sessie 2: alles draait om zuurstof
DESCRIPTION
medium care symposium 2010TRANSCRIPT
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
DHT TjanAnesthesioloog-intensivist
Zuurstof
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Belang van zuurstof
• Essentieel voor celademhaling en metabolisme in alle aerobe organismen
• O2 is bij kamertemperatuur een kleurloos, smaakloos en reukloos dag en onderdeel van lucht
• 20.95% volume lucht• ABC…..
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Chemisch
• Molecuulformule O2• IUPAC naam
dizuurstofgas• Andere naam zuurstofgas• Molmassa 31.9988 g/mol• SMILES O=O• Smeltpunt -218.8 ˚ C• Kookpunt -182.9 ˚C
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Vraag ?
Definitie van shock is een lage bloeddruk.
Ja of Nee
Antwoord: Shock is een verandering van circulatie waardoor onvoldoende O2 naar de weefsels gaat en hypoxie op weefselniveau ontstaat
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
1. Ventilatie
2. Circulatie
3. Weefselcirculatie
O2 cascade
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Ventilatie
O2 opname in alveoli
O2 transport
O2 uitwisseling op celniveau
CO2 uitwisseling
CO2 transport
CO2 afgifte inalveoli
Ventilatie
Circulatie
microcirculatie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Gaswisseling: O2
Figure 18-3a: Gas exchange at the alveoli and cells
PO2 gradiënt
13,3 Kpa
5,3 Kpa
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Gaswisseling: CO2
Uitwas CO2
5,3 Kpa
6,1 Kpa
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Respiratoire aandoeningenatmosfeer
luchtwegen
longen
interstitieel
circulatie
O2
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Hemoglobine
• Hb is een eiwit• Hb bevat ijzer• RBC zijn gevuld met
Hb (> 600 mio/rbc)• Verantwoordelijk voor
O2 transport• 4 subeenheden (α , β)• Heem groep met Fe• O2 aan Fe ion
• Hemoglobine
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Hemoglobine
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
O2 Transport in bloed
• 2% in plasma• 98% aan
hemoglobine (Hb)
• O2 reserve in bloed
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
PaO2
• PaO2 is de zuurstofspanning in bloed
• PaO2 normaal rond 70-100 mmHg (10-12 kPa)
• Onder 8 kPa hypoxemie• Hypoxemie leidt tot anaerobe verbranding=
lactaatvorming
• Deshemoglobine = Hb zonder O2
• Tekort aan O2 cyanose
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Zuurstofdissociatie curve
• acidose• CO2
• 2,3 DPG• koorts
rechts
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Oxyhemoglobin equilibrium (dissociation) curve of hemoglobin.1 The normal P50 value is indicated by the dashed lines.
©2005 by American College of Chest Physicians
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Transport van O2:
• SaO 99% verzadiging• PaO2 = 100 mmHg
• Normaal intracellulaire PO2 = 40 mmHg
• Hoge metabolisme cell PO2 = 20 mmHg
• Meer afname als nodig• 75% reserve in rust situatie• SvO2 75%
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
O2 aanbod (DO2)
• O2 aanbod = DO2 = CO x CaO2
• CO = cardiac output• CaO2= O2 gehalte = (Hb x SaO2 x 1.34) +
PaO2 x 0.003• Normaal 1000 ml/min
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
CaO2 in bloed: O2
PLAY
Hb = 0 Normaal Verminderde PaO2
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Hoe verhoog ik DO2
• Meer O2
• Meer Hb
• Meer CO
• Experimenteel HB bindende infusie vloiestoffen
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Relative effects of changes in Pao2, hemoglobin, and CO on Do2 in a critically ill patient.
©2005 by American College of Chest Physicians
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Synthetische O2 dragers
• Hb based oxygen carriers
• Perfluorocarbonen• Voordelen: kamertemperatuur
» geen infectierisico» geen kruisproblemen» direct beschikbaar » veld stabilisatie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Aanbod O2 verhogen
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Kritische DO2
• Maximale ER ~ 0.5-0.6
• Bij deze ER betekent een afname in DO2 = afname in VO2
• Dit heet ‘kritische DO2’
• VO2 en aerobe energie metabolisme zijn supply dependent
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
VO2
• VO2 = CO x (CaO2 – CvO2)
• O2 extractie (O2 ER)= VO2/ DO2
• VO2 normaal 250 ml/min
• O2 ER 25%
• Bij inspanning meer O2 consumptie en ER stijgt
• Wat over blijft komt terug als SvO2
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Relationship between oxygen delivery and consumption.
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Factoren VO2
• Activiteit
• Koorts, rillen
• Stress
• Voeding (hoog glucose)
• Sepsis
• Work of breathing
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Veneuze zuurstofsaturatie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Gemengd veneuze saturatie
• Normaal 75%
• ScvO2 via centrale lijn (>70%)
• SvO2 via PAC (>65%)
• Neemt af bij onvoldoende perifere circulatie dan wel hogere verbruik
(cq orgaanperfusie)
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Lage SvO2 < 60%
• Verminderde SaO2
• Verminderde Hb
• Verminderde CO
HypoxemieRespiratoire
aandoeningenAnemieVerbloedingShockHartfalenkleplijden
Verminderde DO2
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Zuurstof transport van atmosfeer naar mitochondria
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Locale capillaire O2 spanning and diffusie gradient en afstand
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Weefsel oxygenatie
• Weefsels hebben voor aerobe metabolism O2 nodig.
• Glucose wordt omgezet in ATP
• 36 mol ATP per mol glucose
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Weefsel oxygenatie
• Als onvoldoende O2 anaerobe metabolisme
• 2 mol ATP per mol glucose en lactaat
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Oorzaken hypoxie
• Respiratoire oorzaak (hypoxisch)• Cardiac output (perfusie)• Hb (anemie)• Microcirculatie (shunt)Symptomen• Progressieve metabole acidose• Lactaat• Lage SvO2• Orgaan falen
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Microcirculatie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Influence of intercapillary distance on the effects of hypoxia, anaemia, and low flow on the oxygen delivery-consumption relationship.
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Microcirculatie
• Niet alle organen metaboliseren gelijkmatig (hart en nieren)
• Regionale verschillen distributie• Bij verschillende ziekten maldistributie (shunt)• Viscositeit beïnvloed microcirculatie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Monitoring
• Net gangbaar
• Perifere circulatie
• Tonometrie
• Spectrometrie
• Lactaat
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Oxygen Debt: To Pay or Not to PayO2 schuld
Herstel mogelijk
Vertraagd herstel: celschade
Ernstige ischemie: celnecrose
Tijd
O2 gebruik
Lactaatvorming
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Lactaat (> 2)
• Shock
• Onvoldoende O2
• Ischemie• Metabole stoornissen (lever, nier, ontregelde
diabetes)• Medicamenteus (toxinen, alcohol, drugs)• Insulten
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Lactaat acidose
• Type AType A = hypoxie en hypoperfusie
Type B = geen hypoxie of malperfusieMetabool, drugs, thiamine deficientie, leukemie..
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
En…
• Hypoxie leidt to anaerobe metabolisme
• Anaerobe metabolisme leidt tot lactaatvorming
• Hypoxie is slecht nieuws
• Anaerobe metabolisme is slecht nieuws
• Lactaat kan slecht nieuws zijn
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Enkele stellingen
• Hoog lactaat is anaerobe metabolisme ?
• Hoog lactaat betekent hypoxie ?
• Hoog lactaat is slecht nieuws X
• Hoog lactaat betekent slechte uitkomst ?
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Alarmsignalen bij vitaal bedreigde patiënt score ZGV
A= alert, V= reactie op aanspreken, P=reactie op pijn stimulus, U= geen reactie Bij meer dan 5 l O2 : 2 punt extraBij meer dan 10l O2: 3 punt extraWanneer de urineproductie < 50cc gedurende afgelopen 3 uur 2 punten extra bij preëxistent normale nierfunctie.Bij 8 punten of meer waarschuw de verantwoordelijke achterwacht en overweeg of er IC ondersteuning moet worden overwogen.
score 3 2 1 0 1 2 3 4
HR <40 40-50 51-100 101-110 111-130
>130 >150
BP syst <70 70-80 81-100 101-200
>200
AF <8 9-16 17-20 21-30 >30
T <35 35-36.5 36.6-37.5
37.6-39 >39
Bewustzijn
A V P U
SaO2 >94 90-94 88-90 <88
lactaat <1.1 1.2-2 2.1-3 3.1-4 >4
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Gestoorde circulatie kan leiden tot shock
• Wat is shock• Niet per definitie lage bloeddruk
• Onvoldoende O2 toevoer naar de weefsels en cellen
• Anaerobe metabolisme (lactaat)• Heeft verschillende oorzaken
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Hypotensie
• Cardiovasculaire insufficientie• ‘lage bloeddruk’• Is niet gelijk aan shock• Shock is onvoldoende weefsel perfusie/
oxygenatie• Shock leidt tot eind orgaan dysfunctie• Oligurie, lactaatacidose, lethargie etc..• Cellulaie hypoxie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Shock
• Hypovolemische shock• Cardiogene shock• Septische shock• Anafylactische shock• Neurologische shock• “Mentale shock”
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Symptomen van shock
• Hypotensie• Lactaat• Zwakke pols• Tachycardie• Tachypnoe• Oligurie• Zweten• Angst• Somnolentie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Consequentie shock
• Normaal• Aerobe metabolisme
• Netto energie productie 36 ATP
• Afvalproducten CO2
en H2O
• Shock• Anaerobe
metabolisme• Netto energie
productie 2 ATP• Lactaat (acidose)• Orgaan falen
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Vertaling Sepsis Richtlijnen
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Outreach alarmscore cards and ballpen
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Patient A
• Patient heeft een gebarsten aneurysma gehad met hemorragische shock. Langdurig IC beloop en multiorgaan falen. Nu na 14 dagen op MC met tracheostoma en CIPN.
• Acuut benauwd, kortademig en desaturaties tot SaO2 84%.
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Patient A
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Patiënt A
• Hoe zal haar DO2 zijn ?
• Wat is daarvan de reden ?
• Wat zijn opties om dit te verbeteren ?
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Patiënt B
• Een patiënt met AMI ontwikkeld groot myocard infarct met op ECHO sterk verminderde LVF.
• Kan dit van invloed zijn op de DO2 ?
• Wat hieraan te doen ?
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Patiënt C
• Een patiënt met ernstige septische shock heeft een hyperdynamische circulatie met veel vasopressie. Ventilatoir stabiel.
• MAP 64 met Nor 0.1 mcg/kg/min• SVO2 87 %• Lactaat 5.• Waardoor onstaat dit lactaat ?• Wat eraan te doen ?
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Normale SvO2
40-60 % 70–80 %
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Oorzaak hoge SvO2 (85%)
hartfalen sepsis
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Oorzaak lage SvO2 (45%)
anemie hypoxie
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Hartfalen beinvloedt SvO2 ?
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
DO2 wordt vooral door o.a.?
PaO2SaO2
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
CO is belangrijk voor O2 aanbod ?
JA NEE
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Van belang zijn
• Zuurstof aanbod
• Perfusie druk
• Cardiac output
• HB
• Metabolisme?
• Regionale circulatie (maldistributie ?)
Medium Care Symposium Amsterdam 2010
Vragen ?