MAVI CARCELLER C.S.Getaria

Documento de consenso

Documento de consenso SEIP-AEPap-SEPEAP sobre la etiología,

el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones cutáneas

micóticas de manejo ambulatorio

Documento de consenso, elaborado por el Grupo de Trabajo de Infecciones de Manejo Ambulatorio de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)

Publicado en Internet 5 Octubre 2016Rev Pediatria Atencion Primaria. 2016;18:e149-e172

http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPpCjHf6Em2-PaJO1LICiZcL

Las micosis son enfermedades infecciosas produci-das por hongos. La morbilidad de las micosis su-perficiales es tan importante como poco conside-rada, pues existe la falsa impresión de que constituyen un problema menor.

DERMATOFITOSIS O TIÑAS

Los dermatofitos son una causa prevalente de infección fúngica de la piel, el cuero cabelludo y las uñas. Son un grupo de unos 40 hongos filamentosos relacionados pertenecientes a tres géneros: Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum que necesitan queratina para su desarrollo .

Los dermatofitos pueden transmitirse de persona a persona ( lo más habitual ) , a través de animales infectados , del suelo o de fomites.

No pueden infectar las superficies mucosas carentes de queratina.

La humedad, el calor, la química específica de la piel, la composición del sebo, la sudoración, la edad más joven, la alta exposición por hacinamiento y la predisposición genética son factores que aumentan la susceptibilidad del huésped.

Tiña del cuerpo (tinea corporis) o de la piel sin pliegues

Placas anulares (circulares u ovales) o serpiginosas y más o menos pruriginosas, bien delimitadas y de tamaño variable (1-5 cm). Tienen un borde activo donde reside el hongo, elevado, eritematoso, a veces papulovesiculoso e incluso pustuloso, que crece de forma centrífuga. El centro de la lesión es de color más pálido, de apariencia casi normal o con mínima descamación. Pueden unirse varias placas y formar un patrón geométrico. Estas lesiones también se denominan herpes circinado, aunque se recomienda evitar tal nomenclatura por resultar confusa.

Dentro de la tinea corporis se distinguen dos variantes clínicas:

1 - Tiña inflamatoria de la piel lampiña o granuloma de MajocchiLa infección invade la dermis o el tejido subcutáneo y afecta profundamente a los folículos pilosos. Se manifiesta como pústulas o pápulas perifoliculares escamosas y nódulos confluentes anulares. Las lesiones pueden ser indoloras y aparecen, sobre todo, en los miembros inferiores, en mujeres adolescentes tras depilaciones o afeitados y en inmunodeprimidos. El uso de corticosteroides tópicos favorece estas lesiones

2- Tiña incógnita (tinea incognito) o atípica Es una forma de dermatofitosis, más frecuente en la cara y el tronco, de apariencia clínica no habitual debido a un diagnóstico inicial erróneo y el consiguiente tratamiento con corticosteroideso inmunomoduladores tópicos ( tacrolimus, pimetacrolimus…).

Por este motivo, presentan una evolución larga y tórpida. Aunque clínicamente se inician como lesiones típicas, tras el uso del tratamiento antiinflamatorio se van volviendo poco definidas, a veces con bordes irregulares, eccematiformes o psoriasiformes.

ECCEMA NUMULAR

- No se sabe su etiología, no es micótica.- Aparece en hombres y mujeres, con picos :15-25 años y 50-65- 70% coincide con una infección respiratoria o dental .-Son pápulas o papulovesiculas que se juntan formando placas de 1-3 cms, exudativas y que acaban formando costras.- Prurito intenso-Suelen aparecer en cara extensión de extremidades- A veces sufren sobreinfección bacteriana

Tratto: para la sobreinfección antibioticos tópicosAntihistamínicosCorticoides tópicos de potencia media-altaEn algunos casos, corticoides orales

ERITEMA ANULAR CENTRÍFUGODermatosis inflamatoria de etiología desconocida, que pertenece al

grupo de los eritemas figurados y que puede asociarse con multitud de patologías.

Clínicamente los pacientes con EAC presentan lesiones máculo-papulares, a veces urticariales, que crecen centrífugamente formando placas policíclicas o arciformes, con aclaramiento central, adoptando esa forma anular tan característica, con descamación en el reborde eritematoso en las variantes más superficiales, observándose muy

raramente vesiculación. Las localizaciones más típicas son muslos, nalgas y parte proximal de los brazos, aunque se puede afectar cualquier territorio. Las lesiones pueden ser solitarias o, más frecuentemente, múltiples. Puede cursar

con exacerbaciones y remisiones de manera más o menos cíclica, durante años, y raramente se observan discromías residuales.

Pocas cosas hay que no se hayan asociado al EAC: infecciones fúngicas (en otras localizaciones) , moluscos, virus de Epstein-Barr, herpes simple, herpes zoster, fiebre Q, infección urinaria,

tuberculosis, borreliosis, etc.), fármacos (aldactona, amitriptilina, ampicilina, cimetidina, sales de oro, tiazidas, hidroxicloroquina,

penicilina, piroxicam, finasteride, vitamina K, etc.), endocrinopatías (hipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, embarazo, etc.), enfermedades hematológicas (linfomas, leucemias, trombocitemias, mieloma, policitemia vera,

crioglobulinemia, paraproteinemia, etc.), neoplasias (carcinoma de pulmón, próstata, ovario, hígado, recto, etc.), sarcoidosis,

policondritis recidivante, etc. Incluso existen casos descritos por comer queso azul.

También con síndrome de Sjögren y/o lupus eritematoso.

TINEA CORPORIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Pitiriasis rosada Gibert

- Granuloma anular

- Eccema numular

- Dermatitis atópica

- Pitiriasis versicolor

- Psoriasis

- Eritema anular centrífugo

- ….

Tiña inguinal (tinea cruris) o de grandes pliegues

- Afecta a la región inguinal y las áreas púbica, perineal y perianal.

- Es más frecuente en los hombres, en adolescentes y en algunas circunstancias como la obesidad, la diabetes y la sudoración excesiva.

- Son placas anulares, pruriginosas, con una parte central clara y un borde escamoso más elevado, que se extienden desde el pliegue inguinal hacia la cara interna del muslo, y generalmente son unilaterales.

- En ocasiones son placas eritematosas descamativascon presencia de pápulas y vesículas.- Suelen ser dolorosas si existe maceración o infección bacteriana secundaria.- No suele afectar al escroto ni al pene, lo que la diferencia de la infección por cándida y de la psoriasis.- Debido a sus bordes acentuados y su aspecto macerado y descamativo, estas lesiones se conocen también como eccema marginado de Hebra

ERITRASMA

- Producido por una bacteria: Corynebacterium minutissimum- Se presenta como unas máculas o placas apenas

sobreelevadas eritemato-marronaceas, que se localizan en axilas, ingles o áreas submamarias. A menudo las zonas afectas presentan una fina descamación y la piel ligeramente arrugada,

como en “papel de fumar”. Las lesiones suelen ser asintomáticaso mínimamente pruriginosas.

. Se diagnostica por examen con luz de Wood, donde da la típica fluorescencia rojo coral.El cultivo es complicado y no suele

hacerse biopsia

TINEA CRURIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Intertrigo candidiásico

- Eritrasma

- Dermatitis contacto

- Foliculitis

Tiña del pie (tinea pedis)

Se describen tres formas clínicas:

- Interdigital o pie de atleta

- En mocasín

- Inflamatoria o dishidrotica

Tiña Interdigital o pie de atleta:

- Es la más frecuente, cursa con enrojecimiento, descamación, maceración y a veces fisuras en los espacios entre los dedos. Predomina entre los dedos cuarto y quinto de los pies. - Si hay empeoramiento, aparecen erosiones, úlceras y un olor fétido, asociados probablemente a sobreinfección bacteriana.

La forma interdigital o pie de atleta, que en absoluto es exclusiva de los deportistas, pero sí que en este grupo se observa un incremento de la prevalencia en comparación con la población general.Uno de los mayores estudios que se ha llevado a cabo al respecto es el Proyecto Aquiles, sobre 100.000 europeos, que reveló que los que practicaban deporte tenían entre 1,6 y 2,3 veces más riesgo de padecer tiña pedis.Son muchos los estudios realizados, y en uno de ellos, sobre corredores de larga distancia, nadadores, jugadores de waterpolo, fútbol y baloncesto demostraron una prevalencia de tiña pedisdos veces mayor comparados con no deportistas (43,2% vs 23,3%, p<0,001)

Respecto a la edad, parece ser que el pie de atleta afecta sobre todo a individuos entre 20 y 59 años, siendo raro en niños menores de 10 años.

En un estudio durante la maratón de Montreal se diagnosticó de tiña pedis al 2,2% de corredores menores de 25 años, y en el 42% de mayores de 45 años. Lo mismo sucedía en nadadores, con un 8% entre 15 y 25 años y un 50% en mayores de 45 años.

También llama la atención que los hombres se afectan 4 veces más que las mujeres.

Tinea pedis «en mocasín» :

-Eritema e hiperqueratosis difusa y descamación que afectan a la planta y las porciones medial y lateral del pie. -Puede ser dificil de diagnosticar solo por la clínica.Esmás fácil sospecharlo si la afectación es unilateral.- A veces es dificil diferencial de la Dermatosis plantar juvenil, que suele ser bilateral, muy pruriginosa y aparece en niños y jovenes atopicos en relación con calcetines, calzado de material sintetico.

Dermatosis plantar juvenil

Tinea pedis inflamatoria (vesiculobullosa o dishidrótica):

- Se observan pequeñas vesículas, ampollas e incluso pústulas sobre un área de eritema con descamación en la zona plantar media o anterior .

- Dificil de diferenciar del Eccema dishidrotico o dishidrosis.La Dishidrosis suele ser estacional, cursa con multiples ampollas interdigitales y conintenso prurito

Una de las cosas más curiosas del eccema dishidrótico es el papel que puede tener la dermatofitosis del pie (tiña pedis

interdigital o pie de atleta) en la patogénesis de la enfermedad, ya que se ha demostrado una relación

estadísticamente significativa entre ambas entidades, considerándose el eccema dishidrótico en estos pacientes

como una reacción “ide” a distancia provocada por la infección fúngica. Por eso, siempre hay que explorar los pies

en un paciente que viene a la consulta por lesiones dishidrosiformes en las manos, ya que en este caso el

tratamiento de la infección micótica podría ayudar a resolver de manera definitiva las lesiones de dishidrosis.

TINEA PEDIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Eccema dishidrótico

- Dermatitis de contacto

- Dermatitis candidiasica

- Psoriasis

- Queratolisis punteada

- Dermatitis plantar juvenil

Tiña del cuero cabelludo (tinea capitis)Es la invasión por dermatofitos del pelo y de la piel del cuero cabelludo. Es más frecuente en los niños de 2 a 14 años de edad que en los adultos.La infección del cuero cabelludo causa caída del pelo, descamación y varios grados de respuesta inflamatoria. Un dato clínico que puede ayudar al diagnóstico diferencial es que en la tiña no se encuentra ninguna resistencia al arrancar los pelos, que se desprenden de forma indolora. La presencia de adenopatías cervicales posteriores u occipitales puede ser un hallazgo asociado importante, más frecuente en las formas inflamatorias.

Tiña de placas grises (microspórica):Es la más frecuente en nuestro medio. Son lesiones o parches de alopecia bien circunscritos, con eritema variable, pelos rotos a nivel de la piel y descamación importante, con una coloración grisácea que se ha comparado con rastrojos. A menudo se localizan en la región occipital.

Tiña de puntos negros (tricofítica): placas de alopecia poligonales con márgenes en forma de dedos, con o sin descamación, y con puntos negros que corresponden a pelos muy frágiles rotos a la salida del folículo piloso. Pueden observarse pelos normales dentro de las placas. Algunos pacientes llegan a desarrollar pústulas y nódulos similares a forúnculos.

Tinea capitis de tipo inflamatoria o querion de Celso:

se debe a una respuesta de hipersensibilidad a la infección. Es una manifestación más grave de la tinea capitis por la infección profunda del cuero cabelludo. La presentación inicial puede ser como una foliculitis supurativa, pero el proceso suele cursar con placas inflamadas, pústulas, costras gruesas y forúnculos. Son lesiones molestas y dolorosas, con posibilidad de drenar una secreción "purulenta". Si el proceso es duradero, llega a originar una alopecia cicatricial.

TINEA CAPITIS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Alopecia areata

- Alopecia por tracción ( tricotilomania )

- Dermatitis seborréica

- Psoriasis

- Foliculitis

- Impétigo

- Histiocitosis

Tiña de las uñas (tinea unguium) u onicomicosis

- Es más frecuente en adolescentes y adultos, aunque su incidencia en niños está aumentando. - Es más frecuente en los pies que en las manos. - En general suele ser asintomática, pero puede causar dolor y picor en la uña afectada o en la piel adyacente

ONICOMICOSIS POR CANDIDA

- Afecta más a las uñas de las manos

- La mayoría de los casos se asocia a paroniquia

( panadizo periungueal ) , lo que la diferencia de las infecciones por dermatofitos.

- Suele iniciarse en el pliegue periungueal, el cual aparece tumefacto, eritematoso, doloroso y a veces con un exudado seroso o incluso aspecto purulento

ONICOMICOSIS POR DERMATOFITOS: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

- Psoriasis ungueal

- Onicolisis postraumatica

- Paroniquia congenita cronica

- Traquioniquia

- Onicomicosis por candidas

Dermatofítides(reacción tricofítida o de "ides")Es una manifestación por hipersensibilidad retardada a constituyentes o antígenos de los dermatofitos, que ocurre en el 5-15% de los pacientes con cualquier tipo de tiña y se presenta en un lugar distante de la infección primaria. Son erupciones, pruriginosas en ocasiones, con una forma que puede ser folicular, papulovesicular y hasta lesiones tipo eritema nudoso, eritema anular centrífugo o urticaria .

Si sucede después de iniciar un tratamiento antifúngico sistémico, es fácil que se atribuya a una reacción al medicamento, el cual no debe ser interrumpido. En general, el diagnóstico no es sencillo. Habría que considerarlo cuando coincida con una dermatofitosis en otra parte del cuerpo, y al resolverse sin tratamiento cuando mejora la lesión fúngica concomitante.

INFECCIONES POR MALAZESSIA: PITIRIASIS VERSICOLOR

- Es una micosis superficial,cronica, benigna , generalmente asintomática y no contagiosa- Está producida por organismos levaduriformes del género Malassezia, anteriormente conocidos como Pytiriosporum, que son comensales habituales de la piel- Son factores favorecedores el calor, la humedad, la sudoración excesiva, ciertos tipos de piel grasa y el uso de aceites tópicos.- Otros factores posiblemente relacionados son genéticos, la malnutrición y los anticonceptivos orales.- No se ha asociado con mala higiene - Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar formas más graves, crónicas y recidivantes.

- Es más frecuente en adolescentes y adultos jovenes- Aparece más en climas cálidos ( 50% en paises tropicales, 1% en paises nórdicos ) - En adolescentes y jovenes afecta a la parte superior del tronco y los hombros- En niños puede afectarse la cara, sobre todo la frente, y también el cuello y zonas de roce o pliegues ( pitiriasis inversa ) - La lesiones son múltiples, redondeadas u ovaladas, en ocasiones confluyentes, con leve descamación e hipo o hiperpigmentación.- Suele ser asintomática aunque a veces puede producir un leve picor- La alteraciones de la pigmentación pueden permanecer hasta meses después del tratamiento adecuado

Diagnóstico de las DermatofitosisEn la mayoría de los casos, el diagnóstico de las dermatofitosis es clínico. En algunas ocasiones concretas, las tiñas pueden ser difíciles de diagnosticar, pues otros procesos tienen una presentación similar o bien puede tratarse de una tiña incógnita, por lo que es importante establecer un correcto diagnóstico diferencial.La confirmación por laboratorio solo se recomienda en algunos casos aislados, sobre todo cuando el diagnóstico es incierto o hay mala respuesta al tratamiento, cuando la presentación clínica es

atípica y !!! cuando está previsto realizar un tratamiento via oral

El cultivo, aunque tiene una buena especificidad,tienebaja sensibilidad.

Pueden realizarse otras pruebas complementarias: examen microscópico directo para visualizar hifas o esporas tras fijación con hidróxido de potasio (KOH) al 10-20%,la luz de Wood

o las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), aunque generalmente solo están disponibles en centros especializados.

- Para recoger la muestra, se recomienda raspar el borde de la lesión con un bisturí o una cucharilla, y depositarla en un contenedor estéril si se trata de lesiones descamativas o utilizar una torunda si la lesión es exudativa. - Si hay afectación del pelo, se enviarán pelos cortos del área de la lesión recogidos con pinzas de depilar. - En las lesiones ungueales hay que raspar con un bisturí las zonas hiperqueratósicas. - Las muestras deben procesarse lo antes posible; si el tiempo de envío es superior a 24 horas, deben refrigerarse.

Diagnóstico de las candidiasis

En los casos de las lesiones mucocutáneas no complicadas que son la mayoría, el diagnóstico es clínico.Solo se recomienda el diagnóstico etiológico con estudio de sensibilidad en las formas ungueales, en las formas difusas, en las neonatales y en las de presentación atípica.- El examen directo al microscopio utilizando la preparación con KOH es rápido y relativamente sencillo.No disponible en AP.- El cultivo es la principal prueba de diagnóstico.Lo usamos tambien en las vaginitis.-El estudio de sensibilidad a los antifungicos es importante en infecciones diseminadas.

Diagnóstico de la Pitiriasis Versicolor

El diagnóstico es fundamentalmente clínicoLa descamación fina puede no verse facilmente, es más evidente tras el estiramiento o raspado con la uña de la piel afecta En lesiones dudosas el examen con KOH al microscopio muestra las hifas y levaduras en forma de «espaguetticon albóndigas»El cultivo no es necesario ni util para el diagnóstico, pues es positivo prácticamente en toda la población.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

- Pacientes con afectación extensa- Mala respuesta clínica al tratamiento empírico habitual pese a un buen cumplimiento- Recurrencias frecuentes tras el tratamiento- Diagnóstico dudoso que pueda precisar de pruebas complementarias específicas- En pacientes con afectación sistémica, inmunodepresión u otros factores de riesgo debe valorarse la derivación al centro hospitalario de referencia

TRATAMIENTO DERMATOMICOSISTiña de la cara.Tinea corporis.Tiña cruris

Clotrimazol al 1% 1 apl cada 12h 4 semanasMiconazol 1-2% 1 apl cada 12h 4 semanas

Terbinafina 1 apl al dia 1-2 semanas

Ketoconazol al 2% 1 apl dia 2-3 semanas

Si lesiones extensas, no responden al tratamiento tópico, granuloma de Majocchi o pacientes inmunodeprimidos:

Terbinafina oral 250mgs/dia 2-4 semanasItraconazol 100mgs/dia 2 semanas o 200 mgs/dia 1 semanaFluconazol 150mgs/semana 4 semanas

* Informar a los pacientes de la contagiosidad de las lesiones hasta pasados 10-15 dias inicio del tratamiento

TRATAMIENTO DERMATOMICOSIS

Tinea capitis.Tiña de la barba Siempre tratamiento via oral Terbinafina oral 250 mgs dia 4 semanas)Griseofulvina 500 mgs dia 4-6 semanas

Si no hay mejoríaItraconazol 100-200 mgs dia 8-12 semanas

- Si Trichophyton de elección Terbinafina- Si Microsporum de elección itraconazol o griseofulvina

* Complementar el tratto oral con limpieza con champú de ketoconazol o Ciclopirox olamina 1% 2-3 veces semana 3-4 semanas dejando actuar 5 minutos antes de aclarar.Desinfectar los peines que haya en el hogar.Informara los pacientes de la contagiosidad de las lesiones hasta pasados 10-15 diasdel inicio del tratamiento.Evitar compartir peines, gorras, gorros o sombreros .

TRATAMIENTO DERMATOMICOSISTinea pedis.Tinea manum

Miconazol crema, gel, aerosol, polvo 1/12h 4-5 semanasTerbinafina crema 1/24h 1 semanaKetoconazol 2% 1 /24h 2-3 semanas

No hay mejoría o lesiones amplias:Terbinafina oral 250mgs dia 2-6 semanasItraconazol 100 mgs dia 4 semanasFluconazol 150 / semana 4-6 semanas

* Son importantes las medidas preventivas, sobre todo en la tinea pedis: utilizar calzado abierto, calcetines de algodón, evitar la humedad y caminar descalzo en piscinas y duchas públicas.Informar al paciente de la contagiosidad de las lesiones hasta pasados 10-15 dias del inicio del tratamiento

TRATAMIENTO DERMATOMICOSIS

Onicomicosis

Amorolfina al 5% 1-2 apl/semana 6 meses en manos , 9-12 meses en pies

Terbinafina oral 250mgs dia 6-8 semanas en manos, 3 meses en pies

No hay mejoría y el cultivo sigue saliendo positivo

Itraconazol 200 mgs dia 2 meses en manos , 3 meses en pies

Terapia en pulsos Itraconazol 200mgs/12h 1 semana al més 2 meses en manos 3 meses en pies

* El tratamiento tópico solo está indicado cuando están afectadas solo 1 o 2 uñas y la matriz ungueal se encuentra libre de infeccion, o en ancianos.Antes de aplicarlo hay que limar la uña A veces se hace avulsión química con urea al 40% para mejorar la eficacia del producto ( podólogos )

TRATAMIENTO DE LA PITIRIASIS VERSICOLOR

Ketoconazol 2% gel 1 aplicación dia 2-4 semanasSulfuro de Selenio 2,5% loción o gel 1 aplicación dia 7 dias

* Ketoconazol tópico es mejor tolerado, menos irritante y más facil de usar * No usar Sulfuro de Selenio en cara y genitales * Deben extenderse por toda la zona y dejar 10-15 minutos antes de aclarar* El tratamiento tópico tiene una tasa de recidivas de un 60-80%

Formas extensas, recidivantes o mala respuesta al tratamiento tópico:

Itraconazol 200 mgs/dia 7 dias

* La luz solar acelera la repigmentación de las zonas hipopigmentadas

TRATAMIENTO CANDIDIASISIntertrigo Candidiasico.Candidiasis interdigital

Clotrimazol crema, solución, polvo 1 apl / 12h 3-4 semanas

Lesiones extensas, recidivantes o resistentes a tratamiento tópico:

Itraconazol 200 mgs dia 3-4 semanas

Onicomicosis candidiasica

Itraconazol 200 mgs dia 12 semanas en manos , 24 semanas en pies

Terapia en pulsos Itraconazol 200mgs/12h 1 semana al més 2 meses en manos, 3 meses en pies

- Utilizaremos cremas o ungüentos en lesiones secas y escamosas.Soluciones, sprays y geles en lesiones maceradas y erosivas

- Nistatina tópica no es eficaz en las infecciones por dermatofitos

- En algunas micosis con importante componente inflamatorio, únicamente cuando el diagnóstico sea seguro, se usan antifungicos asociados a corticoides.

- En tinea capitis con mucho componente inflamatorio a veces se da prednisona oral (1-2 mgs/kg/ dia 1 semana ) para reducir el riesgo de cicatrices

- Terbinafina se ha comparado con clotrimazol, miconazol y ketoconazol. Produce una respuesta más rápidaque los azoles (una semana vs cuatro semanas con azo-les en pie de atleta), y las tasas de curación son similares.

- Los azoles son hepatotóxicos, especialmente ketoconazol oral , e interaccionan con farmacos ,cómo los anticoagulantes, por su acción sobre el citocromo P450.

- La absorción de Itraconazol se reduce si se administra conjuntamente con inhibidores de la bomba de protones .

- Terbinafina también es hepatotóxica ( en INFAC 2004 comentan necesidad de monitorizar la función hepática al inicio del tratamiento, y que interacciona con antidepresivos y betabloqueantes )