sesion sartd-chguv 12-4-05 termorregulacion perioperatoria y en cuidados criticos drª. drª. maria...

Sesion SARTD-CHGUV 12-4-05

TERMORREGULACIONTERMORREGULACIONPERIOPERATORIA Y EN PERIOPERATORIA Y EN CUIDADOS CRITICOSCUIDADOS CRITICOS

Drª. Drª. Maria Dolores Lopez AlarcónServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del

DolorDolorCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE

VALENCIAVALENCIA

Drª. Drª. Maria Dolores Lopez AlarcónServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del

DolorDolorCONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE

VALENCIAVALENCIA


HIPOTERMIA NO PROVOCADA: HIPOTERMIA NO PROVOCADA: PerioperatoriaPerioperatoria.. La Anestesia es la principal causa de La Anestesia es la principal causa de hipotermia en el hombre *hipotermia en el hombre * *(Camus et al:Hypothermie *(Camus et al:Hypothermie peroperatorie non provoquée.Encyl. Med. peroperatorie non provoquée.Encyl. Med. Chir: Anesthésie-Reanimation 36-413-A-Chir: Anesthésie-Reanimation 36-413-A-10, 1999)10, 1999)

HIPOTERMIA INDUCIDA : Medida HIPOTERMIA INDUCIDA : Medida terapéuticaterapéutica

HIPOTERMIA


HIPOTERMIA HIPOTERMIA PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA

Mecanismo de producción:

Alteración termorregulación inducida por la Anestesia

+ Frías áreas quirúrgicas + campo

quirúrgico + líquidos y derivados sanguíneos + paciente (edad, patología)

“MEDIANA HIPOTERMIA:” Tª Corporal = 34-36ºC *

*Sessler DI: Complications and treatment of Mild hypothermia: Anesthesiology 2001; 95: 531-43


COMPARTIMENTOS TERMICOSCOMPARTIMENTOS TERMICOS• CENTRAL:CENTRAL: tronco, vísceras y cabeza. tronco, vísceras y cabeza.

Transferencia de calor a perifería (VC / Transferencia de calor a perifería (VC / VD)VD)

• PERIFERICOPERIFERICO: músculos esqueléticos : músculos esqueléticos >MMII y piel hasta 3 cm.(45%) Mediante >MMII y piel hasta 3 cm.(45%) Mediante cambios en la perfusión de la piel (VC / cambios en la perfusión de la piel (VC / VD) y en la producción de sudor. A través VD) y en la producción de sudor. A través de las venas y de coeficiente de difusión de las venas y de coeficiente de difusión de tejidos ( grasa mantiene x3 calor > de tejidos ( grasa mantiene x3 calor > músculos)*músculos)*

Tª regulada: 36.6 +/- 0.38 ºCTª regulada: 36.6 +/- 0.38 ºC ( max ( max 18:00h)18:00h)

Perifería: 2-4 ºC < centralPerifería: 2-4 ºC < central

* * Sessler D: Periperative Heat balance: Sessler D: Periperative Heat balance: Anesthesiology 2000; 92:578-96Anesthesiology 2000; 92:578-96


““TERMOSTATO” HIPOTALAMOTERMOSTATO” HIPOTALAMO

• HIPOTALAMO ANTERIOR:HIPOTALAMO ANTERIOR:Respuesta a Tª:Respuesta a Tª:VD y sudoraciónVD y sudoración

• HIPOTALAMO POSTERIOR:HIPOTALAMO POSTERIOR: Respuesta a Tª: Respuesta a Tª: VC, escalofríos y VC, escalofríos y de act Tiroidea de act Tiroidea““Termostato” Termostato” 37ºC 37ºC

Hipotálamo puede responder sin alteración Hipotálamo puede responder sin alteración del compartimento central: inyección ED 15 del compartimento central: inyección ED 15 ml + frío: ml + frío: escalofríosescalofríos


PERDIDAS DE CALOR:PERDIDAS DE CALOR:

• EVAPORACIÓN:EVAPORACIÓN: sudor sudor• CONVECCIÓN:CONVECCIÓN:Transferencia al ambiente: Transferencia al ambiente:

20-30%20-30%• CONDUCCIÓN:CONDUCCIÓN:Contacto interfases: Contacto interfases:

> decúbito/sedestación> decúbito/sedestación• RADIACIÓN:RADIACIÓN: Interfases sin contacto directo Interfases sin contacto directo

• pacientes despiertos: pacientes despiertos: 50-70% RADIACIÓN50-70% RADIACIÓN• Sedados: Sedados: RADIACIÓN Y CONVECCIONRADIACIÓN Y CONVECCION• ENFRIAMIENTO ACTIVO:ENFRIAMIENTO ACTIVO: Facilitación Facilitación

CONDUCCIÓN Y CONVECCIONCONDUCCIÓN Y CONVECCION


PACIENTE QUIRURGICO en el PACIENTE QUIRURGICO en el PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO

• ALTERACION TERMORREGULACION INDUCIDA ALTERACION TERMORREGULACION INDUCIDA POR LA ANESTESIA + FRIAS AREAS POR LA ANESTESIA + FRIAS AREAS QUIRURGICAS:QUIRURGICAS:

““MEDIANA HIPOTERMIA” ( 34-36ºC)MEDIANA HIPOTERMIA” ( 34-36ºC)

PACIENTE DURANTE EL PERIOPERATORIO:PACIENTE DURANTE EL PERIOPERATORIO:• > radiación: cuerpo desnudo> radiación: cuerpo desnudo• conducción: contacto con la mesa fría y el aireconducción: contacto con la mesa fría y el aire• convección: si el aire se renuevaconvección: si el aire se renueva

Evaporación de agua de piel y pulmones > Evaporación de agua de piel y pulmones > 25% de pérdida calórica total. La ROPA evita 25% de pérdida calórica total. La ROPA evita la pérdida por radiación y conducción. la pérdida por radiación y conducción. Ajustada al cuerpo y NO mojada ( el agua > Ajustada al cuerpo y NO mojada ( el agua > 20 veces la conductividad del calor)20 veces la conductividad del calor)


ANESTESIA - ALTERACION ANESTESIA - ALTERACION TERMORREGULACION (I)TERMORREGULACION (I)• A. GENERAL: A. GENERAL: umbral de VC, umbral de VC,

escalofrío escalofrío

3 fASES: Fase I: rápida:3 fASES: Fase I: rápida: =1ºC =1ºC redistribución calor (VD);redistribución calor (VD);

fase II: lenta. Balance calórico –fase II: lenta. Balance calórico –

fase III: estabilización ( meseta fase III: estabilización ( meseta 35-36ºC) o si alcanzan 34.5ºC 35-36ºC) o si alcanzan 34.5ºC reaparición termorregulación al reaparición termorregulación al fríofrío

I

II III

37º

34º

1 h 4


ANESTESIA + Tª (II)ANESTESIA + Tª (II)

• A. LOCORREGIONAL: 1- A. LOCORREGIONAL: 1- la inhibición del la VC en los la inhibición del la VC en los territorios bloqueados ( 1ªh: 0.8ºC+/- 0.3; 2ªh: territorios bloqueados ( 1ªh: 0.8ºC+/- 0.3; 2ªh: 0.4ºC) 0.4ºC)

2-2- mec compensatorios sólo no bloqueo + MMSS mec compensatorios sólo no bloqueo + MMSS

3-3-paciente confortablepaciente confortable

Puede ser más tardía la recuperación de la Puede ser más tardía la recuperación de la normotermia que en AG ( ausencia de III FASE normotermia que en AG ( ausencia de III FASE mientras dura bloqueo)mientras dura bloqueo)

• A. COMBINADA:A. COMBINADA: HIPOTERMIA +++ SEVERA HIPOTERMIA +++ SEVERA

1-1-pérdida de VC + imposibilidad de reclutar la pérdida de VC + imposibilidad de reclutar la respuesta VC en MMII > 1ºC respuesta VC en MMII > 1ºC 2-2- inhibición escalofrío inhibición escalofrío

* Leslie K, Sessler D: Perioperative hypotermia in the high * Leslie K, Sessler D: Perioperative hypotermia in the high risk surgical patient. Best Practice¬reseach clinical risk surgical patient. Best Practice¬reseach clinical Anaesthesiology 17,4: 485-498; 2003Anaesthesiology 17,4: 485-498; 2003


CIRUGIA + TªCIRUGIA + Tª

• CAMPO OPERATORIO:CAMPO OPERATORIO: > pleura y peritoneo > pleura y peritoneo +++ pérdidas cutáneas+++ pérdidas cutáneas *Cirugía abdominal mayor prolongada >3-4h: 34ºC *Cirugía abdominal mayor prolongada >3-4h: 34ºC

necesitan aprox 5h para reestablecer Tªnecesitan aprox 5h para reestablecer Tª• HEMORRAGIA: HEMORRAGIA: transfusión 4ºC 1litro /h: genera la transfusión 4ºC 1litro /h: genera la

mitad pérdida calórica/h que con AGmitad pérdida calórica/h que con AG> + rápida y por Vía central> + rápida y por Vía central

• COMPRESION VASCULAR POR CLAMP: COMPRESION VASCULAR POR CLAMP: extracción extracción del clamp o torniquete– redistribución del calor ---del clamp o torniquete– redistribución del calor ---caída de Tªcaída de Tª

• Tª QUIROFANO:Tª QUIROFANO: 21ºC ( ideal 24-26ºC) 21ºC ( ideal 24-26ºC)* * Gamal N et al : Age-related thermoregulatory differences Gamal N et al : Age-related thermoregulatory differences

in an warm room . Anesth Analg 2000; 90:694-8in an warm room . Anesth Analg 2000; 90:694-8


Tª - PACIENTETª - PACIENTE

EDAD AVANZADA:EDAD AVANZADA:

• Umbral de reaparición VC =1.2 ºCUmbral de reaparición VC =1.2 ºC• Umbral de escalofrío en ALR >1ºCUmbral de escalofrío en ALR >1ºC• Capacidad de aumentar el consumo Capacidad de aumentar el consumo

OxígenoOxígeno• Asociación de otras patologías:Asociación de otras patologías:

DMDM

caquexiacaquexiamalignidad,malignidad, etc etc


FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• NeonatosNeonatos• Tª Quirófano <18ºC y duración cirugíaTª Quirófano <18ºC y duración cirugía• QuemadosQuemados• AG +ALRAG +ALR• >65 años>65 años• Hipotermia antes de cirugía ( <36.5ºC)Hipotermia antes de cirugía ( <36.5ºC)

• Macario et al: What are the most important risk factors …Macario et al: What are the most important risk factors …

Anesth Analg 2002; 94:215-20Anesth Analg 2002; 94:215-20• Gamal et al: age-related thermoregulatory … Gamal et al: age-related thermoregulatory …

Anesth Analg 2000; 90: 694-8Anesth Analg 2000; 90: 694-8


EFECTOS ADVERSOS DE LA EFECTOS ADVERSOS DE LA “MEDIANA HIPOTERMIA” “MEDIANA HIPOTERMIA”

PERIOPERATORIA(I)PERIOPERATORIA(I)

EL TEMBLOR + DOLOR SON EL TEMBLOR + DOLOR SON LA LA PRINCIPAL PRINCIPAL CAUSA DE CAUSA DE DISCONFORTDISCONFORT EN LOS EN LOS PACIENTES EN EL PACIENTES EN EL PERIOPERATORIOPERIOPERATORIO


EFECTOS ADVERSOS EFECTOS ADVERSOS HIPOTERMIA HIPOTERMIA

PERIOPERATORIA(II)PERIOPERATORIA(II)• TEMBLOR:TEMBLOR:ESCALOFRIO es el ESCALOFRIO es el principal principal

mecanismomecanismo de producción de calor en adultos de producción de calor en adultos

Termogénesis independiente del frío: Termogénesis independiente del frío: catecolaminas circulantes (10-15% adultos)catecolaminas circulantes (10-15% adultos)

““grasa parda”grasa parda” 100% neonatos100% neonatos• ISQUEMIA MIOCARDICA:ISQUEMIA MIOCARDICA:Consumo O2: 200%Consumo O2: 200%

ANCIANOS:ANCIANOS:

- no tiemblan (alt termorregulación x edad)- no tiemblan (alt termorregulación x edad)

--1.3ºC Tª central x 3 eventos adversos 1.3ºC Tª central x 3 eventos adversos (arritmias V) por (arritmias V) por catecolaminas plasmáticascatecolaminas plasmáticas

* De White J et al: Perioperative shivering. Anesthesiology * De White J et al: Perioperative shivering. Anesthesiology 2002; 96: 467-842002; 96: 467-84


EFECTOS ADVERSOS (III)EFECTOS ADVERSOS (III)

• COAGULOPATIAS:COAGULOPATIAS:

- alteración función plaquetar ( no cantidad) por- alteración función plaquetar ( no cantidad) por

alteración del tromboxano A2;alteración del tromboxano A2;

- inadecuada fibrinolisis favoreciendo la hemorragia - inadecuada fibrinolisis favoreciendo la hemorragia

- alteración en la formación del trombo- alteración en la formación del trombo• INFECCION:INFECCION:Tª ( 3 primeras horas: inoculación)Tª ( 3 primeras horas: inoculación)

- altera producción atc ( células T)- altera producción atc ( células T)

- menor eficacia de neutrófilos ( rad libres y NO)- menor eficacia de neutrófilos ( rad libres y NO)

- posquirúrgicos (Tª: 34ºC en cirugía Mayor) tardan - posquirúrgicos (Tª: 34ºC en cirugía Mayor) tardan 5h en normotermia. Cicatrización (colágeno)5h en normotermia. Cicatrización (colágeno)

TRAUMATISMOS ( excepto TCE) principal causa de TRAUMATISMOS ( excepto TCE) principal causa de mortalidad: sangrado e infección mortalidad: sangrado e infección


EFECTOS ADVERSOS (IV)EFECTOS ADVERSOS (IV)

• SISTEMA ENDOCRINO:SISTEMA ENDOCRINO:

- Alt insulina: hiperglucemia - Alt insulina: hiperglucemia

- - adrenalina y NAadrenalina y NA

- Acidosis metabólica- Acidosis metabólica• S. RENAL:S. RENAL:

- - diuresis, disfunción tubulardiuresis, disfunción tubular

- - eliminación electrolitos: Mg, K, Ca; Peliminación electrolitos: Mg, K, Ca; P• S. GASTROINTESTINAL:S. GASTROINTESTINAL:

- alteración del ritmo intestinal: ileo - alteración del ritmo intestinal: ileo paralíticoparalítico

- pancreatitis leves/moderadas ( amilasas- pancreatitis leves/moderadas ( amilasas))

- elevación de enz hepáticos- elevación de enz hepáticos


FARMACOS ANESTESICOS Y FARMACOS ANESTESICOS Y TERMORREGULACIONTERMORREGULACION

Se afecta la FC y FD de los fármacos ya que los Se afecta la FC y FD de los fármacos ya que los enzimas son muy sensibles a cambios de Tªenzimas son muy sensibles a cambios de Tª

• RELAJANTES M: RELAJANTES M: aumentan su duraciónaumentan su duración: : VECURONIO x 2: si VECURONIO x 2: si 2ºC Tª; ROCURONIO + 2ºC Tª; ROCURONIO +

ATRACURIO 60% t relajación si ATRACURIO 60% t relajación si 3ºC3ºC• A. VOLATILES:A. VOLATILES:La solubilidad aumenta en hipoT, La solubilidad aumenta en hipoT,

no afecta a la potencia (Pp) pero no afecta a la potencia (Pp) pero enlentece la enlentece la recuperación de la concienciarecuperación de la conciencia

• F. INTRAVENOSOS:F. INTRAVENOSOS:

PROPOFOL : 30% PROPOFOL : 30% enlentecimientoenlentecimiento aclaramiento aclaramiento

FENTANILO : 15%FENTANILO : 15%

OTROS: beta-bloq, fenitoína, etcOTROS: beta-bloq, fenitoína, etc


MANEJO Y PREVENCION MANEJO Y PREVENCION DE HIPOTERMIA DE HIPOTERMIA

PERIOPERATORIAPERIOPERATORIA


Cuidado del paciente: Mantener Cuidado del paciente: Mantener HOMEOSTASIS INTERNAHOMEOSTASIS INTERNA

OBJETIVOSOBJETIVOS::

• VALORAR QUE MEDIDAS TENEMOS A VALORAR QUE MEDIDAS TENEMOS A NUESTRO ALCANCE PARA MANTENER O NUESTRO ALCANCE PARA MANTENER O RESTABLECER AL PACIENTE CON RESTABLECER AL PACIENTE CON TªTª LO LO MAS MAS FISIOLOGICAFISIOLOGICA POSIBLE POSIBLE

• INDICACIONES /CONTROVERSIAS DE INDICACIONES /CONTROVERSIAS DE HIPOTERMIA HIPOTERMIA COMO TTOCOMO TTO


HIPOTERMIA –GESTION HIPOTERMIA –GESTION RECURSOSRECURSOS

Disminución 1.5ºC > normal: Disminución 1.5ºC > normal: 2500 – 7000 $/ paciente quirúrgico2500 – 7000 $/ paciente quirúrgico

Infección (65%)Infección (65%) transfusión (75%)transfusión (75%)CMV (35%)CMV (35%) mortalidad (55%)mortalidad (55%)Isquemia M (43%) estancia (40%)Isquemia M (43%) estancia (40%)Estancia UCI (43%)Estancia UCI (43%)

*Brown C et al: Maintaining intraoperative normothermia: a *Brown C et al: Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with cost: AANA Journal/April meta-analysis of outcomes with cost: AANA Journal/April 1999,67;2: 155-1631999,67;2: 155-163

* Fledler M: Thermoregulation: Anesthetic and * Fledler M: Thermoregulation: Anesthetic and perioperative concers. AANA Journal; 2001; 69,6: 485-perioperative concers. AANA Journal; 2001; 69,6: 485-491491


• MINIMIZAR LA REDISTRIBUCIONMINIMIZAR LA REDISTRIBUCION: : uso de VD uso de VD preoperatoriopreoperatorio (sólo útil <1 h de cirugía) (sólo útil <1 h de cirugía)

• PRECALENTAMIENTO:PRECALENTAMIENTO: de tejidos periféricos: de tejidos periféricos:

VD + reducción gradiente centralVD + reducción gradiente central

ESTÁNDAR DE CALIDAD:ESTÁNDAR DE CALIDAD:

rutina clínica: ++ confort + inserción de rutina clínica: ++ confort + inserción de catéterescatéteres

• VD FARMACOLOGICA:VD FARMACOLOGICA: ¿ nifedipino ? : 20mg vo ¿ nifedipino ? : 20mg vo 12h + 10 mg sublingual 1.5h evitan 1ºC 12h + 10 mg sublingual 1.5h evitan 1ºC durante cirugíadurante cirugía

PREVENCION ES LA MEDIDA MAS EFICAZPREVENCION ES LA MEDIDA MAS EFICAZ


CALENTAMIENTO CUTANEO (I)CALENTAMIENTO CUTANEO (I)

• METODOS PASIVOS:METODOS PASIVOS:CUBRIR EL CUERPOCUBRIR EL CUERPO..

Cara y parte sup del tronco + sensiblesCara y parte sup del tronco + sensibles

pérdida de calor es pérdida de calor es proporcionalproporcional al área expuestaal área expuesta• METODOS ACTIVOS:METODOS ACTIVOS:

- S. Agua circulante: - S. Agua circulante: limitados por posición limitados por posición (debajo). El 90% pérdida en la porción anterior (debajo). El 90% pérdida en la porción anterior del cuerpodel cuerpo

Pueden producir Pueden producir necrosisnecrosis ( H20 a 40-42ºC)+ ( H20 a 40-42ºC)+ compresión vasos subcutáneos por el peso del compresión vasos subcutáneos por el peso del cuerpo .Encender 20 min antes de cirugíacuerpo .Encender 20 min antes de cirugía

- S. Aire:- S. Aire: cobertores de plástico o papel + filtro cobertores de plástico o papel + filtro

- S. Radiación: - S. Radiación: no necesitan contacto ( UCIs no necesitan contacto ( UCIs neonatos)neonatos)

--


Universal ThermoWrapAdaptable for a multitude of ICU special needs


CALENTAMIENTO CUTANEO (II)CALENTAMIENTO CUTANEO (II)- Calentamiento de vía aérea y - Calentamiento de vía aérea y

humidificadores:humidificadores:< 10 % pérdidas por metabolismo < 10 % pérdidas por metabolismo respiratorio:respiratorio:

2/3 humidificar + 1/3 calentar2/3 humidificar + 1/3 calentar- S. Agua caliente:- S. Agua caliente: líquidos calientes en zonas líquidos calientes en zonas

de alto flujo sanguíneo ( axilar, ingles, etc)de alto flujo sanguíneo ( axilar, ingles, etc)

* ASA técnica peligrosa:* ASA técnica peligrosa: quemaduras perioperatoriasquemaduras perioperatorias

Reglamentos prohiben Tª de calentamiento Reglamentos prohiben Tª de calentamiento >41ºC>41ºC

* ASA base de datos reclamaciones.* ASA base de datos reclamaciones.


CALENTAMIENTO CUTANEO CALENTAMIENTO CUTANEO (III)(III)

• Tª QUIROFANO:Tª QUIROFANO: eficaz a 24ºC ( molestias staff) eficaz a 24ºC ( molestias staff)• PERFUSIONES:PERFUSIONES:

--1 l de 1 l de cristaloidescristaloides 21ºC : 0.25ºC . ( real x 2 21ºC : 0.25ºC . ( real x 2 por lentitud redistribución. Usar calentadores por lentitud redistribución. Usar calentadores si >2l/horasi >2l/hora

--Derivados Derivados hemáticoshemáticos: perfusión lenta (1l/h).: perfusión lenta (1l/h).

Sólo deben usarse los calentadores que Sólo deben usarse los calentadores que aumentan la Tª del producto durante la aumentan la Tª del producto durante la transfusión, ( desde el sistema al paciente se transfusión, ( desde el sistema al paciente se vuelve a enfriar) siendo los de vuelve a enfriar) siendo los de tipo tipo contracorrientecontracorriente ( calientan los fluidos hasta que ( calientan los fluidos hasta que llega al paciente) los más eficaces llega al paciente) los más eficaces

* Proscritos : baños termorreguladores * Proscritos : baños termorreguladores ( hemólisis, infección, etc)( hemólisis, infección, etc)


CALENTAMIENTO CUTANEO (IV)CALENTAMIENTO CUTANEO (IV)

• TODOS TODOS RIESGO DE QUEMADURARIESGO DE QUEMADURA• AGRAVADO POR DESINFECTANTESAGRAVADO POR DESINFECTANTES (> YODO) (> YODO)• ANCIANOS: fragilidad capilar, caquexia, etcANCIANOS: fragilidad capilar, caquexia, etc• ESTRATEGIA MEJORAR SEGURIDAD Y ESTRATEGIA MEJORAR SEGURIDAD Y

EFECTIVIDAD:EFECTIVIDAD:

TRATAR DE CALENTAR LA MAYOR SUPERFICIE TRATAR DE CALENTAR LA MAYOR SUPERFICIE CORPORAL POSIBLECORPORAL POSIBLE

FACILITA QUE LA FACILITA QUE LA CANTIDAD TOTALCANTIDAD TOTAL DE CALOR DE CALOR SEA TRANSFERIDA IGUAL SIN EXCESIVO SEA TRANSFERIDA IGUAL SIN EXCESIVO CALENTAMIENTO DE UNA ZONA CORPORAL CALENTAMIENTO DE UNA ZONA CORPORAL CONCRETACONCRETA


TTO del TEMBLOR:TTO del TEMBLOR:

• Inhibidores de recaptación de 5-HT, Inhibidores de recaptación de 5-HT, Norepinefrina y dopamina: Norepinefrina y dopamina: tramadol , tramadol , ondasetronondasetron

• A-2 adrenérgicos: A-2 adrenérgicos: clonidinaclonidina• Antagonistas NMDA:Antagonistas NMDA: sulfato de mg, ketamina sulfato de mg, ketamina• Inhibidores de colinesterasa: Inhibidores de colinesterasa: fisostigminafisostigmina• Agentes inductores:Agentes inductores: propofol, propofol, • Mórficos: Mórficos: alfentanil, fentanilo ( ED) ( R-mu)alfentanil, fentanilo ( ED) ( R-mu)

****MEPERIDINA:MEPERIDINA: R- kappa; Inhibidor-5-HT; R- kappa; Inhibidor-5-HT; actividad no competitiva con ant R-NMDA; actividad no competitiva con ant R-NMDA; alfa-2 adrenoceptores en locus ceruleusalfa-2 adrenoceptores en locus ceruleus

* De White et al: Perioperative shivering. Anesthesiology * De White et al: Perioperative shivering. Anesthesiology 2002;96:467-842002;96:467-84


NORMOTERMIA EN CUIDADOS NORMOTERMIA EN CUIDADOS CRITICOSCRITICOS


EL CONTROL DE LA TEMPERATURA DEBE EL CONTROL DE LA TEMPERATURA DEBE INSTAURARSE EN UC COMO “GOLD INSTAURARSE EN UC COMO “GOLD

ESTÁNDAR” ESTÁNDAR”

• MEJORES CUIDADOS POSIBLESMEJORES CUIDADOS POSIBLES: standares de : standares de actuación—protocolizados (todo el personal)actuación—protocolizados (todo el personal)

• MONITORIZACION ANALITICAMONITORIZACION ANALITICA: iones, : iones, glucemia, coagulaciónglucemia, coagulación

• REPOSICION HIDROELECTROLITICA Y REPOSICION HIDROELECTROLITICA Y NUTRICION ADECUADANUTRICION ADECUADA: ( AAS): ( AAS)

• MEDIDAS ACTIVAS DE CALENTAMIENTOMEDIDAS ACTIVAS DE CALENTAMIENTO: : mantas térmicasmantas térmicas

• AJUSTES EN AJUSTES EN DOSIS DE FARMACOSDOSIS DE FARMACOS• PROFILAXISPROFILAXIS ENERGICA DE ENERGICA DE INFECCIONESINFECCIONES• TRATAMIENTO ACTIVO DEL TRATAMIENTO ACTIVO DEL TEMBLORTEMBLOR


HIPOTERMIA –C. CRITICOSHIPOTERMIA –C. CRITICOS

• Pacientes desnudos: baños, ropa de cama Pacientes desnudos: baños, ropa de cama fría, R-Xfría, R-X

• Transfusiones masivas, politraumatizadosTransfusiones masivas, politraumatizados• QuemadosQuemados• Patología concomitante: desnutrición Patología concomitante: desnutrición

(AAS)(AAS)• Técnicas de depuración renal: HDFC: bajan Técnicas de depuración renal: HDFC: bajan

la Tª en 4.6º Cla Tª en 4.6º C

* Holzclaw B:; Shivering in acutely ill vulnerable * Holzclaw B:; Shivering in acutely ill vulnerable populations: AACN 15, 2; 2004: 267-279populations: AACN 15, 2; 2004: 267-279


FIEBRE E HIPERTERMIAFIEBRE E HIPERTERMIA

• RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y RESPUESTA NEUROENDOCRINA Y ADAPTATIVA A LA INFECCIONADAPTATIVA A LA INFECCION

• AUMENTOAUMENTO DE: cortisol DE: cortisol GH GH

aldosteronaaldosterona PA PA• DISMINUYEDISMINUYE: H. Antidiurética: H. Antidiurética

* consenso: ANTIPIRETICOS SI Tª > * consenso: ANTIPIRETICOS SI Tª > 39ºC39ºC

TTO ETIOLOGICOTTO ETIOLOGICO


HIPOTERMIA INDUCIDAHIPOTERMIA INDUCIDA


HIPOTERMIA COMO MECANISMO PROTECTOR

• Atenuar el Atenuar el daño metabólicodaño metabólico durante la durante la isquemiaisquemia

• ReducirReducir la isquemia cerebral la isquemia cerebral• PrevenirPrevenir el daño cerebral secundario el daño cerebral secundario• Mejorar el pronósticoMejorar el pronóstico neurológico neurológico

• Eliminar la hipertermia incontrolada Eliminar la hipertermia incontrolada ( sepsis, etc) y sus efectos adversos( sepsis, etc) y sus efectos adversos

** Mayer S et al: Clinical trial of a novel surface cooling Mayer S et al: Clinical trial of a novel surface cooling system for fever control in neurocritical patienst. Crit system for fever control in neurocritical patienst. Crit Care Med 2004, 32;12: 25082515.Care Med 2004, 32;12: 25082515.

* Polderman KH et al: Induced hypothermia in traumatic * Polderman KH et al: Induced hypothermia in traumatic brain injury. Intensive Care Medicine 2004;30:1860-64brain injury. Intensive Care Medicine 2004;30:1860-64


ISQUEMIAISQUEMIA

BAJO FLUJO SANGUINEO A LAS CELULAS BAJO FLUJO SANGUINEO A LAS CELULAS COMO RESULTADO DE :COMO RESULTADO DE :

• ICTUS hemorrágico o isquémicoICTUS hemorrágico o isquémico• lesiones cerebrales ( traumáticas o no)lesiones cerebrales ( traumáticas o no)• IAM IAM • Parada cardiacaParada cardiaca



METODOSMETODOS

• INVASIVOSINVASIVOS: mediante : mediante catéterescatéteres

caros, iatrogénicos, personal expertocaros, iatrogénicos, personal experto

• NO INVASIVOS:NO INVASIVOS: mantas, paños , etc mantas, paños , etc

no controlables, poco eficaces, etcno controlables, poco eficaces, etc


In The Past….

A man, sitting in atub of water, isbeing treated forheat prostration;in addition tositting in thewater a man isholding a largeblock of ice on hishead and aphysician is takinghis pulse.


Universal ThermoWrap

Pediatr ic TherrmoWrap

Infant TherrmoWrap

Allon Unit

Thermoregulation -Beyond Temperature Control

The most comprehensive solution for precisecontinuous management of body temperature


INDICACIONES Y OBJETIVOS (I)INDICACIONES Y OBJETIVOS (I)

• ICTUS: ICTUS: ayuda a controlar elevaciones de PICayuda a controlar elevaciones de PIC• PARADA CARDIACA: PARADA CARDIACA: demanda de O2 y la demanda de O2 y la

producción de radicales libresproducción de radicales libres• LESIONES CEREBRALES ( TCEs) LESIONES CEREBRALES ( TCEs) previene el previene el

daño neuronal secundario por reducción de daño neuronal secundario por reducción de la isquemiala isquemia

• HIPERTERMIA INCONTROLADA: HIPERTERMIA INCONTROLADA: mantenimiento o recuperación de mantenimiento o recuperación de normotermianormotermia

ATENUAR EL PROCESO DE DETERIORO ATENUAR EL PROCESO DE DETERIORO METABOLICOMETABOLICO


INDICACIONES (II)INDICACIONES (II)

• PARADA CARDIACA: PARADA CARDIACA: FV / TV (15 min) FV / TV (15 min) recuperación CE <60 min recuperación CE <60 min (E –I)(E –I) . ASISTOLIA . ASISTOLIA ( E-( E-III)III)

• TCE: TCE: control PIC control PIC (E-I)(E-I)• ACV:ACV: infarto severo de A cerebral media infarto severo de A cerebral media (E-III)(E-III)• HSA:HSA: prevención de vasoespasmo prevención de vasoespasmo (E-IV)(E-IV)• CIRUGIA DE A INTRACEREBRAL: (E-IIb)CIRUGIA DE A INTRACEREBRAL: (E-IIb)• C. A. AORTICO TORACO-ABD: (E-III)C. A. AORTICO TORACO-ABD: (E-III) protección protección

espinal y cerebralespinal y cerebral• C.CARDIACA: (E-III) C.CARDIACA: (E-III) neuroprotecciónneuroprotección *International Brain Hypotermia Symposium. Feb-2004. *International Brain Hypotermia Symposium. Feb-2004.

TokyoTokyo

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