Dra. Lizett Carrillo RMI

Dr. Roger Carrillo

26/06/09

Nombre: EEAQ Edad: 29 años Sexo: Femenino Tipo interrogatorio: Directo

APNP: Etilismo negado.

Tabaquismo: negado. Actividad física: Sedentario. Alimentación:

adecuada en calidad y cantidad. APP:

Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Cirugía de rodilla derecha en 1997.

AGO: FUM hace 4 meses.

• Médicos: Sonambulismo en la infancia

Hiperprolactinemia de reciente diagnóstico.

• Medicamentos: Refiere haber sus pendido tratamiento

para hiperprolactinemia (no se especifica tratamiento).

Presenta el día de su ingreso convulsión tónico, clónica, generalizada con duración de 3-4min. Se refiere periodo pos-ictal. No se aportan más datos.

Signos Vitales: TA 124/73 mmHg, FC 67 lpm, FR 21x´, T 36.7°, Saturación 98% aa.

Orientada, cooperadora, bien hidratada, buena coloración tegumentaria, CsPs con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular; ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda. Extremidades con llenado capilar inmediato, pulsos homócrotos y sincrónicos.

I.- Olfación conservada. II.- Discriminación de color adecuada. Fondo de ojo normal. III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos

oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus.

V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Sin desviación de comisura labial. VIII.- Agudeza auditiva conservada. IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar.

XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5.

Tono muscular: adecuado. Fuerza muscular: Extremidades superiores 4/5. Extremidades inferiores 5/5.

REMs: + + en las 4 extremidades. Sin reflejos patológicos ni movimientos anormales.

Marcha: no valorada Sensibilidad: Conservada en todas sus modalidades Sin signos cerebelosos. Respuesta plantar flexora bilateral.

ESTUDIOSESTUDIOS Hb 14.5, Hto 42.2, Pla 220, leu 7.8 75/18, TP 13.6 INR 1.15 TPT 33.5 TT 20 VSG 22 Glu 76, Crea 0.90 BUN 19.6 Na 136, K 3.94, Cl 110, Ca 9.1 P 1.88 T3 96, T4 7.3 TSH 1.65, LH 22.3 HFE 6.2 Prl 62.4

(1.2-24.93), Prog: 0.21 Testosterona 0.46, Estradiol 37 Cortisol 155 HC 0.046

24/06/09

MAV frontal derecho Spetzler Martin II