebas treponémicas (+) complica la interpretación de los episodios subsecuentes.

Sífilis en el embarazoDiagnóstico, tratamiento y seguimiento

VDRL VDRL oror RPRRPREn la 1En la 1ºº visita prenatalvisita prenatal((--)) (+)(+)

Iniciar Penicilina Iniciar Penicilina BenzatBenzatíínicanica 2.4 2.4 millmill UI, IM y UI, IM y confirmar solicitando confirmar solicitando FTAFTA--AbsAbs o MHAo MHA--TPTP

NegativoNegativo

Prueba falso (+) Prueba falso (+)

PositivPositivoo

Evaluar y tratar a la/ las Evaluar y tratar a la/ las pareja/s sexualespareja/s sexuales

Indicar Penicilina Indicar Penicilina BenzatBenzatíínicanica 2.4 2.4 millmill UI, UI, IM y confirmar solicitando : VDRL, IM y confirmar solicitando : VDRL, FTAFTA--

AbsAbs o MHAo MHA--TP, TP, AtgAtg supsup HB y HIV.HB y HIV.Control con VDRL*Control con VDRL* mensual hasta el parto.mensual hasta el parto.NO SOLICITAR PARA SEGUIMIENTO FTANO SOLICITAR PARA SEGUIMIENTO FTA-- AbsAbs o MHAo MHA--TPTP

Repetir en el 3er Repetir en el 3er trimtrim. . Y siempre en el Y siempre en el

puerperio.puerperio.

SSíífilisfilis(1)(1)

PtePte de riesgo o alta de riesgo o alta prevalenciaprevalencia de sde síífilis en la filis en la

comunidadcomunidad

Completar Completar trattrat. con Penicilina . con Penicilina BenzatBenzatíínica nica IM IM de 2.4mill UI, con intervalo de 1 sem. cada de 2.4mill UI, con intervalo de 1 sem. cada

dosis. Si no se puede establecer el tiempo de dosis. Si no se puede establecer el tiempo de infecciinfeccióón debe recibir 3 dosis en total.n debe recibir 3 dosis en total.

Con VDRL (+) y Con VDRL (+) y testtest confirmatorio (+) confirmatorio (+) Penicilina Penicilina BenzatBenzatíínica nica 2.4 2.4 millmill UI IM, UI IM,

separada por 1 separada por 1 semsem cada una. cada una. Si no se puede establecer el tiempo de Si no se puede establecer el tiempo de

infecciinfeccióón debe recibir 3 dosis*.n debe recibir 3 dosis*.

Descartar otras infecciones de transmisiDescartar otras infecciones de transmisióón n sexual. (sexual. (infinf gonocgonocóóccicaccica, HIV, , HIV, AtgAtg supsup HB)HB)

Sífilis congénitaEvaluación de RN expuestos

• La madre con VDRL (+):Tiene sífilis confirmada ?Fue adecuadamente tratada ?Fue adecuadamente seguida ?Su pareja sexual fue tratada?

• Tiene síntomas compatibles?

Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando:

• El tratamiento fue con penicilina.• Recibió 3 dosis separadas por 1 semana

cada una.• La última dosis fue hace más de 1 mes.• Tiene VDRL materna mensual luego el

seguimiento, con títulos estables o en descenso (se considera normal los títulos de VDRL que permanecen estables durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego comienzan a descender)

Sífilis congénitaSífilis congénitaSignos tempranos Signos tempranos

• Prematurez.• Retardo de crecimiento

intrauterino.• Hepatoesplenomegalia,

hepatitis, ictericia.• Anemia, trombocitopenia.• Síndrome nefrótico.• Neumonitis.• Alteración oftalmológica.

Sífilis congénitaSífilis congénitaSignos tempranos Signos tempranos

•• Lesiones Lesiones mucocutáneasmucocutáneas•• RinitisRinitis•• Retraso madurativo.Retraso madurativo.•• Restricción del crecimiento.Restricción del crecimiento.•• SeudoparálisisSeudoparálisis..•• AdenomegaliasAdenomegalias

generalizadas.generalizadas.

Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita están están asintomáticosasintomáticos al momento del nacimientoal momento del nacimiento

SSíífilis congfilis congéénitanitaSignos tempranosSignos tempranos

Eritema maculopapular con Eritema maculopapular con descamación periorificialdescamación periorificial

Pediatric Dermatology2006;23(2):121–123

Sífilis congénitaManifestaciones tardías

• Anomalías en la dentición permanente.

• Enfermedad ocular: uveítis, corioretinitis, queratitis.

• Sordera del octavo par.

• Compromiso de huesos y articulaciones.

• Manifestaciones neurológicas: retraso mental, convulsiones.

Cualquier niño con posible sífilis congénita tardía debe ser traCualquier niño con posible sífilis congénita tardía debe ser tratado con tado con penicilina EV 50.000 U/penicilina EV 50.000 U/kgkg, cada 4, cada 4--6 horas, por diez días6 horas, por diez días

Sífilis CongénitaEvaluación y tratamiento de RN expuestos

* Aplicar IM en cara * Aplicar IM en cara anterolateralanterolateral del muslo.del muslo.** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traum** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traumáática, tica, deberdeberáá recibir 10 drecibir 10 díías de as de trattrat con penicilina G, EV.con penicilina G, EV.

Examen fExamen fíísico NORMALsico NORMAL

Con madre…NNo tratada , o o tratada , o Inadecuadamente tratada, o sin Inadecuadamente tratada, o sin documentacidocumentacióón de n de trattrat. o sin . o sin seguimiento seguimiento serolserolóógicogico

Seguimiento clSeguimiento clíínico y nico y serolserolóógicogicodel nidel niñño a los o a los 11--22--33--6 6 yy 12 12 mesesmeses

HemogramaHemograma, GOT/GPT,, GOT/GPT,Rx Rx huesos largoshuesos largos, , LCR** LCR** ((VDRL, cVDRL, céélulaslulas y protey proteíínasnas),),

NormalNormal AnormalAnormal

Penicilina Penicilina BenzatBenzatíínicanica 50 mil 50 mil UI/ UI/ kgkg, , úúnica dosis*nica dosis*

Examen fExamen fíísico ANORMAL compatiblesico ANORMAL compatibleconcon SSíífilis Congfilis Congéénitanita

HemogramaHemograma, GOT/GPT, sed. orina, , GOT/GPT, sed. orina, LCRLCR (VDRL, c(VDRL, céélulaslulas y protey proteíínasnas), ),

RxRx huesos largoshuesos largos..

PenicilinaPenicilina G , EV 100,000G , EV 100,000--150,000 UI/150,000 UI/kgkg/d/díía, (sega, (segúún peso n peso

y edad) por 10 dy edad) por 10 dííasas

Seguimiento: Seguimiento: VDRL VDRL a losa los 3, 6, 12 3, 6, 12 mesesmeses..••LCRLCR a losa los 6 6 mesesmeses (si el previo fue anormal)(si el previo fue anormal)••Examen oftalmolExamen oftalmolóógico y auditivogico y auditivo

Si no es posible el seguimiento Si no es posible el seguimiento del nidel niñño, o la pareja sexual de la o, o la pareja sexual de la

madre, no recibimadre, no recibióó tratamiento tratamiento adecuadoadecuado

Tratamiento y seguimiento Tratamiento y seguimiento serolserolóógicogico materno ADECUADOmaterno ADECUADO

Examen fExamen fíísico y VDRL en sangresico y VDRL en sangre

RN con VDRL RN con VDRL en sangre (en sangre (--))

RN con VDRL RN con VDRL en sangre (+)en sangre (+)

Proyecto de IntervenciónProyecto de Intervención

Programa Nacionalde VIH/SIDA y ETS

Programa NacionalPrograma Nacionalde VIH/SIDA y ETSde VIH/SIDA y ETS

Dirección Nacional de Salud Materno InfantilDirección Nacional de Dirección Nacional de Salud Materno InfantilSalud Materno Infantil

Administración Nacional deLaboratorios e Institutos de Salud

Administración Nacional deAdministración Nacional deLaboratorios e Institutos de SaludLaboratorios e Institutos de Salud

Prevención de ITS y Embarazos no deseados

SIFILISSIFILIS HIVHIV

Embarazo Embarazo no deseadono deseado

Sífilis Congénita¿Qué cosas debemos modificar?

Captar tempranamente las ptes embarazadas, para Captar tempranamente las ptes embarazadas, para su control.su control.Evitar las demoras operativas para la asistencia y los Evitar las demoras operativas para la asistencia y los estudios de laboratorio.estudios de laboratorio.Actividades coordinadas entre el laboratorio y la parte Actividades coordinadas entre el laboratorio y la parte clclíínica.nica.Jerarquizar la importancia del trat. y control de la Jerarquizar la importancia del trat. y control de la pareja, como parte del trat. adecuado de las mujeres pareja, como parte del trat. adecuado de las mujeres embarazadas.embarazadas.Lograr un adecuado seguimiento de los ptes tratados.Lograr un adecuado seguimiento de los ptes tratados.Desarrollar actividades preventivas en pacientes con Desarrollar actividades preventivas en pacientes con riesgo para ITS y embarazos no deseados.riesgo para ITS y embarazos no deseados.

Sífilis Congénita¿Qué cosas debemos modificar?

LaboratorioLaboratorioConfirmar todas las VDRL reactivas.Confirmar todas las VDRL reactivas.Informar diariamente las serologInformar diariamente las serologíías reactivas en as reactivas en embarazadas.embarazadas.Identificar los casos correspondientes a Identificar los casos correspondientes a embarazadas, diferenciar diagnembarazadas, diferenciar diagnóóstico de seguimiento.stico de seguimiento.Confeccionar un listado de embarazadas a las que se Confeccionar un listado de embarazadas a las que se les realizles realizóó serologserologíía en el parto.a en el parto.

Sífilis CongénitaPrevención y control

La mayor parte de los casos de sLa mayor parte de los casos de síífilis, han filis, han tenido contacto con un centro de salud.tenido contacto con un centro de salud.

Realizar estudios serológicos a toda mujer embarazada en la 1ra consulta y repetir en 3er trimestre y puerperio.Con VDRL (+) iniciar tratamiento con una dosis de penicilina benzatínica, hasta tener la confirmación diagnóstica.Confirmado el diagnóstico, completar el tratamiento, y evaluar y tratar a la pareja.Descartar otras ITS.