sessiÓ e-actualització camfic, 24 de març de 2010

35
SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010 Dr. Carles Albaladejo Grup de Treball en HTA de la CaMFiC Novetats Guia pràctica d’HTA per a l’atenció primària 4ª edició

Upload: fredericka-kelley

Post on 02-Jan-2016

54 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Novetats Guia pràctica d’HTA per a l’atenció primària 4ª edició. SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010. Dr. Carles Albaladejo Grup de Treball en HTA de la CaMFiC. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

SESSIÓ e-actualitzacióCaMFiC, 24 de març de 2010

Dr. Carles AlbaladejoGrup de Treball en HTA de la CaMFiC

Novetats Guia pràctica d’HTA per a l’atenció primària

4ª edició

Page 2: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Autors de la Guia HTA Membres del Grup de Treball en HTA de la Societat Catalana de MFiC

que han participat en la redacció de la mateixa (per ordre alfabètic):

• Agudo Ugena, José Pablo. Diplomat en Infermeria. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs. • Albaladejo Blanco, Carles. Metge de Família. CAP Llefià, Badalona.• Bayó i Llibre, Joan. Metge de Família. CAP El Clot, Barcelona.• Benítez Camps, Mència. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona.• Burgos Remacha, Imma. Metgessa de Família. CAP Lepant, Sabadell.• Capillas Pérez, Raúl Miguel. Diplomat en Infermeria. CAP Sant Josep, L’Hospitalet de Llobregat.• Coll de Tuero, Gabriel. Metge de Familia. Director dels Serveis d’Atenció Primària de l’Àmbit de Girona.• Dalfó i Baqué, Antoni. Metge de Família. CAP Gòtic, Barcelona.• De la Figuera Von Wichmann, Mariano Metge de Família. CAP Sardenya, Barcelona.• Ferré Rey, Josep. Metge de Família. CAP La Granja, Tarragona.• Foguet i Boreu, Quintí. Metge de Família. Hospital General de Vic.• Gibert i Llorach, Elvira. Diplomada en Infermeria. CAP Gòtic, Barcelona.• Gros i García, Teresa. Metgessa de Família. CAP Ronda Cerdanya, Mataró. • Isnard Blanchar, Mar. Diplomada en Infermeria. CAP El Masnou, Masnou.• Mengual Martínez, Lucas. Metge de Família. CAP Badia, Badia del Vallès.• Navarro Giménez, Mar. Metgessa de Família. CAP Bordeta-Magraners, Lleida. • Pepió i Vilaubí, Josep Mª. Metge de Família. CAP Baix Ebre (Tortosa Oest). • Salleras i Marcó, Narcís. Metge de Família. CAP Montilivi, Girona.• Salvadó i Torregrossa, Anna. Diplomada en Infermeria. Centre Corporatiu de l’ICS. Barcelona.• Solanes Cabús, Mònica. Metgessa de Família. SAP Plà dUrgell, Noguera, Segarra, i Urgell (Lleida).• Vila i Coll, Mª Antònia. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona.• Vinyoles i Bargalló, Ernest. Metge de Família. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs. • Tovillas Morán, Xavier. Metge de Família. CAP Martí i Julià, Cornellà.

Page 3: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Col.laboradors i consultors

COL.LABORADORS (en ordre alfabètic): Camps Vilà, Laura. Metgessa de família. CAP Gòtic, Barcelona. Rebagliato Nadal, Oriol. Metge de Família. CAP Sant Andreu, BCN. Roca Saumell, Carme. Metgessa de família. CAP El Clot, Barcelona.

CONSULTORS (en ordre alfabètic):Membres de la Societat Catalana d’HTA que han revisat el material Armario García, Pedro. Unitat d’HTA i risc vascular. Hospital General

de l’Hospitalet. Bonet Sol, Josep. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans

Trias i Pujol, Badalona. Cabau Rubies, Jacint. Servei de Cardiologia. Hospital Santa Maria,

Lleida.

Page 4: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Principals novetats

Autors nous Consultors i col.laboradors nous Apartats nous: malaltia renal crònica, minories

ètniques, nens i adolescents, malaltia mental, fase aguda de l’ictus, etc

Capítols nous: HTA en la dona, HTA secundària, compliment terapèutic, etc.

Annexes nous: índex turmell-braç, etc.

Page 5: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 1. Generalitats

Prevenció primària Cribatge Diagnòstic Classificacions

Classificació segons els valors de PA clínica i ambulatòria (valors d’AMPA, o de MAPA diürna)

HipertensióHTA emmascarada≥ 135/85 mmHg*

HTA clínica aïllada(“bata blanca”)Normotensió< 135/85 mmHg*

≥ 140/90 mmHg< 140/90 mmHgPA Clínica

PA ambulatòria

Page 6: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 2. Avaluació inicial

Història clínica Exploració física Exploracions complementàries:

Analítica sang i orina (quocient A/C) Electrocardiograma Fons d’ull

Altres exploracions: Ecocardiograma PA ambulatòria: AMPA i/o MAPA Altres: ecografia renal, RX tòrax/abdomen, hormones

Page 7: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Taula 2.2. Criteris diagnòstics de síndrome metabòlica (SM): presència de 3 a 5 dels següents factors de RCV

1. Obesitat abdominal Perímetre de cintura:

homes ≥102 cm i dones ≥88 cm

2. Glucèmia basal alterada

102 - 125 mg/dl en dejú

3. PA normal-alta ≥ 130/85 mmHg

4. Colesterol-HDL baix Homes < 40 mg/dl

Dones < 46 mg/dl

5. Elevació de triglicèrids TG > 150 mg/dl

Page 8: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)

Estratificació del Risc Cardiovascular

Risc moltalt afegit

Risc moltalt afegit

Risc moltalt afegit

Risc altafegit

Risc moltalt afegit

Risc moltalt afegit

Risc altafegit

Risc altafegit

Risc moderatafegit

Risc moderatafegit

Risc moderatafegit

Risc baixafegit

Pressió Arterial (mmHg)

Altres factors de risc,lesió orgànica omalaltia

HTA Grau 1PAS 140-159 o PAD 90-99

HTA Grau 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA Grau 3PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

3 o més FRCV, SM,LOD o Diabetis

Risc moltalt afegit

Risc moltalt afegit

Risc altafegit

Risc moderatafegit

Risc de referència

Risc baix afegit

Risc baix afegit

Risc de referència

NormalPAS 120-129o PAD 80-84

Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89

Baix, moderat, alt i molt alt fan referència al risc absolut de patir episodis CV mortals o no mortals a 10 anys (<15%, 15-20%, 20-30%, >30% respectivament). El terme “afegit” indica que per qualsevol categoría el risc es major que el de referència. LOD: lesio silent d’òrgan diana; SM: síndrome metabòlica. La línea discontínua indica que la definició d’HTA és variable segons el risc cardiovascular global

Sense FRCV addicionals

1-2 FRCV addicionals

Malaltia CV o renalestablerta

Page 9: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)

Inici del tractament antihipertensiu

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Malaltia CV o renalestablerta

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida

+tractament

farmacològic

Canvis estil de vida

+tractament

farmacològic

Cambio estilode vida +

considerartratamiento

farm.

Canvis estil de vida +

tractamentfarmacològic

Canvis estil de vida

Canvis estil de vida

≥ 3 o més FRCV, SM,

LOD

Diabetis

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida durant

algunessetmanes. Si PA no controlada tt

farmacològic

Canvis estil de vida durant

algunessetmanes. Si PA no controlada tt

farmacològic

Canvis estil de vida

Canvis estil de vida

1-2 FRCV addicionals

Canvis estil de vida +

tt farmacològicimmediat

Canvis estil de vida durant

algunessetmanes. Si PA no controlada tt

farmacològic

Canvis estil de vida durant

alguns mesos. Si PA no

controlada ttfarmacològic

Sense tractament

antihipertensiu

Sense tractament

antihipertensiu

Sense FRCV addicionals

HTA Grau 3PAS ≥ 180

oPAD ≥ 110

HTA Grau 2PAS 160-179

oPAD 100-109

HTA Grau 1PAS 140-159

o PAD 90-99

Normal AltaPAS 130-139

oPAS 85-89

NormalPAS 120-129

oPAD 80-84

Altres factors de risc,

lesió orgànica o

malaltia

Pressió Arterial (mmHg)

Canvis estil de vida + considerar

tt farmacològic

Page 10: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 3. Tractament no farmacològic

Objectius del tractament General per a tots els hipertensos majors de18 anys:

disminuir i mantenir xifres de PA <140/90 mmHg, independentment de l’edat i sempre que es tolerin.

Específic per a hipertensos amb RCV alt/molt alt, així com en els que ja presentin DM o malaltia CV/renal establerta, s’aconsellen xifres de PA més baixes: <135/80 mmHg, malgrat la moderada evidència existent (grau recomanació B).

En l’actualització de les guia europea del 2009, l’objectiu tradicional de PA <130/80 mmHg està molt qüestionat tant per la dificultat d’assoliment a la pràctica com per la manca d’estudis específics.

Page 11: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 4. Tractament farmacològic

Indicacions Normes generals Tractament inicial Novetats terapèutiques Esquemes de tractament farmacològic Ús d’associacions antihipertensives Retirada o reducció del tractament

Page 12: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Quan iniciar el tractament farmacològic?

En línies generals, està indicat a partir de PA ≥ 160/100 mmHg (HTA grau 2) i s’ha de començar de forma raonablement ràpida.

Segons les directrius de les Societats Europees (SEH-SEC,2007): Hipertensos de grau 3: tots Hipertensos de grau 1-2 amb RCV alt/molt alt: tots Hipertensos de grau 1-2 amb RCV moderat: si després d’un

període de vàries setmanes amb MEV la PA segueix ≥140/90 Hipertensos de grau 1 amb RCV baix: si després d’un període

de varios mesos amb MEV la PA es manté ≥ 140/90 Persones amb PA normal-alta i RCV moderat: si després d’un

període de varios mesos amb MEV la PA augmenta a ≥140/90 Diabètics amb PA normal-alta: tots Persones amb malaltia CV o renal establerta (inclús amb

nivells de PA normal): tots

Page 13: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Quan iniciar el tractament farmacològic?

En la recent actualització de la guia europea (SEH-SEC, 2009) es qüestionen clarament les dues últimes indicacions, argumentant la manca d’evidències científiques respecte a iniciar tractament quan els valors de PA són <140/90 mmHg.

En els diabètics amb PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)

no s’hauria d’indicar tractament antihipertensiu, tot i que podria justificar-se en presència de microalbuminúria.

La majoria dels pacients amb malaltia CV/renal associada i amb PA normal o normal-alta, probablement ja reben antihipertensius per la seva patologia de base (sobre tot si és cardíaca o renal); si no fos així (situació possible en casos de malaltia cerebrovascular o arteriopatia perifèrica), caldria una valoració individualitzada dels pros i contres.

Page 14: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Quin ha de ser el tractament inicial?

No existeix un consens uniforme -entre les diferents societats científiques nacionals e internacionals d’HTA- respecte a quin ha de ser el tractament farmacològic inicial en pacients sense indicacions específiques per rebre un agent concret.

Tenint en compte totes les consideracions abans esmentades i malgrat que la evidència sigui modesta (grau de recomanació B), la nostra opinió com a Grup de Treball es la de seguir el criteri de l’edat del pacient per la seva simplicitat: Hipertensos < 60 anys: començar amb un IECA (substituir

per un ARA II si apareix intolerància) o bé amb un BB (especialment dones en edat fèrtil).

Hipertensos ≥ 60 anys: començar amb un DIU tiazídic a dosis baixes o bé amb un AC d’acció perllongada.

Page 15: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Novetats terapèutiques (2005-09)

Inhibidors directes de la renina (IDR): Aliskiren 150-300 mg/dia

INDICACIONS Intolerància a la resta de grups antihipertensius Teràpia de combinació múltiple com a 4t ó 5è fàrmac

CONTRAINDICACIONS i precaucions Embaràç i lactància Insuficiència renal avançada (FG < 30 ml/min) Hiperpotassèmia Ús concomitant de ciclosporina, quinidina, verapamil No prendre amb suc de pomelo ni àpats molt greixosos No hi ha dades en estenosi arteries renals (uni/bilateral)

Page 16: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Figura 4.1. Combinacions racionals d’antihipertensius

ASSOCIACIONS D’ANTIHIPERTENSIUS

*

Relativament útil (efecte additiu) Molt útil (efecte sinèrgic)

* només amb AC de tipus dihidropiridínics (contraindicada l’associació amb verapamil i diltiazem)** evitar en situacions de risc per a desenvolupar DM (intolerància a la glucosa, sdme. metabòlica)*** combinació indicada en cardiopaties (C. isquèmica i insuficiència cardíaca)

Diürètictiazídic

IECA

ARA II

Blocadorbeta

Antagonistadel calci

** ***

Page 17: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 5. Situacions especials

HTA i edat avançada HTA i diabetis HTA i malaltia renal crònica HTA i dislipèmia HTA i minories ètniques HTA en nens i adolescents HTA i malaltia mental

Page 18: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Malaltia renal crònica

FG estimat (fòrmula &)

Quocient albúmina/creat

Sediment urinari

Proves d’ imatge

< 60 ml/min

>30 mg/g

Microhematúria

Troballa patològica

MRC

1r esglaó IECAARA IIprecaució si

FG<30 ml/min

2n esglaó DIUDIU nansa obligat si FG<30 ml/min

3r esglaó ACBB

4t esglaó Alfa-Baltres

Page 19: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Minories ètniques

Afroamericans (continent americà i caribenys)

Presenten una alta prevalença d’HTA complicada i tenen un risc CV especialment alt.

La resposta hipotensora a la monoteràpia amb fàrmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II, IDR i, en menor grau, BB) és baixa.

L’angioedema per IECA és de 2 -4 vegades més freqüent en afroamericans que a la resta d’ètnies.

Com a primèra línia pel tractament s’aconsellen tiazides i AC; en una segona línia estarien els blocadors-alfa i els hipotensors d’acció central.

Page 20: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Nens i adolescents

PA normal PAS i PAD

< percentil 90

< 110/65 en <6 anys

< 120/80 en <13 anys

Prehipertensió PAS o PAD: percentil 90-94

en adolescents:

PA ≥ 120/80 mmHg

Hipertensió PAS o PAD

≥ percentil 95

Estadi 1:

PAS/PAD percentil 95-99 Estadi 2:

PAS/PAD > percentil 99

Page 21: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Malalt psiquiàtric

Psicofàrmacs amb capacitat d’induir HTA

Antidepressius ISRS: venlafaxina, reboxetina i duloxetina

TríciclicsInhibidors monoaminoxidasa (IMAO)

Antipsicòtics Clozapina

Altres Disulfiram (combinat amb alcohol)

Sals de liti

Page 22: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 6. HTA en la dona

HTA durant la gestació HTA en el postpart i lactància HTA i anticonceptius

Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre 2-3 vegades en relació a les dones que no els prenen.

Entre un 1-5% desenvoluparan HTA. Normalment l´increment de les xifres de PA es produeix a

partir dels 6 mesos d´ús, i és màxim al cap d´1-2 anys. Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos. Hi ha alguns casos en què no es produeix aquesta

normalització i que requeriran tractament farmacològic. HTA i menopausa

Page 23: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Antihipertensius d’elecció a l’embaraç

Metildopa Inicialment 250-500 mg. amb un màxim de 2 g /24 hores

repartit en 2-3 preses A baixes dosis útil en monoteràpia, però a dosis altes risc de

retenció hidrosalina Labetalol

Inici amb 100-400 mg. amb un màxim de 1200 mg/24 hores repartit en 2-3 preses

Alternativament un altre BB (excepte atenolol)

Nifedipina retard/oros de 20 a 80 mg. cada 24 hores, repartit en 1-2 preses Alternativament un altre AC dihidropiridínic d’acció perllongada

Page 24: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 7. Increments tensionals aguts

Definicions i tipus Abordatge (figura 7.1)

Increments tensionals a la fase aguda de l’ictus Atenció a les constants vitals i permeabilitat de la via aèria. Determinació de la PA, freqüència cardíaca, Tª i glicèmia. Trasllat a l’hospital amb ambulància medicalitzada. D’entrada, no s’ha d’administrar tractament antihipertensiu

i es aconsellable fer-ho a l’hospital per aconseguir una reducció gradual i amb monitoratge de la PA.

En cas de retard en el trasllat a l’hospital i xifres de PAS ≥ 220 i/o PAD ≥ 120 mmHg es podria començar tractament a l‘Atenció Primària (captopril 25 mg VO).

Page 25: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Figura 7.1 Abordatge de les crisis hipertensives

PAS ≥ 190 i/o PAD ≥ 110 mmHg (1)

AVALUACIÓ CLÍNICA (2)

Signes de gravetat (3)Sense signes de gravetat (3)

Remissió a l’hospital (4)

Repòs i repetir mesures de PA als 10- 30 minuts

PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 mmHg

TRACTAMENT ORAL (5)

PAS 190 i/o PAD 110 mmHg

Hospital

Avaluació a les 24 horesNo

2- 4 horesNo

Page 26: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 8. HTA secundària

Renal Nefrogènica: glomerulonefritis, nefropatia diabètica,

nefropaties intersticials, poliquistosi renal, litiasi renal, litotrícia...

Vasculorenal: arteriosclerosi, displàsia fibromuscular

Endocrinològica Hiperaldosteronisme primari Feocromocitoma Síndrome de Cushing Hiper o hipotiroïdisme

Pulmonar Sindrome d’apnea de la son

Page 27: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 9. Mesura i instruments

Estandarització de la mesura de la PA Pacient Entorn Observador Material Tècnica Dificultats que poden aparèixer Factors que poden causar errors

Instruments de mesura de la PA Tensiòmetres electrònics automàtics Esfigmomanòmetre de mercuri Manòmetre aneroide

Page 28: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 10. AMPA

Avantatges i inconvenients Indicacions Aspectes pràctics

Validació d’aparells Tècnica Valors de referència Poblacions especials

Informació pel professional Informació pel pacient

Page 29: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Figura 10.1. Algoritme diagnòstic (adaptat de Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9.)

Page 30: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 11. MAPA

Indicacions Aspectes pràctics Interpretació Recomanacions

pel pacient

Valors tensionals mitjans recomanables

en la MAPA (mmHg) en base al registre nacional del programa MAPAPRES (2004-09)

de la SEH-LELHA

Total

24 hores < 132 / 82

Òptima:

< 127 / 77

Període d’activitat < 135 / 85

Òptima:

< 130 / 80

Període

de descans < 120 / 70

Page 31: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 12. Seguiment i control

Objectius Periodicitat de les visites de control Avaluació periòdica Criteris d’interconsulta:

Unitat d’HTA Servei de Nefrologia Urgències hospital

Reavaluació periòdica del RCV: consideracions d’instaurar tractament antiagregant (AAS a dosis baixes) i/o hipolipemiant (estatines)

Page 32: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 13. Compliment terapèutic

Introducció Prevenció de l’incompliment Detecció de l’incompliment Intervencions per millorar el compliment I el compliment del professional?

El terme inèrcia terapèutica definit com la manca d’inici o d’intensificació del tractament apropiat quan aquest és necessari, implica reconèixer el problema però sense actuar-hi.

Causes de la inèrcia terapèutica.Estratègies per evitar la inèrcia.

Page 33: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Capítol 14. Annexes

Taules de risc cardiovascular Dietes: hiposòdica i mediterrània Efectes adversos dels antihipertensius Funcions de l’equip d’atenció primària Educació sanitària a la persona hipertensa Indicadors per avaluar un programa d’HTA HTA i viatges internacionals Índex turmell-braç (ITB) Full informatiu per a pacients

Page 34: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Efectes adversos dels fàrmacs antihipertensius

INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA (aliskiren)

Ocasionals (1-9%): diarrea, dispèpsia, dolor abdominal.

Rars (<1%): rash cutani. Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos,

hiperpotassèmia, elevació CK, artràlgies. Altres ???

Page 35: SESSIÓ e-actualització CaMFiC, 24 de març de 2010

Índex turmell-braç (ITB)

CLÍNICA ÍNDEX T/B

Assimptomàtic (calcificació arterial)

>1.25 ITB elevat

Assimptomàtic 0.90-1.25ITB normal

Isquèmia lleu(símptomes mínims)

0.89-0.70ITB patològic

Isquèmia moderada (claudicació intermitent)

0.69-0.50ITB patològic

Isquèmia severa (dolor en repòs)

0.49-0.30ITB molt patològic

Isquèmia molt severa (gangrena)

< 0.30ITB molt patològic

Cal recordar que en l’estratificació del RCV del pacient hipertens: un ITB baix (< 0.9) significa afectació d’òrgan diana (al mateix nivell que la HVE o micoalbuminuria) l’arteriopatia perifèrica simptomàtica ja és una malatia CV clínica associada